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  • 1. MEDICINA GENERAL Nº 65 8/7/04 20:58 Página 363 CASOS CLÍNICOS mg Fiebre sin focalidad aparente: manejo en Atención Primaria Sáez Rodríguez MT, De Felipe Medina R Centro de Salud Pintores. Parla (Madrid) INTRODUCCIÓN ratura de 37,2ºC. Dado el buen estado general de la paciente, se inicia tratamiento con paracetamol y se La fiebre es un motivo de consulta muy frecuente en decide mantener una actitud expectante. Atención Primaria. Aunque no parece ser perjudicial A los 5 días la paciente acude de nuevo por persis- por sí misma, alarma al paciente, a su familia y en oca- tencia de la fiebre. En esta ocasión refiere dolor lum- siones al propio médico, ya que no siempre es posible bosacro izquierdo, de características mecánicas, de 4 encontrar su origen. Se trata de un signo que puede ser días de evolución; el resto de anamnesis por aparatos la manifestación de muy distintas patologías, por lo que continúa siendo negativa. No nos refiere astenia ni pér- la búsqueda de la causa es fundamental para orientar dida de peso. No tiene contacto con ganado y niega la el tratamiento. La mayoría de las veces está en relación ingesta de productos lácteos no controlados. A la explo- con procesos virales más o menos banales, pero en ración se objetiva un buen estado general, temperatu- ocasiones estamos ante la forma de presentación de ra de 38ºC y no se aprecian lesiones cutáneas ni ade- una enfermedad más grave. Por todo ello creemos que nopatías periféricas. En la exploración otorrinolaringo- la existencia de un protocolo de manejo diagnóstico- lógica no se aprecian alteraciones significativas. La aus- terapéutico es una herramienta útil y básica a la hora cultación pulmonar es normal y en la auscultación car- de afrontar estos cuadros. díaca se objetiva un soplo sistólico, sin roces ni extrato- A continuación exponemos el caso de una paciente nos. El abdomen es normal, no se palpan masas ni vis- con fiebre sin focalidad aparente, de larga duración, y ceromegalias y la puñopercusión renal bilateral negati- lo útil de la aplicación de un protocolo que podría va. En la exploración neurológica básica no se aprecian haberse efectuado en su totalidad desde Atención alteraciones, incluyendo ausencia de rigidez de nuca o Primaria. signos meníngeos. Presenta dolor a la palpación de sacroilíaca izquierda, maniobras sacroilíacas indirectas OBSERVACIÓN CLÍNICA compatibles con sacroileítis y maniobra de Lassègue dudosamente positiva. Se trata de una mujer de 32 años, sin antecedentes Solicitamos analítica de urgencias, con bioquímica, familiares de interés, obesa, fumadora de 15 cigarri- hematología, reactantes de fase aguda, serología de llos/día, con timpanoplastia del oído izquierdo en la Brucella, prueba de Mantoux, sistemático y sedimento infancia y esclerosis múltiple (un único brote) con neu- de orina, urocultivo, electrocardiograma (ECG), radio- ritis óptica retrobulbar residual en el ojo derecho. grafía de tórax y de articulaciones sacroilíacas y citamos Padece de reflujo gastroesofágico y migrañas de forma a la paciente para control en 10 días. Añadimos al tra- ocasional. No refiere reacciones alérgicas conocidas a tamiento anterior ibuprofeno (600 mg/8 horas). fármacos. Trabaja de tornera y actualmente sólo sigue En la analítica destaca un ligero aumento de tran- tratamiento con anovulatorios. saminasas (GOT 67 y GPT 76), con GGT y bilirrubina Acude a consulta refiriendo fiebre de hasta 39ºC, de total normales, aumento de fosfatasa alcalina (325) y predominio nocturno, de una semana de evolución. En de la LDH (1006) y los reactantes de fase aguda eleva- la anamnesis no hallamos ningún foco aparente. La dos (PCR 47 y VSG 32). Asocia hipertrigliceridemia exploración es rigurosamente normal, con una tempe- (441). El sistemático de sangre presenta 10.500 leuco- REVISTA D E L A SEMG Nº 6 5 - JUNIO 2004 - PÁG 363-367 363
