come snellire l'assistenza sanitaria a vantaggio dei pazienti e contemporaneamente come rendere l'ospedale un luogo di vita e di futuro per chi ci lavora e come eliminare gli sprechi? Con l'applicazione del lean tinking, L'azienda sanitaria ha iniziato un percorso che si preannuncia virtuoso.

1. Il Programma OLA
Maria Teresa Mechi
Fabrizio Gemmi
“Lean Thinking in Ospedale” Firenze 14-15/12/2009

2. Gestire la crescente complessità
Fattori esterni
Cambia-
mento delle
Fattori di interfaccia
aspettative
del Cliente
Consolidamento
professionale e
della qualità Fattori interni
Aumento Allineare tutte le
Ridefinizione del Liberare risorse
della componenti
Esplicitazione del ruolo della per il riassetto
domanda di dell’organizza-
concetto di “rete dirigenza sanitaria organizzativo e
assistenza zione a obiettivi
ospedaliera” senior tecnologico
comuni
ospedaliera
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3. Programmi MCQ
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Sito intranet Modernizzazio
Appropriatezza
performance Day surgery multidisciplinare ne percorso
dei ricoveri
ospedaliera ospedaliero
Progetto Gestione della
accredita- documentazio ACRO Clinical pathways HTA
mento ne
Qualità della Progetto
morte in Clima interno Umanizzazione
ospedale e Accoglienza
Hospice
Appropriatezza Percorsi Marketing
riabilitazione riabilitativi sociale
Analisi Percorsi
Assistenza
case-mix continuità
primaria
riabilitazione assistenziale
Eventi
sentinella
Gestione del rischio clinico
Fonte dati: Relazione Sanitaria Aziendale
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4. I servizi ospedalieri offrivano una
soddisfacente risposta alla domanda,
con performances allineate ai migliori
standards regionali e nazionali.
Tuttavia era evidente la necessità di un
utilizzo più efficiente delle risorse di
degenza.
Fonte dati: Relazione Sanitaria Aziendale
“Lean Thinking in Ospedale” Firenze 14-15/12/2009

5. Nonostante le numerose azioni di contenimento attuate, la spesa
sanitaria totale ed in particolare la spesa ospedaliera mostravano
una continua crescita.
Fonte dati: Relazione Sanitaria Aziendale
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6. Attese non gestite
per ricoveri programmati
Ospedale Palagi
Ospedale Santa Maria Annunziata
Ospedale Santa Maria Nuova
Ospedale Serristori
Ospedale del Mugello
Ospedale San Giovanni di Dio
•Chirurgia •Chirurgia •Oculistica •Chirurgia •Chirurgia •Chirurgia
vascolare generale •Chirurgia generale generale generale
•Chirurgia •Medicina della mano •Ginecologia •Ortopedia •Ginecologia
generale •Cardiologia •Chirurigie •Urologia •Medicina •Ortopedia
•Urologia •Neurologia generali •Chirurgia •Medicina
•Ginecologia •Ginecologie plastica
•Ortopedia •Ortopedie •Ortopedia
•Medicina •Urologie •Chirurgia
•Nefrologia •Chirurgie ambulato-
•Cardiologia ambulato- riale
•Reumato- riali •Nefrologia
logia •Geriatria •Cardiologia
•Medicina
In ogni ospedale le liste d’attesa erano gestite dalle diverse Unità Operative
con criteri di priorità non dichiarati.
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7. “Quality chasm”
70 Gli operatori stessi
60
riconoscono
50
40
l’esistenza di un gap
30 marcato fra la qualità
20 erogata e quella che
10
potremmo
0
molto scarso scarso buono molto buono effettivamente
utenti operatori erogare.
Fonte dati: Indagine di qualità percepita 2005 (cortesia Dr B. Abbate)
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8. “Sebbene i sistemi sanitari abbiano
fatto progressi significativi negli ultimi
anni molti problemi rimangono da
risolvere:
• deficit economici
• eventi avversi evitabili
• limiti di offerta
• liste d’attesa”
D Jones e A Mitchell “Lean thinking for the NHS” 2006
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9. DOVE?
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10. Compartimentazioni rigide
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11. risorse frammentate
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12. procedure organizzative separate
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13. “ritmi” non armonizzati
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14. COME
aggregazione per famiglie omogenee
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15. Identificazione dei percorsi orizzontali
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16. sviluppare percorsi assistenziali centrati
sul paziente
Una strategia di riorganizzazione
complessiva per ottenere la
rendere continuo il flusso operativo
disposizione più efficiente delle
risolvendo le interferenze fra percorsi di
ricovero umane e tecniche, al fine di
risorse
generare maggior valore
migliorare i livelli di performance degli
ospedali, fornendo risposte appropriate
e tempestive, con le risorse disponibili
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17. Disegno dei processi dell’ospedale
Dipartimenti ospedalieri
Emergenza Chirurgico Medico Materno Terapie Oncologico Diagnostica Laboratori
Infantile Intensive Immagini
Linea Linea chirurgica
Chirurgia programmata Chirurgia in urgenza
Manager di linea (shusa)
Linea Medica programmata medica
Linea Medica in urgenza
Linea Outpatients
Percorso Nascita
Linea Low Care
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18. 
  
