Warfarina farmacología clínica
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Warfarina farmacología clínica Presentation Transcript

  • 1. Warfarina Valerie Mendoza Mendez Farmacologia clinica 2014
  • 2. Historia 1922, Schofield 1931, Roderick 1941, Link, Campbell y un grupo de micos investigadores 3,3’-metilenobis-(4-hidroxicumarina), dishidroxicumarina 1948, WARF (Wisconsin Alumni Research Foundation),arina (cumarina) 1951 y 1954, Anticoagulante 1978, Mecanismo de accion
  • 3. Caracteristicas quimicas • Mezcla racemica de 2 isomeros activos: Formas R(+) y S (-) • Cada enantiomero posee su propio metabolismo, eliminacion e interaciones farmacologicas La forma S : p450(2C9, 2C19, 2C8, 2C18, 1A2 y 3A4=> hidroxicumarinas=> Bilis licas =>alcoholes de warfarina-> Orina No actúa sobre trombo ya formado, evita extensión y formación
  • 4. Caracteristicas quimicas
  • 5. Caracteristicas quimicas
  • 6. Farmacocinetica Oral=>Absorcion gastrointestinal: Completa Pico de n tica : 2 y 8 H, dosis oral Cmax 90 mint T1⁄2: 36 y 42 H Ws 29 H Wf 45 H Union a albumina de 99%
  • 7. Farmacocinetica Difunde poco LCR, orina y leche materna Metabolismo hepático CYP 450 Isómero S (2C9*, 3A4) Isómero R (1A2 y 3A4) Excreción renal y en heces Los estudios realizados con el fármaco marcado radioactivamente han demostrado que el 92% de la radioactividad se recupera en la orina, en su mayor parte en forma de metabolitos Clearance:0.045 mL/min- Vd: 0,14L/Kg
  • 8. Warfarina y insuficiencia renal
  • 9. Warfarina y insuficiencia renal • Metodo • Participantes con alteracion renal crónica usuarios de warfarina seguido en las clínicas de anticoagulación (n = 980 ); 708 participantes de la Universidad de Alabama ( UAB) y 272 participantes de la Universidad de Chicago (UIC ) . • Predictor-No/leve( TFG ≥ 60ml/min/1.73 m2) , moderada ( TFG = 30- 59ml/min/1.73 m2 ) y grave ( TFG < 30ml/min/1.73 m2) alteraciones renales , CYP2C9 y VKORC1 genotipo , la edad , raza, sexo , masa corporal, factores sociodemográficos, el consumo de tabaco , el alcohol, la ingesta de vitamina K , las condiciones comórbidas (por ejemplo, CHF , etc) y las interacciones entre medicamentos (por ejemplo, amiodarona , estatinas , etc.) • Resultado y dosis Medición - Warfarina ( mg / día ) se evaluó mediante regresión lineal después de ajustar por factores demográficos y genéticos clínicos. • Los resultados de la prevalencia de la insuficiencia renal moderada ( 31,8 % y 27,6 %) y la insuficiencia renal grave ( 8,9 % y 6,6 %) fue similar en las cohortes de la UAB y de la UIC . •
  • 10. • Requerimientos de dosis de warfarina fueron significativamente inferiores en los pacientes con insuficiencia renal moderada y grave en comparación con aquellos con ninguno / leve deterioro renal en la UAB ( p < 0,001 ) y las cohortes UIC (p < 0,001 ) . • En comparación con los pacientes sin deterioro / renal leve , los pacientes con insuficiencia renal moderada requieren dosis 9,5 % menor (p < 0,001 ) y los pacientes con insuficiencia renal grave requiere dosis un 19% más bajos ( p < 0,001 ) . • Limitaciones en de medición de la warfarina , albúmina de suero , la vitamina K y los niveles de factor de coagulación , ninguna evaluación de otros marcadores . • Conclusión: insuficiencia renal grave y moderada se asoció con una reducción en los requerimientos de dosis de warfarina Warfarina y insuficiencia renal
  • 11. Warfarina y insuficiencia renal
  • 12. • Resumen: • Cambios de INR que se producen durante la hemodiálisis de los pacientes tratados con warfarina . • 20 pacientes fueron incluidos ( 15 hombres , 5 mujeres ,edad media 71 ± 7) . • Se investigaron los cambios en el INR y concentracion de isómero R y antes ( pre) y después HD. • INR post-HD se redujo en comparación con los niveles pre- HD, ( p < 0,01 • Concentracion de isómeros se incrementaron significativamente después de la HD en comparación con pre-HD ( p < 0,01 ) . Warfarina y dialisis
