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Diarréias na Infância

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Aula de Diarréias na Infância. Apresentação realizada em 2011 na atividade de Pediatria da FAMEMA.

Aula de Diarréias na Infância. Apresentação realizada em 2011 na atividade de Pediatria da FAMEMA.

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  • 1. Diarréias na Infância Prof. Dr. Maria Paula Ferreira Ricardo LPP de Pediatria - 4ª ano Medicina Everson Akio Sakô Guilherme Costa Munhoz
  • 2. Anatomia e Fisiologia do TGI
  • 3. 1 Anatomia Estômago Histologia Estômago Cardia FundoPiloro Epitelial Própria M A Corpo Antro Fosseta
  • 4. 2 Anatomia I. Delgado Histologia I. Delgado 7 5 6 Vilosidade 1 (Epitelial e Própria) 4 2 (Lâmina própria) Cripta 1 (Lâmina epitelial) 2 3 3 M 4 A 5
  • 5. 3 Anatomia I. Grosso Histologia I. Grosso Cólon Transverso Ø Vilosidades (Camada muscular longitudinal) Microvilos Cólon Descendente Células AbsortivasCólon Ascendente Células Caliciformes Ceco Células Linfóides Cólon Sigmóide Reto
  • 6. 4Sistema Nervoso Entérico (Esôfago → Ânus) (Auerbach) (Meissner)
  • 7. Em Geral Em Geral TGI TGI Movimentação (Auerbach) Controle de secreções e fluxo sanguíneo (Meissner)
  • 8. 5 PeristaltismoMovimento Propulsivo (Empurra o conteúdo ao longo do TGI)Movimento de Mistura (Permite maior contato entre componentes do conteúdo) Contração Relaxamento Longitudinal Longitudinal Relaxamento Contração Circular Circular
  • 9. 6Secreção Regulatória da Motilidade no TGI Estômago Cérebro Gastrina Pâncreas Somatostatina Encefalinas CCK Secretina GIP Motilina
  • 10. 7Padrão de motilidade no Intestino DelgadoJejumO padrão recebe o nome de Complexo Mioelétrico Migratório (CMM)Composto de 3 fases:o Fase I: de repouso, após atividade rítmica da fase IIIo Fase II: de contrações irregulares, precedendo a fase IIIo Fase III: de contrações rítmicas, que migram de modo relativamente lento, do antro até o íleo terminal. Podem, também, começar em pontos distantes do duodeno ou não chegar ao final do intestino delgado.Pós-prandialO alimento no estômago e os nutrientes no duodeno interrompem oCMM e levam ao aparecimento de contrações persistentes,segmentares, para mistura.*Padrão de motilidade do cólon é pouco conhecida, maior estímulo é o alimento,movimentos mediados por ação colinérgica.
  • 11. Definição das DiarréiasDiarréiaPerda excessiva de água e eletrólitos através das fezes,resultando em aumento do volume das fezes, frequência ediminuição da consistência, de forma diferente do padrãohabitual.Termos práticos: ocorrência de ≥ 3 evacuações amolecidasdentro de 24 horas.
