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Tep pp final

  1. 1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Luisa Fernanda Restrepo Silva M.D Residente de Farmacología Clínica Universidad de la Sabana
  2. 2. Trastorno CV Obstrucción de la arteria pulmonar o de una de su ramas por trombo.
  3. 3. EPIDEMIOLOGÍA • 70 – 100 x 100.000 • 60 – 70 años • 3ra causa de muerte - (EAC y ACV) • M: 30% sin t/to - 2-8% • 10% mortalidad repentina • TVP 85% - Trombosis iliaca, V. renales; aava inferior
  4. 4. Presentación clínica Mortalidad Población no seleccionada 11,4% (2s) / 17,4% (3m) MASIVO No tratado Tratado Con Shock Cardiogénito Con resucitación 18 – 65% Menor del 20% 25 – 30% 65% SUBMASIVO 5 – 25 % Con trombos en cavidades derechas 27% Pequeño 1% Exp Clin Cardiol Vol 18 No 2 2013
  5. 5. FACTORES DE RIESGO FUERTES OR>10 - TEP o TVP previa - Fractura - Protesis - Cx > (3mese) - Tx mayor - Lesión medular - Ingreso Hx reciente - Malignidad MODERADOS OR 2-9 - Artroscopia rodilla - Vías venosas centrales - Quimioterapia - Insuficiencia C o R - Infección grave ult - Terapia hormonal.3 m - ACV - Embarazo - Trombofilia - Sx antifosfolípido
  6. 6. FACTORES DE RIESGO DÉBILES OR<2 - Reposo x 3 - Inmovilidad (viaje) - Obesidad - Edad - Tabaco - HTA - IRC
  7. 7. FISIOPATOLOGÍA Magnitud - obstrucción arterial pulmonar Reseva C -P º adaptaciones Neurohomonales
  8. 8. Obstrucción Art. Pulm Hipoxemia Liberación de VC Resistencia Vascular Pulmonar y de VD Elevación de la Postcarga Hipoquinesia VD, dilatación Insuficiencia aguda del VD Sobrecarga de presión VD Aumenta la demanda de O2, (lim) Aumenta estres pared Discrepancia demanda Miocárdica de O2 y suministro INFARTO DE VENTRICULO DERECHO
  9. 9. CLÍNICA • Disnea 73- 79 % • Taquipnea 54% • Dolor torácico pleurítico 44% • Tos 20 - 34% • Sg TVP 47% • Insuf. Cardíaca Dcha. 5% • Taquicardia 24% • Fiebre 24% • Cianosis 11% • Hemoptisis 7% • Síncope 8 - 14 %
  10. 10. DIAGNÓSTICO • CLINICO Escala de Wells Escala de Ginebra • Paraclínicos: CH, P. Coagulación, troponina, Dímero D, gases arteriales. • Imágenes: arteriografía pulmonar, AngioTAC, Gammagrafía Pulm.
