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Insulina glargina farmacologia clinica

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  • 1. INSULINA GLARGINA Julio César García Casallas Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica Clínica Universidad de La Sabana 1 www.evidenciaterapeutica.com
  • 2. Conflictos de Interés Ningún patrocinio por la Industria Farmacéutica Jefe Departamento Integrado de Farmacología Clínica y Terapéutica  Campus Biomédico  Clínica Universidad de La Sabana  Universidad de La Sabana 2
  • 3. Concentración Insulina Séricam ( U/mL ) 0 20 40 60 80 100 7:00 9:0011:0013:00 Desayuno15:00 Comida17:0019:00 Cena21:0023:00 Insulina 3:00 7:00 9:0011:0015:00 Ayuno19:00 Secreción Endógena Normal de Alimento al acostarse23:00 3:00 7:00
  • 4. Acción de la Insulina 4
  • 5. Epidemiología Harrison, Principios de Medicina Interna, 18 edicion
  • 6. 140 DiabetesTasa mortalidad aj. x edad relativa a 1980 120 Cáncer 100 80 Cardiovascular ECV 60 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 Diabetes Research Working Group report, JAMA 2001; 285:629
  • 7. INSULINA HUMANA y ANALOGOS Gly Ile S Lys 1 Val S Glu Gln Cys Gly 2 2 3 3 Cys Tyr Arg 5 Cys Asn Asp ArgPhe Thr Leu Glu 20 Thr Ser Ile Val S CysSer Leu Tyr Gln S Lys1 Asn Pro 30 15 Thr Gln S 10 Tyr Pro His Phe Lys Leu S Phe Cys Gly 25 5 Gly Ser Gly Glu Arg 1 His Leu Val Val Cys Glu Ala LeuTyr Leu 20 10 15 Acción rápida: 1 Insulina Lispro 2 Insulina Aspart Acción prolongada: 3 Insulina Glargina
  • 8. Comparativo de Insulinas HumanasDipiro J. Pharmacotherapy. 2011
  • 9. 21 4 3
  • 10. Características ideales de una Insulina de acción prolongada Una inyección al día que cubre las 24 horas. No presente picos Segura Baja incidencia de hipoglucemias Baja variabilidad intra e intersujeto Fácilmente manejable (Inyección en distintos sitios, a diferentes horas,no necesita mezclarse). Alta satisfacción y aceptación del Tratamiento 12
  • 11. Mecanismo de acción de Insulina Glargina  Inyección de la solución ácida (pH 4,0)  Microprecipitación de la Insulina en el tejido subcutáneo (pH 7,4)  Liberación lenta de hexámeros de Insulina Glargina a partir de los microprecipitados (agregados estables) 13  Acción prolongada
  • 12. Insulina Glargina Mecanismo de Acción Solución pH 4 Inyección de solución ácida pH (pH 4) 7.4 Precipitación en tejido SC Precipitación (pH 7.4) DisoluciónHexámeros Dímeros Monómeros Disolución lenta de hexámeros 10-3 M 10-5M 10-8 M libres de insulina glargina precipitada Membrana Capilar Insulina circulante Absorción “retrasada”, acción “sostenida”
  • 13. Insulina Glargina Perfil de actividad 6Rango de utilización de glucosa Insulina Glargina 5 Insulina NPH 4 mg/kg/min. 3 2 1 0 0 5 10 15 20 25 30 Horas después de la aplicación Sc.
