Lectura interpretada del antibiograma

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DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA. CAMPUS BIOMEDICO, UNIVERSIDAD DE LA SABANA

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  • 1. Ana María Uribe H. Medicina Critica y Cuidado Intensivo Universidad de la Sabana Mayo/2013
  • 2. Contenido Definiciones generales MSSA MRSA Vancomicina resistente IRT - BLEA – BLEE AmpC
  • 3.  Herramienta:  Analiza el patrón de susceptibilidad  Predice el mecanismo subyacente  Establece la probabilidad de éxito terapéutico
  • 4.  Susceptible: se alcanzan desenlaces óptimos con dosis usuales  Intermedio: se puede alcanzar éxito con dosis máximas  Resistente: no se alcanza desenlace terapéutico
  • 5.  Cualitativa: S / I / R  Cuantitativa: MIC  Menor concentración de antimicrobiano que inhibe crecimiento
  • 6. Penicilina Penicilinasa Meticilina- Oxacilina SAMR Vancomicina
  • 7.  MSSA: <=2 Oxacilina
  • 8.  Penicilina: penicilinasas (Blactamasa claseA)  R Penicilina – R Ampicilina  Gen mecA: codifica PBP 2ª  Baja afinidad por betalactamicos  R penicilinas, pen + inh, cefalosporinas*, carbapenemicos  *Ceftobripol - *Ceftarolina tienen afinidad por PBP2a
  • 9.  mecA  Heterologo ▪ Sobrevive < 0.1% sobrevive con >10ug/ml oxacilina  Homologo Heterologo Homologo Selección mutación cromosómica Mayor producción de PBP2
  • 10.  BORSA: Borderline Oxacilin Resistant S. Aureus  Cefoxitin  Resistente = mecA pos  Sensible = mecA neg ▪ Hiperproducción PBP 1 – 2 -4
  • 11. Cefoxitina como marcador de resistencia mediada por mecA. A) S. aureus con resistencia heterogenea a la oxacilina (mecA+);CMI oxacilina 4 mg/ml. Se observa resistencia a la cefoxitina. B) Borderline oxacillin-resistant S.aureus (BORSA) (mecA-); CMI oxacilina4 mg/ml. Se observa sensibilidad a la cefoxitina.
  • 12.  MRSA: >2, >=4 ? Oxacilina
  • 13.  Resistencia:  Inducible o constitutiva a clindamicina (gen erm) codifica sistema MLSB  Resistencia a eritromicina por eflujo mediado por productos del gen mef
  • 14.  MLSb: Macrolidos – Lincosamida – Estreptograminas  cMLSb: constitutiva  iMLSb: inducible  Modificacion de diana ARNr 23s  Metilasas por gen erm A
  • 15. Resistencia inducible a clindamicina (erm) MRSA  Clindamicina -S  Eritromicina -R  Oxacilina -R  Penicillina -R  Vancomicina -S 15-26mm POSITIVO
  • 16. No hay inducción Resistencia a Eritromicina mediada por mef  Clindamicina -S  Eritromicina -R  Oxacillina -R  Penicillina -R  Vancomicina -S
  • 17. RESISTENTE  Penicilinas  Amoxicilina/ clav  Ampicilina / Sulbactam  Ticarcilina /clav  Piperacilina /Taz  Carbapenem SOSPECHA DE RESISTENCIA  Aminoglicosidos  Clindamicina  Macrólidos  Quinolonas  Sulfas  Tetraciclinas
  • 18. PEN AMP PIP C E F A Z O L I N A OXACIL INA CLIND AMICIN A ERITRO MICINA TETRA CICLIN A VANCO MICINA CIPROF LOXACI NA RIFAM PICINA TMP SMX SAMS S/R S S S S S S S S S SAMRAC R R R S S S S S S S SAMRAH R R R R R R/S S R S/R S/R
  • 19.  MIC >2: resistente  Pocos casos reportadosVISA  1997 Japon: cepas de S. aureus con sensibilidad disminuıda a vancomicina (CMI en el rango4–8 mg/ml)  Estados Unidos, Europa, Hong Kong, Corea y España Homogenea (CMI 8–16mg/ml) Heterogenea (CMI1–4mg/ml).