  11. 11. DIAGNÓSTICO
  12. 12. DIAGNÓSTICO AngioTAC
  13. 13. CLASIFICACIÓN TEP CLASIFICACIÓN AHA CLASIFICACIÓN ESC TERAPIA RECOMENDADA TEP MASIVO TEP DE ALTO RIESGO TRATAMIENTO INTENSIVO TEP SUBMASIVO TEP DE RIESGO INTERMEDIO HOSPITALIZACIÓN Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO TEP DE BAJO RIESGO TEP DE BAJO RIESGO EGRESO TEMPRANO VD TERAPIA EN CASA
  14. 14. TEP MASIVO • Forma + severa de tep • Mortalidad > 20% / 60% • Muerte súbita por obst. Lecho pulm. 10% • Inestabilidad HD + Hipotensión • Shock cardiogénico • Cor pulmonare • Reflujo hepatoyugular • Congestión hepática • Taquicardia taquipnea simple
  15. 15. TEP SUBMASIVO • Estable hemodinamicamente • Taquicardia taquipnea simple • Sg de disfunción VD (imag) • Mortalidad 5 – 25%
  16. 16. TRATAMIENTO
  17. 17. TRATAMIENTO 30 % vs 2% Restablecer el flujo sanguíneo adecuado Prevención de la recurrencia SOPORTE Ventilatorio LEV Soporte circulatorio Broncodilatadores u otros ANTICOAGULACIÓN HNF HBPM Fondaparinux TROMBOLISIS Farmacológica: t-PA, r-TPA, estreptokinasa Cateterismo Cirugía RESCATE Terapia trombolítica de rescate Cateter Oxigenación membrana extracorporea PREVENCIÓN SECUNDARIA Terapia anticoagulante crónica Filtro de vena cava
  18. 18. ANTICOAGULACIÓN – Heparina no fraccionada Terapia de inicio 80U/kg bolo Bolo IV 18U/kg/h IV infusión aPTT <1,2v (35s) 80U/kg bolo IV Aumentar Infusión 4U/kg/h aPTT 1,2 – 1,5 (35s – 45s) 40U/kg bolo IV Aumentar i.c 2U/kg/h aPTT 1,5 – 2,3 (45s – 70s) Continuar sin cambios aPTT 2,3 – 3 (71s – 90s) Disminuir IC 2U/Kg/h aPTT >3 v (>90s) Suspender por 1h y reiniciar disminuyendo 3U/kg/h J Bĕlohlávek, v Dytrych, a Linhart. pulmonary embolism. Part II: Management. exp clin cardiol 2013;18(2):139-147
  19. 19. ANTICOAGULACIÓN – HBPM J Bĕlohlávek, v Dytrych, a Linhart. pulmonary embolism. Part II: Management. exp clin cardiol 2013;18(2):139-147 • Paciente con TEP riesgo medio o bajo o pacientes para Trombolisis. • TEP masiva (HNF – IV) (deterior de perf. Periférica afecta a la absorciónSC) Eficacia de la HBPM: Dalteparina, Nadroparina , Enoxaparin, Tinzaparina y Reviparina • Enoxaparina 100 U (1 mg ) / kg S/C cada 12 h. • Monitoreo: anti -Xa (4 h) = 0,6 μ / ml a 1,0 μ / ml Pacientes con insuficiencia renal, pediátricos, embarazadas y obesos .
  20. 20. ANTICOAGULACIÓN – Fondaparinux • Estudio Matisse • Abierto – Fondaparinux vs HNF en EP. • 2213 – 1103 FDP • Dosis FDP 5, 7,5 10mg sc /día • OASIS - 5 (Síndrome coronario agudo con elevación ST ) • Dosis diaria fija de 2,5 mg independientemente de su peso corporal. N Engl J Med. 2003 Oct 30;349(18):1695-702.
  21. 21. CONTINUIDAD CON ACO • Primer episodio de TEP: 3 meses de AC con Antagonistas vit K - INR 2,0 a 3,0 • TEP idiopática: 6 a 12 meses o indefinido • Cáncer: HBPM 3- 6 meses, warfarina permanente o hasta que el cáncer se haya curado. • Pac. con trastornos de la coagulación o embolias recuerrentes: imprescindible
  22. 22. TROMBOLISIS • TEP masivo /pacientes con un riesgo de hemorragia aceptable • Reducción temprana de la obstrucción del lecho vascular pulmonar • Reducción de riesgo de SIRS y Sx de disfunción multiorgánica.
