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Il protocollo GCA e il 3° livello riabilitativo

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  • Sono un tirocinante di Verona, prossimo all'inizio del tirocinio nell'unità di Negrar e stavo cercando informazioni riguardo al reparto, dato che mi era sconosciuto. Da questa presentazione (tra l'atro estremamente esauriente!) ho appreso che è una realtà focalizzata al 100% sul PZ e che affronta ogni aspetto della riabilitazione. Ora capisco perchè viene considerata l'eccellenza questo settore medico e infermieristico. Complimenti e non vedo l'ora di iniziare.
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Il protocollo GCA e il 3° livello riabilitativo Il protocollo GCA e il 3° livello riabilitativo Presentation Transcript

  • Venerdì 4 Giugno 2010 Ospedale Riabilitativo di Marzana Sala Polifunzionale LA RETE PER LA DISABILITÀ: IL PERCORSO GRAVI CEREBROLESIONI ACQUISITE A VERONA Il protocollo GCA e il III livello riabilitativo Dr. Gianfranco Rigoli Direttore U.O. di Riabilitazione Intensiva- UGC-US Dipartimento di Riabilitazione Opera Don Calabria Negrar - Verona Direttore Dr. Renato Avesani
  • Gli attori Azienda Ospedaliera di Verona Azienda ULSS 20 di Verona Ospedale Classificato Sacro Cuore Don Calabria di Negrar Associazione FASE 3
  • Principi ispiratori governare le varie tappe di un percorso assistenziale complesso creare e/o migliorare le sinergie tra le strutture coinvolte nella gestione clinica gestione clinica e riabilitativa ed i servizi socio-sanitari del territorio View slide
  • Interventi mirati View slide
  • Linee Guida e normativa di riferimento  Linee Guida del Ministero della Sanità per le attività di riabilitazione (Provvedimento 07/05/1998)  DGR n° 253 del 01/02/2000 profilo funzionale dei servizi riabilitativi: ospedalieri/residenziali/ distrettuali/domiciliari livelli di intensità (I-II-III)  DGR n. 3913 del 04 dicembre 2007 :linee guida per i controlli di appropriatezza dei ricoveri in unità operative di riabilitazione  DGR n. 839 del 08 aprile 2008 : linee guida per i controlli di appropriatezza dei ricoveri in unità operative di lungodegenza  Conferenza Nazionale di Consenso Modena 20-21 Giugno 2000 Modalità di trattamento riabilitativo del traumatizzato cranio encefalico in fase acuta, criteri di trasferibilità in strutture riabilitative e indicazioni a percorsi appropriati  Conferenza Nazionale di Consenso Verona 10-11 giugno 2005 Bisogni riabilitativi ed assistenziali delle persone con disabilità da grave cerebrolesione acquisita e delle loro famigli,e nella fase post-ospedaliera
  • Tipologie di interventi di riabilitazione  Intensivi richiedono un elevato impegno diagnostico e medico specialistico a causa della loro complessità e/o durata  Estensivi sono caratterizzati da un moderato impegno terapeutico a fronte di una forte componente assistenziale
  • Strutture riabilitative  I livello strutture di lungodegenza e presidi ambulatoriali che erogano riabilitazione estensiva  II livello strutture riabilitative che erogano riabilitazione intensiva  III livello strutture riabilitative di alta specialità a valenza sovra aziendale e/o regionale, strettamente integrate alla rete dei servizi di primo e secondo livello
  • III Livello Alta specialità riabilitativa  Unità Spinali codice 28.00  Unità Gravi cerebrolesioni acquisite codice 28.01  Unità per le disabilità gravi in età evolutiva  Unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisite.
  • III Livello Alta specialità riabilitativa Setting riabilitativo acuto - postacuto dedicato a pazienti con - lesioni midollari acute / polineuropatie di varia origine - lesioni cerebrali acute di varia origine e con - disabilità gravi e complesse - disturbi della coscienza - disturbi cognitivi e comportamentali e con (almeno inizialmente) - necessità assistenziali rilevanti ma NON DA TERAPIA INTENSIVA!
