Enfoque del paciente con enfermedad reumatologica
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Enfoque del paciente con enfermedad reumatologica Enfoque del paciente con enfermedad reumatologica Presentation Transcript

  • ENFOQUE DEL PACIENTE CONENFERMEDAD REUMATOLOGICA VIVIANA PARRA IZQUIERDO RESIDENTE MEDICINA INTERNA
  • GENERALIDADES• > se desconoce etiología• Inflamación-dolor localizado o generalizado aparato musculoesqueletico• Compromiso sistémico• Comprenden >200 tipos de síntomas – Dolor – Discapacidad – Deformidad• >morbilidad que mortalidad
  • EPIDEMIOLOGIA• 10% de la población general tiene una enfermedad reumática• USA: 5 millones limitación funcional, 2 millones incapacidad para actividades importantes, 1 millon incapacidad total• Mexico 1,38/1000 causa de invalidez• 1-2 % del producto interno es el gasto en Canadá y USA• 10 primeras causa de consulta externa y 1 en invalidez México
  • EPIDEMIOLOGIA• AR – predisposición cadena beta HLA DR, prevalencia 0,3% – 48/100000-2,5:1 M:H – El índice de discapacidad HAQ es predictor de costos• FIBROMIALGIA – 3 causa de consulta reumatológica – Prevalencia 0,66-10% – >mujeres, bajo nivel educativo y económico – La mejoría no es >30%
  • EPIDEMIOLOGIA• GOTA – >hombres, obesidad, alcohol, plomo , HTA, IR, diureticos – 2,4-34/1000 hombres – >raza negra• LES – Prevalencia global 24/100000 y 87/100000 en mujeres• OSTEOARTROSIS – Enfermedad articular mas prevalente en el mundo – Evidencia Rx en >65 años – 2da causa invalidez->hospitalización que AR – Riesgo del 4% anual de desarrollar la enfermedad – Prevalencia del 23,8%-doble de frecuencia en las mujeres – 80% >65 años
  • ENFOQUE CLINICO DEL PACIENTE REUMATICO• Características de la Historia Clínica• Anamnesis• Examen físico – Articular – Sistémico• Datos claves• Diagnóstico• Laboratorio en enfermedades reumaticas
  • Historia clínica del pcte reumático• Puede ir desde una tendinitis hasta un LES• Minuciosas- aparato musculoesquelitico• Determinar – Actividad : conjunto de manifestaciones del proceso inflamatorio que pueden desaparecer – Daño: es el cambio que deja huella en función de algún órgano y es irreversible
  • CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA Dolor Rigidez Limitación del movimiento Paciente Reumático Angustia Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6. Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatología Harrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17
  • CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA Es aguda o crónica? Es sistémica o localizada? Es articular o no articular? Enfermedad reumática Es inflamatoria o no inflamatoria? Si es articular, es mono, oligo o poliarticular? Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6. Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatología Harrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17
  • • ARTICULAR: dolor profundo, difuso, limitación del arco de movimiento tanto pasivo como activo, puede haber edema (artritis), crepitación (artrosis), deformidad.• NO ARTICULAR: dolor en movimientos activos, hipersensibilidad focal y signos físicos lejos de la capsula articular. Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6. Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatología Harrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17
  • • COMPONENTE INFLAMATORIO: – Rubor, calor, dolor, edema. – Síntomas generales: fatiga, fiebre, pérdida peso. – Datos de laboratorio de inflamación. – Rigidez posterior a periodos de reposo largos, tiende a mejorar con la actividad. Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6. Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatología Harrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17
  • SINTOMA NO ARTICULAR ARTICULAR NO ARTICULAR INFLAMATORIO INFLAMATORIO Rigidez matinal Focal, leve Focal, leve < 30min Significante > 30 min Síntomas Ausente Ausente Presente constitucionalesPresencia de dolor Con el uso de la Posterior al uso Común. Después incapacitante articulación prolongado de un estado de inactividad prolongado Simetría Infrecuente Ocasional Muy frecuente Inflamación Tendón - bursa Ausente Muy frecuente Enfermedad No No Frecuente multisistémica
  • • 9 categorías fisiopatogénicas: – Sinovitis (artritis reumatoide) – Entesitis (espondilitis anquilosante) – Inflamación por microcristales (gota) – Degeneración del cartílago (artrosis degenerativa) – Infección (artritis séptica) – Miositis (polimiositis) – Alteración local (epicondilitis) – Alteración difusa (fibromialgia) – Enfermedad multisistémica (lupus)