  • 13. Warfarina y dialisis • Cambio de la albúmina sérica fue el único factor que se relacionó significativamente con el cambio de INR ( P = 0.0051 , R2 = 0.501 ) . • La fracción libre de warfarina en plasma disminuyó con el aumento de los niveles de albúmina sérica ya que la tasa de unión a proteínas de la warfarina es muy alto y las fracciones libres se une a la albúmina durante las sesiones de HD. • La disminucion del INR fue dependiente de volúmenes circulantes en plasma y las concentraciones de albúmina sérica . • Se debe tener precaución para aquellos pacientes en HD que tienen indicaciones absolutas de la terapia de anticoagulación con warfarina
  • 14. • Asociación Warfarina,aspirina o copidogrel, con ACV, mortalidad y la hospitalización en un análisis retrospectivo de cohorte de 1.671 pacientes en hemodiálisis con historial de fibrilación auricular. • Seguimiento de 1.6 años . • En comparación con el no uso , el uso de warfarina asociado con un riesgo significativamente mayor para el nuevo accidente cerebrovascular ( razón de riesgo 1,93 , 95% intervalo de confianza 1,29 a 2,90 ); clopidogrel o aspirina uso no se asoció. Warfarina y dialisis
  • 15. Warfarina y dialisis • Análisis basado en el INR sugiere una relación dosis-respuesta entre el grado de anticoagulación y nuevo ictus en pacientes en tratamiento con warfarina. • Usuario de W sin control del INR en los primeros 90 días de diálisis =mayor riesgo de ACV en vs los no usuarios de W (índice de riesgo 2,79 IC del 95% 1,65 a 4,70 ) . • Uso de la warfarina no se asoció con un aumento estadísticamente significativo en todas las causas de mortalidad u hospitalización . En conclusión , el uso de warfarina en los pacientes con enfermedad renal terminal y se asocia tanto con fibrilación auricular con un mayor riesgo de accidente
  • 16. Mecanismo de accion • Antagonistas de la vitamina K=> Factores dep.de Vitamina K • X,IX,VII.II, y Proteinas S.C,Z (PIVKAS (proteins induced by vitamin k absence) ) 2,3 Inactiva Activa X IX VII IIS C Z Ca+ y fosfolipidos de membrana Acarboxilados o parcialmente carboxilados con actividad coagulante reducida.
  • 17. Efecto anticoagulante • Similitud química con la Vitamina K • Antagoniza en forma competitiva • Desplaza Vitamina K  carboxilacion de dichos factores • Efecto • Depende de tiempo de vida los factores VK dependientes FACTOR II: 50 A 80 H FACTOR VII: 6 H FACTOR IX: 24 H FACTOR X: 25 A 60 H PROTEINA C: 5 A 7 H PROTEINA S: 30 H
  • 18. Mecanismos de interaciones: Interacciones farmacologicas Interferencia en la n gastrointestinal Interferencia en la n a nas ticas n • 25% de las complicaciones gicas en pacientes hospitalizados. • Otros autores ;33% de los medicamentos indicados por un dico a con la warfarina y de los que se usan sin n dica es del 30% • > Relevancia en manejo cronico
  • 19. Interacciones farmacologicas • Instituto de Investigaciones nicas “Dr. rico Negrette”, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela. Fifty years of clinical use of warfarin. Invest Clin 2010; 51(2): 269 - 287
  • 20. Interacciones farmacologicas • Instituto de Investigaciones nicas “Dr. rico Negrette”, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela. Fifty years of clinical use of warfarin. Invest Clin 2010; 51(2): 269 - 287
  • 21. Interacciones farmacologicas • Instituto de Investigaciones nicas “Dr. rico Negrette”, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela. Fifty years of clinical use of warfarin. Invest Clin 2010; 51(2): 269 - 287
  • 22. Interacciones farmacologicas MEDLINE inicial, International Pharmaceutical Abstracts , ClinicalTrials.gov , y las búsquedas Google - Scholar ( 1966 a agosto de 2012) se llevaron a cabo los ensayos clínicos con las palabras clave Coumadin , warfarina, paracetamol y paracetamol. Se seleccionaron y evaluaron los ensayos clínicos que evalúan la interacción de drogas entre la warfarina y el paracetamol junto con recomendaciones para el uso concurrente de estos medicamentos publicados en Inglés y el uso de los seres humanos.
  • 23. Interacciones farmacologicas Mecanismo=> Mayor reducción del factor VII y factor , afeccion de enzimas, alteracion de enzimas microsomales asociadas con la vejez y la HTA Recomendaciones • Dosis de acetaminofen en pacientes que toman warfarina que <prolonga INR es de 2 gramos o menos por semana. • >2,5 g / semana aumentar el riesgo de un INR de 6 o mayor, • Se sugiere INR >frecuente para aquellos pacientes que reciben medicamentos que pueden interactuar con la warfarina.
