Manual de uso dirigido de antimicrobianos

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Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica, Campus Biomédico, Universidad de La Sabana, Colombia

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Manual de uso dirigido de antimicrobianos

  1. 1. Manual de Uso Dirigido de Antibióticos Julio César García Casallas Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica Campus Biomédico © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  2. 2. GRAM POSITIVOS COCOS CATALASA POSITIVO STAPHYLOCOCCUS (racimos) Ver página 5 CATALASA NEGATIVO STREPTOCOCCUS (cadenas) Ver página 6 PEPTOCOCCUS PEPTOSTEPTOCOCCUS © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  3. 3. STAPHYLOCOCCUS Productores de β-lactamasas COAGULASA POSITIVO El 20% son resistentes a los homólogos de la meticilina S. aureus COAGULASA NEGATIVO 60-80% son resistentes a los homólogos de la meticilina y penicilina Sensible a novobiocina S. epidermidis S. haemolyticus Resistente a novobiocina S. saprophyticus S. hominis © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  4. 4. Oxacilina MIC ≤ 2 Sensible a homologos de meticilina = MSSA TTO: Oxacilina MIC ≥ 4 Resistente a homologos de meticilina = MRSA Evaluar sensibilidad a - Eritromicina (R: MIC > 8) - Clindamicina (R: MIC > 4) - TMP/SMX (R: MIC > 4) Todos sensibles MRSA ambulatorio TTO: Clindamicina Alguno de los anteriores resistente. Si Eritromicina resistente y Clindamicina sensible, realizar test D MRSA hospitalario Test D negativo Vancomicina MIC ≤ 1 : sensible TTO: Vancomicina MIC ≥ 2: Heteroresistencia MIC 4-8: intermedio MIC ≥ 16: resistencia TTO: si infección periférica: Linezolid si sepsis: Daptomicina Staphylococcus coagulasa positivo 4 © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  5. 5. S. aureus (MSSA) Oxacilina Sensible* piel Oxacilina Clindamicina Cefalosporina 1 TMP/SMZ SNC Oxacilina TMP/SMZ Pulmón Oxacilina Clindamicina TMP/SMZ Abdomen Clindamicina Oxacilina Cefalosporinas 1 T. Genito urinario Cefalosporina 1 TMP/SMZ Sepsis Oxacilina Hueso Clindamicina TMP/SMZ + Rifampicina Facial Oxacilina Cefalosporinas 1 Pélvica Clindamicina Oxacilina *Sensible a Clindamicina, Cefalosp 1 y TMP/SMZ CEFOXITIN SENSIBLE © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  6. 6. Staphylococcus coagulasa positivo © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  7. 7. S. aureus (MRSA AC) Oxacilina Resistente* MIC Vanco ≤1 piel Clindamicina TMP/SMZ SNC Vancomicina Pulmón Vancomicina Clindamicina TMP/SMZ Abdomen Clindamicina Vancomicina T. Genito urinario TMP/SMZ Vancomicina Sepsis Vancomicina Hueso Clindamicina TMP/SMZ + Rifampicina Facial Vancomicina Pélvica Clindamicina Vancomicina *Sensible a Clindamicina, Eritromicina y TMP/SMZ En caso de Alergia a Vanco, Utilizar Linezolid excepto en sepsis: Daptomicina D TEST NEGATIVO CEFOXITIN RESISTENTE © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  8. 8. S. aureus (MRSA AH) Oxacilina Resistente* MIC Vanco ≤1 piel Vancomicina Linezolid Daptomicina Tigeciclina SNC Vancomicina Linezolid Pulmón Vancomicina Linezolid Abdomen Vancomicina Tigeciclina T. Genito urinario Vancomicina Linezolid Sepsis Vancomicina Daptomicina Hueso Vancomicina Tigeciclina Linezolid Facial Vancomicina Tigeciclina Linezolid Pélvica Vancomicina Linezolid *Resistente a Clindamicina, Eritromicina y TMP/SMZ D TEST POSITIVO CEFOXITIN RESISTENTE © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  9. 