  • ANTECEDENTES• Herencia de autoinmunidad• Gota y osteoartrosis > componente hereditario• Abortos perdidas fetales y antecedentes ginecobstetricos• Uso de alcohol y tabaquismo empeoran patologia reumatica
  • EDAD DE PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES REUMÁTICAS DE ACUERDO AL SEXO Enfermedad Rango de edad Masculino Femenino Fiebre reumática 50 - 20 ++ ++ LES 10 – 30 + +++ Artritis crónica < 20 +++ +++ JuvenilArtritis Gonococcica <20 +++ +Síndrome de Reiter 15 - 40 +++ +Artritis reumatoide 30 - 50 + +++ Enfermedad Mixta 20 - 40 + +++del tejido Conectivo Esclerodermia 30 - 50 + +++ Espondilitis 20 - 40 +++ + anquilosante Gota 30 - 50 +++ + Osteoartritis >50 + +++ Osteoporosis >50 + +++ +++ : Muy frecuente. ++ :Frecuente. + : Infrecuente
  • EXAMEN FÍSICO ARTICULAR
  • La exploración articular incluye lamovilización activa realizada por elpaciente y la pasiva efectuada por elexaminador con el paciente enreposo. Exploracion fisica minusiosa 1. Con el paciente de pie 2. Con el paciente sentado 3. Con el paciente acostado
  • Clasificación del dolor en el examen físico• 0: ausencia de dolor• 1: El paciente se queja de dolor• 2:Se queja y muestra expresión de dolor a la palpación• 3: Expresión de dolor y reacción de defensa.Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6.Caballero Carlo Vinicio. Modulo de ReumatologíaHarrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17
  • Clasificación de la tumefacción en el examen físico• 0: ausencia de tumefacción• 1; leve, detectada por plapación• 2: Moderada, visible pero que conserva el contorno de la articulación• 3:severa, con compromiso más allá de la articulación Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6. Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatología Harrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17
  • Palpación •dolorPalpación •poliartritis inflamatorias en especial la AR(tamaño)
  • Dolor • Movimientos de extensión y flexiónCrepitación • Artrosis degenerativa (dolor irradiado) • subluxación Atlantoaxoidea??? movimiento ? •discopatias degenerativasparestesias
  • •Limitación de la abducción- Manguito rotadormovimiento •Tendinitis del supraespinoso (abducción se interrumpe a los 70°) •Tendinitis del supraespinoso “arco dolor doloroso” •Tendón bicipital (MANIOBRA DE YERGASON)
  • •bursitisinflamaciónobservación •Epicondilitis o codo de tenista Dolor •Epitrocleitis o palpacion codo de golfista
  • •carpo signos de:inflamación thinnel Phalen,
  • • Sacroiliacos -sacroelitis- • Cuerpos vertebrales- Palpación fracturas, sindromes (dolor) miofaciales- • Cadera-bursitis trocanterica- • Hiperextension cadera= movimientos dolor?? Hay radiculopatias? • Marcha • Curvas normales de columna??Observación • Dolor al movimiento flexión o extensión de columna??
  • • PoliartrititsInflamaciónCrepitación • Artrosis degenerativa • Meniscos: meniscopatía Dolor • Cara medial: bursitis Valgo o • Artritis vs Varo artrosis
  • • Tobillo= • -posterior tendinitis aquileana -plantaespolones calcaneos. Dolor • Pie fascitis plantares o atrapamiento nervioso. • Tobillo poliartritis Inflamación • Primer dedo gota Fuerza • Grupos proximales(dermatopolimiositis)muscular y • Grupos distales (trastornosmovimiento neurologicos)
  • EXAMEN FISICO SISTÉMICO
  • Examen físico sistémico… Afecciones Oculares Afecciones Bucales• Llevar orden Afecciones de Cuello siempre!!! Afecciones Cardiacas Afecciones Pulmonares Afecciones Abdominales Afecciones Dermatológicas /Cutáneas
  • Afecciones Oculares• Conjuntivitis (Síndrome de Reiter)• Queratoconjuntivitis (síndrome de Sjogren, Artritis reumatoidea)• Uveítis (Síndrome de Reiter y espondilitis anquilosante) los cuales se pueden manifestar por presencia de ojo rojo y/o resequedad ocular
  • Afecciones Bucales• Aftas (Sd. de Reiter)• Ulceras orales (Lupus Eritematosa)• Xerostomía (Sd. De Sjogren)
  • Afecciones de Cuello• Crecimiento parotideo por Síndrome de Sjogren• Adenopatías (LES, AR o SD. de Felty).
  • Afecciones Cardiacas• Miocarditis – crecimiento ventricular izquierdo con desviación hacia la izquierda del PMI – taquicardia con disnea y otros datos de insuficiencia cardiaca• Pericarditis – frote pericardio (Lupus eritematoso, AR, escleroderma)• Valvulopatía – soplos usualmente sistólicos (prolapso de válvula mitral y/o endocarditis verrucosa en pacientes con LES y síndrome antifosfolipido).
