V4 tallabaja

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  • 1. V.4. Seguimiento del niño con talla bajaLuis Alfonso Alonso GarcíaRevisión: Antonio Oliver IguacelPor definición el 3 % de la población tiene talla baja (TB). Sin embargo, el porcentaje de niñoscon TB es mayor, ya que se suman los niños con enfermedades crónicas causantes dedisminución en la velocidad de crecimiento (VC).En el crecimiento influyen muchos factores, por lo que serán muchas las causas que puedenproducir TB (tabla 1). A nivel mundial la causa mas común de disminución del crecimiento esla desnutrición, en tanto que en los países desarrollados predominan las causas genéticas y sóloun pequeño porcentaje obedecen a enfermedades sistémicas.V.4.1. Criterios diagnósticosSe acepta como normal la talla situada entre ± 2 desviaciones estándar (DS) o entre elpercentil 3 y 97 para la edad, sexo y población de referencia.Se considera TB si está por debajo de -2 DS o el percentil 3.Una velocidad de crecimiento inferior al percentil 25, cualquiera que sea el percentil enel que se encuentre en ese momento la talla del niño, puede indicar patología.Tabla 1. Diagnóstico diferencial de talla baja Talla baja idiopática (TBI) o talla baja variante de la normalidad Talla baja idiopática familiar Talla baja idiopática no familiar (TBINF). Retraso constitucional del crecimiento (RCCD) Combinación de ambas Enfermedades sistémicas Enfermedades digestivas: enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, malabsorción Enfermedades renales: pielonefritis crónica, insuficiencia renal crónica, síndrome de Fanconi Enfermedades cardiacas congénitas Carencia afectiva Anemias crónicas Enfermedades endocrinas Déficit de GH Hipotiroidismo Síndrome de Cushing Pseudohipoparatiroidismo Pubertad precoz Disgenesia gonadal Trastornos cromosómicos : Síndrome de Turner, Síndrome de Down Displasias óseas Crecimiento intrauterino retardado 1
  • 2. V.4.2. Diagnóstico diferencialV.4.2.1. Talla baja idiopática (TBI)Es el diagnóstico más frecuente y se realiza por exclusión.Debe de cumplir al menos los siguientes criterios: Talla y peso al nacer normal para la edad gestacional. Proporciones corporales normales. No evidencia de enfermedades crónicas ni endocrinopatías. Velocidad de crecimiento normal.La TBI se subdivide en:V.4.2.1.1.Talla baja idiopática familiar. Se caracteriza por antecedentes familiaresde talla baja. La talla actual del niño (en DS) es mayor o igual a la talla diana ( en DS), siendoambas bajas.V.4.2.1.2.Talla baja idiopática no familiar. Correspondería al retrasoconstitucional del crecimiento y desarrollo. La talla actual del niño (en DS) es menor que latalla diana (en DS). Hay antecedentes familiares de pubertad retrasada.V.4.2.2. Enfermedades sistémicas Enfermedades gastrointestinales. Para que se produzca el crecimiento son necesarios nutrientes intracelulares que permitan a las células aumentar en número y en tamaño. Enfermedades renales crónicas. Repercuten sobre el crecimiento por múltiples mecanismos. Son anoréxicos, malnutridos, con disminución del anabolismo proteico; algunos presentan proteinuria u osteodistrofia renal. Cardiopatías y / o enfermedad pulmonar. En estos niños el déficit nutricional puede ser uno de los factores del retraso de crecimiento. Enfermedades endocrinas. El crecimiento longitudinal del hueso se produce a través del cartílago de crecimiento (epífisis) que posee un único tipo celular, los condrocitos, las células diana sobre las que van a actuar las hormonas. La disminución de la secreción de hormonas que favorecen el crecimiento (GH, tiroxina, hormonas sexuales, insulina) o el exceso de hormonas catabólicas (corticosteroides) pueden ocasionar talla baja. Trastornos cromosómicos. Las alteraciones cromosómicas o el conjunto de genes que intervienen en la determinación de la talla final condicionan una talla disminuida.2