  • Il ruolo di Negrar Anni 70 Primi ricoveri di pazienti con lesione midollare Anni 80 Primi ricoveri di pazienti con lesioni cerebrali gravi 1990 Riconoscimento regionale di un “Servizio per medullolesi e craniolesi cronici” presso la Divisione di Lungodegenza 1991 Stipula Convenzione Negrar - Neurochirurgia di Verona 1997 Ristrutturazione del reparto con suddivisione funzionale in due settori : UGC ( con sezione - 5PL- di Terapia Subintensiva) Unità Spinale 2000 Riconoscimento della Riabilitazione Intensiva di Negrar come 3° livello riabilitativo ( cod. 28 e 28.01) 2009 Procedura per la presa in carico del paziente con GCA 2010 Procedura per la presa in carico del paziente con mielolesione (in definizione)
  • Il Dipartimento di Riabilitazione Opera Don Calabria Negrar-Verona RIABILITAZIONE III LIVELLO RIABILITAZIONE II LIVELLO RSA -SUAP (STATI VEGETATIVI) PRESIDIO DI RIABILITAZIONE EXTRAOSPEDALIERA DI VIA SAN S.MARCO-VERONA
  • LINEE-GUIDA DEL MINISTRO DELLA SANITÀ PER LE ATTIVITA’ DI RIABILITAZIONE (1998)  L’Unità per le Gravi Cerebrolesioni Acquisite e i Gravi Traumi Cranio-Encefalici è finalizzata alla presa in carico di pazienti affetti da esiti di grave cerebrolesione acquisita (di origine traumatica o di altra natura) e/o caratterizzata nella evoluzione clinica da un periodo di coma più o meno protratto (GCS inferiore a 8) e dal coesistere di gravi menomazioni comportamentali, che determinano disabilità multiple e complesse, e che necessitano di interventi valutativi e terapeutici non realizzabili presso altre strutture che erogano interventi di riabilitazione intensiva
  • LINEE-GUIDA DEL MINISTRO DELLA SANITÀ PER LE ATTIVITA’ DI RIABILITAZIONE (1998)  L’Unità per le gravi cerebrolesioni acquisite e gravi traumi cranio-encefalici garantisce l’unitarietà di intervento rispetto a tutte le esigenze del soggetto disabile nella globalità della sua persona attraverso un percorso attentamente predisposto e coordinato nelle sue varie fasi che parte dal momento dell’insorgenza della lesione fin ad arrivare a ottenere l’ottimizzazione dell’esito della persona cerebrolesa.  A tal fine coordina il proprio intervento con i servizi di riabilitazione estensiva o intermedia e intensiva con i quali dovrà raccordarsi per il ritorno in tempi adeguati del disabile nel proprio territorio, garantendo il completamento del percorso riabilitativo secondo protocolli ben definiti.
  • Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali -2009 Ricoveri con esigenze assistenziali elevate • ricoveri di pazienti mielolesi con una gravità di lesione A, B, C secondo la classificazione dell'American Spinal Injury Association (A.S.I.A.): 1) in immediata continuità con il momento acuto della malattia (conseguentemente trasferiti da un reparto di terapia intensiva, neurochirurgia, ortopedia od altro reparto per acuti); 2) in discontinuità con il momento acuto per completamento del progetto riabilitativo o per rivalutazioni per aggravamenti da parte dello stesso presidio di alta specialità che lo aveva in carico • ricoveri di soggetti affetti da grave cerebrolesione acquisita, intesi come “persone affette da danno cerebrale, di origine traumatica o di altra natura, tale da determinare una condizione di coma con punteggio GCS inferiore o uguale a 8 e protratto per almeno 24 ore, ed associate menomazioni sensomotorie, cognitive o comportamentali, che comportano disabilità grave”: 1) in continuità con il momento acuto della malattia; 2) in discontinuità con il momento acuto per completamento del progetto riabilitativo o per rivalutazioni per aggravamenti da parte dello stesso presidio di alta specialità che lo aveva in carico