  • 12. Classificação das Diarréiaso Aguda (75%) o < 2 semanas o Má absorção de água e eletrólitos o Geralmente de causa infecciosao Persistente ou protraída (20%) o > 2 semanas o Até 10% causam problemas nutricionais e contribuem para mortalidade o Algum fator (desnutrição ou introdução recente de leite de vaca na dieta) impediu a regeneração do enterócito após infecção agudao Crônica (5%) o > 1 mês o Pode ou não haver síndrome disabsortiva associada
  • 13. Diarréias AgudasEpidemiologia Importante causa de morbidade infantil no mundo, em especial nos países em desenvolvimento Causa isolada ou associada dos estimados 3 milhões de óbitos em crianças/ano (especialmente < 1 ano) No Brasil, a região Nordeste é a mais prevalente: risco de morte 5 vezes maior que a região Sul ↑ ocorrência em populações mais pobres: precárias condições de saneamento básico, higiene ambiental e pessoal Um dos principais agravos à nutrição Disseminação da terapia de reidratação oral (baixo custo e eficácia comprovada) modificou significativamente o perfil da morbimortalidade pela doença nos últimos anos
  • 14. Diarréias AgudasTiposo Osmóticao Secretóriao Invasiva
  • 15. Diarréias Agudas Exemplos: - Deficiência de lactase - Rotavírus OSMÓTICA - Uso de laxantes H2O vilosidades tropismo Turn-over (céls.criptas troncos): 3 a 5 dias  ↓ pH fecal  Eritema perianal (ác. orgânicos)Nunca suspender a alimentação por tempo prolongado  Distensão abdominal, cólicas eRegeneração do enterócito → estímulo trófico → alimento na luz fezes explosivas (gases)  Melhora com o jejum
  • 16. Diarréias Agudas Exemplos: - Ativ. AMPc: cólera, E. coli enterotoxigênica, SECRETÓRIA Shigella, Salmonella, Campylobacter - Ativ. GMPc: toxina E. coli, Yersinia - Ca²⁺ dependente: toxina C. difficile, Toxina neuroblastoma, tumor carcinóide + ReceptorAdenil-ciclase / GuanilatociclaseATP ------------- ↑↑AMPc/ ↑↑GMPc ------------ativa proteinocinases Desestabilização (fosforilação) das proteínas de membrana do enterócitoVilosidade Criptas  Bloqueio bomba Na+ Abertura canal Cl- (seguindo-se Na⁺ e H₂O)  ↓ absorção ↑ secreção
  • 17. Diarréias AgudasINVASIVATambém denominadainflamatória, ocasionadapor algumas bactérias. Hálesão da célula epitelialdo intestino que impedea absorção dos nutrientes As bactérias invadem a mucosa e podem chegar à submucosa, com consequente aparecimento de sangue e leucócitos nas fezesExemplos:- Shigella, Salmonella,Campylobacter, Amebíase Destruição do epitélio intestinal causado por Shigella flexneri
  • 18. Diarréias Agudaso Infecciosao Autolimitadao Desidratação (complicação)o Desnutrição (sequela): círculo vicioso
  • 19. Diarréias Agudaso Síndromes Clínicas o Diarréia aguda aquosa [90%] o Rotavírus o Escherichia coli (enterotoxigênica e enteropatogênica) o Vibrio cholerae o Giardia lamblia o Criptosporidium o Disenteria (muco, pus e sangue) [10%] o Shigella o Campylobacter jejuni o Salmonela o Escherichia coli (enteroinvasiva, entero-hemorrágica e entero- agregativa) o Entamoeba histolitica
  • 20. Diarréias AgudasDiarréia aguda aquosa [90%]ROTAVÍRUSEpidemiologiaMais comum em < 2 anosCerca de 1 milhão de mortes em todo o mundo80 sorotipos (imunidade cruzada com outros sorotipos)1ª infecção é a mais grave: VACINAÇÃOInvernoCiclo oral-fecal
  • 21. Diarréias AgudasDiarréia aguda aquosa [90%]ROTAVÍRUSClínicaIncubação <48hFebre e vômitos → evacuações frequentes e fezes aquosasPersistem por 5-7 diasVômitos e febres geralmente cessam no 2º diaDesidratação se instala rapidamente* Enterites virais:↑permeabilidade para macromoléculas → alergias alimentares