  • 3. Enfermedades óseas. En estos casos la talla es desproporcionada, con extremidades cortas (ejemplo en la acondroplasia, hipocondroplasia) o con tronco corto (espondilodisplasias). Crecimiento intrauterino retardado (CIR). La mayoría alcanzan el percentil normal de talla durante los dos primeros años de vida, pero otros permanecen bajos.V.4.3. Actividades Recomendadas ( ver Fig. 1)V.4.3.1. Antecedentes familiaresTalla de los padres, edad de la menarquia de la madre, estirón puberal del padre, talla final delos hermanos. Cálculo de la talla diana (ver tema: Valoración del crecimiento).V.4.3.2. Anamnesis personal Peso, talla y perímetro cefálico de recién nacido. Patrón de crecimiento. Ver si la disminución de percentil ha coincidido con algún hecho determinado: introducción del gluten, infecciones, bronquitis, ingesta de medicamentos (ejemplo corticoides por asma). Problemas sociales, de deprivación (separación de sus padres, etc). Gastrointestinal: apetito del niño, heces grasas. Procesos febriles que no se conoce la causa (infecciones de orina recurrentes sin diagnosticar).V.4.3.3. Examen físico Peso (parámetro que primero se afecta en los problemas digestivos), talla, proporciones y segmentos corporales (para valorar hipocrecimientos disarmónicos). (ver tema: Valoración del crecimiento) Buscar signos de déficit de GH: aumento de la grasa subcutánea especialmente en el tronco, cara inmadura con frente prominente, depresión maxilar, retraso en la dentición, pene pequeño. Síntomas como cefalea, alteraciones de la visión pueden indicar un déficit de GH de causa orgánica. Ver si hay signos de hipotiroidismo: bocio, estreñimiento, astenia. En las niñas buscar signos sugestivos de síndrome de Turner.V.4.3.4. Velocidad de crecimientoEs la prueba más concluyente. (ver tema: Valoración del crecimiento) 3
  • 4. V.4.3.5. Edad óseaEn la TBI familiar la edad ósea se corresponde con la edad cronológica. En el RCCD tienenretraso en la edad ósea. Las endocrinopatías casi siempre se acompañan de un retraso de lamaduración ósea.V.4.3.6. Pruebas complementarias y criterios de derivaciónDependerá del patrón de crecimiento del niño:V.4.3.6.1. Velocidad de Crecimiento NormalCorresponde a niños con TBI (TBIF y RCCD). (Fig. 2 ) En ellos solicitar: Edad ósea, hemograma, bioquímica y hormonas tiroideas. Cariotipo si es niña y su talla está por debajo del percentil 3. Seguimiento del crecimiento y si este disminuye realizar más investigaciones.V.4.3.6.2. Disminución de la velocidad de crecimiento, peso normal oaumentado para su tallaLa causa puede ser una endocrinopatía por lo que derivaremos para estudioendocrinológico. (Fig. 3 y 4 )V.4.3.6.3. Desaceleración de la talla y el pesoHemos de descartar enfermedades sistémicas realizando exploraciones de forma dirigida: Hemograma (anemias crónicas), VSG (elevada en enfermedades inflamatorias intestinales). Creatinina, urea (insuficiencia renal), iones, calcio, fósforo, gasometría (insuficiencia adrenal, enfermedades tubulares renales, raquitismo, enfermedad de paratiroides). Parásitos en heces, sangre oculta en heces (parasitosis, enfermedad inflamatoria intestinal). Anticuerpos antitransglutaminasa (enfermedad celíaca). Grasa en heces: Van de Kamer (para detectar malabsorción). Osmolaridad de primera micción.V.4.3.6.4. Talla baja desproporcionada o características dismórficas.Derivaremos a endocrinología ya que requieren estudios más complejos.V.4.3.6.4. Adolescente con talla baja y pubertad retrasadaNiñas mayores de 13 años sin botón mamario, y varones mayores de 14 años con un volumentesticular inferior a 4 ml. Requieren derivación para estudio endocrinológico.4