9. S. aureus (MRSA AH) Oxacilina Resistente* MIC Vanco ≥ 2 piel Linezolid Daptomicina Tigeciclina SNC Linezolid Pulmón Linezolid Abdomen Tigeciclina T. Genito urinario Linezolid Sepsis Daptomicina Hueso Tigeciclina Linezolid Facial Tigeciclina Linezolid Pélvica Linezolid *Resistente a Clindamicina, Eritromicina y TMP/SMZ D TEST POSITIVO CEFOXITIN RESISTENTE © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  10. 10. Staphylococcus coagulasa negativo Penicilina Sensible MIC ≤ 0.12 TTO: Penicilina o TMP/SMX Resistente MIC > 0.25 Evaluar sensibilidad a vancomicina MIC ≤ 4 Sensible a Vanco TTO: Vanco MIC 8-16: intermedio MIC ≥ 32: resistente a Vanco TTO: - si infección periférica: Linezolid - si sepsis: Daptomicina © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  11. 11. S. epidermidis Vancomicina Sensible* MIC Vanco ≤ 4 piel Vancomicina Linezolid Daptomicina Tigeciclina SNC Vancomicina Linezolid Pulmón Vancomicina Linezolid Abdomen Vancomicina Tigeciclina T. Genito urinario Vancomicina Linezolid Sepsis Vancomicina Daptomicina Hueso Vancomicina Tigeciclina Linezolid Facial Vancomicina Tigeciclina Linezolid Pélvica Vancomicina Linezolid *Resistente natural a Oxacinlina y Cefalosporinas © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  12. 12. S. epidermidis Vancomicina Resistente* MIC Vanco ≥ 8 piel Linezolid Daptomicina Tigeciclina SNC Linezolid Pulmón Linezolid Abdomen Tigeciclina T. Genito urinario Linezolid Sepsis Daptomicina Hueso Tigeciclina Linezolid Facial Tigeciclina Linezolid Pélvica Linezolid © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana *Resistente natural a Oxacinlina y Cefalosporinas
  13. 13. STREPTOCOCCUS Hemólisis en agar con sangre ALFA HEMOLITICOS (parcial) Sensible a optoquinina S.pneu- moniae Resistente a optoquinina S.viridans BETA HEMOLITICOS (total) Sensible a bacitracina Grupo A: S.pyogenes S.equi- similes Resistente a bacitracina Grupo B: S.agalactiae GAMMA HEMOLITICOS (no produce hemólisis) Crece en medio de NaCl 6.5% Enterococcus faecalis Sensible a penicilinas y ampicilina. Resistencia natural a cefalosporinas, clindamicina y carbapenémicos Enterococcus faecium Resistencia natural a penicilinas, ampicilina, cefalosporinas , clindamicina y carbapenémicos No crece en medio NaCl 6.5% S.bovis © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  14. 14. Streptococcus pneumoniae Ampi/Sulba Sensible* piel Ampicilina/sulbactam Cefuroxima SNC Ceftriaxona Cefepime Pulmón Ampicilina/sulbactam Abdomen Ampicilina/sulbactam T. Genito urinario Ampicilina/sulbactam Sepsis Cefuroxima Cefepime Hueso Ampicilina/sulbactam Cefuroxima Facial Ampicilina/sulbactam Pélvica Ampicilina/sulbactam © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana *Resistente a PNC
  15. 15. Grupos Grampositivos Especiales • Streptococcus pyogenes: El tratamiento en Penicilina Cristalina IV o Benzatínica IM, como alternativa • Enterococcus faecalis: El tratamiento es Ampicilina, debe confirmarse casos de cepas resistentes a dicho antibiótico. Como alternativa
  16. 16. Enterococcus faecium Ampicilina Sensible Falso sensible  resistente Resistente Resistencia natural Vancomicina y Gentamicina MIC 8-16: intermedio MIC ≥ 32: resistente a Vanco (VRE = Vancomycine resistent enterococcus) Confirmar en laboratorio TTO: - si infección periférica: Linezolid - si sepsis: Daptomicina VanA (resistencia alta): R Vancomicina R Teicoplanina  aumenta mortalidad por alta virulencia de germen VanB (resistencia intermedia): R Vancomicina S Teicoplanina VanC (resistencia baja): R Vancomicina I Teicoplanina MIC ≤ 4 Sensible a Vanco TTO: Vanco © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  17. 