Guia manejo del dolor agudo en urgencias
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    Guia manejo del dolor agudo en urgencias Guia manejo del dolor agudo en urgencias Document Transcript

    • DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y TERAPEÚTICA GUÍA FARMACOTERAPEÚTICA PARA EL MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE LA CLÍNICA UNIVERSIDAD DE LA SABANAElaborada por:Diana Mora Castillo, Médico Interno, XIV semestre, Universidad de la SabanaPaulina Gálvez Pineda, Residente de primer año de Farmacología ClínicaJulio César García Casallas, Médico Internista y Farmacólogo ClínicoINTRODUCCIÓNLa Clínica Universidad de La Sabana es un Centro Académico de Salud, un escenario parala docencia, la asistencia y la investigación. Representa calidad en la atención en salud;demostrado por el trabajo bien hecho.La misión de nuestra institución es la de ser un Centro Académico de Salud de altacomplejidad, dedicado a la asistencia, la formación de personas y la investigaciónbiomédica, que busca la excelencia, la promoción de la vida y la calidez en el servicio, en elmarco de la visión cristiana de la persona humana.Nuestra visión es ser reconocidos como Campus Biomédico líder en el país, con impacto enla zona de influencia y centro de referencia para trauma y rehabilitación.En virtud de esto, cabe resaltar la importancia de la elaboración de GuíasFarmacoterapeúticas con el objetivo de brindar una mejor atención a nuestros pacientes.El tratamiento efectivo del dolor agudo en el servicio de urgencias es un componentefundamental de la calidad de la atención.El dolor es el principal motivo de consulta en el servicio de urgencias y muchos pacientesdeciden auto-medicarse para controlar el dolor antes de ser atendidos. (Kelly & Gunn,2008). Múltiples estudios confirman que los pacientes en los servicios de urgenciasalrededor del mundo reciben un manejo del dolor sub-óptimo (Todd et al, 2007). A pesar deque el 70% de los pacientes atendidos en los servicios de urgencias calificaron su analgesiacomo “buena” o “muy buena”, la satisfacción del paciente no se correlaciona con loreportado a través de la escala visual análoga para el dolor de la OMS en el momento delegreso. (Kelly et al, 2000). (1)
    • En el servicio de urgencias, la analgesia debe ser sencilla de administrar, contextualizadacon la clínica del paciente y de ser posible; de efecto local en lugar de técnicas sistémicas.Se deben adoptar sistemas para asegurar una adecuada valoración del dolor, una analgesiaapropiada, una monitorización frecuente y una re-valoración del dolor con el objetivo debrindar analgesia adicional en caso de ser necesario. (Curtis et al, 2007) (1)La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), define el dolor como unaexperiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular actual opotencial, o descrita en términos de dicha lesión (Merksey & Bogduk, 1994). Sin embargo,la inhabilidad para poder comunicar esta experiencia de manera verbal no descarta que elpaciente lo pueda estar presentando y que requiera de manejo. Esto cobra relevancia enpacientes con alteración del estado de conciencia, pacientes pediátricos y en pacientes conalteraciones del lenguaje. (1)El dolor agudo se define como aquel de presentación reciente y de probable duraciónlimitada. Por lo general, tiene una causa identificable y una relación directa con lesión oenfermedad.La lesión tisular que conlleva al dolor es el resultado de un proceso llamado nocicepción, elcual presenta 4 fases: transducción, transmisión, modulación y percepción.Con la transducción, el estímulo doloroso es convertido en una señal eléctrica en laterminación libre de los nervios, también llamados nociceptores. Los nociceptores seencuentran ampliamente distribuídos en los tejidos somáticos y viscerales.Con la transmisión, la señal eléctrica es enviada a través de las fibras nerviosas hacia elsistema nervioso central. Las fibras nerviosas incluyen aferencias sensoriales