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  • 1. NODULO PULMONAR SOLITARIO CESAR GARCIA CASALLAS MEDICINA INTERNA FARMACOLOGIA CLINICA SERVICIO DE NEUMOLOGIA CESAR GARCIA CASALLAS. QF MD Msc
  • 2. EPIDEMIOLOGIA Incidencia: Se presenta en el 0.09 al 0.2% de la Rx T 150000 por año NPS NODULO PULMONAR SOLITARIO Es una lesion intraparenquimatosa de < 3 cm de diametro y no se asocia con atelectasia o adenopatia Lesiones > 3 cm son masas y casi siempre son malignas La incidencia de Ca en NPS es de 10 al 70% Granulomas infecciosos causa el 80% de las lesiones benignas. Hamartomas 10% Pronóstico: Sobrevida a 5 años en NPS maligno resecado > 80% Sobrevida en enfermedad avanzada < 5 % De 500 radiografias 1 tiene NPS, 90% son incidentales CESAR GARCIA CASALLAS. QF MD Msc
  • 3. CASO CLINICO SIGUIENTE PASO? A. TAC TORAX B. FIBROBRONCOSCOPIA C. BIOPSIA D. OBSERVAR E. LEVAR A CIRUGIA NPS Hombre de 63 años quien es llevado a Rx Torax para la evaluacion de una neumonia, se evidencia un nodulo de 1.5 cm de diametro. Fumador pesado previamente sano. El examen fisico es normal, Cual debe ser el enfoque? CESAR GARCIA CASALLAS. QF MD Msc
  • 4. Diagnosticos Diferenciales
    • Neoplasias
    • Infeccion
    • Inflamacion
    • Lesion vascular
    • Pst Tx
    • Congenita
    • Quiste pulmonar
    • Infarto pulmonar
    • Amiloidosis
    • Nodulos reumatoides
    • Nodulos linfoides intrapulmonares
    • Granulomas de celulas plasmaticas
    • Sarcoidosis
    • Impactacion mucoide
    • Hematoma
  • 5. Causas de NPS
    • Neoplásicas
      • Metástasis pulmonar
      • Cáncer pulmonar
      • Linfoma
    • No neoplásicas
      • Granulomas
      • Cicatrices pulmonares
      • Neumonía crónica
      • Malformación AV
      • Pneumocystis carinii
      • AR, Wegener
    • Neoplasias benignas
      • Hamartoma
      • Leiomioma
  • 6. Factores de riesgo de malignidad en NPS
    • Edad > 45 años
    • Tabaco
    • Radiológicos
      • Borde
      • Calcificaciones
      • Comportamiento
  • 7. Radiologia
    • Estudio restrospectivo de Rx Torax en 259 pacientes*
    • 19% de incidencia de mal dx
    • Los casos de falsos positivos corresponden a nodulos pequeños (diametros de 16 mm), mas estructuras superpuestas, y bordes no claros
    *Quekel, Chest 1999;115:720-32
  • 8.
    • NPS
    • > DE 2 AÑOS ESTABLE: BENIGNO
    • Nuevos estudios lo contradicen
    • Crecimiento en si mismo no indica
    • malignidad, pero un alargamiento del nodulo puede indicar Ca
    TIEMPO CESAR GARCIA CASALLAS. QF MD Msc
    • NPS
    • TEJIDO BLANDO, CALCIFICACION,
    • GRASA
    • CALCIFICACION:
    • Calcificacion difusa
    • Calcificacion central
    • Calcificacion lamelar
    • Calcificacion popcorn
    • Calcificacion excentrica
    ATENUACION
  • 9. Calcificacion
    • Sugiere ser benigno
    • Cuando la TAC es el referente, la Rx Torax tiene 50% de sensibilidad, 87% de especificidad, VPP 93% para identificar la calcificacion
  • 10. Calcificacion
    • Laminado o modelo central tipica de granuloma
  • 11. Histoplasmoma
  • 12. Popcorn Calcificacion
    • “ popcorn” casi siempre visto en hamartomas
    • TAC AR puede mostrar grasa y cartilago en la mitad de los casos
  • 13. Hamartoma
  • 14. Calcificacion
    • Modelo eccentrico
    • Se asocia con proceso maligno
  • 15. Calcificacion
  • 16. CESAR GARCIA CASALLAS. QF MD Msc ATENUACION Difuso y Central Benigno Lamellar Benigno Atenucacion Hamartoma
  • 17. CESAR GARCIA CASALLAS. QF MD Msc ATENUACION Adenoca Espiculado Maligno Espiculado Blastomicosis
  • 18. CESAR GARCIA CASALLAS. QF MD Msc ATENUACION Corona Radiada Adenoca
  • 19. Bordes
    • Corona radiada
    • Lineas finas que se extienden 4-5 mm
    • Spiculadas
    • 84 – 90% son malignas
  • 20. Bordes
  • 21. Bordes Spiculada neumonia lipoide
  • 22. Bordes
    • Probabilidad intermedia para Ca
    • Bordes lisos son sugestivos de lesiones benignas
  • 23. Otras Caracterisiticas
    • Broncograma aereo y pseudocavitacion son comunes en lesiones malignas
    • Cavitacion con engrosamiento (>15 mm vs < 5 mm) mas de Ca
  • 24. Broncograma aereo
  • 25. Crecimiento
    • Tiempo para doblar el volumen en un Ca broncogenico raramente es de< 1 mes o > 1 año
    • Si se considera esferico, incremento en el 30% del diametro representa doblar el volumen
  • 26. Crecimiento
    • Tradicionalmente, la estabilidad del NPS por 2 años sugiere enfermedad benigna
    • Carcinoma broncoalveolar y carcinoides ocasionalmente son estables por mas de 2 años.