17. Streptococcus faecium Vancomicina Sensible* MIC Vanco ≤ 4 piel Vancomicina Linezolid Daptomicina Tigeciclina SNC Vancomicina Linezolid Pulmón Vancomicina Linezolid Abdomen Vancomicina Tigeciclina T. Genito urinario Vancomicina Linezolid Sepsis Vancomicina Daptomicina Hueso Vancomicina Tigeciclina Linezolid Facial Vancomicina Tigeciclina Linezolid Pélvica Vancomicina Linezolid *Resistente natural a Ampicilina © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  18. 18. GRAM POSITIVOS BACILOS Formadores de esporas AEROBIOS Bacillus cereus Bacillus anthracis ANAEROBIOS Clostridium perfringens Clostridium tetani Clostridium botulinum Clostridium difficile No formadores de esporas AEROBIOS Listeria monocytogenes Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium leprae Corynebacterium difteriae Nocardia asteroides Tropheryma whipplei Rhodococcus equi Erysipelothrix rhusiopathiae Arcanobacterium haemolyticum ANAEROBIOS Actinomyces israelli Propionibacterium acnes © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  19. 19. Fermentador Lactosa Cefalosporinas de 1ra Sensible piel Cefalosporinas de 1 Ampicilina/sulbactam SNC Ceftriaxona Cefepime Pulmón Ampicilina/sulbactam Abdomen Ampicilina/sulbactam T. Genito urinario Cefalosporinas de 1 Ampicilina/sulbactam Sepsis Cefuroxima Cefepime Hueso Cefalosporinas de 1 Cefalosporinas de 2 Facial Cefalosporinas de 1 Pélvica Ampicilina/sulbactam © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana Sensible a Cefalosp 3ra y/o Aztreonam Sensible a Inhibidores
  20. 20. Fermentador Lactosa Cefalosporinas de 1ra Resistente piel Ampicilina/sulbactam Ciprofloxacina SNC Ceftriaxona Cefepime Pulmón Ampicilina/sulbactam Abdomen Ampicilina/sulbactam T. Genito urinario Ampicilina/sulbactam Cefepime Sepsis Cefepime Levofloxacina Hueso Ampicilina/sulbactan Ciprofloxacina Facial Ampicilina/sulbactam Pélvica Ampicilina/sulbactam © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana Sensible a Cefalosp 3ra y/o Aztreonam Sensible a Inhibidores
  21. 21. Fermentador Lactosa Cefalosporinas de 1ra Sensible piel Cefalosporinas de 1 Cefuroxima SNC Ceftriaxona Cefepime Pulmón Cefuroxima Abdomen Cefalosporinas de 1 Cefuroxima T. Genito urinario Cefalosporinas de 1 Cefuroxima Sepsis Cefuroxima Cefepime Hueso Cefalosporinas de 1 Cefuroxima Facial Cefalosporinas de 1 Cefuroxima Pélvica Cefuroxima © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana Sensible a Cefalosp 3ra y/o Aztreonam Resistente Inhibidores
  22. 22. Fermentador Lactosa Cefalosporinas de 1ra Resistente piel Cefepime Ciprofloxacina SNC Ceftriaxona Cefepime Pulmón Cefepime Abdomen Ceftriaxona + Metronidazol T. Genito urinario Cefepime Ciprofloxacina Sepsis Cefepime Hueso Cefepime Ciprofloxacina Facial Cefepime Ciprofloxacina Pélvica Cefepime © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana Sensible a Cefalosp 3ra y/o Aztreonam Resistente Inhibidores
  23. 23. ESBL (BLEE) Evaluar sensibilidad a Aztreonam y Cefalosporinas de 3ra generación Si 1 solo es resistente: ESBL (BLEE) Aztreonam MIC 8 intermedio, MIC ≥ 16 resistente Ceftazidima MIC 8 intermedio, MIC ≥ 16 resistente Ceftriaxona MIC 2 intermedio, MIC ≥ 4 resistente Evaluar sensibilidad de Ertapenem Sensible: MIC ≤ 0.5 TTO: Ertapenem Resistente: MIC ≥ 2 Hacer Test de Hodge Negativo: Ertapenem Positivo: productor de carbapenemasas TTO: 1) Polimixina + Tigeciclina 2) Polimixina + Carbapenémico de menor MIC Si sensible: Aztreonam MIC ≤ 4 Ceftazidima MIC ≤ 4 Ceftriaxona MIC ≤ 1 TTO: Cefalotina o Ampicilina o Gentamicina © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  24. 24. Fermentador Lactosa (BLEES) Cefoxitin Sensible piel Ertapenem Ciprofloxacina SNC Meropenem Pulmón Estapenem Abdomen Doripenem T. Genito urinario Cefepime* Pip/Tazo* Sepsis Meropenem Hueso Ertapenem Ciprofloxacina Facial Ertapenem Pélvica Ertapenem © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana Resistente a Cefalosp 3ra y/o Aztreonam *Solo si Cefepime y Pip/Tazo son sensibles