  • 24. . Métodos: Los pacientes con FA no valvular hospitalizados 1997-2009 se identificaron a través de registros en todo el país . AINE en curso y el tratamiento antitrombótico concomitante fue determinada , y el riesgo de sangrado y tromboembolismo se evaluó en modelos de regresión de Cox ajustados . Resultados: 131.106 incluidos (edad media 73,4 años , 48 % mujeres) , 17.476 ( 13,3 % ) utilizaron un AINE durante un seguimiento medio de 3,9 años
  • 25. • Un total de 2.652 usuarios de warfarina se confirmó que comenzó a tomar AINE en las consultas externas de Seoul National University Hospital entre enero de 2000 y agosto de 2006 • Los pacientes cumplian estos criterios1.) La dosis de warfarina de mantenimiento se estabilizó durante al menos 3 meses antes de la adición de un AINE. 2) los valores de INR después de la adición de los AINE estaban disponibles, 3) La dosis de warfarina no cambió después de la adición de un AINE, y la dosis de AINE administrado se mantuvo constante, 4) La edad del paciente fue de 18 años y mayores • 98 pacientes cumplieron con todos los criterios anteriores.
  • 26. • De estos presentaron complicaciones 14.193 ( 10,8 %) y 18.274 ( 13,9 %) eventos de hemorragia grave y tromboembolismo , respectivamente. • El riesgo de hemorragia grave con los AINE se duplicó en comparación con ningún tratamiento con AINE , y también con el tratamiento antitrombótico concomitante • El riesgo de tromboembolismo también se incrementa con el uso de AINE (HR 1,33 [ 1,25 a • Se observó un peor pronóstico con la exposición a AINE en el momento de una hemorragia no mortal o episodio de tromboembolismo • Conclusión: El uso de AINE se asocia con un riesgo importante de hemorragia grave en los pacientes con FA, y no favorece al tromboembolismo.. Los médicos deben tener precaución con el uso de AINE en pacientes con FA. Interacciones farmacologicas
  • 27. Laboratorios Inicialmente PT: Variaban según el laboratorio n la especie. INR = (TP paciente / TP control) ISI En 1983 el Comite de Referencia de la Comunidad mica Europea en n con el Comite Inter- nacional para n en a y la OMS => n lineal de los logaritmos del TP del paciente/TP de control (P/C) conocida como n o R
  • 28. Tiempo de protrombina • Tiempo en segundos que tarda en coagular el plasma citrado después de la adición de tromboplastina en condicion optima • Valora la a nseca; sensible a los factores II, V, VII, X. • Se expresa en actividad o INR = 1- 1,2 • Debe ser establecido por el lab,Dif. > 3 segundos(10- 15sg) • nicos.Funcion hepatica
  • 29. • Deficit congenito o adquirido de los factores • Hipofibrinogenemia, Actividad fibrinolítica aumentad • Falla hepatica • CID • Alteraciones de absorcion intestinal • Intoxicacion por salicilatos • Terapia anticoagulante • Embarazo • Hipoperfusion • Diarrea • Vomito Tiempo de protrombina
  • 30. Ingestión inadecuada de Vit. K EHRN AYUNO ANTIMICROBIANOS Alteración de la absorción intestinal de Vit. K Enfermedad Hepática Medicamentos COLESTIRAMINA ASPIRINA ANTIMICROBIANOS LAXANTES ANTICOAGULANTES Enf. Que inhiben la coagulación LES ALCOHOLISMO INSUFICIENCIA RENAL DESNUTRICION Tiempo de protrombina
  • 31. INR • Estandarizar internacional del control a largo plazo de los valores obtenidos a través del tiempo de protrombina. • Proporción del PT del paciente a un normal (control) de la muestra, elevado a la ISI • ISI (Índice Internacional de Sensibilidad) Valor asignado por el fabricant para FT • Lote particular de factor tisular se compara con una muestra normalizado a nivel internacional.
  • 32. Tiempo de tromboplastina • Tiempo que tarda el plasma en coagular en presencia de tromboplastina parcial activada • Valora la a nseca. • Detecta deficiencia de todos los factores (excepto el VII, XIII ) y la presencia de anticoagulantes circulantes. • TTPa > 5 seg según valor de referencia => ficit de factores y el riesgo de hemorragia. (35-45 sg) • Heparina. (1.5 a 2 veces el valor normal)
  • 33. Tiempo de tromboplastina • Deficit de factores V, VIII, IX, X, XI, XII. ,de calicreina, de cininogeno de alto peso molecular,falla hepatica,CID, anticuerpos lupico, tto con gheparinas
  • 34. Hemofilia Enf. De Von Willebrand CID Anticoag. Cumadina IM – SC - IV Heparina Polisacárido Trombina IIa Fibrinógeno I Firina Ia Antitrombina III Vida Media: 1.5 Hs Paciente : 500 UHep. 1:30 p.m. 3:00 p.m.250 UHep Tiempo de tromboplastina
  • 35. Inicio y control Terapia se inica a dosis bajas 5 a 10 mg (Grado 2C) O’Reilly y Aggeler , demostraron que una dosis inicial alta no produce una n s pida de los factores Sociedad nica de a: Individuo sano quien puede ser manejado ambulatoriamente inicio con 10 mg W x 2 as y ajustar la dosis al tercer a n el valor del INR (Grado 2C) Evitar el tratamiento concomitante con AINE, incluyendo (COX ) - 2 - selectivos , y ciertos antibióticos y concomitante con antiplaquetarios exepeto válvulas mecánicas , los pacientes con síndrome coronario agudo, o en pacientes con reciente coronaria stents o cirugía de bypass (Grado 2C) .