    • Hamartomas casi siempre crecen todo el tiempo
    • Los estudios iniciales fueron retrospectivos y revisaron casos que solo fueron resecados
  • 27. Crecimiento
    • Un estudio examino 156 lesiones solitarias de 1 – 14 cm de tamaño
    • No crecimiento documentado previamente en 26
    • 9 de estos fueron malignos*
    • La ausencia de crecimiento en la Rx T en 2 años tiene un VPP 65% para lesiones benignas
    *Yankelevitz, Am J Roentgenol 1997;168:325-8
  • 28. Crecimiento
    • La estabilidad se predice sobre medidas de crecimiento
    • Entonces, depende de la resolucion de la tecnica utilizada
    • TAC AR tiene la mejor estimacion del tamaño del NPS y las caracteristicas de crecimiento
  • 29. Crecimiento
    • La Rx T detecta cambios de 3 – 5 mm
    • TAC tiene una resolucion de de 0.3 mm
    • Se considera como practica general el seguimiento del crecimiento en la TAC durante 2 años
  • 30. Seguimiento
    • Tiempo optimo no establecido
    • Tradicionalmente el seguimiento se realiza cada 3 meses por el primer año, luego cada 6 meses por el segundo año
    • TAC
  • 31. Tecnicas Diagnosticas
    • CT Densitometria
    • CT contrastado
    • Broncoscopia
    • Biopsia con aspiracion con aguja fina
    • PET
  • 32. Rx TORAX NPS: Revisar Rx T previas: C NPS sin cambios por > 2 años, no estudios posteriores: B, VPP 65% NPS con calcificacion central, no requiere estudios posteriores: A Calcificacion: S: 50%, E: 87%, VPP: 93% Resolucion de 3-5 mm CESAR GARCIA CASALLAS. QF MD Msc TAC TORAX NPS: Tamaño y caracteristicas de crecimiento: C Resolucion de 0.3 mm Recomendaciones
  • 33. Estrategia Diagnostica
    • La probabilidad pretest de Ca debe determinar la tecnica mas conveniente
    • Baja (< 12%): seguimiento radilogico
    • Intermedia (12 – 69%): TAC AR, PET
    • Alta (> 69 – 90%): TAC seguido de biopsia y cirugia
    • Muy alta (> 90%): Cirugia*
    *Gambhir, J Clin Oncol 1998;16:2113-25
  • 34. Estrategia Diagnostica
    • Determinar la probabilidad pretest es inesacta
    • Los modelos multivaridos incluyen: Edad, Tabaqusimo, historia de Ca, presencia de espiculas, y localizacion del nodulo que para medicos expertos concideran Ca*
    *Swenson, Arch Intern Med 1997;157:849-55
  • 35. Factores de riesgo de malignidad en NPS
    • Edad > 45 años
    • Tabaco
    • Radiológicos
      • Borde
      • Calcificaciones
      • Comportamiento
  • 36. Diagnostic Strategy Ost, NEJM 2003;348:2535-42
  • 37.  
  • 38.  
  • 39. Estrategia Diagnostica Ost, NEJM 2003;348:2535-42
  • 40.  
  • 41. CASO CLINICO SIGUIENTE PASO? A. TAC TORAX B. FIBROBRONCOSCOPIA C. BIOPSIA D. OBSERVAR E. LEVAR A CIRUGIA NPS Hombre de 63 años quien es llevado a Rx Torax para la evaluacion de una neumonia, se evidencia un nodulo de 1.5 cm de diametro. Fumador pesado, previamente sano. El examen fisico es normal, Cual debe ser el enfoque? CESAR GARCIA CASALLAS. QF MD Msc
  • 42.
    • GRACIAS