Encuentra las videosclases en: http://www.youtube.com/channel/UCgZGxUTlxGuZV3MYDcLWEBg?feature=watch
HOSPITAL ANTONIOLORENADEPARTAMENTO DE MEDICINAMED. INT. EDGAR GUSTAVO LASTEROS AYMA
HEMOPTISIS•Engloba la emisión deesputo teñido con sangrehasta la hemorragiafranca procedente delaparto respiratorio anivel...
RECORDAR• ATERIAS PULMONARES (grandes- baja presion)• ARTERIAS BRONQUIALES (Pequeñas-alta presion) 2-3 % GC0rìgen de sangr...
FACTORES QUE INFLUYEN• DESORGANIZACION DEL EPITELIO BRONQUALY CAPILARES TRAQUEOBRONQUIALES• DAÑO DEL PARENQUIMA PULMONAR• ...
FISIOPATOLOGIATUBERCULOSISACTIVA:ANEURISMAS DE RASMUSSENINACTIVA:POR BRONQUIECTASIAS RESIDUALES ,EROSION DE UN BRONQUIOLOA...
FISIOPATOLOGIAENFERMEDADES INFECCIOSASEL SANGRADO SE PRODUCE POR INVASION DE LOS VASOS Y FORMACIONDE LOS TROMBOS INSITU CO...
NecrosistumoralCarcinomabronquialErosión de vasos decavidadesadenoma TuberculosispulmonarBronquitiscrónicaBronquiectasiaRo...
CLASIFICACION DE LAINTENSIDAD1. LEVE 15 -20 ml / día2. MODERADA >15-20 <200-600 /día3. MASIVA >600 ml/16hr o > 150 ml/h4....
CLASIFICICION SEGÚN INER•Esputo Hemoptòico:Menorde 15 ml/d.•Hemoptisis Franca:Màsde 15ml -200ml/d.•Hemoptisis Mayor:Màs200...
ETIOLOGIA ATS identifico mas de 100 causas 75% (bronquitis , bronquiectasias ,carcinomas pulmonares, TBC) Varían en cua...
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA• DEPENDIENDO DEL GRADO DE SANGRADO1. MODERADO :TBC,Bronquiectasias,Bronquitis,NM Pulmonar2.MASIVO: TBC,bronquiec...
ETIOLOGIA• SEGÚN LA DURACIONPROCESOS CORTOS (< 1SEM) : PATOLOGIAS BENIGNASPROCESOS CONTINUOS / RESIDIVANTES(>1SEM):PATOLOG...
Hemoptysis. Inter J Card 2003;87:103-5.
ESTUDIO DEL PACIENTEHAY QUE TENER EN CUENTA DOSASPECTOS IMPORTANTES:•METODOLOGIA DIAGNOSTICAANAMNESIS – EXAMEN FISCO – ANA...
Historia Clínica• ¿Historia de enfermedad pulmonar, cardíaca o renalprevias?• ¿Historia de tabaquismo?• ¿Hemoptisis u otro...
CUALITATIVO
Urgencias de Atención Primaria. Moya Mir MS. Hospital Universitario Puerta de Hierro.2ª edición, Madrid. 2005; 27:179-183....
EXAMEN FISICOHEMOPTISISFactores riesgoTelangiectasiasEquimosisPetequiasDisneaOrtopneaExpectoracionacropaquiasRitmo galopeS...
EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICOPRUEBAS ANALITICASPRIMER ESCALONCuantificación de la hemoptisisHemogramaRadiografía de tóraxEstudio de coagulac...
SEGUNDO ESCALON1. TRANTORNOS TRAQUEOBRONQUIALES2. PROCESOS CARDIOVASCULARES3. TRASNTORNOS HEMATOLOGICOS4. ENFERMEDAD PULMO...
Hemoptisis: Guias clínicas 2002. Autor: FJ Sanchez Cano.
QUE HACER ??Etiology and evaluation of hemoptysis. In: UpToDate, Rose,BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2005
PATRONES RADIOLOGICOSPatrón radiológico Causas de hemoptisisRx normal Hemorragia de otro origen (boca, ORL, hematemesis).B...
TOMOGRAFIA DE ALTARESOLUCIONBRONQUIECTASIAS
TUBERCULOSIS
NEOPLASIA PULMONAR
BRONCOFIBROSCOPÍA• Realizada en forma precoz (dentro de lasprimeras 48 horas) en el paciente estable, seobtiene el máximo ...
BRONCOFIBROSCOPÍA RÍGIDA• Permite mejor succión y mayor variedad deterapéuticas durante el procedimiento• Realizarse en el...