  • 22. Diarréias AgudasDiarréia aguda aquosa [90%]ROTAVÍRUSDiagnósticoELISA de amostras fecais (sens. e espec. 90%) Diarréia osmótica + Diarréia secretora = Grave Proteína viral NSP4 → ↑ Ca²⁺ intracelular
  • 23. Diarréias AgudasDiarréia aguda aquosa [90%]ROTAVÍRUSEsquema Vacinal Duas doses:  1ª dose: 2 meses  2ª dose: 4 meses  Simultaneamente com a tetravalente (DTP/Hib) e Sabin  Intervalo mínimo de 4 semanas entre as doses  Restrições: 1ª dose 2ª doseDeve ser aplicada aos 2 meses de idade Deve ser aplicada aos 4 meses de idade Idade mínima 1 mês e 15 dias de vida  Idade mínima 3 meses e 7 dias de (6 semanas) vida (14 semanas) Idade máxima 3 meses e 7 dias de  Idade máxima 5 meses e 15 dias de vida (14 semanas) vida (24 semanas)
  • 24. Diarréias AgudasDiarréia aguda aquosa [90%]BACTÉRIASE. coli (“diarréias dos viajantes”) Enterotoxigênicao Principal causa de diarréia bacteriana no Brasilo Transmitido por água e alimentos contaminadoso Produz uma enterotoxina que secreta ativamente Cl⁻ e H₂0 Termolábil ↑ AMPc Interferem na2 toxinas secreção e absorção Termoestável ↑ GMPc de água e eletrólitos Enteropatogênicao Entra no enterócito → atrofia de microvilosidades →↑Ca+ → ↑secreção Cl-o Responsável por surtos epidêmicos em berçários e associada à diarréia persistente
  • 25. Diarréias AgudasDiarréia aguda aquosa [90%]BACTÉRIASV. choleraeo Principalmente causado por mariscos e peixes mal cozidoso Transmissão fecal-oralo Necessário grande inóculo (destruído pela acidez gástrica)o Clínica: início súbito, diarréia aquosa profusa, fezes líquidas amarelo- esverdeadas, odor peculiar de peixe, sem muco ou sangue, “água de arroz” (riziformes)
  • 26. Diarréias AgudasDiarréia aguda aquosa [90%]PARASITASGiardia lambliao Transmissão fecal-oral (H₂0 ou interpessoal)o Incubação 1-2 semanaso Clínica: varia de assintomáticos até manifestações de diarréia aguda com distensão abdominal, flatulência e cólica. Pode levar a má-absorção, com perda de peso e esteatorréia.
  • 27. Diarréias AgudasDiarréia aguda aquosa [90%]PARASITASCriptosporidiumo Diarréia autolimitada, volumosa, com cólicas intensas em pacientes imunodeprimidos, podendo causar diarréia persistente em imunocompetentes.
  • 28. Diarréias AgudasDisenteria (muco, pus e sangue) [10%]BACTÉRIASCampylobacter jejunio Principal causa de disenteria os países desenvolvidoso Comum a presença de animais domésticos nas casaso Clínica: diarréia aquosa leve que por volta do 2º dia evolui para disenteria com tenesmo e cólicas abdominais. Fezes em pequena quantidade, com elevada frequência, associada à eliminação de sangue, muco e pus.o Associado à Síndrome de Guillain-Barré (endotoxina semelhante à gangliosídio da mielina), artrite reativa, sem febre, Síndrome de Reiter e eritema nodoso.
  • 29. Diarréias AgudasDisenteria (muco, pus e sangue) [10%]BACTÉRIASShigelao Principal causa da disenteria (60%)o Patogenia o bactéria invasiva → úlceras → sangue (submucoso) → leucócitos (muco) o Toxina de shiga → Síndrome Hemolítico Urêmica o Endotelite → ↑coagulação intravascular • IRA (trombo no capilar glomerular) • Anemia hemolítica microangiopática • Trombocitopeniao Clínica semelhante à disenteria por Campylobactero Laboratório: ↑ leucócitos fecais / leucocitose com desvio para esquerda
  • 30. Diarréias AgudasDisenteria (muco, pus e sangue) [10%]BACTÉRIASE.colio Enteroinvasivao Clínica semelhante à Shigela, porém sem produção de toxina, logo não associada à SHUo Desidratação não é tão intensa, mas pode apresentar sinais de hiponatremiao Entero-hemorrágicao Produz 2 potentes toxinas: Shiga like toxina 1 e Shiga like 2, sendo que o sorotipo mais associado com a SHU é o O157:H7o Transmitida por carne bovina mal cozida e leite não pasteurizadoo Ausência de febre ou febre baixa