  • 2. MEDICINA GENERAL Nº 65 8/7/04 20:58 Página 364 mg CASOS CLÍNICOS citos, con linfocitosis (5.300) y presencia de linfocitos estudio hospitalario. Actualmente no es necesario que activados en sangre periférica. El resto de resultados el diagnóstico sea hospitalario, o al menos no en su (bioquímica, hemograma y orina) no presenta altera- totalidad1. El concepto de fiebre sin causa aparente ciones significativas. En el ECG se aprecia un ritmo incluye procesos febriles de menos de tres semanas sinusal a 84 lpm, con eje cardiaco normal. No se apre- de duración en los que no hay evidencia de cuál cian bloqueos, alteraciones de la repolarización o sig- puede ser la causa que los produce. Para el manejo nos de pericarditis. Las radiografías de tórax y de práctico desde Atención Primaria nos parece más sacroilíacas tampoco presentan alteraciones significati- adecuada la clasificación que hacen otros autores2 de vas. La prueba de Mantoux, el urocultivo y la serología fiebre sin causa o focalidad aparente según si la dura- para Brucella resultan negativas. ción de la fiebre es mayor o no de una semana. En la siguiente consulta continúa con febrícula (lleva En Atención Primaria, el fácil acceso del paciente al 3 semanas), pero sin aparición de nueva clínica. Con el sistema sanitario permite un mejor seguimiento, pero diagnóstico de fiebre sin foco derivamos al especialista condiciona un aumento de la demanda que dificulta en Medicina Interna para ampliar estudio. demorar la petición de pruebas o que conduce a ini- En la consulta del especialista (dos semanas des- ciar tratamiento inadecuado (de hecho algunos auto- pués) persiste la misma clínica, por lo que se repite la res1 no consideran imprescindible utilizar antipiréticos bioquímica y el hemograma y se amplía el estudio con en todos los casos). Ante todo, el médico de familia nuevo urocultivo, hemocultivos, serologías para debe valorar posibles datos de gravedad (Tabla 1) o Brucella, toxoplasma, virus de Epstein-Barr (VEB), la existencia de factores de riesgo (Tabla 2) que obli- Citomegalovirus (CMV) y virus de inmunodeficiencia guen a un estudio intrahospitalario. humana (VIH), gammagrafía ósea y ecografía abdomi- En un paciente que no presenta datos de grave- nal. Se encuentra como único hallazgo serología para dad, la petición de pruebas en una primera consulta CMV (Ig M) positiva y se normalizan las alteraciones puede demorarse, si no presenta factores de riesgo, analíticas descritas previamente. La gammagrafía ósea hasta pasada una semana. Así, en la primera consul- fue negativa para sacroileítis y la ecografía abdominal ta haremos anamnesis y exploración completas inten- normal. La paciente es dada de alta (2 meses desde el tando localizar un foco. inicio de los síntomas) con el diagnóstico de infección por CMV, mientras persiste la febrícula. Desde nuestra consulta mantuvimos revisiones cada 2 ó 3 semanas para control clínico de la paciente hasta la desaparición de la febrícula y del dolor lumbosacro, incluyendo una nueva evaluación analítica ante una reagudización de la fiebre cuyo resultado fue idéntico al anterior (serología CMV, Ig M positiva). El cuadro cedió finalmente 5 meses después de su inicio. DISCUSIÓN Según los criterios clásicos de Peterdorf y Beeson, se habla de Fiebre de Origen Desconocido cuando se produce aumento de temperatura mayor de 38ºC en determinaciones repetidas durante más de 3 semanas y tras no alcanzarse el diagnóstico en una semana de 364 Nº 6 5 - JUNIO 2004 - P Á G 363-367 Fiebre sin focalidad aparente: manejo en AP REVISTA D E L A SEMG
