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Manifestaciones	  ECG	  de	  la	  disfunción	  del	  nodo	  sinusal	  I. Bradicardia	  sinusal	  II. Parada	  o	  pausa	  ...
III.	  Bloqueo	  de	  salida	  sinoauricular	  • El	  nodo	  sinoauricular	  sí	  produce	  el	  estímulo	  correspondient...
• 	  En	  cuanto	  a	  etiología	  lo	  más	  frecuente	  es	  idiopático,	  seguido	  de	  causas	  secundarias:	  cardio...
Clasificación	  de	  los	  bloqueos	  AtrioVentriculares	  (AV):	  	   1.	  Bloqueo	  AV	  de	  primer	  grado	  	   2.	  ...
2.1	  Bloqueo	  AV	  de	  2do	  grado	  Tipo	  Mobitz	  I	  Criterios	  ECG	   Alargamiento	  progresivo	  del	  interval...
  2do	  grado	  fijo	  • Cada	  determinado	  numero	  de	  complejos	  ventriculares	  existe	  una	  onda	  P	  que	  s...
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D.	  BRADIARRITMIAS	  DEL	  TEJIDO	  DE	  LA	  UNIÓN	  	  • Por	  tejido	  de	  la	  unión	  se	  entiende	  aquella	  zon...
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Bradiarritmias

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  1. 1. Bradiarritmias    Distintos  tipos  de  bradiarritmias  según:  • Disfunción  nodo  sinusal  • Disfunción  nodo  auriculoventricular  • Disfunción  del  Haz  de  His  y  sus  ramas  • Del  tejido  de  la  unión    El  estimulo  recorre  las  auriculas    y  llega  al  nódulo  atrioventricular.  Estas  estructuras  no  están  conectadas  entre  si,  sin  embargo  el  estímulo  llega  por  fibras   delgadas   ubicadas   en   los   atrios   (haces   internodales)   y   la   función   del  miocardio  como  sincicio    Mecanismos  de  producción  de  las  bradiarritmias:    • Trastorno  en  la  conducción  del  impulso                                                            automatismo  del  nódulo  sinusal  • Trastorno  en  la  formación  del  impulso                                                        Bloqueo  de  conducción      A.  Disfunción  del  nodo  sinusal    Definicion:  • El  nodo  es    incapaz  de  formar  estímulos  o  de  conducirlos  a  través  de  las  aurículas.    • Causas  extrínsecas  e  intrínsecas.  • Importante  hacer  la  distinción  debido  que  causas  extrínsecas  son  habitualmente  reversibles.              
  2. 2. Manifestaciones  ECG  de  la  disfunción  del  nodo  sinusal  I. Bradicardia  sinusal  II. Parada  o  pausa  sinusal  III. Bloqueo  de  salida  auriculoventricular  IV. Síndrome  taquicardia-­‐bradicardia  V. Incompetencia  cronotrópica      I.  Bradicardia  sinusal  • Ritmo  sinusal  con  FC  menor  60  lpm  • Bradicardia  significativa,  FC  menor  40  lpm  • Bradicardia  extrema,  FC  menor  20  lpm  (distancia  RR  mayor  a  3  segundos  o  15  cuadrados  grandes)    • Puede  asociarse  a  arritmia  sinusal.  • Se  puede  observar  en    personas  sanas,  atletas  y  ancianos  sin  cardiopatía.  • En  relación  a  maniobras  vagales,  durante  el  sueño.  • Y  en  relación  a  :  • Medicamentos  (digital,  diltiazem,  verapamilo,  Bbloqueo)  • Hipotiroidismo  • ACV  con  hipertensión  intracraneana  • 15%  IAM  de  pared  postero  inferior  • Inducción  anestésica    II.  Parada  o  pausa  sinusal  • Corresponde  a  una  falla  momentánea  en  la  producción  del  estímulo  en  el  nodo  sinusal,  de  forma  que  no  se  produce  en  el  tiempo  debido.  • Disfunción  del  nodo  sinusal  Parada  o  pausa  sinusal  • Disfunción  del  nodo  sinusal    Pausa  más  prolongada  entre  dos  complejos  QRS  normales,  siendo  la  duración  de  esta  pausa  un  tiempo  no  múltiplo  de  un  ciclo  PP  normal.  