  • 31. Diarréias AgudasDisenteria (muco, pus e sangue) [10%]BACTÉRIASSalmonelao Transmissão: ingestão de produtos de animais contaminados (carne, ovo, leite, ave)o Clínica: início abrupto com febre, cólicas e diarréia líquida. Em alguns casos sangue e muco. Algumas crianças podem ter doença intensa, com febre elevada, cefaléia, confusão mental, meningismo e convulsões.o 6% bacteremia: pode causar meningite, osteomielite e sepse. Mais comum em lactentes <3 meses e em crianças com resposta imune reduzida e portadores de anemia falciforme
  • 32. Nível de Hidratação Sem Desidratação Desidratado Grave Condição Alerta Irritado Letárgico Sede Normal Sedenta Incapaz FC / pulso Normal, cheio ↑, débil ↑↑, muito débilEnchimento capilar < 3 seg. 3 – 5 seg. > 5 seg. Sinal de prega Desaparece Desaparece lentamente Desaparece muito rapidamente lentamente ( > 2 seg.) Olhos Normais Fundos Muito fundos Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes Fontanela Normal Deprimida Muito deprimida Mucosas Úmidas Secas Muito secas 2 ou + sinais 2 ou + sinais DESIDRATADO GRAVE
  • 33. Tratamento 3 mecanismos para transporte de Na⁺: a) Acoplado a glicose, galactose ou aa com auxílio de transportadores específicosÊnfase: controle da desidratação (mantém-se inalterado) b) Através dos canais de íonsSoluções Glicossalinas c) Acoplado ao Cl⁻ (NaCl)1) Soro caseiro o Não é capaz de tratar a desidratação o Útil para manter o paciente hidratado o Na⁺ 75mmol/L2) Soro reidratante o Cl⁻ 65mmol/Loral (SRO ou OMS) o Citrato 10 mmol/L o K⁺ 20mmol/L o Glicose 75mmol/L Osmolaridade: 245 mmol/L
  • 34. Tratamento Diarréia Desidratado? NÃO SIM Plano A Grave? NÃO SIM Plano B Plano C
  • 35. TratamentoPlano A : Criança sem Desidratação Não há necessidade de esquema terapêutica rígido Orientar familiares sobre a evolução natural da doença e o risco de complicações Aumentar a ingestão hídrica (soluções caseiras) • Após cada evacuação diarreica: - < 1 ano: 50 a 100 mL - > 1 ano: 100 a 200 mL - Adolescentes (> 10 anos): quantidade que desejar Manter dieta habitual da criança
  • 36. TratamentoPlano B : Criança com Desidratação TRO (em unidade de saúde) • Pesar: SRO 50 – 100 ml/kg em 4 – 6 horas Forma de administração (hábito da criança) Alimentação: manter aleitamento materno sinais clínicos Reavaliar frequentemente peso diurese Critério de alta: hidratada (segue com plano A)
  • 37. TratamentoPlano B : Criança com Desidratação Gastróclise: reposição por sonda nasogástrica Volume: 20 – 30 ml/kg/hora Indicações: • Dificuldade de ingestão da SRO • Vômitos persistentes em TRO (4 a 5x / 1h) • Distensão abdominal acentuada, com R.H (+), que não desaparece mesmo após um intervalo maior entre as tomadas • Perda de peso após 2h de TRO * Se vômito durante TRO ... ↓ alíquotas / ↑ intervalos
  • 38. TratamentoPlano C : Criança com Desidratação Grave Ringer lactato ou SF 0,9% - 100 ml/kg  < 1 ano (6 horas): 30 ml/kg em 1 hora 70 ml/kg em 5 horas  > 1 ano (3 horas): 30 ml/kg em 30 minutos 70 ml/kg em 2 horas e meia Reavaliar a criança a cada uma a duas horas TRO tão logo possível: (5 ml/kg/h) quando despertar e com sede Reavaliar após o término na infusão venosa Reclassificar e escolher o plano apropriadoSe hidratado...plano A / Se desidratado...plano B / Se grave...plano C