  • Riabilitazione Dove Servizi offerti Assistenza Ore di III livello infermieristica trattamento Cod. 2801 Secondo i canoni: almeno 3 ore al giorno  Equipe medica pluridisciplinare x 5 giorni  Osservazione Subintensiva la settimana Fase Centro di  Terapia fisica  Nutrizione clinica acuta riabilitazione Secondo il “buon senso”  Occupazione terapeutica postacuta  Terapia ricreativa 24 ore ore di trattamento commisurate alla presenza  Logopedia di realistiche prospettive di Unità  Rieducazione della disfagia recupero sul piano  Rieducazione cognitiva della disabilità Ospedaliera Training dei familiari dell’autonomia  Assistenza psicologica del comportamento  Assistenza sociale della coscienza  Ricoveri “non acuti” per Presenza di Complessià riabilitativa vs. Pro e contro trattamento delle complicanze personale complessità assistenziale Osservazioni (urinarie,cutanee, spasticità, POA, specificamente Ore di trattamento + epilessia …) formato nursing dedicato/  VAM (Mielolesioni) Individualizzato
  • SCHEDA DI VALUTAZIONE Data della rilevazione Cognome e nome…………………………………………………… DELLA COMPLESSITA’ GLOBALE Settimana di degenza 2 4 6 8 Indipendente C 0 Cure di base e necessità Richiede aiuto occasionale o supervisione ( punteggio NDS 0 - 9) C 1 di supporto Aiuto di 1 persona nella maggior parte delle attività (punteggio NDS 10 - 25) C 2 Aiuto di 2 persone nella maggior parte delle attività (punteggi o NDS >25) C 3 Assistenza Non necessita di assistenza esperta N 0 infermieristica Richiede assistenza qualificata ( es. monitoraggio, farmaci, medicazioni) N 1 qualificata Richiede nursing riabilitativo da parte di personale specificamente formato N 2 o esperta Richiede cure altamente specialistiche (es. gestione di tracheotomia o di disturbi comportamentali) N 3 Nessun trattamento attivo M0 Interventi medici Diagnostica /monitoraggio /interventi di base M1 Necessità di intervento specialistico M 2 Malattia acuta o condizioni mediche potenzialmente instabili M 3 Totale complessità medico- C+N+M Complessità massima = 9 assistenziale Semplice consulenza per pratiche amministrativo - burocratiche S 0 Complessità sociale Necessità di supporto con percorso ben definito S 1 Necessità di supporto con percorso in via di definizione S 2 Percorso sociale critico - indefinito S 3 Nessun intervento riabilitativo IN 0 Complessità riabilitativa Intensità bassa 3 attività IA 1 Intensità media 6 attività IM 2 Intensità alta 8 attività IB 3 PROGRAMMA’ DELLE ATTIVITA’ RIABILITATIVE : a fianco delle attività che vengono aggiunte alle iniziali segnare + Numero delle attività Area Motoria Area cognitiva Area Occupazione terapeutica o Mobilizzazione al letto o Erigo o Valutazione cognitiva o Arteterapia o Respiratoria o Tappeto mobile o Valutazione Logopedica o Addestramento autonomia o Passaggi Posturali o Deambulazione assistita o Rieducazione Logopedica o Training Occupaz. AASS Ospedale Sacro Cuore Don Calabria o Mobilizzazione articolare o Addestramento carrozzina o Training cognitivo individuale o Attività manipolativa Negrar (VR) o Rinforzo Muscolare o Training meccanico assistito o Training cognitivo collettivo o o Training Motorio AASS o Massoterapia / terapie fisiche o Colloquio psico-clinico Dipartimento di o Training Motorio AAII o Addestramento familiari o Training deglutizione Riabilitazione o Tavolo/pedana da statica o Piscina /sport- terapia o Training con computer Area sociale/Counseling o Colloquio con i familiari Score 15- 11 complessità massima - molto alta COMPLESSITA’ GLOBALE Score 10 - 6: complessità medio- alta Score ≤ 5 complessità bassa
  • Criteri per la dimissione dall’UTI ed il trasferimento alla Riabilitazione Intensiva Di III livello Disfunzione d’organo non respiratoria stabilizzata: • sepsi trattate e controllate • stabilità emodinamica e nessuna necessità di monitoraggio invasivo e di uso di inotropi • assenza di aritmie pericolose e di insufficienza cardiaca • assenza di emorragie non controllate • funzionalità renale stabile • coma a prognosi favorevole* ( * sono esclusi i pazienti a bassa responsività protratta a prognosi sfavorevole con età > 65 anni e i pazienti in stato vegetativo /MCS in ventilazione meccanica) Stabilità respiratoria Assenza di VAM eccetto pazienti con mielolesione alta recente • Via aerea sicura / tracheostomia matura • Adeguata ossigenazione( sat. >90% con FIO2 <40%) Per l’inserimento in riabilitazione intensiva • I criteri di stabilità medica dovrebbero essere rispettati per almeno 7 giorni • Il paziente dovrebbe essere in grado di seguire almeno 3 ore di riabilitazione al giorno* (* esclusi i mielolesi alti in VAM e i pazienti a bassa responsività )