  
 
 

Ricerca degli sprechi all’interno del processo
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19. dimissione
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riabilitazione
Chirurgia programmata
intervento
ricovero
Preospedalizzaz.
Ambulatorio chir.

20. Operation management
RIABILITAZIO
PREOSP- SALA OP.SALA
DEGENZA RADIOLOGIA LABORATORIO
DEGENZA NE
PUA
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21. Gestione unitaria delle
liste di programmazione
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22. Operation management
Standardizzazione
Operation management
PREOSPEDALIZ. RIABILITAZIO
PREOSP- SALA OP.SALA
DEGENZA RADIOLOGIA LABORATORIO
Radiologia DEGENZA NE
PUA
Kanban
Cell nursing
Kanban
Visual management
5S
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23. Medicina
Riabilitazione
riabilitazione
dimissione
Ricovero
DEA
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24. DEA Degenza Radiologia Laboratorio PUA
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25.  20%
N. metri percorsi
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26.  30%
N. prestazioni standardizzate
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27.  45%
N. depositi
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28.  50%
N. documenti cartacei
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29.  40%
N. duplicazioni di informazioni
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30. La frammentazione organizzativa
(esempio delle specialità chirurgiche)
DEGENZE CHIRURGICHE
SPECIALITÀ DISTINTE
Chirurgia
Generale Urologia
Ginecologia Chirugia
Ortopedia Plastica
Chirurgia
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31. Superare la frammentazione
organizzativa: “dipartimentalizzazione”
SPECIFICITÀ CHE AGGIUNGONO VALORE:
• BUONE PRATICHE GENERALI
• BUONE PRATICHE DI SPECIALITÀ
Chirurgia
Generale Urologia
Ginecologia Chirugia
Ortopedia Plastica
DEGENZE CHIRURGICHE
SPECIALITÀ UNIFICATE
Chirurgia
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32. Le specialità mediche:
multidisciplinarità e multipotenzialità
Medicina
Interna
Cardiologia
Geriatria
Malattie
Nefrologia Infettive
SPECIFICITÀ CHE AGGIUNGONO VALORE:
Oncologia
• BUONE PRATICHE GENERALI
• BUONE PRATICHE DI SPECIALITÀ
Medicina
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33. Le cure graduate
Area
critica
Degenza
High
Care
Day Out-
hospital patients
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34. Riduzione della variabilità
4000
3500
3000 600
531 519
531
519
500
398
398
2500 400
300
211
211
200
2000 100
0
2005 2006 2007 2008
1500 Differenza interquartile
Differenza interquartile
ricoveri ordinari
1000
ricoveri ordinari
Dipartimento Chirurgico
500 Ospedale Santa Maria Annunziata
case study: Dr Giuseppina Perillo
0 Dr Andrea Bassetti
2005 2005 2005 2005 2006 2006 2006 2006 2007 2007 2007 2007 2008 2008 2008 2008
trimestre (I) (II) (III) (IV ) (I) (II) (III) (IV ) (I) (II) (III) (IV ) (I) (II) (III) (IV )
H casi ordinari D. Medico casi ordinari
D. Chirurgico casi ordinari D. Mat.Inf. casi ordinari
DEA casi ordinari
-53% -26%
Diminuzione della variabilità del volume di ricoveri durante l’anno
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35. Ricoveri chirurgici (Ospedali Santa Maria
Annunziata e San Giovanni di Dio)