  • 14. Farmacocinética de Glargina Perfil sin picos pronunciados Perfil Insulínico Perfil de ActividadPacientes con DM 1 (n=29) Duración del estudio: 4 semanas (+ 15 días de seguimiento) Porcellati F et al. Diabetologia 2001;44[Suppl 1]:A208 Abstract 799 (Adaptado de poster)
  • 15. Insulina GlarginaPerfil de acción/tiempo Vs. NPH
  • 16. Glargina vs NPH (OD/BID) en DM tipo 1 Hypoglycaemia n Glycaemic control (% of patients reporting >1Study Treatment change from baseline episode) duration HbA1c FPGa/FBGb All Nocturnal (%) (mmol/L)Pieber et al 4 weeks 333 –0.25 vs –0.031 –2.22 vs +0.011a 79 vs 791 36 vs 561(301 & 802 –0.15 vs –0.032 –1.61 vs +0.012a 73 vs 792 36 vs 562mg/mL Zn) (p <0.05) (p <0.001) (NS) (p <0.005)Ratner et al 28 weeks 534 –0.16 vs –0.21 –1.67 vs –0.33a 39.9 vs 49.2 18.2 vs 27.1 (NS) (p <0.02) (p <0.03) (p <0.02)Rosenstock 4 weeks 256 –0.4 vs –0.41 –1.5 vs –0.31b 97.6 vs 93.21 -et al (NS) (p <0.001) (p <0.04)(301 & 802 –0.4 vs –0.42 –1.8 vs –0.32b 100 vs 93.22mg/mL Zn) (NS) (p <0.001) (p <0.04)Raskin et al 16 weeks 619 –0.1 vs –0.1 –1.7 vs –0.6b 83.3 vs 85.7 59.3 vs 59.0 (NS) (p <0.0005) (NS) (NS) Pieber TR et al. Diabetes Care 2000;23:157–162; Ratner RE et al. Diabetes Care 2000;23:639–643 Rosenstock J et al. Diabetes Care 2000;23:1137–1142; Raskin P et al. Diabetes Care 2000;23:1666–1671
  • 17. Glargina en DM Tipo 1 RESULTADOS:  Reducciones equivalentes en HbA1c con NPH y Glargina, con una mayor disminución en la glucemia en ayuno con Glargina Cambios en FBG (mmol/L) 0.0 Basal – punto final -0.5 60 -1.0 *p <0.0145% of patients reporting 50 at least one episode -1.5 of hypoglycaemia 40 -2.0 30 SC NPH insulin SC Insulin glargine 20 10 Ratner et al., Diabetes Care 2000 0
  • 18. Menos Hipoglucemia con Insulina Glargina vs NPH 60 P = 0.02 50 Insulina Glargina Pacientes (%) NPH 40 P = 0.01 30 20 * P = 0.01 10 0 Todas Nocturna Grave * Confirmado por glucemia <2.0 mmol/L Tipo de Hipoglucemia (Excluido periodo de titulación) - Mas fisiológica que NPH - Reducido riesgo de hipoglucemias sin comprometer el control de glucemiaRatner RE et al. Diabetes Care 2000;23:639–643 20
  • 19. Impacto de Glargina sobre la calidad de vida en DM 1 3 Insulina glargina Insulina NPH Cambios en la escala DTSQ P=0.0020 P = 0.0012 P = 0.0001 P = 0.0001 2 1 0 -1 Semana 8 Semana 20 Semana 28 Última evaluación -2 disponibleMejora significativamente la satisfacción con el tratamiento Witthaus et al. Diabetes Medicine 2001; 18:619-625
  • 20. Glargina (OD) vs NPH (OD/BID) en DM tipo 2 Hypoglycaemia N Glycaemic control (% of patients reporting >1Study Treatment change from baseline episode) duration HbA1c FPGa/FBGb All Nocturnal (%) mmol/LYki-Järvinen 52 weeks 426 –0.76 vs –0.66 - 33.3 vs 42.6 9.9 vs 24.0et al (NS) (p <0.05) (p <0.001)Rosenstock 28 weeks 518 –0.41 vs –0.59 –1.32 vs –1.20b 61.4 vs 66.8 31.3 vs 40.2et al (NS) (NS) (NS) (p <0.05)Matthews 4 weeks 204 –0.82 vs –0.791 –3.42 vs –3.101a 18.8 vs 32.41 6.3 vs 19.11et al (NS) (NS) (NS)(301 & 802 –0.86 vs –0.792 –3.49 vs –3.102a 25.0 vs 32.42 8.3 vs 19.12mg/mL Zn) (NS) (NS) (NS) (p <0.05 vs pooled insulin glargine) Yki-Järvinen H et al. Diabetes Care 2000;23:1130–1136 Rosenstock J et al. Diabetes Care 2001;24:631–636 Matthews DR et al. Assisi 2001. Abstract 35
  • 21. Beneficios de Glargina vs NPH en DMTipo 2• Eficaz control glucémico al compararse con insulina NPH – Eficaz control glucémico cuando se utiliza con HO o insulina prandial – Superior control glucémico vespertino cuando se utiliza con HO vs insulina NPH• Menor riesgo de hipoglucemia – Menor incidencia de hipoglucemia vs NPH, en combinación con HO o insulina prandialYki-Järvinen H et al. Diabetes Care 2000;23:1130–1136; Rosenstock J et al. Diabetes Care 2001;24:631–636 Matthews DR et al. ‘Hypoglycaemia: From Research to Practice’ Assisi 2001. Abstract 35