  • 3. MEDICINA GENERAL Nº 65 8/7/04 20:58 Página 365 CASOS CLÍNICOS mg muchos casos tan sólo asocia un deterioro cogni- tivo que no tiene por qué estar en relación con un origen neurológico), por lo que puede ser útil orientar la búsqueda teniendo en cuenta los focos infecciosos más frecuentes: infecciones urinarias en primer lugar e infecciones respiratorias en segundo lugar5. Aunque el deterioro cognitivo se considera un factor de gravedad que obliga a derivación, el manejo inicial en pacientes selec- cionados, inmovilizados y sin datos de focalidad que supongan otro factor de gravedad, podría hacerse desde Atención Primaria. Si la fiebre persiste a los 7 días, se realizará una historia clínica cuidadosa, haciendo hincapié6 en los antecedentes personales y datos epidemio- lógicos (exposición a tuberculosis, lugar de resi- dencia, profesión, consumo de fármacos, contac- Existen múltiples causas de fiebre, infecciosas y to con animales, picadura de insectos, factores de no infecciosas4 (Tabla 3). En pacientes ancianos riesgo para enfermedades de transmisión sexual encamados no es difícil que nos encontremos con o cirugía reciente). Entre los fármacos que con un cuadro febril sin focalidad aparente (en más frecuencia son el origen de fiebre se encuen- REVISTA D E L A SEMG Fiebre sin focalidad aparente: manejo en AP Nº 6 5 - JUNIO 2004 - PÁG 363-367 365
  • 4. MEDICINA GENERAL Nº 65 8/7/04 20:58 Página 366 mg CASOS CLÍNICOS tran los antihistamínicos, barbitúricos, penicilina, inmunocompetente es el síndrome mononucleósi- cefalotina, cefaloridina, quinidina y drogas como co9; como tal se entiende a la presencia de más la cocaína y derivados, entre otros2. de un 50% de mononucleares en sangre periféri- Realizaremos también exploración física minu- ca, con al menos un 10% de linfocitos atípicos. En ciosa: es fundamental constatar un buen estado casi todos los casos el paciente presenta fiebre, y general y controlar el peso; examinaremos la piel, casi siempre adenopatías y faringitis. El 90% de conjuntivas, uñas, y cadenas ganglionares bus- los síndromes mononucleósicos están originados cando lesiones que se puedan biopsiar. Haremos por el VEB, pero la causa más frecuente del 10% examen orofaríngeo y de senos paranasales, restante es el CMV. Otras causas a descartar son fondo de ojo y palpación de arterias temporales. infección por virus herpes Humano tipo 6, pri- Llevaremos a cabo auscultación cardiopulmonar y moinfección por VIH, toxoplasmosis, rubéola, exploración abdominal y urogenital. En determi- adenovirus, virus de la hepatitis, parotiditis y bru- nados pacientes conviene realizar además tacto celosis. Aún menos prevalentes son la infección rectal. Por último valoraremos la presencia de por Bartonella, Leptospira, Listeria, tuberculosis y dolor o inflamación osteoarticular. sífilis, entre otras. Si seguimos sin encontrar datos que nos orien- En el síndrome mononucleósico producido ten a la hora de enfocar la búsqueda con pruebas por CMV es menos frecuente la presencia de complementarias específicas, procederemos a faringoamigdalitis y adenopatías; en la mayor pedir una batería inicial: bioquímica básica con parte de los casos aparece como un síndrome iones y pruebas de función hepática, reactantes febril prolongado en un paciente que presenta de fase aguda, hemograma, coagulación, protei- buen estado general. En general los pacientes se nograma, sistemático y sedimento de orina, ECG, recuperan sin secuelas10, aunque pueden apare- radiología de tórax y abdomen, Mantoux y urocul- cer complicaciones (neumonía, pleuritis, anemia tivo. En cuanto al coprocultivo y las serologías hay hemolítica, trombopenia, granulocitopenia, mio- controversia sobre si pedirlas en este primer paso; carditis, artritis, ulceraciones esofágicas, procti- algunos autores recomiendan incluir serologías tis, retinitis, meningoencefalitis y síndrome de para Salmonella, Brucella, lúes, EBV, CMV, toxo- Guillain-Barré). Estas complicaciones son más plasmosis y hepatitis. frecuentes en pacientes inmunodeprimidos. En Si aun así sigue sin aparecer causa aparente, principio, para el diagnóstico tan sólo es necesa- se puede ampliar el estudio con hemocultivos, ria una serología positiva si el cuadro clínico es pruebas