  • Criteri di stabilizzazione Neurochirurgica  Assenza di processo espansivo alla TC ed assenza di "fungo cerebrale" nei pazienti decompressi *  Assenza di raccolte liquorali evolutive sotto il lembo chirurgico che richiedano procedure "chirurgiche" (drenaggio spinale a permanenza, etc.)  Stabilità del rachide *esistono chiare evidenze a favore della cranioplastica “as soon as possible”
  • In definitiva  Il paziente ammesso in riabilitazione intensiva dovrebbe essere stabile o moderatamente stabile, comunque con una complessità tale da richiedere monitoraggio clinico ed assistenza infermieristica 24 ore/24  Queste condizioni però non sono sempre compatibili con un intervento riabilitativo intensivo
  • L’infermiere in Riabilitazione Intensiva Gestione di cure dirette “bedside” (quantità/varietà ) Piano assistenziale individualizzato (pazienti con disabilità multiple e complesse e problemi medici) Precoce identificazione /prevenzione delle complicanze Partecipazione a riunioni di equipe multidisciplinare Educazione del paziente all’autonomia (ADL) Educazione caregiver/famiglia
  • GCA nella provincia di Verona  aumento dell’incidenza e della prevalenza soprattutto delle cerebrolesioni non traumatiche  gravità degli esiti con sempre maggior incidenza delle persone in Stato Vegetativo prolungato e di quelle a minima responsività  progressiva tendenza all’incremento dell’età dei pazienti ad alto profilo assistenziale che incide in modo sempre più drammatico sulla famiglia e sulla rete dei servizi territoriali  rischio che i soggetti giovani con traumi moderati non siano opportunamente monitorati dopo la fase acuta.
  • La scelta del setting riabilitativo  Il focus principale è la riabilitazione o una cura di supporto/sollievo?  Quale intensità del programma riabilitativo è offerta/richiesta?  Quale programma di minima viene comunque offerto ad ogni paziente?  Quali tipi/opportunità di trattamento vengono prestati?  Qual è la composizione dello staff e quale la frequenza di osservazione del paziente?  Qual è il livello di specializzazione infermieristica?  Esistono comorbilità tali da condizionare l’inizio del percorso riabilitativo?  Qual è il grado di partecipazione attiva al trattamento?  Che età ha il paziente?  Dove risiede?
  • Ogni ricovero post-acuto dovrebbe avvenire necessariamente in riabilitazione intensiva? La mia opinione è NO Il termine intensivo deve essere riferito al trattamento riabilitativo non necessariamente all’intensità assistenziale
  • GCLA -Criteri di esclusione dalla Riabilitazione Intensiva  Pazienti con GCLA in ventilazione meccanica  Pazienti in stato vegetativo post-traumatico di età < 65 anni di durata superiore a 6 mesi  Pazienti in stato vegetativo post-traumatico di età > 65 anni di durata superiore a 3 mesi  Pazienti in stato vegetativo post-anossico?  Pazienti neoplastici per i quali sia richiesta chemioterapia o radioterapia Devono essere segnalati i pazienti infetti/colonizzati da germi multiresistenti per i quali si ritengano necessarie misure di isolamento o l’adozione di particolari precauzioni
  • Stato vegetativo: percorso in Riabilitazione Intensiva Pazienti in stato vegetativo post-traumatico  di età < 65 anni  di durata inferiore a 6 mesi
  • TBI Paolo Boldrini Modalità di trattamento riabilitativo del traumatizzato cranio encefalico in fase acuta, criteri di trasferibilità in strutture riabilitative e indicazioni a percorsi appropriati FIRENZE, 23 GENNAIO 2008
  • TBI Paolo Boldrini Modalità di trattamento riabilitativo del traumatizzato cranio encefalico in fase acuta, criteri di trasferibilità in strutture riabilitative e indicazioni a percorsi appropriati FIRENZE, 23 GENNAIO 2008
  • Stati vegetativi post-anossici  “all patients still comatose 3 days after cardiac arrest with absent pupillary or corneal reflexes or absent or extensor motor responses have poor outcomes” Altri indici prognostici negativi: Giorno1 : Stato epilettico mioclonico Giorni 1-3 : assenza N20 ai SSEP da n. mediano livello sierico NSE > 33 g/L (American Academy of Neurology, 2006)
