2. “Documento escrito médico-legal, en el cual se
transcriben todos los datos patológicos y
fisiológicos del paciente, desde antes de la vida
intrauterina hasta el momento de su
padecimiento actual”
ANAMNESIS
EXAMEN FÍSICO

3. FICHA PATRONÍMICA












Nombres y Apellidos
Sala o cuarto
Servicio
Edad
Sexo
Ocupación
Fecha y lugar de nacimiento
Dirección completa
Religión
Escolaridad
Informante : parentesco y dirección
Fecha y hora de ingreso

5. MOTIVO DE CONSULTA “_______”
 ENFERMEDAD ACTUAL:

“ SE TRATA DE LACTANTE/ PREESCOLAR/ ESCOLAR/ADOLESCENTE
MASCULINO O FEMENINO DE _____ AÑOS DE EDAD, NATURAL DE
______ Y PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD DE ______, QUIEN
MADRE O FAMILIAR REFIERE INICIO DE ENFERMEDAD ACTUAL EL
DÍA______ CUANDO COMIENZA A PRESENTAR____________
CONCOMITANTE ____________ PARA EL DÍA _________ SE
ASOCIA________ ACUDE AL CENTRO MEDICO O FACULTATIVO
INDICANDO________.
POR
PERSISTENCIA
DE
SINTOMATOLOGIA_____________
ACUDE
A
CENTRO______________ DONDE SE
VALORA Y SE
DECIDE______________” .

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.

7. Madre
Padre
Abuelos
Hermanos
1.- Madre viva APS
Padre vivo APS
Abuelos maternos y paternos vivos APS
Hermanos 2 vivos APS

9. Madre
-Edad a la que se embarazo.
-Gestas.
-Paras, Cesáreas, Abortos.
-Semanas de gestación.
-Control Prenatal.
-Complicaciones durante el embarazo.
-Alimentación durante el embarazo.
- Traumatismos durante el embarazo.

10. Madre
-¿Como fue obtenido el producto?.
-Características del trabajo de parto.
-Duración del trabajo de parto.
-Dónde fue atendida.
-Hubo complicaciones durante la extracción.
-Se utilizó fórceps.
- Características del líquido amniótico y de la placenta.

11. 2.-IIIG, IIIP, Embarazo de 40 semanas con 8
controles sin complicaciones, Producto
obtenido por parto eutócico simple sin
complicaciones.

13. 
Peso al
nacer
Antecedentes Neonatales
Talla al
nacer
APGAR
Maniobras
de
resucitación
3.-Peso al nacer: 4.400 gr
Talla al nacer 52 cms
APGAR 7 y 8 ptos o respiro y lloro al nacer espontáneamente.
Niega ingreso a reten por complicaciones.

14. 
Lactancia
Materna
Antecedentes Alimentarios
Ablactación
Alimentación
actual
4.-Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, NAN pro desde los 6
meses hasta 2 años, alimentación actual completa.

15. 
Motor
Antecedentes de Desarrollo
Dentición
Lenguaje
5.-Sostuvo la cabeza a los ______ meses
Se sentó a los ______ meses
Se paro a los ______ meses
Camino a los ______ meses
Control de esfínter a los ______ meses
Primer diente a los ______ meses
Primera palabra a los ______ meses
Grado y progreso escolar
Social

16. 
Sueño
Antecedentes de Hábitos
Recreación
6.- Madre refiere sueño tranquilo
Ocupación

17. 
Antecedentes de Inmunizaciones y pruebas
BCG
Poliomelitis
TBC
7.- Madre refiere inmunizaciones completas acorde a la edad

18. 
Antecedentes Epidemiológicos
Vivienda
Servicios
Animales
9.- Madre refiere vivienda de platabanda con servicios completos,
niega mascotas.

19. 
Patologías
Antecedentes Patológicos
Hospitalización
Quirúrgico
Alergia a
medicamento
10.- Madre niega patología de base, hospitalización, intervenciones
quirúrgicas y alergia a medicamentos.

20. General
Garganta
Respiratorio
Piel
Boca
Digestivo
Nervioso
Mental
Cabeza
Ojos
Nariz
Oídos
Circulatorio
Genito
urinario
Muscular
Osteoarticular

22. -Medidas antropométricas: Peso, talla, perímetro cefálico, torácico
y abdominal.
-Signos vitales: Tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
ventilatoria, temperatura, saturación de oxigeno.
INSPECCIÓN
PALPACIÓN
PERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN

23. General
Toráx y
pulmones
Corazón y
vasos
Sensoriales
Piel
Ganglios
linfáticos
Cabeza
Cuello
Abdomen
Neurologicos
Psquico
Urinario
Genitales
Ojos
Oídos
Huesos
Articulaciones
Músculos
Ano y
recto
Boca
Rinofaringe

26. 




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



Hospitalizar a cargo de pediatría
Dieta
Hidratación parenteral
Oxigenoterapia o Nebuloterapia
Antibióticos
Analgésicos
Tratamiento de mantenimiento
Laboratorio
Imagenologia
Control de signos vitales
Avisar eventualidad

27. 






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

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
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


Nombres y apellidos
Edad, sexo, fecha de nacimiento
Número de historia
Fecha de ingreso
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes familiares, obstétricos y prenatales, alimentación, desarrollo
psicomotor, inmunización.
Examen físico
Evolución en emergencia
Laboratorio
Radiología y ecosonografía
Examen físico en hospitalización
Diagnostico clínico
Diagnostico nutricional
Diagnostico psicosocial
Tratamiento

28. FECHA
HORA
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.
DIAS HOSPITALIZACIÓN
TTO: DIAS DE TRATAMIENTO
DOSIS DEL TTO
SUBJETIVO:________________________________________________
OBJETIVO:
SIGNOS VITALES FV / FC/ TEMP/ TA/ SATURACIÓN.
EXAMEN FISICO DETALLADO
COMENTARIO DE REVISTA MÉDICA

29. Nombres y apellidos
 Edad, sexo, fecha de nacimiento
 Número de historia
 Fecha de ingreso
 Motivo de consulta
 Enfermedad actual
 Antecedentes
 Examen físico
 Evolución y complicaciones
 Laboratorio
 Diagnostico
 Tratamiento
 Referido