  • 22. Insulina Glargina en Diabetes Tipo 2 HbA1c = 8.5% cifra basal Mejoría similar en HbA1c ( 0.4 to 0.6%) con menor hipoglucemia nocturna y menor ganancia de peso en el grupo de Insulina Glargina Nocturna Ganancia Peso Hipoglucemia NPH 3.1 lb 40% Glargina * P<0.01; † P <0.02 0.9 lb* 31%† Rosenstock, et al. Diabetes 48(Suppl 1):A100, 1999
  • 23. Insulina Glargina Seguridad vs NPH eventos adversos Sin diferencias en frecuencia de presentación (excluyendo hipoglucemia) Reacciones locales  Insulina Glargina 6.9%  Insulina NPH 5.43% Dolor local  Insulina Glargina 2.3%  Insulina NPH 0.35 Retinopatía sin diferencias
  • 24. Insulina Glargina Seguridad vs NPH eventos adversos Ac Anti insulina no hay diferencias Alteraciones en pruebas de laboratorio, signos viatales o ECG sin diferencias Ganancia de Peso en DM 1:  Insulina Glargina + 0.3 kg  Insulina NPH + 0.5 kg
  • 25. Insulina Glargina Análogo recombinante de la insulina humana1 Insulina basal (de acción prolongada)1 Rx Perfil concentración / tiempo desprovisto de picos relativamente constante durante 24 horas1,2 Administración SC una vez al día1 Para pacientes adultos y pediátricos (6 años) con diabetes tipo 12 y adultos con diabetes tipo 2 Menos hipoglucemia nocturna1 Dosificación más flexible1SC, subcutáneo.1. Lantus® (insulina glargina) EMEA Resumen de las características del producto. 2002.2. Lantus® recibió la aprobación europea para uso en niños.
  • 26. Indicaciones de tratamientocon Insulina Glargina Niños > 6 años de edad Pacientes diabéticos tipo 1 en combinación con Análogos de Insulina rápida Pacientes diabéticos tipo 2 en combinación con Análogos de Insulina rápida o en combinación con ADOS (antidiabéticos orales) 28
  • 27. Perfil de acción sin picos/ administración única diaria 6 Valores horarios medios 5 Tasa de utilización Insulina Glargina (n=20) de la glucosa (mg/kg/min) 4 3 = Final del período 2 de observación 1 0 0 10 20 30 Horas después de la inyección SCSC, subcutánea.Adaptado de: Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002. 29
  • 28. Administración y Dosificación 30
  • 29. Aspectos específicos de Glargina No se puede mezclar con otra insulina en la misma jeringa Es una solución TRANSPARENTE La velocidad de absorción varía muy poco según la zona de administración 31
  • 30. Aspectos específicos de Glargina• InyectarInsulina Glargina debajo de la piel (subcutánea) una vez aldía (salvo raras excepciones que se necesiten dos dosis diarias).• Puede inyectarse a cualquier hora del día pero todos los días a lamisma hora.• No se necesita agitar el vial antes de usarlo (esto evita errores deconcentración que podrían provocar hiper / hipoglucemia).• Si la insulina está turbia o contiene partículas dentro eliminar el vial yconseguir uno nuevo.• Los viales nuevos de Insulina Glargina que no han sido abiertos sedeben conservar en el refrigerador (nevera) no en congelador.Si unvial se congela debemos desecharlo. Conservar entre 2º-8º C. 32
  • 31. Aspectos específicos de Glargina•El vial se debe mantener lejos de una fuente de calordirecta.• Cuando el vial está abierto se debe mantener atemperatura ambiente lejos de focos de calor ( < 25º C) yutilizarlo durante los 28 días posteriores a su apertura•Insulina Glargina puede administrarse con antidiabéticosorales.• Insulina Glargina se administra vía subcutánea. No debeadministrarse vía intravenosa. 33