  • 20. VRSA: Altamente resistentes a Vancomicina Plásmidos que albergan el gen de Enterococo vanA VISA: Resistencia intermedia a Vancomicina Aumento del grosor de la pared celular HeteroVISA Susceptibles aVancomicina, pero con subpoblaciones con MIC en un rango mas alto similar aVISA. 2002 USA Asia
  • 21.  S. epidermidis  S. saprophyticus  S. hominis  S. haemolyticus  S. capitis  S. lugdunensis
  • 22.  Perfil de resistencia a los β-lactámicos y de sensibilidad a vancomicina  Si es sensible a clindamicina: sensibilidad a eritromicina?  Si es resistente a vancomicina: confirmación
  • 23. Catalasa negativo Hemólisis parcial (alfa-hemólisis) Hemólisis total (beta-hemólisis) Ausencia de hemólisis (gamma-hemólisis) S. pneumoniae S. Grupo viridans GrupoA S. pyogenes Grupo B S. agalactiae Grupo C y G S. equisimilis Grupo D: S. bovis Enterococcus fecalis
  • 24. A) Sensibilidad a todos los antibioticos b-lactamicos B) Sensibilidad disminuida a penicilina (CMI0,12–1 mg/ml, intermedia) y sensibilidad a cefotaxima (CMI <= 0.5mg/ ml) C) Resistencia a penicilina (CMI >=2mg/ml) y sensibilidad a cefotaxima (CMI <=0.5 mg/ml) D) Resistencia a penicilina (CMI >=2mg/ml) y sensibilidad disminuida o resistencia a cefotaxima (CMI 1–>=2mg/ml) E) Sensibilidad disminuıda a penicilina (CMI0,12–0,5 mg/ml) y resistencia a cefotaxima (CMI >=4mg/ml) OXACILINA Penicilina 2bCafalosporinas PBP 1a, 2x Catalasa negativo
  • 25.  Resistencia de tipo MLSB:  Gen ermB  Gen ermA  Etest S. Pyogenes SENSIBLE Penicilina cefalosporinas carbapenemas
  • 26. R S AMPICILINA
  • 27. Son resistentes (así aparezcan sensibles in vitro) a: • Cefalosporinas, clindamicina,TMS/SMX Aminoglucósidos (excepto para tamización de sinergismo) El sinergismo de los aminoglicosidosa AMP óVAN se predice con un tamizaje de sinergismo (GNT ó SM) Si resistente a vancomicina, confirmar con otro método La sensibilidad de E faecalis a AMPICILINA predice sensibilidad a IMIPENEM E n t e r o c o c c u s
  • 28. Estudiar sensibilidad a:  Linezolid  Minociclina  Tigeciclina  Daptomicina
  • 29. ENTEROCOCCUS FAECALIS  Sensible a Ampicilina  No reportar vancomicina ni otros antibióticos  Ampicilina y Gentamicina ENTEROCOCCUS FAECIUM  Vancomicina
  • 30.  A) Adquirida. FenotiposVanA, VanB,VanD,VanE,VanG, yVanL  B) Intrınseca. Ligadaa la sespecies  E. gallinarum (gen vanC-1)  E. casseliflavus (gen vanC-2)  E. flavescens (vanC-3)  La daptomicina es activa  El fenotipoVanA se: R vancomicina y teicoplanina  El fenotipoVanB: R moderada o elevada a la vancomicina y sensibilidad a la teicoplanina.
  • 31. Ampicili na Amp/ sulbact am Cef. 1ª Cef2ª (cefamici nas) Cef 3ª Cef 4ª Aztreo nam Carbap enem Bajo Techo R Alto Techo R R BLEA R R R BLEE R S/R R S R R R AmpC R R R R R S R AmpC-R R R R R S S S IRT
  • 32.  Penicilasas  Betalactamasas plasmidicas de clase A ▪ TEM 1 ▪ TEM2 ▪ SHV 1
  • 33.  IRT  Inhibitor ResistentTEM Mutant ▪ TEM 1 ,TEM2, SHV 1 ▪ Oxacilinasa (OXA 1) indistingible ▪ R a aminopenicilinas, carboxipenicilinas, ureidopenicilinas
  • 34.  BLEE  Betalactamasa de espectro extendido  TEM 1 ,TEM2, SHV 1  R todas las cefalosporinas, MENOS cefamicina ▪ R asociada a aminoglucosidos y quinolonas  S a inhibidores y carbapenemicos
  • 35.  Penicilinas  Cefalosporinas (incluido cefepime)  Aztreonam  Piperacilina /Tazobactam  Cefoperazona/ Sulbactam
  • 36.  Resistencia cruzada con todas las cefalosporinas deTERCERA generación  ELECCIÓN: Carbapenemicos
  • 37.  Hiperproducción de betalactamasa cromosomica de clase A: similar a BLEE  BLEA??  Hiperproducción de betalactamasa cromosomica de clase C y ampC plasmidicos  R todos los betalactamicos: MENOS carbapenemicos  ampC extendido:TODAS las cefalosporinas
  • 38.  Carbapenemasas  Betalactamasas que hidrolizan carbapenemicos  A: KPC, mas S a imipenem, S a acido clavulanico  B:VIM, IMP, metalo-betalactamasa, S aztreonam?  D: Oxacilinassa OXA - 48
  • 39.  Klebsiella  Enterobacter  E. coli
  • 40.  Sospecharla en toda EnterobacteriaR a carbapenem  Enterobacterias R a carbapenem  Hiperproducciónde AmpC  BLEE+ cierre de porinas
  • 41.  Hidroliza aTODOS los β-lactámicos incluyendolos carbapenems  Trasposones que confieren resistencia a otros antibióticos  Su capacidad hidrolítica depende:  Tipo de carbapenemasa (Metalo-enzima o Serina)  Mayor capacidad hidrolítica (P.aeruginosao Acinetobacter)  Falla terapéutica dependerá del inoculo y tipo de infección
  • 42. A Penicilinasas IRT BLEE Carbapenemasas KPC B Metaloenzimas C AmpC Clasificación Funcional Bush -Jacoby
  • 43. Penicilinasas AMPc AMPCEs Resistencia cefalosporinas de 3 generacion, aztreonam, inhibidores de B-lactamasas B lactamasas de espectro extendido Resistente a aztreonam, cefalosporinas de 3era generacion Sensible a carbapenem, clavulonato, tazobactam Carbapenemasas Tipo serina metaloproteasas
  • 44.  R a ceftazidime en ausencia de resistencia a cefoxitin: BLEE  R a ceftazidime: indicador deTEM –SHV  R a cefotaxime: presencia de CTX-M  Cromosomico: Kluyvera ascorbata, K. cryocrescens
  • 45.  Acinetobacter  Morganella  Proteus – Providencia  Citrobacter  Enterobacter  Serratia
  • 46.  Comparten β-lactamasa(AmpC) : R cefoxitin  Las hace resistentes a : cefalosporinas de 3a generación, betalactámicos + inhibidores de Betalactamasas  Uso de quinolonas, carbapenem