  • 39. Tratamento AntimicrobianosTem os seguintes objetivos: obter melhora dos sintomas, a diminuiçãodo tempo de doença, prevenir complicações e eliminar a excreçãofecal dos agentes.Reservado aos casos de disenteria e que, após reidratação, mantêmcomprometido o estado geral, e aos casos graves de cólera. Shigelose (60% casos de disenteria) com  Bactrim comprometimento do estado geral  Ciprofloxacino Crianças com fator de risco para doença  Ceftriaxona sistêmica por Salmonella  Ciprofloxacino Suspeita de cólera  Tetraciclina Parasitose  Metronidazol
  • 40. Tratamento MEDICAMENTOS DESNECESSÁRIOS E CONTRAINDICADOS!!!Antieméticos • Manifestação extrapiramidal(metoclopramida, • Depressores do SNCclorpromazina) • Podem dificultar ou impedir a criança de ingerir o soroAntiespasmódicos • Inibem o peristaltismo, facilitando a proliferação dos(elixir paregórico, germes e assim, o prolongamento da diarréiaatropínicos, loperamida, • Podem levar à falsa impressão de melhoradifenoxilato)Adstringentes • Têm apenas efeito cosmético, ↑ consistência das fezes(caolin-pectina, carvão) • Mantêm a perda de água e eletrólitos • Expoliam Na⁺ e K⁺Antipiréticos • Podem produzir sedação, prejudicando a ingestão do SRO(dipirona)Sacaromices e similares • Não há evidência de melhora(“Floratil”) • Apenas onera o tratamento • Parece ser eficaz na prevenção da diarréia relacionada antibióticos
  • 41. Tratamento  Suplementação de Zinco - OMS (10 – 14 dias)  Vantagens • ↓ duração e a gravidade • ↓ risco de recorrência  Dose • < 6 meses: 10 mg/dia • > 6 meses: 20 mg/dia
  • 42. Tratamento Alimentação na Diarréia • Aleitamento materno deve ser mantido e estimulado na reidratação • Crianças com aleitamento misto ou artificial devem continuar a receber a dieta habitual após reidratadas • Alimentos não devem ser diluídos, mesmo o leite de vaca, para não reduzir o aporte calórico • ↑ de 1 ou + refeições ao dia para compensar as perdas e evitar o comprometimento nutricional • Não há restrição alimentar à gordura
  • 43. Diarréias Crônicaso Não são autolimitadaso Tratamentos e etiologias bem diferenteso Causas intestinais e extra-intestinais o Desde doenças congênitas, desordens disabsortivas, processos inflamatórios e tumorais do intestino até afecções benignas o No Brasil, mais prevalentes são: o Enteroparasitoses (1ª) o Desnutrição protéico-energética primária o Alergia à proteína do leite da vaca o Doença celíaca o Síndrome do Intestino Irritável
  • 44. Diarréias Crônicaso Dentro das Enteroparasitoses: o Giardia lamblia o Strongyloides stercoralis o Entamoeba histolytica o Schistosoma mansoni o Cryptosporidium o Isospora bellio Tratamento nas Crônicas o Específico de cada patologia o Controlar a diarréia com o objetivo de ↓espoliação nutricional e as perdas fecais, enquanto não é feito o diagnóstico.
  • 45. Diarréias CrônicasMecanismos (normalmente associados)o Osmótico o ↑ gradiente osmótico intraluminal o Subs. não-absorvíveis (laxantes), nutrientes parcial ou totalmente não absorvíveis no delgado (lactose)o Secretor o Med. inflamatórios, toxinas, hormônios intestinais ou catecolaminas estimulam a secreção intracelular de Na+ e H20 para o lúmen (Sistema adenilciclase e guanilciclase)o Inflamatório o Med. inflamatórios que estimulam a secreção, ↑Phidrostática e ↑permeabilidade com extravasamento de proteínaso Motor o Distúrbio primário envolvendo a inervação ou musculatura do tubo digestório ou de alterações intraluminais, que secundariamente alteram a motilidade
  • 46. Diarréias CrônicasDOENÇA CELÍACAIntroduçãoIntolerância permanente induzida pelo glúten (fração protéica do trigo,cevada e centeio)Uma enteropatia mediada por linfócitos T (indivíduos geneticamentepredispostos) Trigo Cevada Centeio
  • 47. Diarréias CrônicasDOENÇA CELÍACAEpidemiologiaDoença frequente mas com prevalência ainda incerta.