TRATAMIENTOHEMOPTISIS LEVE A MODERADA• Inicialmente conservador, no invasivo• CFV• Asegurar la permeabilidad de la vía aér...
TRATAMIENTOHEMOPTISIS MASIVA o AMENAZANTE• Medidas generales descriptas para hemoptisis leve• Terapeútica urgente• ABC, co...
LOCALIZACIONDEL ORIGEN DE LA HEMORRAGIA• La posibilidad quirúrgica pasa por una localización delorigen de la hemoptisis, y...
TRATAMIENTO HEMOPTISIS MASIVAMedidas TransitoriasFibrobroncoscopia• Estudio inicial fundamental• Tres objetivos:localizar ...
TRATAMIENTO HEMOPTISIS MASIVAMedidas TransitoriasAngiografía con embolización• diagnóstica y/o terapéutica, al permitir la...
TRATAMIENTO HEMOPTISIS MASIVAMedidas definitivas• Hemoptisis amenazante en proceso agudo que requiere tratamiento médico (...
TRATAMIENTOHEMOPTISIS MASIVA• CirugíaLa cirugía intrahemorrágica suele tener mortalidad tan alta comodel 70%, por lo que, ...
“Etiology and evaluation of hemoptisis in adults” agosto 2009,
Vivir no es sólo existir, sino existir y crear, saber gozar y sufriry no dormir sin soñar. Descansar, es empezar a morir…
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  1. 1. Encuentra las videosclases en: http://www.youtube.com/channel/UCgZGxUTlxGuZV3MYDcLWEBg?feature=watch
  2. 2. HOSPITAL ANTONIOLORENADEPARTAMENTO DE MEDICINAMED. INT. EDGAR GUSTAVO LASTEROS AYMA
  3. 3. HEMOPTISIS•Engloba la emisión deesputo teñido con sangrehasta la hemorragiafranca procedente delaparto respiratorio anivel subglotico•Signo de alarma•Manifestación depatología graveTratado de Neumologìa;AlbertcSpiro-Jett 2004
  4. 4. RECORDAR• ATERIAS PULMONARES (grandes- baja presion)• ARTERIAS BRONQUIALES (Pequeñas-alta presion) 2-3 % GC0rìgen de sangrado:Arterias bronquiales: 90% casos.Arterias Pulmonares: 5-10% casos.•Representa: 11% de ingresos a Neumologìa.•Ameritan cirugìa: 38% casos.•Hemoptisis Masiva: 5% casos, mortalidad60-85%.Chest Surgery Clinics Of North America vol11;No.4;Nov 2001
  5. 5. FACTORES QUE INFLUYEN• DESORGANIZACION DEL EPITELIO BRONQUALY CAPILARES TRAQUEOBRONQUIALES• DAÑO DEL PARENQUIMA PULMONAR• INCREMENTO DE LA PRESION VENOSAPULMONAR
  6. 6. FISIOPATOLOGIATUBERCULOSISACTIVA:ANEURISMAS DE RASMUSSENINACTIVA:POR BRONQUIECTASIAS RESIDUALES ,EROSION DE UN BRONQUIOLOANASTOMOSIS BRONCOPULMONARES EN LA PARED DE UNA VIEJA PAREDBRONQUIECTASIASLA INLFAMACION CRONICA : CAUSA HIPERTROFIA Y TORTUOSIDAD EN ARTERIASBRONQUIALES (BACT , VIRALES,ETC )ACOMPAÑADO DE UNAHIPERVASCULARIZACION DE LAMUCOSA BRONQUIAL .CANCER PULMONARESELMECANISMO PATOGENICO ESTA RELACIONADO CON LA INFLAMACION Y LANECROSIS DE LOS VASOS DELTEJIDO TUMORAL ,VASCULARIZADO)