  • Afecciones Pulmonares• Derrame pericardico (LES)• Estertores crepitantes bibasales que puedan sugerir fibrosis pulmonar (Esclerodermia, Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo).• Neumopatia restrictiva caracterizada por la disminución de la expansión torácica en pacientes con espondilitis anquilosante
  • Afecciones Abdominales• Esplenomegalia (Sindrome de Felty)• Hepatomegalias (Panarteritis nodosa, toxicidad por medicamentos).• Diarrea es un síntoma frecuente de las artritis reactivas• Colitis ulcerativa o la enteritis regional que se asocian a las espondiloartropatias seronegativas.• Uretritis manifestada por ulceras genitales o secreción puede sugerir Síndrome de Reiter o blenorragia.
  • Afecciones Dermatológicas/Cutáneas • A nivel ocular – eritema en heliotropo: rodeando el ojo se presentan manchas violáceas (dermatopolimiositis). • Eritema malar en alas de mariposa muy característico del lupus eritematoso sistémico, usualmente el eritema respeta el puente de la nariz a diferencia del heliotropo. • Alopecia difusa o caida del cabello (LES). • Manchas en forma de disco en zonas expuestas al sol del LES discoide . • Eritema palmar a nivel de palmas con lesiones puntiformes, a veces dolorosas que corresponden a LES o una vasculitis leucocitoclastica asociada a cualquiera de las otras enfermedades del tejido conectivo.
  • Afecciones Dermatológicas/Cutáneas• Nódulos reumatoideos se pueden presentar en AR y fiebre reumática. – En las piernas pueden encontrarse nódulos que sugieran un eritema nodoso o lesiones purpuricas, petequias y eritemas que pueden corresponder a vasculitis necrotizantes o LES.
  • DATOS CLAVES
  • Datos claves de Algunas Afecciones ReumáticasARTRITIS AGUDA• Artritis septica• Gota• Seudogota• Artritis reactivas• Fractura intraarticular• Hemartrosis
  • Datos claves de Algunas Afecciones ReumáticasARTRITIS, FIEBRE Y ERITEMA• Rubeolla parvovirus B-19• Gonococcemia• Borrelisois de lyme• Sifilis secundaria• Vasculitis urticariana• Sarcoidosis aguda• Enfermedad de Still del adulto• Fiebre reumatica del adulto• Hiperinmunoglobulinemia D y sindrome de fiebre períodica.
  • Datos claves de Algunas Afecciones ReumáticasARTRITIS Y NODULOS SUBCUTANEOS:• Artritis reumatoidea• Gota• Pseudogota (raro)• Sarcoidosis• Amiloidosis de cadenas ligeras• Fiebre reumatica aguda• Hemocromatosis• Enfermedad de whipple• Reticulohistiocitosis multicentrica
  • Datos claves de Algunas Afecciones ReumáticasMONOARTRITIS CRONICA• Daño mecánico• Articulación neuropática de Charcot• Artritis reumatoidea• Artritis psoriatica• Infección por tuberculosis• Sinovitis por cuerpo extraño• Sinovitis vello nodular pigmentada• Condromatosis sinovial
  • Datos claves de Algunas Afecciones ReumáticasARTRITIS Y PERDIDA DE PESO• Artritis reumatoidea severa• AR con vasculitis• Artritis reactiva• AR o espondilitis con amiloidosis• Artritis enteropatica (colitis ulcerativa o Crohn´s)• Infeccion por HIV• Enfermedad de whipple• Sindrome de Asa ciega• Escleroderma con sobrecrecimiento intestinal bacteriano
  • Datos claves de Algunas Afecciones ReumáticasARTRITIS Y SOPLO CARDIACO• Endocarditis bacteriana subaguda• Myxoma cardiaco• Espondilitis anquilosante• Artritis reactiva• Fiebre reumatica aguda• Artritis reumatoidea• Lupus eritematoso sistemico• Policondritis recidivante
  • Datos claves de Algunas Afecciones ReumáticasARRITIS Y DEBILIDAD MUSCULAR• Artritis reumatoidea• Espondilitis anquilosante• Polimiositis• Dermatopolimiositis• LES, escleroderma y enf. mixta del tejido conectivo• Sarcoidosis• HIV• Enfermedad de Whipple
  • Datos claves de Algunas Afecciones ReumáticasDOLORES GENERALIZADOS• Fibromialgia• Osteomalacia• Hipotiroidismo• Viremia• Bacteremia• Retiro de narcóticos.