  • 48. Diarréias Crônicas DOENÇA CELÍACA Fisiopatologia e Etiologia Multifatorial: fatores ambientais e genéticos Glúten Transglutaminase tissular Células Peptídeo que se apresentador Gliadina liga às moléculas as de Desaminação HLA-DQ2 antígenos TNF- alfaMetaloproteinases pelos fibroblastos  atrofiavilositária e hiperplasia das criptas da mucosa Reação Th1 ↑ Proliferação de clones de linfócitos T CD4+ Maturação diferenciação de plasmócitos  (gliadina específicos)anticorpos IgA (contra gliadina, transglutaminase, Reação Th2 complexo gliadinatransglutaminase)
  • 49. Diarréias CrônicasDOENÇA CELÍACAClínicaFormas: Clássica (típica) Não-clássica (atípica) Assintomática (silenciosa)o Clássica (maioria) o Má-absorção (sintomas após semanas-meses) o Diarréia crônica (volumosa, pálida, gordurosa) o Distensão abdominal e perda de peso o ↓ tecido celular subcutâneo, atrofia glútea, ↓ apetite e altera humor o Vômitos e anemia o Pode apresentar-se grave (crise celíaca)
  • 50. Diarréias CrônicasDOENÇA CELÍACAClínicao Não-clássica o Mais tardiamente, manifestações ausentes ou quando presentes são 2º plano o Ex: ↓ estatura, anemias, osteoporose, hipoplasia do esmalte dentário, artralgias ou artrites e constipação intestinal refratária ao tratamentoo Assintomática o Alterações sorológicas e histológicas da mucosa do delgado
  • 51. Diarréias CrônicasDOENÇA CELÍACADiagnósticoo Marcadores sorológicos (3 principais) o Anticorpo antiglidina (IgA e IgG) o Anticorpo antiendomísio (IgA) o Anticorpo antitransglutaminase (IgA) [Recomendável avaliação inicial] * Se (-) suspeitar de Deficiência seletiva de IgAÚteis para verificar quem precisa realizar a biópsiao Realizar Biópsia de delgado (cápsula peroral ou pinça por endoscopia)
  • 52. Diarréias CrônicasDOENÇA CELÍACA (Estadiamento da Biópsia) Estágio Marsh 0: mucosa normal. Estágio Marsh 1: número aumentado de linfócitos intra-epiteliais, geralmente mais de 20 para cada 100 enterócitos. Estágio Marsh 2: proliferação das criptas de Lieberkuhn + aumento do número de LIE Estágio Marsh 3: atrofia completa ou parcial das vilosidades e hiperplasia de criptas  D.C Estágio Marsh 4: hipoplasia da arquitetura do intestino delgado  D.C
  • 53. Diarréias CrônicasDOENÇA CELÍACATratamento e Prognósticoo Dieta sem glúten durante toda a vida o Excluir trigo, centeio e cevada o Alimentação permitida o Arroz, grãos (feijão, lentilha, soja, ervilha, grão-de-bico), óleo, azeite, vegetais o Hortaliças, frutas, tubérculos (batata, mandioca, cará, inhame), ovos o Carne (bovina, suína, peixes e aves), leite e derivados o Glúten pode ser substituído pela farinha do: milho, arroz, batata, mandioca, milhete, quinoa e amaranto)
  • 54. Diarréias CrônicasSÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVELIntroduçãoDiarréia Crônica Inespecífica, Funcional ou dacriança que começa a andarEpidemiologiaComum no mundo todo, em todas as idadesConsiderado modelo de distúrbio funcionalNa criança abrange normalmente entre 6-36 meses (desmame →introdução de novos alimentos)Prevalência ainda desconhecida (principalmente no Brasil), pela falta deestudos epidemiológicos
  • 55. Diarréias CrônicasSÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVELFisiopatologiaParece ser parte de uma reação contínua a estímulos internos e externosdo Sistema Nervoso Entérico e do SNC.Estudos apontam que há ausência ou presença de atividade pós-prandialabortiva, quando aparecia em combinação com atividade de jejum.Periodicidade e a amplitude do CMM estão alterados, há ↑ de contraçãoe, também, duração pós-prandial alterada, com fase III presente.o ↓ o tempo de trânsito intestinal e ↑ da chegada ao cólon de sais biliares, nutrientes não-digeridos e não-absorvidos
  • 56. Diarréias CrônicasSÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVELEtiologiaAlterações como imaturidade em 1 ou vários fatores implicados levariama diversas anormalidades na motilidade intestinal.o No SNE (sistema complexo, milhões de neurônios → dismotilidade) Estruturalo Amadurecimento motor retardado Do SNA Na produção de peptídeos intestinais e neurotransmissoresContribui para a persistência do quadro:• Dieta com pouca gordura• Ingestão exagerada de sucos contendo determinados carboidratos• Ingestão exagerada de líquidos