  • 32. Aspectos específicos de Glargina• No existen diferencias clínicamente relevantes en los niveles séricos de insulina o glucosa tras la administración de Insulina Glargina en abdomen- muslo o deltoides ( los niveles de insulina en sangre no varían en función de la zona de inyección ).• Hay que rotar las zonas de inyección dentro de un área de inyección determinada para evitar posibles lipodistrofias.• Es importante asegurar que las jeringas no contengan restos de ningún otro material ( otras insulinas, medicamentos, sangre etc...) 34
  • 33. Insulina Glargina: dosis inicial Tipo de Paciente Dosis adecuada Empezar con 10 UI una vez al día*; Sin insulina previa ( Tipo 2) luego ajustar adecuadamente Empezar con la misma dosis; Cambio desde 1 dosis previa de NPH luego ajustar adecuadamente Reducir la dosis diaria total de NPH un 20-30 Cambio desde 2 dosis previas de NPH ** † luego ajustar adecuadamente % * Dosis y momento de administración de Insulina rápida o análogo ultrarápida o del antidiabético oral pueden necesitar ser ajustadas Ajustar posteriomente en función de las necesidades del paciente en base a valores de GBA † Para reducir el riesgo de hipoglucemia. ** En ambos pacientes tipo 1 y tipo 2Lantus® (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002. 35
  • 34. Beneficios frente a NPH ( endiabéticos tipo I y tipo II) Perfil de acción sin picos Una única administración diaria Menor incidencia de Hipoglucemias Mayor calidad de vida del paciente diabético Efectivo control glucémico Solución ( evita errores por mala disolución) Mayor flexibilidad Horaria Efecto mínimo o nulo sobre el peso 36
  • 35. Glargina y Cáncer 37
  • 36. Causas de Cáncer 38
  • 37. Insulina 39
  • 38. Diabetes y Cáncer 40
  • 39. Insulinas y su unión al Receptor 41
  • 40. Estudios con Glargina 42
  • 41. 43
  • 42. 44
  • 43. 45
  • 44. 46
  • 45. ORIGIN Trial, Conclusiones La terapia basal con Glargina por 6 Años:  Efecto neutro sobre eventos cardiovasculares  Efecto neutro sobre aparición de neoplasias  Disminuye la progresión a la disglicemia  Incremento de los episodios de hipoglicemia y aumento de peso 47
  • 46. Análogos de Larga Duración 48
  • 47. 49
  • 48. 50
  • 49. 51
  • 50.  No inferioridad de Detemir vs Glargina Hipoglicemia no significativa 52
  • 51. 53
  • 52. 54
  • 53. 55
  • 54. 56
  • 55. 57
  • 56. 58
  • 57. 59
  • 58. 60
  • 59. BIBLIOGRAFIA Powers AC. Diabetes mellitus. En: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, y cols., ed. Principios de medicina interna. 15ta. Ed. México DF: McGraw-Hill Interamericana Editores SA., 2001:vol2:2467-2500. National Diabetes Information Clearinghouse. Medicamentos Para las Personas con Diabetes. [en linea] 2002 [fecha de acceso 20 de mayo de 2005]. URL disponible en: http://diabetes.niddk.nih.gov/spanish/pubs/medicines_ez/ Figuerola D, Reynals E. Diabetes mellitus. En: Farreras-Valenti P, Rozman C. Medicina Interna. 13ra. Ed. Madrid: Harcourt Brace SA., 1998:vol 2:1933- 1969. Younis N, Soran H, Bowen-Jones D. Insulin glargine: a new basal insulin analogue [abstract]. Q J Med 2002; 95: 757-761. Chakkarwar PN, Manjrekar NA. Insulin glargine: A long acting insulin analog [abstract]. Postgrad Med 2005; 51 (supl 1): 68-71. Riddle MC, Rosenstock J, Gerich J, Insulin Glargine 4002 Study Investigators. The treat-to-target trial: randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients [fulltext]. Diabetes Care 2003; 26 (supl 11): 3080-3086. 61
  • 60. Graciasjuliogc@clinicaunisabana.edu.co 62

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