  3. 3. III.  Bloqueo  de  salida  sinoauricular  • El  nodo  sinoauricular  sí  produce  el  estímulo  correspondiente  al  tiempo  debido,  pero  el  estímulo  tiene  dificultad  para  propagarse  a  través  de  las  aurículas  debido  a  que  existe  un  “bloqueo  de  salida”.  • Difíciles  de  distinguir  si  se  les  asocia  una  arritmia  sinusal.      • Pausas  más  o  menos  largas  en  las  que  una  o  más  ondas  P  y  sus  correspondientes  QRS  no  se  observan.  • Por  lo  general  tienen  un  tiempo  múltiplo  de  un  ciclo  PP  o  RR  normal.    Parada  sinusal  y  Bloqueo  de  salida  sinoauricular  • Ambas  son  bien  toleradas  y  se  pueden  observar  en  sujetos  normales,  sobre  todo  por  aumento  del  tono  vagal  • 2ria  a  fármacos  antiarritmicos    • Ambas  son  de  tipo  intermitente  y  en  general  no  se  observan  en  ECG  de  superficie  y  requieren  ECG  de  24  hr  para  objetivarlas.  • Tanto  las  pausas  como  los  bloqueos  tienen  significado  clinico  cuando  son  >3  seg  ,  pueden  ser  sintomáticas  y  requerir  tratamiento.    IV.  Síndrome  taquicardia  bradicardia  o  Sindrome  del  seno  enfermo  o  enfermedad  del  nodo  • Se  caracteriza  por  presentar:  • Bradicardia  sinusal,  paradas  sinusales,  bloqueos  de  salida    auriculoventriculares  • Bradicardias  que  alternan  con  taquicardias   Fibrilación  auricular  y  flutter  atrial,  sobre  todo  aquellos  que  cursan  con  respuesta  ventricular  lenta.  • Ritmo  de  la  unión      Síndrome  del  seno  enfermo:  A  lo  anterior  también  se  asocian  en  un  50%  de  los  casos  alteraciones  de  la  conducción  auriculoventricular  o  intraventricular,  como  bloqueos  de  rama,  bloqueo  AV,  bloqueos  de  la  conducción  IV.  • Por  su  características  de  intermitencia  puede  no  verse  reflejado  en  ECG  de  superficie,  requiriendo  ECG  de  24  hr.  • Asintomáticos:    hallazgo  en  ECG  de  rutina.  • Sintomáticos:  SINCOPE,  palpitaciones,  mareos.  
  4. 4. •  En  cuanto  a  etiología  lo  más  frecuente  es  idiopático,  seguido  de  causas  secundarias:  cardiopatía  coronaria,  miocardiopatías,  valvulopatías,  miocarditis,  cirugías  miocárdicas,  congénitas.        B.  Disfunción  del  nodo  auriculoventricular      Localización  Proximales  - Ubicados  en  el  atrio           Bloqueos  intraatriales  - Ubicados  en  el  Nodo  AV         Atrioventriculares  Distales  - Intrahisianos  - Infrahisianos                
  5. 5. Clasificación  de  los  bloqueos  AtrioVentriculares  (AV):     1.  Bloqueo  AV  de  primer  grado     2.  Bloqueo  AV  de  segundo  grado       2.1  Bloqueo  AV  de  segund  grado  Mobitz  I  o  fenómeno  de  Wenckebach       2.2  Bloqueo  AV  de  segundo  grado  Mobitz  II         -­‐  Bloqueo  AV  de  segundo  grado  fijo         -­‐  Bloqueo  AV  de  segundo  grado  variable         -­‐  Bloqueo  AV  de  segundo  grado  avanzado     3.  Bloqueo  AV  completo      1.  Bloqueo  AV  de  1er  grado  • Se  debe  a  retraso  en  la  conducción  del  impulso  originado  en  el  nodo  sinusal  a  su  paso  por  el  nodo  AV,  es  decir  tarda  más  de  lo  normal  en  atravesar  el  nodo  AV.  • Caracteristicas  ECG   Intervalo  PR  mayor  a  0,2  seg,  fijo.   Cada  onda  P  se  sigue  de  un  complejo  QRS  por  lo  general  de  características  normales,  salvo  que  el  bloqueo  AV  de  1er  grado  este  asociado  a  bloqueo  de  rama.        2.  Bloqueo  AV  de  2do  grado  • Se  debe  a  un  bloqueo  intermitente  de  la  conducción  de  las  aurículas  a  los  ventrículos.  • Se  traduce  en  el  ECG  como  algunas  P  que  no  se  siguen  de  complejo  QRS.  • Se  subdivide  en   Mobitz  I  o  fenómeno  de  Wenckebach   Mobitz  II,  que  se  subdivide  en  bloqueo  AV  de  2do  grado  fijo,  con  conducción  variable  y  avanzado.        