  • DIAGNÓSTICO
  • Harrison. Medicina Interna. Edición 17
  • Harrison. Medicina Interna. Edición 17
  • PASOS PARA EL DIAGNÓSTICO1.ELABORAR LAS 5 PREGUNTAS2.TENER EN CUENTA SEXO Y EDAD3.PREGUNTAR POR ANTECEDENTES CLAVES4.INVESTIGAR DATO CLAVE5.APLICAR LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS
  • INDICE DE ACTIVIDAD LUPICA: SLEDAI • SLEDAI: Systemic Lupus Erithematosus Disease Activity Index, desarrollado en Toronto,1992 Es un índice numérico basado en hallazgos clínicos y de laboratorio que tendrán un valor especifico (proporcionado por tablas) y para ser considerados positivos deben haber estado presentes por mas de 10 dias.
  • SLEDAI• S. Neurológicos (8 puntos) 1. Convulsión (reciente no debida a trastornos metabólicos, drogas o infecciones.) 2. Psicosis (perturbación de la realidad, alucinaciones, catatonia) 3. Síndrome cerebral orgánico (alteración de fx mental/intelectual, perdida de conciencia, atención, incoherencia, mareos)
  • SLEDAI• Síntomas Vasculares (8 puntos) 1. Alteración visual (cambios retinianos, excluir HTA) 2. Alteración en nervios craneales (Neuropatía motora) 3. Cefalea (intensa, persistente, migrañosa que no responde al tratamiento) 4. ACV (Tromboembolia, excluir HTA) 5. Vasculitis (ulceración, gangrena, nódulos blandos en dedos, infarto periungeal, hemorragias en llemas)
  • SLEDAI• S. Musculo-esqueleticos (4 puntos) 1. Mialgia, debilidad proximal, CPK y adolasa elevadas, electromiografía alterada 2. Poliartritis• Alteraciones renales (4 puntos) 1. Hematuria de mas de 5 GR x campo 2. Proteinuria >0.5mg en 24h o elevado 3. Piuria de mas de 5 GB x campo
  • SLEDAI• Alteraciones Cutaneas (2 puntos) – Erupción piel (episodio nuevo, recurrente, rash inflamatorio) – Alopecia nueva o recurrente – Ulceras Mucosas• Serosas (2 puntos) – Pleuresía – Pericarditis
  • SLEDAI• Alteraciones Inmunologicas (2 puntos) – Consumo de complemento – Aumento de Ac-DNA >25%• Generales (1 punto) – Fiebre >38°C – Tombocitopenia <100.000 – Leucopenia <3.000 Todos los items se evalúan a modo de promedio
  • ResultadosInactividad 0-2.Leve >2- 4.Moderada >4-8.Severa o grave 8 o >8. Un aumento en escasamente 3 puntos => sugiere cambios dramáticos en la actividad. Recaída aumento >3. Mejoría reducción > 3. Persistencia actividad cambia +/- 3. Remisión = 0.
  • EL LABORATORIO DE LASENFERMEDADES REUMATICAS
  • Para que son útiles• Corroborar o excluir un diagnostico• Seguimiento de la enfermedad• Extensión de la enfermedad •Reactantes de fase aguda •Autoanticuerpos •Complemento• Pronostico •Liquido sinovial •Antiestreptolisinas? •Acido urico
  • Exámenes generales• Hemograma completo• Parcial de orina• Velocidad de sedimentación globular (VSG)• Proteína C reactiva (PCR)• ASTO ? y acido úrico
  • Hemograma completo Normocítica • AR, LES normocrómica • Espondiloartropatias Hipocrómica • Uso de AINESAnemia normocítica • Anemia hemolítica, LES. Macrocítica • Drogas inductoras de remisión
  • Hemograma completo • Vasculitis necrotizante, Leucocitosis artritis reumatoidea juvenil, enfermedad de >18.000 still. • Artritis séptica.Recuento leucocitosis • Espondiloartropatia, AR. <12.000 • Corticoesteroides.leucocitario • LES, EMTC, SS. Leucopenia • Síndrome de Felty en AR. • Fármacos.