  23. 23. TROMBOLISIS EN TEP MASIVO • No ensayos clínicos dtos • Sub-conjunto de un meta-análisis: trombolisis beneficio sobre heparina Prevención recurrencia o de muerte (9,4% vs 19%, odds ratio [OR] 0,45, intervalo de confianza del 95% [IC] 0.22Y0.92, NNT: 10. • AHA y ESC: TEP masiva / riesgo de hemorragia recomendación de clase I, nivel de evidencia A • Streptokinase and heparin versus heparin alone in massive pulmonary embolism: A randomized controlled trial
  24. 24. TROMBOLISIS EN TEP NO MASIVO • Estudios: Superioridad de TT sobre la anticoagulación sola en: – Reducción temprana de la presión arterial pulmonar – Resolución de los signos de disfusión del VD. • Pronóstico a largo plazo =
  25. 25. TROMBOLISIS EN TEP NO MASIVO
  26. 26. TROMBOLISIS ALTEPLASE 100mg IV en dos horas (10mg bolo IV – 90 mg infusión) ESTREPTOKINASA 1,5millon UI en dos horas IC UROKINASA 3 millones IU 2 h IC RETEPLASE Dos bolos de 10U con intervalo de 30 minutos. TENECTEPLASE 30 A 50mg bolo 5 a 10 s J Bĕlohlávek, v Dytrych, a Linhart. pulmonary embolism. Part II: Management. exp clin cardiol 2013;18(2):139-147
  27. 27. TROMBOLISIS - INDICACIONES J Bĕlohlávek, v Dytrych, a Linhart. pulmonary embolism. Part II: Management. exp clin cardiol 2013;18(2):139-147 • TEP masivo + shock cardiogénico / o síntomas de insuficiencia cardíaca derecha O síncope • TEPmayor en pacientes con alteración cardiopulmonar • TEPresistente a la terapia con heparina • TEPrecurrente y creciente • TEP en el contexto de un foramen oval permeable con derivación derecha a izquierda TEP submasivo • TEM + disfunción ventricular derecha con aumento de • niveles de troponina
  28. 28. TROMBOLISIS - CONTRAINDICACIONES J Bĕlohlávek, v Dytrych, a Linhart. pulmonary embolism. Part II: Management. exp clin cardiol 2013;18(2):139-147 • Hemorragia interna activa • Historia de la hemorragia intracraneal o ECV 6m • Tumor Cerebral • Cirugía, trauma últimas tres semanas • Hemorragia digestiva en el último mes • AIT en los últimos seis meses • Tratamiento anticoagulante oral • Embarazo o la primera semana después del parto • La hipertensión (180/ 120 mmHg) • Enfermedad hepática avanzada, endocarditis infecciosa
  29. 29. EMBARAZO J Bĕlohlávek, v Dytrych, a Linhart. pulmonary embolism. Part II: Management. exp clin cardiol 2013;18(2):139-147 • HNF O HBPM • FONDAPARINUX no indicado • Lactancia : ACO • Estreptokinasa
  30. 30. ESTUDIOS TROMBOLISIS
  31. 31. ALTEPLASE 100mg IV en dos horas (10mg bolo IV – 90 mg infusión) ESTREPTOKINASA 1,5millon UI en dos horas IC TENECTEPLASE 30 A 50mg bolo 5 a 10 s UROKINASA 3 millones IU 2 h IC RETEPLASE Dos bolos de 10U con intervalo de 30 minutos.
  32. 32. Streptokinase and Heparin versus Heparin Alone in Massive Pulmonary Embolism: A Randomized Controlled Trial. • EEC aleatoria – prospectivo • O: Eficacia del T/to trombolítico en la embolia pulmonar masiva. • 8 pacientes • 4 - estreptokinasa 1,5millones IV en 1h heparina. • 4 – heparina. J Thromb Thrombolysis. 1995;2(3):227-229.
  33. 33. Streptokinase and Heparin versus Heparin Alone in Massive Pulmonary Embolism: A Randomized Controlled Trial. • 4 pac. con estreptoquinasa mejoraron en la primera hora después del tratamiento • A los 2 años sin hipertensión pulmonar. • 4 de heparina: 1 fallece. Seguimiento HTTP • C: la terapia trombolítica reduce la tasa de mortalidad de la embolia pulmonar aguda masiva. J Thromb Thrombolysis. 1995;2(3):227-229..