  • 36. Paciente con enfermedad tromboembolica la inicio de la TAO debe realizarse el dia 1 o 2 del inicio de heparina, y una vez alcanzados un INR 2-3 (Grado 2C) El primer control de INR debera solicitarse entre el 3er y 4to dia Los controles sucesivos semanales El uso de heparina concomitante con warfarina no se requiere en profilaxis,en especial tto prolongado Inicio y control
  • 37. Indicaciones Pacientes que reciben W con INR estables, sugerimos una frecuencia de pruebas de INR de hasta 12 semanas en lugar de cada 4 semanas (Grado 2B). INR terapéuticos previamente estables que se presentan con una sola INR fuera de rango de 0,5 por debajo o por encima de terapéutico, sugerimos continuar con la dosis actual y probar el INR dentro de 1 a 2 semanas (Grado 2C). Pacientes que toman los W, sugerimos contra el uso sistemático de la suplementación de la vitamina K (Grado 2C). Pacientes motivados y puedan demostrar su competencia en estrategias de autocuidado , incluido el equipo de autoprueba , sugerimos la autogestión del paciente en lugar de monitoreo ambulatorio habitual INR (Grado 2B )
  • 38. Intensidad de la terapia Estratificar riesgo de trombosis y hemorragia Manifestaciones hemorragicas conducen a suspension y recaida Rango terapéutico INR de 2,0 a 3,0 ( target INR de 2,5) en lugar de un menor ( INR , 2 ) o superior ( INR 3.0-5.0 ) Rango (Grado 1B ) Síndrome antifosfolípido con previo tromboembolismo venoso , W titulada para un rango de INR (INR 2.0-3.0 ) en lugar de mayor intensidad (INR 3.0-4.5 ) (Grado 2B ) . Pacienete candidato a descontinuar W , abrupta en lugar de la reducción paulatina de la dosis a la interrupción (Grado 2C) .
  • 39. Duracion de la terapia • Depende de tipo de trombosis, de su n, de su a, de los antecedentes personales y familiares de trombosis y de los factores predisponentes Trombosis tica o cuando el factor de riesgo es perenne 2000, Pinede y col., n ptima de la terapia con warfarina luego de un primer evento tico venoso Riesgo relativo de recurrencia de 0,6 (95% IC: 0,45 a 0,79) tres meses o < vs 6 sem o >
  • 40. 2001, Pinede y col., terapia3 meses vs 6 meses, TEP y terapias 6 semanas vs 3 meses, TVP Duracion de la terapia Igual recurrencia tica y hemorragica, Individuos FR permanente >tasa de recurrencia de trombosis vs transitorios Kearon y col., dos grupos de pacientes, terapia por 1 y 3 meses, TVP por factor de riesgo transitorio No diferencias en la recurrencia • TVP=> Tres meses maximo • TEP -Factor de riesgo transitorio=> tres meses -Factor de riesgo perenne o ticas=> Seis meses. En casos de eventos repetidos=>indefinidamente
  • 41. Duracion de la terapia El riesgo de recurrencia tica durante el primer o luego de suspender la TAO 10 a 27% Terapia por tres meses 10% aproximadamente terapia por seis meses Por s de este odo de tiempo, no disminuye substancialmente el riesgo de recurrencia luego de descontinuarla
  • 42. Variabilidad de la respuesta Factores que modifican la dosis de anticoagulante necesario • Dieta: Vegetales verde y alcohol • 60 y 80 μg/ a de VK • > 250 μg/ a, disminucion del INR • La vit K puede ser reducida por una vía alterna dependiente de NADH, que opera con niveles plasmáticos de vit K muy altos.