  • Hemograma completo • Actividad inflamatoria. Trombocitosis • AR. • Espondiloartropatias.Plaquetas • Uso de fármacos Trombocitopenia • LES
  • EXAMEN PARCIAL Y CITOQUIMICO DE ORINASedimento urinario (problema glomerular) LES /vasculitis/ Dimards(problema tubular)-AINES Pruebas complementarias ( Cr S, Albumina 24h, depuración Cr disminuida) Pruebas de función hepática (compromiso sistémico) •Iniciacion de Farmacos (Metotrexate) •AINES (aspirina, diclofenaco. piroxicam,acetaminofen en dosis alta) ESTUDIOS IMÁGENES O BIOPSIA RENAL (ENSOMBRECE PRONOSTICOS)
  • REACTANTES DE FASE AGUDA Severidad del compromiso inflamatorioVSG Magnitud del compromiso PCR inflamatorio•Otros : •Algunos componentes del complemento •Ferritina •Fibrinogeno Se aumentan en •Amiloide serico A el hepatocito por •Alfa 1 antitripsina acción IL 6, IL1 y •La ceruloplasmina TNF •Haptoglobina
  • Velocidad De Sedimentación Globular• Es una medida indirecta de la concentracion de proteinas de fase aguda• Se modifica: – Viscocidad plamatica – Tamaño, numero y forma de eritrocitos – Fuerza de repulsion de eritrocitos• >50 años valor en la edad dividida en 2• Prueba de tamizaje• 5% AR es normal
  • Velocidad De Sedimentación Globular Método desde el menos sensible WINTROBE Disponible en nuestro medio Hasta los más sensibles WESTERGREEN ZETASEDIMENTACIÓN Se encuentra elevada Diferentes coenctivopatías AR, polimialgia reumática (PR).
  • OTRAS CAUSAS DE ELEVACION DE VSG • mielomas • Neoplasias • Infecciones OTRAS • Uso contraconceptivos orales • embarazo
  • Proteína C reactiva• Capacidad de precipitar el polisacarido C del neumococo en presencia de Ca• Es un modulador de R/ inflamatoria• Aumenta 24-72 horas del estimulo inflamatorio• En AR >5 mg/dl es predictor de erosion articular
  • Proteína de Proteína C reactivaorigenhepático, gran interés en ELEVADA EN:estudio yaque se eleva • Fiebre reumáticaprecozmenteen proceso • ARinflamatorio • Vasculitis • Espondiloartropatias Algunos medicamentos modificadores del curso de la enfermedad ejercen efecto DISMINUIDA EN: sobre su producción. • LES • Dermatopolimiositis| • Escleroderma • Enfermedad mixta del tejido conectivo http://bit.ly/lmQylE
  • • LES la baja producción de PCR ha llevado a preconizar esta prueba como Dx diferencial de fiebre en el paciente lúpico.• Si encontramos elevada indica que la fiebre es por infección.• Paciente con LES, febril pueden estar activos como infectados, de manera que la prueba pierde valor Dx.• La PCR debe ser cuantificada siempre, con parámetros normales valores inferiores a 1mg/dl.
  • INDICACIONES PCRDetección temprana de actividad inflamatorioSeguimiento de actividadRemisión del proceso inflamatorio por efecto de medicamentos
  • ASTO Y ÁCIDO URICOPruebas más antiguas Sugieren etiología y la en el diagnóstico de las enfermedades fisiopatogenia de reumáticas. estas enfermedades.
  • ASTO 30% de la población seleccionada al azar puede tener ASTO positivo. Si la positividad persistente, no indica cronicidad, y sus títulos no se asocian con ella. Solamente en un 20 a 30% de pacientes se logra aislar el estreptococo betahemolítico. Se debe solicitar cultivo faríngeo a los pacientes vistos de primera vez.
  • ASTOSugiere diagnostico de Fiebre Reumática Según los criterios de Jones, poliartralgias migratorias, carditis, corea menor, eritema marginado y nódulos subcutáneos. Criterios menores : ASTO, la fiebre y la PCR positiva, presente usualmente en pacientes < 20 años.NOTA: El diagnostico erróneo de Fiebre R, retrasa diagnostico de artritisreumatoidea juvenil, LES y/ó síndrome antifosfolípido.
  • ÁCIDO URICO Sugieren posibilidad Valores de ácido de una artritis úrico > 7mg/dl gotosa aguda Cuantificacion en orina 24 h: Superproductor Hiposecretor • Presencia de un cuadro clínico usual de monoartritis. • Compromiso del primer artejo, tobillo o rodilla. • Sexo masculinos entre la quinta a sexta década de la vida • Análisis de líquido sinovial.RECORDAR: La hiperuricemia asintomática no diagnóstica gota y enpacientes masculinos entre los 40 a 50 años de edad un 30% puedenpresentar niveles elevados de ácido úrico.