  34. 34. Thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator during cardiopulmonary resuscitation in fulminant pulmonary embolism. A case series • Serie de casos • O: Describir los resultados del uso de trombolisis durante la resucitación CP,en pac. con paro CP causados por embolia pulmonar • 6 pacientes rTPA (alteplase) • 4 sobrevivieron – libres de síntomas • C: trombolisis precoz durante RCP por paro CP secundario a EP disminuye la tasa de mortalidad Resuscitation Volume 51 Issue 1, pag. 97-101 Oct.2001
  35. 35. Effects of intravenous urokinase versus alteplase on total pulmonary resistance in acute massive pulmonary embolism: a European multicenter double-blind trial. The European Cooperative Study Group for Pulmonary Embolism • Aleatorizado, doble ciego, multicéntrico. • Doce centros – 63 pacientes • 29 : Uroquinasa 4.400U/kg IV en bolo seguido de 4.400 U/kg hora por 12 horas. • 34 : Alteplase 10gm bolo IV seguido de 90mg en dos horas. J Am Coll Cardiol. 1992 Feb;19(2):239-45.
  36. 36. Effects of intravenous urokinase versus alteplase on total pulmonary resistance in acute massive pulmonary embolism: a European multicenter double-blind trial. The European Cooperative Study Group for Pulmonary Embolism Objetivo - Comparar la resolución de la embolia pulmonar: cambio en la resistencia pulmonar total a las 2 h. - Evaluar los cambios en la resistencia pulmonar total a las 10 horas y el grado de resolución angiográfica a las 12 a 18 h . J Am Coll Cardiol. 1992 Feb;19(2):239-45.
  37. 37. Effects of intravenous urokinase versus alteplase on total pulmonary resistance in acute massive pulmonary embolism: a European multicenter double-blind trial. The European Cooperative Study Group for Pulmonary Embolism A las 2 h: resistencia pulmonar disminuyó Uroq: 18 % Alteplasa : 36 % ( p = 0,0009 ) Presión media de la arteria pulmonar, el índice cardíaco y la resistencia pulmonar total (30 min VS 3 a 4 h) J Am Coll Cardiol. 1992 Feb;19(2):239-45.
  38. 38. Effects of intravenous urokinase versus alteplase on total pulmonary resistance in acute massive pulmonary embolism: a European multicenter double-blind trial. The European Cooperative Study Group for Pulmonary Embolism - 12 h – resistencia pulmonar 53 + / - 19 % - uroquinasa en comparación 48 + / - 17 % - alteplasa - La disminución en la puntuación de gravedad angiográfica fue de 30 + / - 25 % (U) en comparación con los 24 + / - 18 % (A), sin diferencias significativas entre los grupos . - Sangrado igual – acción inicial mas rápida J Am Coll Cardiol. 1992 Feb;19(2):239-45.
  39. 39. Efficacy of thrombolytic agents in the treatment of pulmonary embolism. Meta- análisis de estudios publicados de alteplasa en infusión, alteplasa bolo-dosis, y estreptoquinasa • Medidas de resultado: mortalidad por cualquier causa , las muertes por PE inicial, sangrado, EP recurrente y morbilidad. • 26 estudios Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):864-74..
  40. 40. Efficacy of thrombolytic agents in the treatment of pulmonary embolism. - No diferencias significativas entre los tres - Análisis de los datos en bruto de la eficacia trombolítica: Infusión alteplasa más eficaz que alteplasa dosis- bolo. RR: 1.95, IC 95 %: 1.19 a 3.02 ). Alteplasa en infusión - mortalidad más baja PE (Alt en bolo o Estrep) RR : 0.16 , IC 95 % : 0,05 a 0,59 y RR: 0.13 , IC 95% : 0,04 a 0,46. Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):864-74..

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