  • 43. • >60 os, Terapia a dosis s bajas, controles >estrictos >sensibilidad por: Variabilidad de la respuesta n rpura senil ltiples medicamentos
  • 44. Variabilidad • Polimorfimos de CYP2C9*2 (R144C) y CYP2C9*3 (I359L), dosis mas bajas y complejo de la VKORC1 • Patologias as=> < ntesis de factores de la n Hipertiroidismo=> >catabolismo de factores dep. de VK n nas
  • 45. Complicaciones • Riesgo anual de hemorragias mayores es aproximadamente del 3% con INR terapeutico • Riesgo de hemorragias menores, Mosley y col., : 22% con terapia a largo plazo, 1,5% n • . Pastor y col., 40% de los ambulatorios sufre n tipo de hemorragia, 10% en los hospitalizados
  • 46. Complicaciones >Riesgo son uso de aspirina u AINES y > 65 os, con antecedente de ACV mico, hemorragia de vias digestivas o n auricular pica, sangrado gastrointestinal, hipermenorrea y hematomas Sangrado intracraneal mas comun: Hemoatoma subdural
  • 47. Complicaciones • Incidencia 0.01% y 0.1% • >Mujeres • Lesiones cutaneas 3 a 10 d luego del inicio de W • >Mamas, teos, muslos, y pene • Dosis alta inicial,cese [rematuro de heparina • Deficiencia de PC: Trombosis de microvasculatura Eritematosas => Edematosas e induradas => Nódulos, flictenas y bullas hemorrágicas de aspecto necrótico => Escaras Descenso rapido de Proteina C Factor V y VIII
  • 48. Complicaciones • Dx diferencial:calcifilaxis, microembolos pticos o de colesterol, necrosis inducida por heparina como resultado de trombocitopenia, rpura fulminans, fascitis necrotizante, cryoglobulinemia y n intravascular diseminada • Dx:Biopsia del tejido tico son los microtrombos difusos en los capilares, nulas y venas rmicas y neas,
  • 49. Complicaciones • Retirar el medicamento • Plasma congelado, vitamina K y n (heparina no fraccionada o de bajo peso molecular) • tico ctico • 50% de los casos =>desbridamiento de lesiones o n Se ha visto efectividad en el trata • Concentrados de na C humana en pacientes con ficit? • Esteroides y vasodilatadores no ha demostrado ser efectivo
  • 50. Complicaciones • Precaucion en embarazo: Malformaciones nitas y aborto (20 y 30% ) o rdida fetal a nica 6,4% • 1 trimestre=>Malformaciones seas: Hipoplasia nasal, n del puente de la nariz y punteado epifisiario . • 2 trimestre=> Malformaciones del SNC: ceguera, retardo mental, microcefalia, hidrocefalia, a. • 3 trimestre: Hemorragias intracraneales, binomio madre-feto • Sin contraindicacion en puerperio
  • 51. Reversion del efecto Pacientes que inician el tratamiento evidencia en contra hemorragia como único criterio para suspender tratamiento (Grado 2C) . INR entre 4,5 y 10 y sin evidencia de sangrado no uso rutinario de vitamina K (Grado 2B ) . INR 10 y sin evidencia de hemorragia , administración oral de vitamina K se administra ( Grado 2C ) . Hemorragia grave, rápida reversión de la anticoagulación con complejo de protrombina de cuatro factores(PCC ) en lugar de con el plasma . ( Grado 2C ) . Sugerimos el uso adicional de la vitamina K 5-10 mg administrados mediante inyección IV lenta en lugarde reversión con factores de coagulación solos ( Grado 2C )
  • 52. Reversion del efecto a anteriormente. INR <5 +hemorragia menor,administrar VK1 (1-3 mg IM o IV) INR >5, administrar VK1 (1-3 mg IM o IV) Hemorragia mayor=> administrar VK1 (5-10 mg IM o IV en n lenta), n de complejos de protrombina (Factor II, IX y X), concentrados de factor VII o en su defecto, la n de plasma fresco congelado.
  • 53. • Plasma fresco congelado • Hemorragia que amenaza la vida • Sustituir factores de coagulación deficientes • 15cc/kg • Desventajas • No tiene cantidad suficiente de factores • Volumen según peso • 70kg  1050cc (4 U) • Grupo sanguíneo • Descongelar  retrasos Reversion del efecto
  • 54. • Complejo protrombinico • Factores II, VII, IX y X • Concentraciones aproximadamente iguales • No necesita ser compatible con grupo sanguíneo • 25 o 50 U/kg • Requiere adicionar Vitamina K • Indicaciones • Déficit adquirido o congénito de factores vitamina K dependientes, pacientes anticoagulados que precisen reversión urgente y control y prevención de hemorragias agudas en pacientes críticos o con enfermedades hepáticas severas. Reversion del efecto
  • 55. • Factor recombinante VIIa • No aprobado para sobreanticoagulacion • Se perfila como opción de tratamiento • Dosis de 90 µg/kg, IV en bolo • Dosis se repite en caso de que la hemorragia no se haya detenido en los primeros treinta minutos. Reversion del efecto
  • 56. Indicaciones
  • 57. Indicaciones 1. La prevención de la ETV en pacientes de cirugía ortopédica • QXFC,ATC o ATR: Dosis ajustadas de W 10 a 14 días sobre no terapia (grado 1B) • Paciente con Qx ortopedica mayor extender manejo amb. a35 dias sobre 10 a 14 dias (grado 2B)
  • 58. 2. Manejo antitrombotico perioperatorio • Interrumpir W 5 dias antes de Qx en lugar de detenerse W menos tiempo antes de la cirugía (Grado 1C). • Reanudación W aprox. 12 a 24 h luego de la cirugía y cuándo hay una hemostasia adecuada en lugar de reanudación posterior(Grado 2C) • Procedimiento dental menor, continuar W con coadministración con prohemostático oral o suspender W 2 a 3 días antes del procedimiento en lugar de estrategias alternativas (Grado 2C ). Indicaciones
  • 59. Indicaciones Procedimiento menores • Procedimientos menor dermatológica, optimización de la hemostasia local ( Grado 2C). • Cirugía de cataratas, continuar W alrededor de Qx( Grado 2C).