primarias,principalmente A delta y C. Estas fibras se proyectan hacia la médula espinal, asciendenpor los tractos (incluyendo el tracto espinotalámico) hacia el tallo cerebral y tálamo y haciala corteza a través del tracto tálamocortical.La modulación es un proceso que mejora o suprime la señal dolorosa y ocurreprincipalmente en el asta dorsal de la médula espinal (particularmente en la sustanciagelatinosa).La percepción es el paso final del proceso nociceptivo y ocurre cuando la señal dolorosafinalmente llega a la corteza cerebral. Este es un proceso integral en el cual convergenfactores subjetivos y emocionales. (2) (3)PRINCIPIOS DEL MANEJO DEL DOLOR AGUDO  La individualización del paciente resulta fundamental para el manejo efectivo del dolor agudo.  El éxito del manejo del dolor agudo radica en la coordinación, el entrenamiento y el compromiso de todo el equipo de trabajo y de la educación que se le brinde al
    • paciente y a sus cuidadores.  El manejo efectivo del dolor agudo depende de los protocolos formales y de las guías de manejo generadas en cada institución y de los programas de calidad para evaluar la efectividad del manejo del dolor.  La población infantil, geriátrica y gineco-obstétrica son poblaciones especiales y requieren de particular atención. Otros grupos poblacionales importantes son los pacientes con enfermedad hepática y renal, los pacientes con tolerancia a los opioides y los pacientes con farmacodependencias.  La actitud y las creencias del paciente frente al dolor agudo han demostrado ser factores modificadores en la percepción del dolor y en los requerimientos analgésicos. El apoyo y el entendimiento por parte del personal de salud podría ser una influencia positiva para la resolución del dolor agudo.OBJETIVOEl objetivo de ésta guía es brindar grados de recomendación de los diferentesmedicamentos utilizados en el manejo del dolor agudo en el servicio de urgencias de laClínica Universidad de la Sabana, basándose en la evidencia hasta el momento publicada enla literatura científica.METODOLOGÍASe realizó una búsqueda de la literatura publicada desde el año 2007 hasta la actualidadsobre el manejo del dolor agudo no abdominal en los servicios de urgencias. La búsquedase realizó en MEDSCAPE, PUBMED, MD CONSULT y en THE COCHRANELIBRARY. Las palabras clave utilizadas fueron “acute pain management”, “emergencyroom” y “emergency department”.Niveles de evidencia y grados de recomendaciónNiveles de Evidencia • A: Evidencia demostrada por Metanálisis, Ensayos Clínicos Aleatorizados, válidos • B: Ensayos clínicos aleatorizados con pobre validez, Estudios de cohorte, Estudios de casos y controles, series de casos o reportes de caso • C: Opinión de expertos
    • Grados de Recomendación • I: Los estudios demuestran claramente el beneficio de utilizar la terapia analizada • IIa: Los estudios demuestran controversia en el beneficio de utilizar la terapia, pero la mayoría de estudios concluyen utilizar la terapia • IIb: Los estudios no demuestran de manera contundente el beneficio de utilizar la terapia, debe evaluarse el riesgo beneficioIII: Los estudios demuestran claramente que la terapia no debe utilizarseMANEJO DEL DOLOR AGUDO EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS: EVIDENCIALa guía para acceso y manejo del dolor agudo realizada por el Instituto para el Manejo deSistemas Clínicos (ICSI) en 2008, considera un nuevo algoritmo para enfocar el doloragudo (Ver algoritmo)(4). De acuerdo a esto, en la guía se consideran tres grupos deanalgésicos: Antinflamatorios no esteroides (AINEs), analgésicos opiáceos y coanalgésicos(antidepresivos).Los AINEs son considerados en dolor agudo leve a moderado debido a trauma, dolorpostoperatorio y artritis. En dolor severo a moderado se consideran en conjunto AINEs yopioide a bajas dosis con el fin de disminuir los eventos adversos de los segundos. Sinembargo, se debe tener en cuenta que los pacientes con dicho tratamiento, tiene tres vecesmás riesgo