  7. 7. FISIOPATOLOGIAENFERMEDADES INFECCIOSASEL SANGRADO SE PRODUCE POR INVASION DE LOS VASOS Y FORMACIONDE LOS TROMBOS INSITU CON NECROSIS TISULARABSCESO PULMONARFORMA AGUDA DE NECROSIS DEL PARENQUIMA Y EN FORMA CCRONICACON RUPTURA DE ARTERIAS BRONQUIALES HIPERTROFICASLA ARPEGILIOSIS BRONCOPULMONARALERGICA CURSA CON DESTRUCCION DEL PARENQUIMA Y FORMACION DECAVIDADES , HIPERTROFIA DE VASOS LOS CUALES SE ROMPENESPONTANEAMENTE O SON EROSIONADOS POR LA ACTIVIDADANGIOINVASIVA
  8. 8. NecrosistumoralCarcinomabronquialErosión de vasos decavidadesadenoma TuberculosispulmonarBronquitiscrónicaBronquiectasiaRotura de vasosbronquialesHEMOPTISISHemorragia pordiapédesisEstasis pulmonar Estenosis mitralInsuficiencia cardiacaNeumoníasbacterianasInfarto pulmonarTraumatismosAneurisma de aortaDiscrasias sanguíneasDefectos vascularesNecrosispulmonarLaceración de vasos delparénquimaRotura de aortaDefectos dehemostasis
  9. 9. CLASIFICACION DE LAINTENSIDAD1. LEVE 15 -20 ml / día2. MODERADA >15-20 <200-600 /día3. MASIVA >600 ml/16hr o > 150 ml/h4. AMENAZANTE OEXANGUINANTE >1000 ml/diaProblemas Clinicos en neumologia J.L. Diez Jarilla 2006
  10. 10. CLASIFICICION SEGÚN INER•Esputo Hemoptòico:Menorde 15 ml/d.•Hemoptisis Franca:Màsde 15ml -200ml/d.•Hemoptisis Mayor:Màs200ml/d -600ml/d.•Hemoptisis Masiva: Màs600ml/16hrs.•Hemoptisis Exanguinante:1000ml/d -150ml/h.•Hemoptisis Activa:Hasta48 hrs.•Hemoptisis Inactiva: No presente en el momentoA-Reciente: Màs de 48 hrs y menos de 7 dìas.B-No Reciente: Màs de 7 dìas.Rev Inst NalEnfRespMexVol6,No. 1;2003
  11. 11. ETIOLOGIA ATS identifico mas de 100 causas 75% (bronquitis , bronquiectasias ,carcinomas pulmonares, TBC) Varían en cuanto al carácterdemográfico ,edad , hábitos NO ES un síntoma ni signo ESPECIFICO
  12. 12. ETIOLOGIA
  13. 13. ETIOLOGIA• DEPENDIENDO DEL GRADO DE SANGRADO1. MODERADO :TBC,Bronquiectasias,Bronquitis,NM Pulmonar2.MASIVO: TBC,bronquiectasias,abscesopulmonar,aspergiliosis• DEPENDIENDO DE LA EDAD:1.< 40 AÑOS : Tbc , procesos inflamatorios-infecciosos2.> 44 AÑOS : Neoplasicos
  14. 14. ETIOLOGIA• SEGÚN LA DURACIONPROCESOS CORTOS (< 1SEM) : PATOLOGIAS BENIGNASPROCESOS CONTINUOS / RESIDIVANTES(>1SEM):PATOLOGIAS NEOPLASICASPROCESOS DE LARGA EVOLUCION: BRONQUIECTASIAS• SEGÚN CARACTERISTICAS DEMOGRAFICASEUA: enfermedades inflamatorias crónicas- carcinomabronco génicoSUDAMERICA : TBC
  15. 15. Hemoptysis. Inter J Card 2003;87:103-5.
  16. 16. ESTUDIO DEL PACIENTEHAY QUE TENER EN CUENTA DOSASPECTOS IMPORTANTES:•METODOLOGIA DIAGNOSTICAANAMNESIS – EXAMEN FISCO – ANALITICA• CUANTITAVICO - CUALITATIVO
  17. 17. Historia Clínica• ¿Historia de enfermedad pulmonar, cardíaca o renalprevias?• ¿Historia de tabaquismo?• ¿Hemoptisis u otros síntomas pulmonares o infecciososprevios?• ¿Historia familiar de hemoptisis?• ¿Exposición a agentes orgánicos químicos?• ¿Historia de viajes realizados?• ¿Exposición al asbestos?• ¿Antecedentes de desordenes hemorrágicos, o uso deaspirina, AINES o anticoagulantes?• ¿antescedentes de TBC ?• ¿Contacto con tosedores cronicos?