  • Predizione dell’outcome: NSE - Neuron-Specific Enolase  Reisinger J et al. European Heart Jounal (2007) 28, 52-58 outcome valutato 6 mesi: Cut-off 80 ng/mL con specificità 100% per SV o morte Specificità 100% = non falsi positivi = nessuna probabilità che un soggetto con outcome migliore dello SV risulti positivo al test Sensibilità 63% = non tutti i pazienti con SV a sei mesi presentavano picco > 80 ng/mL = discreta probabilità che un soggetto con SV abbia valori di NSE inferiori a 80 ng/mL
  • Levy’s Criteria Patients with Poorest Prognosis Patients with Best Prognosis Time after Cardiac Arrest Neurologic Exam Findings Neurologic Exam Findings • Pupillary light reflexes present Initial Examination • No pupillary light reflex • Motor response: flexor or extensor • Spontaneous eye movements: roving, conjugate, or orienting • Motor response no better than flexor • Motor response: withdrawal or better 1 Day • Spontaneous eye movements neither • Eye opening improved at least two grades orienting nor roving conjugate from initial exam 3 Days • Motor response no better than flexor • Motor response: withdrawal or better • Spontaneous eye movements normal • Motor response not obeying commands • Motor response obeying commands 1 Week • Initial spontaneous eye movements neither orienting nor roving conjugate • Eye opening not spontaneous • Oculocephalic response not normal • Oculocephalic response normal 2 Weeks • Motor response not obeying commands • Eye opening not spontaneous • Eye opening not improved at least two grades from initial exam Guidelines to predicting long-term neurologic outcome in hypoxic-ischemic coma patients (Da Levy DE et Al. . JAMA. 1985; 253(10):1420-26. )
  • L 7- Completa indipendenza 126 Aiuto non necessario I 6- Indipendenza con ausili 104 V 5- Supervisione 90 E 4- Assistenza di grado minimo 72 Aiuto necessario L 3- Assistenza di grado medo 54 L 2- Assistenza di grado massimo 36 I 1- Assistenza totale 18 Valutazione 1 Valutazione 2 Valutazione 3 SCALA FIM (1-3 giorni) (30 giorni) (dimissione) 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 F Cura di sé a- nutrirsi I b- rassettarsi c- lavarsi M d- vestirsi parte inferiore e- vestirsi parte superiore f- igiene personale Controllo sfinterico g- vescica h- alvo Mobilità i- letto – carrozzina J- WC k- vasca Locomozione l- cammino m- scale Comunicazione n- comprensione o- espressione Abilità sociali e cognitive p- interazione sociale q- soluzione di problemi r- memoria
  • Disability Rating Score 0 None 1 Mild 2-3 Partial 4-6 Moderate 7-11 Moderately Severe 12-16 Severe 17-21 Extremely Severe 22-24 Vegetative State 25-29 Extreme Vegetative State
  • Come evolvono gli SV non traumatici in riabilitazione intensiva? 2008 EZIOL. DRS- I DRS-U FIM -I FIM- U 1. V 25 25 18 18 2. A 25 21 18 19 3. A 23 23 18 18 4. A 23 22 18 18 5. A 21 20 18 23 6. A 28 28 18 18 7. A 24 24 18 18 8. A 24 30 18 ---- 9. A 23 22 18 18 10. A 23 21 18 19 11. A 20 20 18 19 12. V 20 20 18 19 2009 EZIOL. DRS- I DRS-U FIM I FIM U 13. V 26 20 18 21 14. V 20 20 18 18 15. A 25 21 18 20 16. A 26 20 18 22 17. A 25 24 18 18 18. A 26 26 18 18 19. A 24 24 18 18 2010 20. A 23 23 18 18 21. A 25 21 18 21 22. A 21 21 19 19 Delta medio DRS = 1.36 (DS 0-6 ) Delta medio FIM = 0.95 (DS 0-5)
  • E allora quale percorso per gli SV post - anossici “poor prognosis? “ Terapia intensiva DEFINIZIONE DELLA PROGNOSI “POOR” Unità post-acuzie ad alta complessità assistenziale ASSISTENZA ADEGUATA PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE COUNSELING DEI FAMILIARI ADDESTRAMENTO FAMILIARI Personale infermieristico formato OSSERVAZIONE CLINICA “BEDSIDE” Supporto psicologico (“secondo parere?”) Supporto sociale Personale medico dedicato SUAP ASSISTENZA ADEGUATA TRATTAMENTO/PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE COUNSELING DEI FAMILIARI In tutte le fasi attivabile consulenza riabilitativa