  • 60. 3. Terapia antitrombotica para enfermedad tromboembolica vascular Inicio de warfarina y prolongacion de heparina IV • TVP aguda de la pierna , W temprana sobre la iniciación retardada y continuar anticoagulación IV mínimo 5 días CON INR es 2,0 o superior durante al menos 24 h ( grado 1B ) • TVP agudo en terapia anticoagulante , tratamiento a largo plazo en vez de interrumpir la terapia anticoagulante alrededor de 1 semana del tratamiento inicial (Grado 1B ) Indicaciones
  • 61. Indicaciones Duración de la Terapia Anticoagulante a Largo Plazo • TVP proximal de la pierna provocada por la cirugía ,3 meses más de sobre un período más corto (Grado 1B ) , sobre largo período de tiempo definido (Grado 1B ), o la terapia prolongada (Grado 1B) • TVP proximal de la pierna provocado por un factor de riesgo transitorio no quirúrgico, 3 meses más de sobre un período más corto (Grado 1B ) , sobre largo período de tiempo definido (Grado 1B ), o la terapia prolongada (Grado 1B) • TVP distal años de la pierna provocada por la cirugía o por un factor de riesgo transitorio no quirúrgico aislado, 3 meses más de sobre un período más corto (Grado 2C ) , sobre largo período de tiempo definido (Grado 1B ), o la terapia prolongada (Grado 1B)
  • 62. • TVP de la pierna aislada distal o proximal no provocada, 3 meses más de sobre un período más corto (Grado 1B ). • Primer TVP de la pierna +riesgo de sangrado bajo o moderado , 3 meses de tratamiento (Grado 2B ). • Primer TVP de la pierna +riesgo de sangrado alto , 3 meses de tratamiento sobre terapia prolongada (Grado 1B ). • Segundo TEV no provocado ,terapia extendida sobre los 3 meses de tratamiento anticoagulante con un riesgo de hemorragia baja o moderada (Grado 1B) (Grado 2B) y recomendamos 3 meses sonre terapia extendida con un riesgo elevado de hemorragia (Grado 2B ) . Indicaciones
  • 63. Intensidad del efecto anticoagulante • TVP de la pierna en manejo con W, INR terapéutico de 2,0 a 3,0 (objetivo 2,5) sobre uno menor (INR, 2) o superior (INR 3.0-5.0) para todas las duraciones de tratamiento (Grado 1B). Elección de regimen anticoagulante para la terapia a largo plazo • TVP sin cancer le sugerimos tratamiento con AVK sobre HBPM para el tratamiento a largo plazo (Grado 2C). • TVP + cáncer con HBPM, sugerimos AVK sobre dabigatrán o rivaroxaban para el tratamiento a largo plazo (Grado 2B). Elección del tratamiento anticoagulante régimen de Extendido • TVP, tratamiento que el de los primeros 3 meses(Grado 2C). Indicaciones
  • 64. 4. Terapia antitrombotica para tromboembolismo pulmonar • Tep agudo, inicio precoz de los W sobre la iniciación retardada y la continuación de la anticoagulación parenteral durante un mínimo de 5 días y hasta INR es 2.0 o más durante al menos 24 h (Grado 1B) El tratamiento a largo plazo de los pacientes con TEP • TEP x cirugía , 3 meses más de sobre un período más corto (Grado 1B ) , sobre largo período de tiempo definido (Grado 1B ), o la terapia prolongada (Grado 1B) Indicaciones
  • 65. Indicaciones • TEP X factor de riesgo transitorio no quirúrgico , 3 meses sobre un período más corto (Grado 1B ) , sobre largo período de tiempo definido (Grado 1B ), o la terapia prolongada (Grado 1B) • Terapia x 3 meses sobre terapia extendida si hay un riesgo bajo o moderado de hemorragia (Grado 2B ) . • TEP no provocado, 3 meses sobre un periodo más corto (Grado 1B ) . • Primer evento tromboembolico TEP no provocado+riesgo moderado o bajo de sangrado, terapia extendida sobre terapia por 3 meses(Grado 2B ) . • TEP no provocado+riesgo alto de sangrado, terapia por 3 meses sobre terapia extendida (Grado 1B)
  • 66. • Segundo TEP no provocado ,terapia extendida sobre 3 meses con bajo y moderado riesgo de sangrado (Grado 1B ) (Grado 2B). • Segundo TEP no provocado, 3 meses con alto riego de sangrado sobre terapia extendida (Grado 2B). • TEP y el cáncer activo con riesgo de sangrado bajo o moderado , terapia extendida sobre 3 meses (Grado 1B ), y si hay un riesgo terapia extendida ( Grado 2B ) . Indicaciones