  6. 6. 2.1  Bloqueo  AV  de  2do  grado  Tipo  Mobitz  I  Criterios  ECG   Alargamiento  progresivo  del  intervalo  PR  hasta  que  una  onda  P  se  bloquea,  es  decir,  no  se  sigue  de  complejo  QRS.   Acortamiento  progresivo  de  los  intervalos  RR  hasta  que  la  onda  P  se  bloquea.   Intervalo  RR  que  contiene  la  onda  P  bloqueada  es  mas  corto  que  la  suma  de  dos  intervalos  PP.   Complejo  QRS  de  características  normales  por  lo  general.   Desde  el  punto  de  vista  electrofisiológico  el  75%  de  los  casos  el  bloqueo  se  ubica  a  nivel  del  nodo  AV  y  solo  un  25%  es  infranodal                              2.2    Bloqueo  AV  de  2do  grado  Tipo  Mobitz  II    • PR  fijo  y  de  forma  súbita  una  onda  P  se  bloquea  y  no  se  sigue  de  un  complejo  QRS.  • Menos  frecuente.  • Su  presencia  siempre  implica  patología  subyacente.  • Puede  progresar  a  bloqueo  AV  completo  de  forma  súbita  e  impredecible.    
  7. 7.   2do  grado  fijo  • Cada  determinado  numero  de  complejos  ventriculares  existe  una  onda  P  que  se  bloquea  de  forma  constante.  • Habitualmente  se  habla  de  2:1;  3:1;4:1,  etc.                   2do  grado  con  conducción  variable  • Se  produce  un  bloqueo  súbito  de  una  onda  P,  pero  de  forma  inconstante,  de  manera  que  el  bloqueo  puede  ser  2:1,  luego  4:1  luego  3:1,  etc.     2do  grado  avanzado  • Varias  ondas  P  no  se  conducen  • Mal  pronostico,  evoluciona  a  BAVC.                            
  8. 8.  3.  Bloqueo  AV  de  3er  grado  o  BAVC  • Ningún  estimulo  originado  en  las  aurículas  es  capaz  de  pasar  a  los  ventrículos.  • Así  aurículas  y  ventrículos  laten  cada  uno  por  su  lado  a  frecuencia  propia.  • Del  punto  de  vista  electrofisiológico  la  localización  del  bloqueo  AV  completo  puede  ser  proximal  (30-­‐40%)  o  distal  al  has  de  Hiz  (60-­‐70%).  En  los  primeros  complejo  QRS  es  estrecho,  en  los  2dos  exhibe  morfología  de  bloqueo  de  rama.          C.  Disfunción  del  Haz  de  Hiz  y  sus  ramas    (en  otra  clase)                              
  9. 9. D.  BRADIARRITMIAS  DEL  TEJIDO  DE  LA  UNIÓN    • Por  tejido  de  la  unión  se  entiende  aquella  zona  anatómica  entre  las  partes  bajas  del  atrio  hasta  el  haz  de  Hiz  por  encima  de  su  bifurcación.    Ritmo  de  la  unión  o  ritmo  nodal  • Se  denomina  al  ritmo  pasivo  de  escape  que  se  produce  como  consecuencia  de  una  disminución  importante  del  automatismo  sinusal  o  a  un  defecto  en  la  conducción  del  estímulo  sinusal.  • La  función  del  nodo  sinusal  esta  normal  pero  existe  bloqueo  de  la  transmisión  del  impulso  a  través  de  las  aurículas.  • El  tejido  de  la  unión  toma  el  mando  del  automatismo  a  una  frecuencia  de  propia  de  35-­‐60  lpm.  • Es  un  mecanismo  de  escape  para  evitar  asistolia  ventricular  en  caso  de  BAVC    • El  ritmo  de  la  unión  con  frecuencia  ventricular  más    rápida  que  el  ritmo  sinusal  se  llama  ritmo  de  la  unión  acelerado.    Ritmo  de  la  unión  o  ritmo  nodal  Criterios  ECG:  • La  onda  P  puede  preceder  al    complejo  QRS,  estar  ausente  o  seguir  después  del  complejo  QRS.      • La  onda  P    puede  tener  distintas  morfologías.  • Distancia  RR  es  regular  • QRS  suele  ser  de  características  normales  en  cuanto  a  su  morfología.  • Frecuencias  cardiacas  entre  35-­‐60  lpm,  correspondiendo  las  frecuencias  altas    a  marcapasos  situados  en  la  parte  mas  alta  del  nodo  AV  y  las  mas  bajas  a  marcapasos  que  se  han  originado  en  las  partes  bajas  del  haz  de  His.     Ritmo  de  la  unión  o  ritmo  nodal    Presentación  Clínica  • Cardiopatía  isquémica.  10%  de  IAM  pared  inferior  • Toxicidad  por  digital,  en  pacientes  con  cardiopatía  subyacente  • Cirugía  valvular,  fiebre  reumática,  EPOC,  amiloidosis,  sd  uremico  con  hiperkalemia,  enfermedada  del  nodo    

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