  • 5. V.4.4. TratamientoEl tratamiento dependerá de la causa del retraso del crecimiento.V.4.4.1. Talla baja idiopática Hemos de evitar falsas expectativas y desaconsejar medidas terapéuticas ineficaces. Explicar las posibles ventajas físicas de la TB: menos traumatismos, mayor agilidad, menor estrés articular. En la talla baja familiar no está indicado ningún tratamiento médico. Se han utilizado diversos fármacos que aumentan la secreción de GH a través de vías de neurotransmisores, pero ninguno es eficaz. Posibilidades terapéuticas en el RCCD. Está indicado el tratamiento en casos de afectación psicológica o de autoestima o para mantener las proporciones del esqueleto si tienen aspecto eunucoide. El tratamiento lo realizará un endocrinólogo pediátrico con anabolizantes o esteroides sexuales a dosis bajas, a partir de una edad cronológica de 14 – 15 años en los niños, y de 13 años en las niñas.V.4.4.2. Endocrinopatías El déficit de hormona de crecimiento (GH) debe de tratarse con GH. El tratamiento con GH debe ser seguido por un endocrinólogo pediátrico por sus posibles efectos secundarios: 1) resistencia a la insulina con hiperinsulinemia, intolerancia hidrocarbonada y diabetes mellitus tipo 2, 2) epifisiolisis de la cabeza femoral, 3) recurrencia de tumores, por lo que los pacientes con déficit de GH secundario a meduloblastomas o craneofaringiomas no se iniciará el tratamiento hasta pasados dos años de la resección tumoral, 4) hipotiroidismo, 5) pseudotumor cerebral. En el hipotiroidismo, el tratamiento consiste en la administración de L-tiroxina.V.4.4.3. Hipocrecimientos dismórficosEn casos seleccionados de displasias óseas, puede plantearse el alargamiento óseo deextremidades. Dentro de las displasias, las más frecuentes y las más apropiadas para elalargamiento son la acondroplasia y la hipocondroplasia.V.4.4.4. Hipocrecimiento intrauterinoSi a los 3 años de edad persiste la talla por debajo de 2 DS enviar al endocrinólogo. Algunosde estos casos puede ser considerado el tratamiento con GH a dosis elevadas. 5
  • 6. Figura 1. Algoritmo diagnóstico de talla baja Talla baja Antecedentes familiares. Talla diana Examen físico Velocidad de crecimiento (VC) Mayor del percentil 25 Menor del percentil 25 Probable Estudio de causas no endocrinas causantes Talla baja idiopática de talla baja. Pruebas complementarias : Hemograma, VSG, bioquímica, iones, gases Ac antitransglutaminasa Análisis de orina. Parásitos, grasas en heces Edad ósea Estudio endocrinológico: Hormonas tiroideas IGF-I, IGFBP-3 Cortisol libre en orina (si hay obesidad) Cariotipo (sexo femenino) Retrasada Normal Pruebas Probable complementarias TBF Normales Probable RCC VC cada 6 – 12 mesesTBF: talla baja familiar; RCC: retraso constitucional de crecimiento y desarrollo6
  • 7. Fig. 2. Talla baja y VC normal. Patrón de Fig 3. Disminución de la VC y pesocrecimiento propio de la talla baja idiopática aumentado. Este patrón sugiere que una causa endocrinológica: hipotiroidismo, síndrome de Cushing, déficit de GH.Fig. 4. Disminución de la VC con peso normal. Fig. 5. Disminución del peso más que de laRequiere más investigación; la causa puede ser talla. Este patrón es sugestivo de disminución enendocrinológica, ingesta de medicación. la ingesta calórica, enfermedades digestivas. 7
  • 8. Anexo 1 . Tabla de crecimiento en niñas con Síndrome de Turner8
  • 9. Bibliografía Catassi C, Fasano A. Celiac disease as a cause of growth retardation in childhood . Curr Opin Pediatr 2004; 16(4): 445-9. Halac I, Zimmerman D. Evaluating short stature in children. Pediatric Annals 2004; 33 : 170-6. Ranke MB. Towards a consensus on the definition on idiopathic short stature. Horm Res 1996; 45 (suppl 2): 64-66. Sobradillo B, Aguirre A, Aresti U, Bilbao A, Fernández-Ramos C, Lizárraga A, et al. Curvas y tablas de crecimiento (estudios longitudinal y trasversal). Instituto de investigación sobre crecimiento y desarrollo. Fundación Faustino Orbegozo Eizaguirre. Maria Diaz de Haro, 10 bis. 48013 Bilbao. Wood AJJ. Growth hormone therapy in adults and children. N Engl J Med 1999; 14: 1206- 1216. Yanovski JA, Rose SR, Municchi G, Pescovitz OH, Hill SC, Cassorla FG et al. Treatment with a Luteinizing Hormone-releasing Hormone Agonist in adolescents with short stature. N Engl J Med 2003; 348: 908-17. 9