de realizar eventos gastrointestinales serios. Respecto a los analgésicosopioides, están indicados cuando el dolor no mejora o existe alergia a los AINEs o dolormoderado a severo. Morfina es el medicamento de primera elección en éste grupo demedicamentos y como segunda opción se considera el Tramadol.Respecto a los coanalgésicos, son frecuentemente utilizados como complemento junto a losAINEs y opioides especialmente en dolor Neuropático. En éste grupo hacen parte losantidepresivos tricíclicos para el manejo del dolor en pacientes con pie diabético y losantiepilépticos como el Gabapentin en el manejo de dolor Neuropático secundario a herpes.De acuerdo a la revisión sistemática para la realización de la guía, se conservó larecomendación de la American Hearth Association (AHA) sobre tener precaución con laprescripción de COX 2 selectivos en pacientes con enfermedad cardiovascular debido alaumento de eventos cardiovasculares.Por otra parte, Los anestésicos locales como los parches de lidocaína son una opción en elmanejo del dolor postherpético (4).De acuerdo a la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor quienes realizaron unaguía en pacientes con dolor agudo durante el año 2010 y 2011, se consideraron categoríasdel dolor agudo: dolor de cuello, dolor abdominal, cefalea, dolor torácico y dolorsecundario a infecciones respiratorias altas. De igual manera, plantea el uso de alguna
    • herramienta que permita acceder al nivel del dolor como lo es la escala análoga del dolorpara poder objetivizar el nivel y mejoría del síntoma en los pacientes de urgencias.De acuerdo al concenso, en el dolor abdominal agudo se tiene el temor delenmascaramiento de un diagnóstico quirúrgico. Sin embargo, se ha demostrado que losopioides como manejo del dolor no enmascaran los hallazgos clínicos ni aumenta laincidencia de errores en el diagnóstico.Respecto al dolor lumbar, el tratamiento de primera línea en el dolor son losantinflamatorios no esteroideos (AINEs) o acetaminofén (Paracetamol), y como terceraopción se debe considerar el uso de opioides. En cólico renal, se recomienda lacombinación de AINES intravenosos y opioides como manejo rápido del dolor asociado anauseas y emesis. En cefalea migrañosa, se consideran como primera línea los antagonistasde dopamina como la Metoclopramida para manejo de episodios eméticos y AINEs (5).De acuerdo a una revisión realizada en 2006 sobre el manejo de dolor en urgencias ypublicado en Emergency Medicine Practice, el dolor agudo en urgencias se manejamediante el uso de tres grupos farmacológicos de manera general: Antinflamatorios noesteroideos (AINEs), Analgésicos opioides y Analgésicos para dolor Neuropático (6).Para el dolor leve a severo se recomienda el uso de analgésicos vía oral y para del dolormoderado a severo, se recomiendan analgésicos intravenosos, principalmente opioides.Respecto al dolor abdominal, la morfina es de primera elección. De igual manera, serevisaron estudios comparando Ketorolac con Ibuprofeno en donde no hay evidencia desuperioridad en el tratamiento del dolor. Sin embargo, el Ketorolac es de uso escaso ennuestra institución (6).El colegio americano de urgencias de Londres creó un comité en el cual elaboraron unaguía sobre el manejo del dolor en adultos y la cual fue publicada en el año 2008. Eltratamiento de los pacientes está dirigido de acuerdo al nivel del dolor de acuerdo a laescalera analgésica de la OMS (7): escalón IV (DOLOR GRAVE- métodos invasivos +/- REFRACTARIO) coadyuvantes opioides potentes: morfina, escalón III-DOLOR SEVERO oxicodona, hidromorfona, fentanilo, metadona, (EVA 7-10) buprenorfina +/- coadyuvantes ESCALERA ANALGESICA OMS escalón II-DOLOR MODERADO opioides dédiles: codeína, tramadol +/- coadyuvantes (EVA: 4-6) acetaminofén, AINES, escalón I-DOLOR LEVE dipirona + /- coadyuvantes (anticonvulsivantes, (EVA: 1-3) corticoesteroides, antidepresivos)