  • Dgr n. 839 del 8 aprile 2008 OBIETTIVI DELLA LUNGODEGENZA (CODICE 60) 1) Per i pazienti con fabbisogno prevalentemente internistico, la presa in carico nell’area di degenza post-acuzie ha i seguenti obiettivi: • favorire il raggiungimento della stabilizzazione clinica o mantenerla quando essa è raggiunta; • prevenire le complicanze secondarie e favorire la espressione della autonomia residua attraverso attività di nursing dedicato a valenza riabilitativa; • informare, sostenere e addestrare correttamente il paziente e i care givers; • nei casi in cui la evoluzione sia sfavorevole, definire un piano di assistenza adeguato; • definire e realizzare il piano di dimissione/reinserimento con criteri temporali definiti ed esplicitati nel Piano Terapeutico Assistenziale. 2) Per i pazienti con fabbisogno prevalentemente riabilitativo la presa in carico nell’area di Lungodegenza ha i seguenti obiettivi: • favorire il raggiungimento della stabilizzazione clinica o mantenerla quando essa è raggiunta; • prevenire o limitare le complicanze secondarie, e favorire la espressione della autonomia residua o, ove possibile, intervenire per ridurre la disabilità conseguenti alla malattia, favorendo il massimo recupero di autonomia funzionale consentito, attraverso: - interventi riabilitativi specifici individuali di rieducazione delle funzioni sensomotorie e cognitive; - attività di nursing dedicato a valenza riabilitativa e una organizzazione dell’intera giornata che favorisca la autonomia del paziente e la sua socializzazione (progetto riabilitativo di struttura); • informare, sostenere e addestrare correttamente il paziente e i care givers; • nei casi in cui la evoluzione sia sfavorevole, definire un piano di assistenza adeguato; • definire e realizzare il piano di dimissione/reinserimento
  • Riabilitazione intensiva vs. lungodegenza postacuzie Riabilitazione Intensiva Lungodegenza postacuzie  Il bisogno primario è la riabilitazione  Il bisogno primario è il trattamento di associata a trattamento medico problemi medici complessi. La riabilitazione è una opzione aggiuntiva  Intervento fisiatrico quotidiano almeno 5  L’intervento fisiatrico è richiesto con giorni la settimana frequenza/intensità ridotta  Nursing riabilitativo e infermieristico  Nursing infermieristico specializzato 24 ore specializzato 24 ore /24 /24  Intensità riabilitativa alta (n.di trattamenti  Intensità riabilitativa bassa per scarsa e/o n.di ore al giorno) Idealmente compliance e/o tolleranza al trattamento a graduale inserimento nel percorso con causa della complessità medica e/o del livello l’obiettivo di 3 ore di trattamento al di coscienza giorno per 5 giorni la settimana in paziente collaborante  Disponibilità costante di attività di  Non necessità di presenza costante di logoterapia/trattamento della disfagia/ fkt competenze riabilitative specifiche respiratoria/occupazione terapeutica/protesica  Elevata % di dimissioni a domicilio  Bassa % di dimissioni a domicilio
  • Dopo l’Ospedale Criteri clinici di ammissione in unità extraospedaliera dedicata per pazienti in situazione di “fragilità cronica” non assistibili a domicilio  pazienti con età < 65 anni in SV o MCS stabilizzati e/o a prognosi sfavorevole, in respiro spontaneo *, dopo la fase ospedaliera di ricovero in unità post-acuzie per pazienti di età > 65 anni si ritiene giustificato il ricovero in strutture protette non dedicate (RSA, Case di Riposo) previa valutazione di compatibilità da parte dell’UVMD  pazienti con mielolesione alta dipendenti dal VM al termine del percorso in Unità Spinale  pazienti con malattie neuromuscolari, o respiratorie croniche, tracheostomizzati e/o in VAM, e/o con necessità di frequente aspirazione * La ventilazione meccanica a lungo termine in pazienti in stato vegetativo prolungato potrebbe configurarsi come cura “non proporzionata” e perciò eticamente discutibile * La decisione di sospendere la VAM in questi casi è di competenza del Rianimatore e va eventualmente assunta durante la degenza nel reparto di Rianimazione /Terapia Intensiva