  • AUTOANTICUERPOS
  • EXAMENES INMUNOLOGICOS Hargraves, de Fagocitaron Sistemas Enfermedades scubrió el restos de reumáticas Polimor- antígeno-1948 fenómeno de núcleo anticuerp con fonuclear destruido por componente células LE un anticuerpo o inflamatorio.UTILIDAD ANA (anticuerpos antinucleares)• Asociación Clínica (EJ. Trombosis y anticuerpo antifosfolípido)• Determinar el pronóstico (EJ. anti- DNA y nefritis lúpica)• Seguimiento (EJ. anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y granulomatosis deWegener).
  • Células L.E.•Son PMN que fagocitaron restos nuclearesalterados provenientes de la destrucción del núcleode otros leucocitos.•Factor LE (factor nuclear) es una IgG anti-ADN quese fija a la superficie del núcleo.•Se realiza esta prueba con el fin de buscarneutrófilos que tengan restos nucleares adheridos asu superficie o en su interior.•No es especifica = otras enfermedades generancélulas LE. (Colagenopatía mixta, ArtritisReumatoide)•No tan sensible= 30% de pacientes con LES no laspresentan•Fue la primera prueba diagnostica para LES.
  • Células LE
  • Anticuerpos Antinucleares (ANAS) –Anticuerpos dirigidos contra autoantigenos localizados en núcleo celular. –Se clasifican según su blanco –Son el test inicial para screening para cualquier paciente con sospecha de colagenosis. –No son especifícos para LES.
  • ANAS Contra Contra proteinas no proteinas no Contra Contra histonas histonasnucleosomas nucleolos asociadas a asociadas al DNA RNA (ENAS) Anti-centromero Anti DNA Anti Scl-70 Anti- Sm Anti Histonas Anti-Ku Anti-Ro (SSA) Anti DNP Anti laminas Anti-La (SSB) Anti NucleolosComplejo DNA- nucleares Anti-RNP Histona Anti-HMG Anti-Jo Anti-PCNA
  • INTERPRETACION DE RESULTADOS ANA • Muy sensible positivo • Poco especifico Títulos Patrón • Ana
  • ANAS positivos• 99% de pacientes con LES tienen ANA (+)• Existen personas sanas con ANAS positivos.• No solo son positivos en LES, también estan presentes en otras ETC como Esclerodermia, CREST, Sx Sjogren... ANA POSITIVO NO SIGNIFICA LUPUS ES UNO DE LOS CRITERIOS PARA EL DX PERO NO SIGNIFICA EL DX DEFINITIVO
  • Titulo de ANAS• Títulos No significativos => cuando son de 1:80 o menos no son criterio diagnostico para LES dada la prevalencia en población sana• Títulos Elevados: usualmente en personas con enfermedad del Tejido Conectivo – Títulos de 1:160 a 1:320 o mayores son significativos y ayudan a confirmar el Dx de una colagenopatía.EXISTEN PERSONAS CON TITULOS ANA ELEVADOS QUE ESTAN SANAS => CORRELACION CLINICA, NO DIAGNOSTICO DEFINITIVO.
  • Títulos de ANAS ESTAS CONDICIONES PUEDEN ESTABLECER TITULOS DE ANA (+) DE MODERADOS HASTA ALTOS• Ancianos• Embarazo• Otras enfermedades autoinmunes (cirrosis biliar primaria, tiroiditis autoinmune)• Drogas (procainamuida, hidralazina)• Infecciones crónicas,• Neoplasias• Personas sanas.
  • PATRONES HISTOPATOLOGICOS HOMOGENEO MOTEADONUCLEOLAR CENTROMERO
  • 3.1 PATRON HOMOGENEO ANTICUERPOS ENFERMEDADESRELACIONADOS Anti-DNA LES Anti-Histonas Lupus-Like Enfermedad Mixta del TC Es el mas especifico para LUPUS sin embargo no es el mas prevalente Se caracteriza por una tinción homogénea en el núcleo cuya intensidad varia según concentración de Acs.
  • Patron HomogeneoLa placa de la cromatinaen células en divisiónpuede estar teñida demanera compacta(A), delineada (B) o difusa(C) y los nucleolos puedeno no estar teñidos
  • Patrón MoteadoANTICUERPOS ENFERMEDADESRELACIONADOSSSA (Anti-Ro) Enfermedad mixta del TCSSB (Anti-La) EsclerodermiaAnti-RNP S. SjogrenAnti-Smith LES Es el mas común, pero el menos especifico ya que muchas enfermedades lo producen, incluyendo el LES.
  • Patrón MoteadoPATRON MOTEADO GRUESO PATRON MOTEADO FINO
  • Patrón NucleolarANTICUERPOS ENFERMEDADESRELACIONADOSAnticuerpos contra RNA, Enfermedad Mixta del tejidoAnti-Scl 70 conectivo. LES Esclerodermia
  • Patrón CentrómeroANTICUERPOS ENFERMEDADESRELACIONADOSAnti-centromero CREST
  • • Los ANA deben considerarse una prueba tamiz o de “screening” en todo paciente que se sospeche una ETC.• Los ANA además de contribuir al diagnóstico de la enfermedad reumática, son útiles para establecer asociaciones con diferentes manifestaciones clínicas.• Su positividad nos obliga a investigar específicamente el sistema responsable.