  25. 25. Fermentador Lactosa (AMPC) Cefoxitin Resistente piel Ertapenem Ciprofloxacina SNC Meropenem Pulmón Estapenem Abdomen Doripenem T. Genito urinario Ertapenem Sepsis Meropenem Hueso Ertapenem Ciprofloxacina Facial Ertapenem Pélvica Ertapenem © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana Resistente a Cefalosp 3ra y/o Aztreonam
  26. 26. Bacterias inducibles de AMPc Resistencia natural a aminopenicilinas combinadas con inhibidores de β-lactamasa y cefalosporinas de 1ra y 2da generación Evaluar sensibilidad a carbapenémicos Sensibles: Doripenem MIC ≤ 1 Ertapenem MIC ≤ 0.5 Imipenem MIC ≤ 1 Meropenem MIC ≤ 1 Si fermentador de glucosa (ENTEROBACTERIA): TTO: Ertapenem Si no fermentador de glucosa (PABESAR): TTO: Meropenem (en sepsis) o Doripenem (foco abdominal) Resistentes: Doripenem MIC ≥ 4 Ertapenem MIC ≥ 2 Imipenem MIC ≥ 4 Meropenem MIC ≥ 4 Resistentes a Ertapenem: Hacer Test de Hodge Negativo: sensibilidad a carbapené micos Positivo: resistencia a carbapenemém icos TTO: 1) Polimixina + Tigeciclina 2) Polimixina + Carbapenémico E. aerogenes © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  27. 27. © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana A ACINETOBACTER M MORGANELLA P PROTEUS INDOL +, PSEUSOMONAS, PROVIDENCIA C CIRTOBACTER E ENTEROBACTE S SERRATIA AMPC INDUCIBLES AMPCES* piel Ertapenem Ciprofloxacina SNC Meropenem Pulmón Ertapenem Abdomen Doripenem T. Genito urinario Ertapenem Sepsis Meropenem Hueso Ertapenem Ciprofloxacina Facial Ertapenem Pélvica Ertapenem © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana •EXCEPTO ACINETOBACTER Y PSEUDOMONAS
  28. 28. Proteus indol positivo Resistencia natural a ampicilina y cefalosporinas de amplio espectro  AMPc Evaluar sensibilidad a carbapenémicos Sensibles: Doripenem MIC ≤ 1 Ertapenem MIC ≤ 0.5 Imipenem MIC ≤ 1 Meropenem MIC ≤ 1 Si fermentador de glucosa: TTO: Ertapenem Si no fermentador de glucosa: TTO: Meropenem (en sepsis) o Doripenem (foco abdominal) Resistentes: Doripenem MIC ≥ 4 Ertapenem MIC ≥ 2 Imipenem MIC ≥ 4 Meropenem MIC ≥ 4 Hacer Test de Hodge Negativo: Carbapenémicos Positivo: TTO: 1) Polimixina + Tigeciclina 2) Polimixina + Carbapenémico de menor MIC Proteus indol negativo son de patrón usual de resistencia  no se debe usar nitrofurantoina © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  29. 29. Pseudomonas aeruginosa Ver AMPc Ver página 24 Evaluar sensibilidad a: Cefepime Pip/Tazo Sensible: - Cefepime MIC ≤ 8 - Pip/Tazo MIC ≤ 16/4 Administrar Cefepime en todos los casos excepto cuando haya sospecha de anaerobios Resistente: - Cefepime MIC 16 intermedio, MIC ≥ 32 resistente - Pip/Tazo MIC 32/4-62/4 intermedio, MIC ≥ 128/4 resistente TTO: Carbapenémicos © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  30. 30. Pseudomonas Sensibles* piel Cefepime Ciprofloxacina SNC Cefepime Pulmón Cefepime Abdomen Pip/Tazo T. Genito urinario Cefepime Sepsis Cefepime Hueso Cefepime Ciprofloxacina Facial Cefepime Pélvica Pip/Tazo © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana Cefepime Pip/Tazo Ciprofloxacina *En caso de Absceso o sospecha de Anaerobios utilizar Pip/Tazo
  31. 31. Pseudomonas Resistentes* piel Meropenem Ciprofloxacina SNC Meropenem Pulmón Meropenem Levofloxacina Abdomen Doripenem T. Genito urinario Meropenem Levofloxacina Sepsis Meropenem Hueso Meropenem Ciprofloxacina Facial Meropenem Pélvica Meropenem © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana Cefepime Pip/Tazo Ciprofloxacina