  • 67. Indicaciones • TEP en manejo con W se recomienda un INR terapéutico de 2,0 a 3,0 Range (objetivo de INR de 2,5 ) sobre uno menor (INR ,2 ) o superior ( INR 3.0-5.0 ) para todas las duraciones de tratamiento (Grado 1B ) . • TEP y sin cáncer, W sobre HBPM para el tratamiento a largo plazo (Grado 2C) . • TEP con tratamiento prolongado, mismo anticoagulante de los primeros 3 meses (Grado 2C). • TEP asintomática, igual que TEP sintomática (Grado 2B). • TEP +cancer en manejo con HBPM, W sobre dabigatrán o rivaroxaban para el tratamiento a largo plazo (Grado 2C)
  • 68. 5. Terapia antitrombotica para FA Y FLUTTER • FA o FA paroxística están en riesgo intermedio de ACV,W en lugar de ninguno(Grado 1B ) Sobre aspirina(Grado 2B)o aspirina clopidogrel(Grado 2B) • FA o FA paroxística están en riesgo alto de ACV,W en lugar de ninguno(Grado 1A ) Sobre aspirina(Grado 1B)o aspirina clopidogrel(Grado 1B) • FA y la estenosis mitral , W (intervalo de INR , 2,0-3,0 ) en lugar de ninguno,sobre aspirina o aspirina clopidogrel (Grado 1B) • FA y enfermedad estable de las arterias coronarias y quien escogio anticoagulación oral, W en lugar de combinado o con aspirina (Grado 2C) Indicaciones
  • 69. Indicaciones • FA con alto riesgo de ACV en el primer mes de colocación efectiva de un stent metálico o los primeros 3 a 6 meses colocación de un stent liberador de fármacos eficaces; la triple terapia AVK , aspirina y clopidogrel sobre aspirina clopidogrel (Grado 2C) Luego warfarina mas antiplaquetario por 12 meses sobre W sola (Grado 2C) • FA con riesgo intermedio y alto de ACV con IAM y sin stent; warfarina mas 1 antiplaquetario por 12 meses sobre terapia antoplaquetaria dual (Grado 2C ) • Los pacientes sometidos a cardioversión electiva de la FA Y FLUTER >48h,W dosis ajustadas , objetivo de INR 2.0-3.0 durante al menos 3 semanas antes sobreninguno y 4 semanas despues (Grado 1B )
  • 70. 6. Terapia antitrombotica en enfermedad valvular • Enfermedad de la válvula mitral reumática y ritmo sinusal con una aurícula izquierda diametro >55 mm,W(INR objetivo, 2,5 ; rango , 2,0-3,0 )sobre ninguna o antiplaquetaria( Grado 2C) • Enfermedad de la válvula mitral reumática +trombos en la aurícula izquierda, W (INR objetivo 2,5, rango 2.0-3.0)sobre ninguna (Grado 1A). • Enfermedad de la válvula mitral reumática complicado con la presencia de fibrilación auricular y/o embolia sistémica anterior, seW (INR objetivo 2,5, rango 2.0-3.0) sobre ninguna (Grado 1A). • Foramen oval permeable (FOP) o aneurisma septal atrial asintomatico, terapia anitrombotica (Grado 2C) Indicaciones
  • 71. • Ictus criptogénico y FOP o aneurisma septal atrial, con eventos recurrentes a pesar de la terapia con aspirina, W (INR objetivo, 2,5; rango, 2,0-3,0) sobre aspirina o no W(Grado 2C) . • Ictus criptogénico y FOP, con evidencia de trombosis venosa profunda, W x 3 meses (INR objetivo, 2,5; rango, 2,0-3,0) sobre aspirina o no W(Grado 1B). • Válvula protésica +warfarina que derarrolla endocarditis infecciosa suspender warfarina hasta que determinar necesidad de manejo invasvo y el paciente se ha estabilizado y sin signos de afectación del SNC. (Grado 2C). Indicaciones
  • 72. Indicaciones • Protesis biológica mitral , W (INR objetivo, 2,5 ; rango , 2,0-3,0 ) durante los primeros 3 meses de inserción de la válvula efectiva sobre no W (Grado 2C). • Valvula cardiaca mecanica, W, Aortica con INR de 2.5 (range, 2.0- 3.0)sobre objetivos mas altos ( Grado 1B) mitral INR 3.0 (range, 2.5- 3.5) sobre objetivos mas bajos (Grado 2C). • Valvula mecanica mitral+aortica INR 3.0 (range 2.5-3.5)sobre INR 2.5 (range 2.0-3.0) (Grade 2C).
