3. INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
Tipo de fractura más frecuente tratada por los cirujanos
ortopédicos
Aumento de la prevalencia en los últimos años:
accidentes de tráfico,...
Articulación de carga (1,25 – 5,5 veces el peso corporal
en algunas actividades)
Aspectos biomecánicos muy importantes, que influirán
de cara al tratamiento
7. ANATOMÍAANATOMÍA
COMPLEJO SINDESMÓTICO
Estructura ligamentosa
más importante del tobillo
Responsable de la
integridad estructural de la
mortaja del tobillo
-articulación tibio-peronea
-ligamentos de la sindesmosis
-membrana interósea.
10. BIOMECÁNICABIOMECÁNICA
DORSIFLEXIÓN – FLEXIÓN PLANTAR
30º30º
30º - 45º30º - 45º
Deslizamiento y Rotación del Astrágalo
• Lig. Deltoideo: Limita RE y el
Desplaz. Lat del
Astrágalo
• Lig. Lateral: Actúa como tope
DORSIFLEXIÓN:
- Translación posterolateral peroné
- Rotación externa
Quirúrgicamente ambos
lados son importantes
11. CLASIFICACIÓN DE LASCLASIFICACIÓN DE LAS
FRACTURAS DE TOBILLOFRACTURAS DE TOBILLO
Lange – Hansen
Mecanismo de Producción
Danis – Weber / AO
Número de Fragmentos
Localización de los Fragmentos
12. CLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSENCLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSEN
Basada en el mecanismo de producción
Nomenclatura:
Posición del pie + Dirección fuerza deformante
Utilidad en reducciones cerradas
13. CLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSENCLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSEN
Pie SUPINADO
+ Rotación Externa
* 40-70% Fx maleolares
* Tipo B de Weber
* Estable o Inestable
+ Abducción
* Mec. de lesión tobillo
* Esguince en inversión
* 10-20% Fx maleolares
* Tipo A de Weber
14. CLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSENCLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSEN
Pie PRONADO
+ Rotación Externa
* 7-19% Fx maleolares
* Tipo C de Weber
* Fx de Maisoneuve
+ Abducción
* 5-21% Fx maleolares
* Tipo B de Weber
* Lesión Lig. Deltoideo o
Maleolo tibial
15. CLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSENCLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSEN
Pie PRONADO
+ Dorsiflexión
* 0,4% Fx maleolares
* Caída desde altura
* Fx de Maleolo y zona
anterior de la
tibia
* Ocasional Fx transversa
del peroné
Utilidad clínica está limitada por la variabilidad interobservador
16. CLASIFICACIÓN DE DANIS-WEBER/AOCLASIFICACIÓN DE DANIS-WEBER/AO
WEBER: Nivel Fx. del Peroné
Tipo-A: Distales al nivel del pilón tibial
Tipo-B: Comienzan a nivel del pilón y se
extienden proximalmente en espiral
Tipo-C: Comienzan proximales al nivel
del pilón tibial y se asocian con un grado
variable de lesión de la sindesmosis.
No discrimina adecuadamente entre Fx
que son diferentes desde el punto de vista
biomecánico
AO: Subdivisión en base a
presencia de:
- Lesión Medial
- Lesión Posterior
17. DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA
* ¿Cómo? : Mecanismo lesional
* ¿Dónde?: Posibilidad de contaminación en Fx.
Abiertas
* ¿Cuándo?: Tto Ortopédico vs. Quirúrgico
Tto Urgente vs. Diferido
EXPLORACIÓN FÍSICA
* Presencia de dolor Externo y/o Interno: Estabilidad de la
fractura
* Palpar TODA la longitud del Peroné (Maisoneuve)
19. DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
RADIOLOGÍA SIMPLE
• Espacio Claro Tibio-Peroneo
* Estudio de la Sindesmosis
• Ángulo Talocrural
* Si diferencia de >3º con
contralateral: acortamiento
peroné
• Espacio Claro Interno
20. DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
TAC
- Grado de conminución y deformidad
de superficie articular
- Fractura de la cúpula astragalina
- Lesiones del pilón posterior
OTROS
* RMN: - Roturas tendinosas, estado superficie
articular,...
* ARTROSCOPIA: - Secuelas de fracturas,...
21. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Restauración lo más anatómica posible
* Longitud, Rotación y Oblicuidad del peroné
distal
* Articulación tibioastragalina
Tratamiento CONSERVADOR vs. QUIRÚRGICO???
22. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Lesiones TIPO A
Supinación-adducción
Tto. Conservador:
* Fx poco desplazadas (< 2mm)
de cualquiera de los maleolos
* Botín de yeso 6 semanas
23. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Lesiones TIPO A
Osteosíntesis:
* Impactación importante de
superficie articular
* Incongruencia de la
interlinea por fractura
posteromedial
* Reducción cerrada
inadecuada
24. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Lesiones TIPO B
Supinación-rotación o
Pronación-abducción
Fractura oblicua del Peroné
Fractura maleolo Tibial o
rotura ligamento Deltoideo
Posible fractura maleolo
posterior
Posible lesión Sindesmosis
25. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Lesiones TIPO B
Osteosíntesis:
1. Existencia de > 2mm de
desplazamiento de un
maleolo
2. Fragmento de pilón tibial
3. Afectación de la
Sindésmosis
4. Conminución externa de
maleolo peroneo
26. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Lesiones TIPO C
Pronación-rotación externa
Fx diafisaria de Peroné
(Sindésmosis-cabeza)
Fx maleolo Tibial o lesión
ligamento Deltoideo
Complejo ligamentoso
tibioperoneo roto (membrana
ínter ósea incluida)
Posible fx. borde medial o
lateral Astrágalo
28. TÉCNICA QUIRÚRGICATÉCNICA QUIRÚRGICA
MALEOLO PERONEO
Reducción Tracción + RE
* Posible interposición ligamento
deltoideo
* Importante conseguir:
- Longitud peroné
- Eliminar rotación
externa peroné
Abordaje lateral
* Cuidado Peroneos!
29. TÉCNICA QUIRÚRGICATÉCNICA QUIRÚRGICA
MALEOLO PERONEO
Osteosíntesis con placa tercio de caña
* Avulsión tubérculo de Wagstaffe
Fragmento distal muy pequeño
Fragmento distal muy osteoporótico
30. TÉCNICA QUIRÚRGICATÉCNICA QUIRÚRGICA
MALEOLO TIBIAL
Abordaje medial
* Cuidado v. Safena y tendón
tibial post.!
Interposición del periostio
Osteosíntesis con 1-2 tornillos
medulares
* Si fragmento pequeño
31. TÉCNICA QUIRÚRGICATÉCNICA QUIRÚRGICA
SINDÉSMOSIS
Tornillo cortical 3 cm sobre
articulación peroneo-tibial
Pie en posición de dorsiflexión
máxima
No carga durante 6 semanas
Controversia sobre cuándo retirarlo
32. TÉCNICA QUIRÚRGICATÉCNICA QUIRÚRGICA
FRACTURA ABIERTA
Mayor frecuencia mediales
Posibilidad de fijación externa
Últimos estudios aconsejan fijación
interna primaria1
1- Franklin J, Johnson K, Hansen S. Immediate internal fixation of open ankle fractures: report of thirty-eight
cases treated with a standard protocol. J. Bone Joint Srug Am 1999; 66: 1349-1356
En cirugía diferida, no exceder las 2 semanas
33. TRATAMIENTO POSTOPERATORIOTRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Mantener extremidad en descarga durante 6 semanas6 semanas
Carga progresiva con bastones
Deambulación sin bastones a los 2 meses
Actividades deportivas a partir 4º mes postoperatorio
34. TRATAMIENTO POSTOPERATORIOTRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Posibilidad de discrepancia Clínico – Radiológica
Retirada del tornillo transindesmal entre 6 – 8 semanas
postoperatorio
Si molestias, retirar material de Osteosíntesis a partir de
los 6 meses
Posibilidad de aparición de complicaciones: Pseudo
artrosis, Artrosis, DSR,...
35. CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Las fracturas de tobillo son las mas frecuentes tratadas
por los cirujanos.
Es una articulación con una biomecánica compleja
que condiciona el resultado definitivo. Al plantear el
tratamiento deben considerarse las consecuencias
biomecánicas de la lesión para ambos lados del tobillo.
Las clasificaciones de Lange-Hansen y Weber-AO son
las más utilizadas.