  18. 18. CUALITATIVO
  19. 19. Urgencias de Atención Primaria. Moya Mir MS. Hospital Universitario Puerta de Hierro.2ª edición, Madrid. 2005; 27:179-183.CUALITATIVO
  20. 20. EXAMEN FISICOHEMOPTISISFactores riesgoTelangiectasiasEquimosisPetequiasDisneaOrtopneaExpectoracionacropaquiasRitmo galopeSoplodiastolicofiebreAnticoagulantesDisneaDolor torácicoTVP
  21. 21. EXAMEN FISICO
  22. 22. DIAGNOSTICOPRUEBAS ANALITICASPRIMER ESCALONCuantificación de la hemoptisisHemogramaRadiografía de tóraxEstudio de coagulaciónValoración de broncoscopiaTac de alta resolución
  23. 23. SEGUNDO ESCALON1. TRANTORNOS TRAQUEOBRONQUIALES2. PROCESOS CARDIOVASCULARES3. TRASNTORNOS HEMATOLOGICOS4. ENFERMEDAD PULMONAR PARENQUIMATOSALOCALIZADA5. ENFERMEDAD PULMONAR PARENQUIMATOSADIFUSA
  24. 24. Hemoptisis: Guias clínicas 2002. Autor: FJ Sanchez Cano.
  25. 25. QUE HACER ??Etiology and evaluation of hemoptysis. In: UpToDate, Rose,BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2005
  26. 26. PATRONES RADIOLOGICOSPatrón radiológico Causas de hemoptisisRx normal Hemorragia de otro origen (boca, ORL, hematemesis).Bronquitis. Bronquiectasias. Cuerpo extraño. Adenomabronquial. TBC.Alteraciones vasculares. Alteraciones de lacoagulación. Cr broncogénico (inicio), ICC, Hemosiderosispulmonar idiopáticaAtelectasia TBC bronquial. Cáncer de pulmón. Adenoma bronquial.Bronquiectasias.Patrón alveolar localizado Neumonia. TBC.TEP.BronquiectasiasPatrón alveolar difuso Neumonia. TBC. Hemosiderosis.Síndr Good-Pasture. EnfWegener. Hemorragia alveolar.Cavernas y quistes TBC.Cáncer de pulmón.Absceso pulmonar.Neumoníascavitadas. Infección de bullas. Micetomas. Bronquiectasiasquísticas.Enf Wegener.Alteración hiliar Cáncer de pulmón. TEP.TBC ganglionar.Nódulos y masas Cáncer pulmonar.Mtx pulmonares.Adenomabonquial.Hamartoma.quiste hidatídico.Neumoniaredonda.Enf Wegener.Derrame pleural TBC.Cáncer pulmón. TEP.NeumoníaEtiology and evaluation of hemoptysis. In: UpToDate, Rose, BD (Ed),UpToDate, Wellesley, MA, 2005
  27. 27. TOMOGRAFIA DE ALTARESOLUCIONBRONQUIECTASIAS
  28. 28. TUBERCULOSIS
  29. 29. NEOPLASIA PULMONAR
  30. 30. BRONCOFIBROSCOPÍA• Realizada en forma precoz (dentro de lasprimeras 48 horas) en el paciente estable, seobtiene el máximo rendimiento diagnóstico parala localización del sitio de sangrado• En el caso del paciente inestable hemodinámicamente NO se debe realizar• Para máxima seguridad, la mayoría de lospacientes deben ser intubados para realizar labroncofibroscopía cuando la hemoptisis esmasiva
  31. 31. BRONCOFIBROSCOPÍA RÍGIDA• Permite mejor succión y mayor variedad deterapéuticas durante el procedimiento• Realizarse en el quirófano bajo anestesiageneral y el campo de visualización es másreducido que con la BFC flexibleBroncofibroscopía vs. TAC de tórax de alta resoluciónSon estudios complementarios, cada uno con ventajas específicas enciertas situaciones clínicas. El rédito diagnóstico de la combinación deambos métodos es de 81%.Eddy JB: Clinical assesment and management of massive
  32. 32. TRATAMIENTOHEMOPTISIS LEVE A MODERADA• Inicialmente conservador, no invasivo• CFV• Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. (disponiblidad inmediata de tuboendotraqueal, equipo de aspiración y medicación adecuada para intubación)• Via venosa, con aguja gruesa N° 18 para posible transfusión de hemoderivados• Cuantificación diaria de la hemoptisis en un vaso• Reposo en cama en decúbito lateral ipsilateral al lado del sangrado.• Suspender ANTICOAGULANTES• Antitusígenos. Codeína en jarabe al 1,2 %, 20 gotas cada 6 hs. vo. Se utilizacodeína en dosis de 10 cc cada 4 a 12 horas• Tratar probable infección con ATB previa toma de muestra –cultivo GC esputo• Estudios complementarios“Manejo de la hemoptisis amenazante” Recomendaciones de laSociedad Española de Neumonología y Cirugía Torácica (SEPAR) 2006