  • 73. Indicaciones 7. Terapia antitrombotica en prevencion e IAM • IAM anterior y del ventrículo izquierdo, o en alto riesgo de trombo LV ( fracción de eyección, 40 % , anormalidad de movimiento de la pared anteroapical ) , que no sean objeto de la colocación de stent : • W (INR 2.0-3.0 ) más aspirina de baja dosis de 75 a 100 mg al día sobre terapia antiplaquetaria sola o la terapia antiplaquetaria dual para los primeros 3 meses (Grado 1B ) • Si se someten a colocacion de endoprótesis metálica : • Triple terapia warfarina [INR 2.0-3.0], dosis bajas de aspirina, clopidogrel 75 mg al día durante 1 mes sobre antiplaquetaria dual (Grado 2C). • • Warfarina (INR 2.0-3.0) y la terapia antiplaquetaria sola para el segundo y tercer mes post sobre regímenes alternativos y los plazos alternativa para el uso de warfarina (Grado 2C).
  • 74. Indicaciones • IAM anterior y LV trombo, o en alto riesgo de LV trombo (fracción de eyección, 40%, movimiento de la pared anteroapical anomalía) que se someten a stent liberador de fármacos (DES) de colocación: • Triple terapia (warfarina INR 2.0-3.0, dosis bajas de aspirina, clopidogrel 75 mg al día) durante 3 a 6 meses más de regímenes alternativos y duraciones alternativas de la terapia de la guerra warfarina (Grado 2C).
  • 75. Indicaciones 8. Terapia antitrombotica en embarazo • Para las mujeres embarazadas requieren W a largo plazo y que están intentando el embarazo, y candidatas a la sustitución HBPM, se sugiere realizar pruebas de embarazo frecuentes y sustituyendo HBPM para W cuando se logra el embarazo vs cambiar a HBPM al reducir intento del embarazo (Grado 2C)
  • 76. Indicaciones • Para las mujeres embarazadas sin previo historia de TV que se sabe que son homocigotos para el factor V Leiden o la mutación 20210A de la protrombina y tienen una historia familiar positiva de TEV , se sugiere la profilaxis anteparto con la profilaxis con HBPM y posparto de dosis intermedia profiláctico o durante 6 semanas con HBPM o W profiláctico o dosis intermedias dirigidas a INR 2,0 a 3,0 en lugar de no profilaxis (Grado 2B ) . • Para las mujeres embarazadas con el resto de trombofilias y sin TEV previo que tienen una historia familiar positiva de TEV profilaxis vigilancia y posparto clínica antes del parto con HBPM a dosis profiláctia o intermedia , o, en mujeres que no tienen defit de proteína C o S, W dirigida a INR 2,0 a 3,0 en lugar de la atención de rutina (Grado 2C) .
  • 77. Indicaciones • Para las mujeres embarazadas sin historia previa de TEV que se sabe que son homocigotos para el factor V Leiden o la mutación 20210A de la protrombina y que no tienen una historia familiar positiva de TEV , sugerimos la vigilancia y la profilaxis post-parto clínica antes del parto para 6 semana con HBPM a dosis intermedia profiláctica o W dirigidos a INR 2,0 a 3,0 en lugar de la atención de rutina (Grado 2B ) . • En las mujeres que se consideran de muy alto riesgo de tromboembolismo en los cuales existen preocupaciones acerca de la eficacia y seguridad de la heparina no fraccionada o HBPM, le sugerimos W durante el embarazo con sustitución por HNF o HBPM cerca del termino en lugar de uno de los regímenes anteriores ( grado 2C ) .
  • 78. Recomendaciones a pacientes rmacos que puedan potenciar o inhibir el efecto de los anticoagulantes orales. n de la misma, de acuerdo al nivel de INR que tenga.
  • 79. Conclusiones La terapia anticoagulante oral (TAO) debe ser conrolada en unidades o centros especializados, que incluyan s del dico especialista, un personal de laboratorio calificado y con experiencia en el control de INR Desventajas asociadas al uso de warfarina ha sido la base para el desarrollo de nuevos rmacos anti- coagulantes orales Inhibidores directos del factor X e inhibidores de la trombina. Su alto costo, la ausencia de un doto fico, asi como de estudios que comparen su eficacia y seguridad
  • 80. !