  • 57. Diarréias CrônicasSÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVELClínicao Entre 6-36 meseso Sintomas persistentes ou recorrenteso ↑Frequência de evacuações em relação ao padrão normal para a idadeo ↓Consistência, clara ou colorida, cheiro forte ou sem cheiro, com restos alimentares, pode conter muco e “areia” (gr. de amido)o Não evacua dormindoo Criança bem nutrida, saudável e ativao Desenvolvimento, crescimento e ganho de peso são normais
  • 58. Diarréias CrônicasSÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVELDiagnósticoClínico o 3 ou + evacuações diárias recorrentes, sem dor, volumosas, sem forma, por mais de 4 semanas, associadas a todas as seguintes características: o Início dos sintomas entre 6-36 meses o Evacuações nos horários em que a criança está acordada o Não há prejuízo nutricional se a ingestão de calorias for adequada * o laboratorial quase sempre é desnecessário ou de valor reduzidoLaboratorial o Alguns exames em fezes frescas: o pH fecal (>5,5), substâncias redutoras (<1+) o Pesquisa de glóbulos de gordura (<40 por campo de grande aumento) o Leucócitos e hemácias (pequenos números) o Sangue oculto (negativo) e parasitológico (sem parasitas)
  • 59. Diarréias CrônicasSÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVELTratamentoTranquilizar os pais, mostrar a benignidade da síndromeUso de medicamentos é discutível, podem levar a efeitos colateraisSegundo Kneepkens, normalizar os 4 “F” na alimentação:o 1º F: fat (gorduras) (↑)o 2º F: fibras (↑)o 3º F: fluídos (↓)o 4º F: frutas em forma de sucos (↓)* 5º F: fármacos
  • 60. Diarréias CrônicasALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DA VACAIntroduçãoReação adversa ao componente proteico doleite, envolvendo mecanismo imunológico.EpidemiologiaEstima-se que 2-5% da população infantil apresente alergia as proteínasdo leite de vaca (APL) comprovada por mecanismo IgE.Fatores de Risco• História de atopia familiar (+ uso leite de vaca durante a gestação)• Sensibilização por proteínas bovinas veiculadas pela secreção láctea materna• Aleitamento misto.
  • 61. Diarréias Crônicas ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DA VACA FisiopatologiaMecanismos de Barreira: Não-imunológicosAcidez gástrica, muco, microflora intestinal, motilidade, enzimas proteolíticas,junções intercelulares firmes. ImunológicosGALT: linfócitos intra-epiteliais e da lâmina própria, placas de Peyer, citocinas e IgAsecretória. Apresentação de Macrófagos e Placas de Peyer Linfócitos T antígenos Linf. T CD4+ reguladores Produção de IgE
  • 62. Diarréias Crônicas ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DA VACA Clínica o Reações: podem ser generalizadas ou localizadas no aparelho digestivo ou mais frequentemente com sintomas cutâneos associados (eritema, urticária, eczema) as vezes respiratórios e neurológicos (insônia, irritabilidade) o Sintomatologia: 30-60 minutos após a ingestão do LV SINTOMAS CUTÂNEOS DIGESTIVOS RESPIRATÓRIOS Urticária aguda Vômitos Rinite aguda Angiodema Broncoespasmo Diarréia Erupção peribucal Asma Refluxo gastresofágico Hemossiderose pulmonar Choque anafiláticoDermatite atópica/de contato Esofagite eosinofílica Proctocolite/Enterocolite
  • 63. Diarréias Crônicas ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DA VACA Diagnóstico • História Clínica compatível • Testes cutâneos (prick test) Sensibilidade → 50-100%. Indica sensibilização e não alergia alimentar • Provocação controlada (padrão ouro)* diagnóstico não deve ser mantido por toda a infância  tolerância às proteínas com o decorrer da idade
  • 64. Diarréias CrônicasALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DA VACATratamento• Aleitamento ao peito, excluir leite de vaca• Retirada de alérgenos da alimentação materna (ex: Leite de vaca)• Substituir as PLV por de outras espécies, utilizar leite de sojaFórmulas de SubstituiçãoFórmulas a base de leite de Fórmulas a base de leite de Fórmulas semi-elementares Fórmulas semi-elementares soja isentas de lactose soja isentas de lactose
  • 65. FIM

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