  32. 32. Acinetobacter baumannii Ver AMPc Ver página 24 Evaluar patrón de resistencia Evauluar sensibilidad : Sulbactam Imipenem Meropenem Amikacina Tigeciclina Sensible a todos o resistente a 1: patrón usual Resistente ≥ antibióticos: multiresistente Resistente a todos: panresistente © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  33. 33. Acinetobacter Sensible* piel Amp/sulbactam Tigeciclina SNC Meropenem Pulmón Amp/sulbactam Abdomen Amp/sulbactam Tigeciclina T. Genito urinario Amp/sulbactam Sepsis Meropenem Hueso Tigeciclina Facial Amp/sulbactam Pélvica Amp/sulbactam Tigeciclina © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana Amp/Sulbactam *Sensible además a Meropenem, Tigeclinica y Amikacina
  34. 34. Acinetobacter Resistente* piel Meropenem Tigeciclina SNC Meropenem Pulmón Meropenem Abdomen Meropenem Tigeciclina T. Genito urinario Meropenem Amikacina Sepsis Meropenem Hueso Meropenem Tigeciclina Facial Meropenem Pélvica Meropenem © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana Amp/sulbactam *Sensible a Meropenem, Tigeclinica y Amikacina
  35. 35. Carbapenemasa positivo (KPC) Klebsiella: resistencia natural a ampicilina Evaluar resistencia: ESBL (BLEE) Ver BLEES Evaluar sensibilidad a carbapenémicos Sensible a: Doripenem MIC ≤ 1 Ertapenem MIC ≤ 0.5 Imipenem MIC ≤ 1 Meropenem MIC ≤ 1 TTO: Carbapenémicos Resistente a: Doripenem MIC ≥ 4 Ertapenem MIC ≥ 2 Imipenem MIC ≥ 4 Meropenem MIC ≥ 4 Hacer Test de Hodge Negativo: Carbapenémicos Positivo: KPC TTO: 1) Polimixina + tigeciclina 2) Polimixina + carbapenémico según su PK/PD Evaluar Fosfomicina © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  36. 36. Bacterias productoras de Carbapenemasas: Test de Hodge
  37. 37. KPC o Carbapenemasa* Resistentes* piel Polimixina + Tigeciclina SNC Polimixina + Meropenem Pulmón Polimixina + Meropenem + Amikacina Abdomen Polimixina + Doripenem T. Genito urinario Polimixina + Doripenem Sepsis Polimixina + Meropenem Hueso Polimixina + Tigeciclina Facial Polimixina + Meropenem Pélvica Polimixina + Meropenem © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana Carbapenémicos *Test de Hodge Positivo *No Incluyen: Pseudomonas Proteus Indol + Morganella Serratia
  38. 38. KPC o Carbapenemasa* Resistentes* piel Polimixina + Meropenem SNC Polimixina + Meropenem Pulmón Polimixina + Meropenem + Amikacina Abdomen Polimixina + Doripenem T. Genito urinario Polimixina + Doripenem Sepsis Polimixina + Meropenem Hueso Polimixina + Meropenem Facial Polimixina + Meropenem Pélvica Polimixina + Meropenem © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana Carbapenémicos *Test de Hodge Positivo *Incluyen: Pseudomonas Morganella
  39. 39. KPC o Carbapenemasa* Resistentes* piel Polimixina + Meropenem + Amikacina SNC Polimixina + Meropenem + Amikacina Pulmón Polimixina + Meropenem + Amikacina Abdomen Polimixina + Doripenem + Amikacina T. Genito urinario Polimixina + Doripenem + Fosfomicina Sepsis Polimixina + Meropenem + Fosfomicina Hueso Polimixina + Meropenem + Fosfomicina Facial Polimixina + Meropenem + Amikacina Pélvica Polimixina + Meropenem + Fosfomicina © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana Carbapenémicos *Test de Hodge Positivo *Incluyen: Proteus indol (+) Serratia
  40. 40. Stenotrophomonas maltophilia Stenotrophomonas y Burkhodelia son naturalmente resistentes a carbapenémicos Evaluar sensibilidad de TMP/SMX Sensible: MIC ≤ 2 TTO: TMP/SMX Resistente: MIC ≥ 4 TTO: Quinolonas o Tigeciclina © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  41. 41. Burkordelia cepacia © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana

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