inmunológicas u otras pruebas de ima- compatible11. El tratamiento sólo está indicado si gen, para lo que en ocasiones es preciso derivar aparecen complicaciones o como profilaxis en a un centro hospitalario. Tan sólo en un 5-10% no inmunodeprimidos (pacientes con SIDA o recep- se consigue encontrar una causa y, en estos casos, tores de trasplante); se utilizan básicamente fár- la actitud más conservadora recomienda segui- macos antivirales (foscarnet y ganciclovir), que miento para vigilar la evolución clínica8. Como deben ser manejados en Atención Especializada. hemos visto, aunque en nuestro caso el diagnós- En mujeres embarazadas no está indicada la tico final fue de infección por CMV, el cuadro ini- profilaxis con fármacos para evitar la transmi- cial obliga a descartar otras patologías más gra- sión vertical. Desde Atención Primaria el manejo ves y que en ocasiones requieren tratamiento terapéutico debería ser meramente sintomático; específico. es fundamental la actitud expectante, con obser- El CMV pertenece a la familia de virus herpes; vación clínica para detectar la presencia de la manifestación más frecuente en el adulto joven eventuales complicaciones. 366 Nº 6 5 - JUNIO 2004 - P Á G 363-367 Fiebre sin focalidad aparente: manejo en AP REVISTA D E L A SEMG
  • 5. MEDICINA GENERAL Nº 65 8/7/04 20:58 Página 367 CASOS CLÍNICOS mg BIBLIOGRAFÍA 1. Regueiro M, Regueiro F Fiebre (publicación periódica onli- . Trastornos de la regulación de la temperatura. En: Acedo MS, ne) 2002 (Consultado en 2003 Enero 13, 13/01/03). Disponible Barrios A, Díaz R, Orche S, Sanz RM ed. Manual de diagnósti- en: URL: http:// www.fisterra.com/guias2/fiebre.htm. co y terapéutica médica del 12 de Octubre. 4ª edición. Madrid: 2. Segura E, Lorenzo Riera A. Fiebre sin focalidad aparen- 1998; pag 111-24. te. En: Alonso MR, Castro JA, Espinàs J, Gras SJ, Ibáñez F , 7. Coto A. Síndrome febril. En: Medina J ed. Manual de Lorenzo A et al. Guía de actuación en Atención Primaria. Urgencias Médicas. 2ª edición. Madrid: Díaz de Santos, 1997; Barcelona: Sociedad Española de Medicina de Familia y pag 87-92. Comunitaria, 1998; pag 23-7. 8. Villa LF Muñoz B. Fiebre: actitud diagnóstica y manejo , 3. Armijo Torres A, Sánchez Martínez L. Síndrome febril sin iniciales. En: Muñoz B, Villa LF Díez JL, Escamilla C, Sarriá C. , foco de corta duración. En: Yusta A, Ginestal RJ, Rodríguez A, Manual de Medicina Clínica de Puerta de Hierro. 2ª edición. Castelao J, Álvarez-Mon M. Algoritmos de urgencias del Madrid: Díaz de Santos, 1993; pag 447. Hospital de Guadalajara. Madrid: Proyectos Médicos, 1999; 9. Losa JE, Martín de Cabo MR. Protocolo de diagnóstico pag 230-1. 4. Parejo MD. Síndrome febril. En Senent CJ, Aguilar J, diferencial del síndrome mononucleósico. Medicine 71: 2002; Arribas V Arriero JM, Blanco A, Capataz M et al. 131 motivos , 3847-49. de consulta. Manual Beecham de Atención Primaria. Madrid: 10. Baraia-Etxaburu J, Burzako A, Imaz M, Ugalde F Teira , Luzán 5, 1990; pag 491-8. R, Cisterna R et al. El cultivo de CMV en el diagnóstico del sín- 5. Bentley D, Bradley S, High K, Schoenbaum S, Taler G, drome febril agudo prolongado en adultos inmunocompeten- Yoshikawa T. Practice guideline for evaluation of fever an infec- tes. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19: 450-451. tion in long-term care facilities. Clinical Infection Diseases 2000; 11. Hirsch. Infección por citomegalovirus. En: Isselbacher K, 31: 640-53. Disponible en: URL: http://www.journals.uchica- Braunwald E, Wilson J, Martín J, Fauci A, Kasper D ed. Harrison, go.edu/CID/journal/issues/v31n3/000710/000710.text.htlm. Principios de Medicina Interna. 14ª edición. Madrid: McGraw- 6. Acedo MS, Novillo P Portilla M. Síndrome febril. , Hill, 2000; pag 922-4. REVISTA D E L A SEMG Fiebre sin focalidad aparente: manejo en AP Nº 6 5 - JUNIO 2004 - PÁG 363-367 367

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