Ricoveri in area chirurgica aggiustati per n° di p.l. (SMA+SGDD)
3000
2500
2000
Aumento della
1500 produttività (ricoveri
1000
aggiustati per posti letto)
500
0 N° pz/anno per p.l. di area chirurgica (SMA+SGDD)
)
)
)
)
)
(I)
(I)
(I)
)
)
I
I
(II
(II
(II
(IV
(IV
(II
(II
07
08
09
07
08
09
07
08
07
08
70
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
60
Nota: N° ricoveri area chirurgica aggiustati per n° posti letto + 47%
50
40
30
Aumento N° pz/anno per posto letto di area chirurgica 20
10
0
Cortesia Dr G. Perillo Prima Dopo
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36. Effetti differenziati
degenza medianain area chirurgica, per trimestre
Degenza mediana in chirurgia, per trimestre chirurgia programmata - pazienti per n° gg degenza
Chirurgia programmata, pazienti per n° gg di degenza
preoperatoria (I semestre)
preoperatoria (I semestre)
urgenza programmata
2007 2008 2009
9 1400
8 1200 Pz operati in giornata zero:
7
6
1000 16% nel 2007
30% nel 2008
5 800
53% nel 2009
4 600
3
400
2
1 200
0 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-1
-2
-3
-4
-1
-2
-3
-4
-1
-2
,
Chirurgia d’urgenza pazienti per n° gg di degenza
07
07
07
07
08
08
08
08
09
09
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20 preoperatoria (I semestre)
Riduzione delle giornate di degenza e
della degenza preoperatoria in Chirurgia
Programmata
Osp. Santa Maria Annunziata, case study Dr G. Perillo
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37. Pazienti e giornate di degenza
fuori linea (outliers)
pazienti e gg di degenza out-of-ward
casi gg out-of-ward
160 900
140 800
120 700
100 600 Riduzione del n° di casi del 53%
500
80
400
60 300
40 200 Riduzione del n° delle gg del 65%
20 100
0 0
chirurgia programmata - pazienti e gg di degenza out-of-ward
2007 - 2 2007 - 3 2007 - 4 2008 - 1 2008 - 2 2008 - 3 2008 - 4 2009 - 1 2009 - 2
casi out-of-ward gg out-of-ward
160 900
Chirurgia Programmata 140 800
700
120
100 600
500
80
Riduzione del n° di casi del 65% 60
400
300
Riduzione del n° delle gg del 85% 40 200
20 100
chirurgia d'urgenza e traum. - paz. e gg di degenza out-of-ward
0 0
casi out-of-ward gg out-of-ward 2007 - 2 2007 - 3 2007 - 4 2008 - 1 2008 - 2 2008 - 3 2008 - 4 2009 - 1 2009 - 2
160 900
140 800
120 700
600
Chirurgia d’Urgenza
100
500
80
400
60
40
300
200
Riduzione del n° di casi del 48%
20 100 Riduzione del n° delle gg del 58%
0 0
2007 - 2 2007 - 3 2007 - 4 2008 - 1 2008 - 2 2008 - 3 2008 - 4 2009 - 1 2009 - 2
Osp. Santa Maria Annunziata, case study Dr G. Perillo
“Lean Thinking in Ospedale” Firenze 14-15/12/2009

38. Coinvolgimento del personale
450
400
Kick off
350 Evento “exemplar”
300
Evento kaizen
Tecnici Sanitari
250
Medici
200
Area Tecnica
150
Direttori Dipartimenti Infermieri
100 Direttori di Presidio
Steering group
Project leaders
50 Project manager
Gruppo di progetto
0
feb-07
feb-08
feb-09
apr-07
apr-08
apr-09
giu-06
ott-06
giu-07
giu-08
giu-09
ago-06
dic-06
ott-07
ott-08
ago-07
dic-07
ago-08
dic-08
“Lean Thinking in Ospedale” Firenze 14-15/12/2009

39. “Lean Thinking in Ospedale” Firenze 14-15/12/2009

40. “Lean Thinking in Ospedale” Firenze 14-15/12/2009

41. Il modo di “pensare precedente” non è ancora del
tutto modificato
“Lean Thinking in Ospedale” Firenze 14-15/12/2009

42. “Lean Thinking in Ospedale” Firenze 14-15/12/2009