  33. 33. TRATAMIENTOHEMOPTISIS MASIVA o AMENAZANTE• Medidas generales descriptas para hemoptisis leve• Terapeútica urgente• ABC, con medidas invasivas tendientes a proteger la víaaérea y estabilizar al paciente, para luego localizar elsangrado y realizar el tratamiento específico.• Monitoreo en UTI y evaluación por Cirugía Torácica.• También debe ser agresivo en pacientes con comorbilidadcardiorrespiratoria, coagulopatía o disfunción plaquetariasignificativa, en los cuales la tolerancia puede ser escasaaun en presencia de sangrados no tan importantes“Manejo de la hemoptisis amenazante” Recomendaciones de la SociedadEspañola de Neumonología y Cirugía Torácica (SEPAR) 2006
  34. 34. LOCALIZACIONDEL ORIGEN DE LA HEMORRAGIA• La posibilidad quirúrgica pasa por una localización delorigen de la hemoptisis, ya sea endoscópica oangiográfica, dado que no existe una concordanciaabsoluta entre las alteraciones que puedan detectarseen la radiografía de tórax y la procedencia anatómicareal de la hemoptisis.• La broncofibroscopia puede considerarse como latécnica localizadora de elección inicial cuando elpaciente presenta sangrado activo• La utilización inicial de la angiografía puede ser másidónea cuando no existe hemorragia activa
  35. 35. TRATAMIENTO HEMOPTISIS MASIVAMedidas TransitoriasFibrobroncoscopia• Estudio inicial fundamental• Tres objetivos:localizar la topografía del sangrado, detener o disminuir la hemorragia (demodo transitorio) y determinar la etiología.• Realizarla en las primeras 24-48 horas• Se protegerá el pulmón contralateral con un tubo endotraqueal.• Lavados con suero fisiológico frío. Aumentar su efecto vasoconstrictorañadiendo algunos mililitros de adrenalina• Enclavamiento de la punta del broncofibroscopio en la luz bronquial yaplicación de aspiración continua.• Bloqueo de la luz bronquial mediante colocación endoscópica de catéter tipoFogarty.• Control endoscópico de colocación de tubo de doble luz tipo Carlens• Fotocoagulación por láser de las lesiones sangrantes endobronquiales quesean accesibles a su visualización endoscópica.• Instilación intrabronquial de diversas sustancias procoagulantes“Etiology and evaluation of hemoptisis in adults” agosto 2009, uptodate
  36. 36. TRATAMIENTO HEMOPTISIS MASIVAMedidas TransitoriasAngiografía con embolización• diagnóstica y/o terapéutica, al permitir la embolizaciónde los vasos sangrantes• La embolización selectiva puede plantearse comotratamiento definitivo o como paso previo a la cirugía,ya que permite al cirujano enfrentarse con un pacienteestabilizado y sin sangrado activo.• La arteriografía bronquial se realiza mediantecateterización arterial, generalmente transfemoral
  37. 37. TRATAMIENTO HEMOPTISIS MASIVAMedidas definitivas• Hemoptisis amenazante en proceso agudo que requiere tratamiento médico (ej.TBC)• Hemoptisis amenazante en proceso, agudo o crónico, que requiere tratamientoquirúrgico (la resección quirúrgica está indicada cuando la enfermedadcausante de la hemoptisis requiere de por sí tratamiento quirúrgico, esto es, encasos de enfermedad localizada técnicamente resecable y cuando no existeuna alternativa terapéutica farmacológica que sea eficaz)• Hemoptisis amenazante en procesos que en principio requerirían tratamientoquirúrgico pero en los que éste está contraindicadoTX. Embolizacion
  38. 38. TRATAMIENTOHEMOPTISIS MASIVA• CirugíaLa cirugía intrahemorrágica suele tener mortalidad tan alta comodel 70%, por lo que, con el objetivo de detener el sangrado, sedeben intentar previamente medidas médicas o técnicassemiinvasivas como la embolización.Las indicaciones de la cirugía son:- dificultades técnicas para la embolización o persistencia delsangrado luego de aquélla- compromiso vital inmediato debido a la hemorragia -que impidetrasladar al paciente para la embolización-, siendo la cirugía suúnica posibilidad terapéutica;- cuando la causa no puede tratarse por medio de embolización.
  39. 39. “Etiology and evaluation of hemoptisis in adults” agosto 2009,
  40. 40. Vivir no es sólo existir, sino existir y crear, saber gozar y sufriry no dormir sin soñar. Descansar, es empezar a morir…
  41. 41. CUZCO - PERU

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