  • Otros Anticuerpos• Ya que los ANA son tan inespecíficos en el dx de lupus y otras colagenopatias, se adiciona al estudio otros anticuerpos mas específicos.• Para LES, son el Anti-dsDNA y Anti-Sm• Aun así los pacientes con LES pueden tener otros anticuerpos
  • ANTICUERPOS y asociacionesANTICUERPO LES ASOCIACIONESANA >95% Numerosas enfermedades autoinmunesAnti-DNA 40-60% Muy especifico para LES Sus títulos se relacionan con actividad lúpicaAnti-Histonas 50-70% Lupus inducido por drogasAnti-Smith 20-30% Muy especifico para LESAnti-RNP (U1-RNP) 30-40% Enfermedad mixta del TC.SS-A (Anti-Ro) 30-50% Sx Sjogren Lupus cutáneo subagudo Lupus neonatal con bloqueo cardiaco LES con neumopatía intersticial
  • ANTICUERPO LES ASOCIACIONSS-B (Anti-La) 10-15% Sx SjogrenAnti-Ku 10-39% Enfermedad mixta del tejido conectivo Esclerodermia Hipertensión Pulmonar primariaAnti-Ki 8-31% Artritis, pericarditis, y hipertensión pulmonar en pacientes con LESAnti-PCNA (proteína del 3%ciclo celular)Hsp 90 (Heart Shock 50% Polimiocitisprotein)Anti r-RNP (proteina 10% Lupus neuropsiquiátricoribosomal)ssDNA 70% No tiene valor diagnosticoB2- glicoproteina 1 25% Anticoagulante lúpico(cardiopipina) Trombosis arterial y venosa Enfermedad neurológica
  • Marcadores de Actividad Lupica: AnticuerposANTICUERPO SENS ESP.Anti-DNA 70 95 GOLD STANDARD Aparecen temprano en el LES Se asocia a nefritis lúpicaAnti-Histona 88 90 Especifico para les inducido por drogas Presente en 75% LES Indicador fuerte de actividad lúpicaAnti- 60- 97 En pacientes con Anti-DNA negativonucleosoma 100 Se relaciona con nefritis lúpicaAnti C1q Mayor correlación con enfermedad renal especialmente con nefritis
  • Complemento• Principal utilización para establecer pronostico de LES, ya que cuando hay títulos elevados de anti- DNA y bajos de C3 hay una incidencia de afección renal grave.• Seguimiento de vasculitis algunos caso de LES y enfermedades por inmunocomplejos.• No se considera prueba de rutina.• La presencia de C3d en orina (producto de degradación del complemento) es un marcador de nefritis lúpica.• La albuminuria > 0.5 g/d y c1q bajo se correlacionaron con actividad renal histológica persistente.
  • FACTOR REUMATOIDEO Es una IgG dirigida contra la fracción constante de otra IgG, IgM y IgA. El FR IgG se detecta por la técnica de aglutinación de partículas de látex. Para el diagnóstico de artritis reumatoide y es positiva en el 80%. El FR IgM o IgA se detecta por nefelometria que constituyen el factor reumatoideo “oculto”.
  •  Los titulos altos del FR se encuentran principalmente en AR y SS. Los pacientes con titulos altos de FR son de mal pronóstico, especialmente en pacientes con AR. El FR se puede presentar en varias enfermedades como en la cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica activa, parasitosis diseminada e infecciones virales ya que es una consecuencia de estimulación antigénica crónica.
  • FACTOR REUMATOIDEO + EN LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS ENFERMEDAD % ARTRITIS REUMATOIDEA 50-90 SÍNDROME DE SJÖGREN 75-95 LUPUS ERITEMATOSO 15-35ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO 50-60 CONJUNTIVO ESCLERODERMIA 20-30 DERMATOPOLIMIOSITIS 5-10 CRIOGLOBULINEMIA 40-100
  • FR + EN ENFERMEDADES NO REUMÁTICAS ENFERMEDAD % VEJEZ ( > 70 AÑOS) 10-25 ENDOCARDITIS BACTERIANA 25-50ENFERMEDAD HEPÁTICA INFECCIOSA 14-40 TBC 8 SÍFILIS 13 ENFERMEDADES PARASITARIAS 20-90 LEPRA 5-58FOBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL 10-50 CIRROSIS BILIAR PRIMARIA 45-70 SARCOIDOSIS 3-33 SILICOSIS 30-50 ASBESTOSIS 30 MALIGNIDAD 5-25
  • ENFERMEDADES REUMÁTICAS EN LAS QUE EL FR ES USUALMENTE NEGATIVO  OSTEOARTROSIS.  POLIMIALGIA REUMÁTICA.  ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS.  ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CRISTALES.  ENFERMEDAD DE LYME.  ENFERMEDADES METABÓLICAS Y ENDOCRINOLÓGICAS.  AMILOIDOSIS.  INFECCIÓN POR PARVOVIRUS.  ENFERMEDAD DE TEJIDOS BLANDOS.
  • ANTIPEPTIDO CITRULINADO• Se dirige contra epitopes citrulinados• La citrulina: a.a inusual derivado de la arginina• AR: hay autoac contra citrulina , producido por cell B sinoviales• Participa en la inflamacion y destruccion articular• 76% en AR, E: 96%• 50-70% fase inical AR
  • Otras pruebas inmunologicas.
  • Anticuerpos antifosfolipidos• Confirmación serológica de los anticuerpos anticardiolipina.• Hay 3 formas de detectarlos:1. Reacción falsa positiva para sífilis.2. Presencia de anticoagulante lupico.3. Los anticuerpos anticardiolipina, se determinan por ELISA
  • • La prueba mas sensible es ELISA y la mas especifica el anticoagulante lupico.
  • Antígeno de histocompatibilidad• Solo se consideran dentro del ámbito investigativo.• Excepciones en Espondiloartropatias seronegativas como espondilitis anquilosante o síndrome de Reiter.• Asociación con HLA – B27.
  • • Artritis Reumatoide con HLA-DR4 positiva mal pronostico, necesario hacer serotipificacion.• Necesarias características inmunogeneticas para que sea una prueba de rutina en pacientes con AR .
  • Anticuerpos contra el citoplasma del neutrofilo• Inmunofluorecencia de los ANCA permite diagnosticar y realizar seguimiento de la Granulomatosis de Wegener.• Patrón de tinción citoplasmático.• Presencia de autoinmunidad en otras vasculitis tienen un patrón de tinción perinucleares.
  • EXAMENES ESPECIALES• La artrocentecis: – Nos permite acceder directamente al liquido sinovial y por ende donde esta ocurriendo la inflamación. – Permite realizar diagnósticos de artritis séptica, de gota y de otras artropatías inducidas por microcristales mediante sinovioanálisis. – A todo líquido sinovial se le debe realizar un recuento celular, gram, cultivo y búsqueda de microcristales
  • Características del liquido sinovial en la artrocentecis Parámetro Normal No inflamatorio Inflamatorio Septico grupo III examinado grupo I grupo IIVolumen Menor de 3.5 ml Mayor de 3.5 ml Mayor de 3.5ml Mayor de 3.5 ml(Rodilla) Color Sin color a color De color paja a Amarillo variable paja amarillo Glóbulos Menor de 200 De 200 a 2000 2000 a 75000 Mayor deblanco . mm3 100000 Neutrofílos Menor de 25 Menor de 25 Mayor de 50 Mayor de 75 (%) Cultivo Negativo Negativo Negativo Frecuentemente positivo Cuagulo de Firme Firme Friable Friable mucina Glucosa (en Igual a la Igual a la 50% menor de la 50 % mayor de la ayunas) sanguínea sanguínea sanguínea sanguínea Viscosidad Alta Alta Baja variable
  • RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO• 1. No solicite un laboratorio a menos que sepa por que le solicita y que hará si los resultados no son normales.• 2. El Asto y el Acido Urico no deben considerarse pruebas reumáticas de rutina. Se deberían solicitar solo si hay sospecha clínica de fiebre reumática o gota respectivamente.• 3. Los ANA y el FR son pruebas de tamizaje que se solicitan al inicio del estudio de un paciente con sospecha de Enfermedad Reumática Inflamatoria.
  • RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DELABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO• 4. Los examenes como Anticuerpos Antinucleares, Factor reumatoideo o Proteina C reactiva siempre deben cuantificarse si son positivos ya que esto puede ayudarnos a definir él diagnostico y pronostico del paciente afectado.• 5. Todas las artritis monoarticulares requieren artrocentesis para evaluar la posibilidad de una artritis séptica o de una artropatía por microcristales.• 6. Las pruebas generales, los autoanticuerpos específicos incluidos los antifosfosfolípidos y los ANCA deben solicitarse de acuerdo al criterio clínico y sospecha diagnóstica.
  • GRACIAS….