    • Por otra parte, otro estudio del 2006, llamado “Pain in the emergency department: Resultsof the pain and emergency medicine initiative (PEMI) Multicenter study”, fue planteadocomo un estudio observacional, multicéntrico y prospectivo en 20 centros de salud deestados unidos y Canadá. La muestra total fue de 842 pacientes adultos con dolor agudo (8)y su objetivo principal fue analizar los analgésicos de mayor uso en los departamentos deurgencias. Los medicamentos de acuerdo al porcentaje de uso fueron: morfina (20.1%),Ibuprofeno (17.3%), Hidrocodona + Acetaminofén (12.7%), Oxicodona + Acetaminofén11.3% y acetaminofén solo 7.2%. Todo esto, teniendo en cuenta la oligoanalgesia aplicadaa los pacientes que consultaron a dichos servicios (8)Finalmente, un ensayo clínico realizado en el año 2009 y publicado en el “AmericanCollege of Emergency Physicians”, se realizó con el fin de evaluar la efectividad yseguridad de la Hidromorfona en un protocolo de 1 mg (primera dosis) + 1 mg (segundadosis) en comparación con el esquema tradicional de morfina (titulación de dosis deacuerdo a respuesta ante el dolor)(9). El estudio fue de tipo prospectivo y aleatorizado, endonde se estudió una muestra de aproximadamente 224 pacientes entre 21 a 64 años condolor agudo en urgencias (dolor menor a 7 días de duración). Los resultados muestran unamayor proporción de población del sexo femenino e hispánicos y se concluyó que laprimera dosis de hidromorfona es superior en reducir el dolor (89 sujetos), en comparaciónal grupo con morfina (74 pacientes), siendo estadísticamente significativo. Respecto a laseguridad de ambos esquemas, ambos fueron similares. (9)
    • ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL DOLOR EN URGENCIAS (C)De acuerdo a la clasificación del dolor el manejo instaurado debe ser (C):MEDICAMENTOS PARA EL MANEJO DEL DOLOR LEVE MEDICAMENTO DOSIS RECOMENDADA DOSIS MAXIMAAcetaminofén 500-1000mg VO cada 4-6 horas 4 gramosDipirona 1gramo IV cada 8 horas 4 gramosAcido acetil salicílico 500-1000mg VO cada 4-6 horas 4 gramosDiclofenaco 50mg IV cada 8 horas 150mgIbuprofeno 400-800mg VO cada 6-8 horas 2400mgNaproxeno 500mg VO dosis inicial; seguido de 1300mg 250mg cada 8 horasMeloxicam 7.5mg VO cada 12 horas 15mg
    • MEDICAMENTOS PARA EL MANEJO DEL DOLOR MODERADO y SEVEROMEDICAMENTO Do. VO Do. VO Do. IV Do. IV COMENTARIOS RECOMENDADA INICIAL RECOMENDADA INICIALMorfina 30mg 10-30mg 10mg 1-10mg Sus metabolitos pueden generar mioclonus en pacientes con falla renal.Hidromorfona 7.5mg 1-4mg 1.5mg 0.2-1mg Opioide potente.Oxicodona 20mg 5-10mg NA NA Cada 8-12horasMetadona 5mg 2.5-5mg NA NA T ½ > 24 horas. Administrar cada 6-8 horasMeperidina 300mg No se 75mg 50-100mg Estimulante del recomienda SNC. Se asocia a convulsiones en falla renal.Codeína 200mg 30-60mg 130mg - >nauseas y estreñimiento que otros opioidesTramadol - 50mg - NA Dosis máxima: 400mg díaMEDICAMENTOS COADYUVANTES PARA EL MANEJO DEL DOLOR DE TIPONEUROPÁTICOMEDICAMENTO DOSIS DOSIS TITULACIÓN EFECTO CONTRAINDICACION INICIAL MÁXIMA ADVERSOCarbamacepina 100mg 1200mg Después de 3- Convulsiones, Hipersensibilidad a los c/12hr c/día 7 días se agranulocitosis, anticonvulsivantes, falla puede fatiga, renal, falla hepática aumentar a nistagmus dosis de 200mg c/díaGabapentina 300mg 1800mg Convulsiones, Falla renal c/día fatiga, cambios en el pensamientoParches de 3 parches 3 parches Irritación de la Hipersensibilidad alidocaína al 5% en área de para 12 piel anestésicos de amida dolor horas en el díapregabalina 5mg c/8hr 300mg Aumentar a Exacerbación Alteración de la función o 75mg c/12hr 300mg día de falla renal, falla cardiaca c/12hr después de 7 cardiaca, días cefalea, ataxiaFenitoína 4- Ajustar con Convulsiones, hipersensibilidad 5mg/kg/día precaución ataxia
    • En la tercera edición de las guías “Acute Pain Management; Scientific Evidence” delNational Health and Medical Research Council de Australia, publicadas en el año 2010, seencontró que en los servicios de urgencias, los opioides son frecuentemente prescritos parael manejo del dolor agudo severo y que preferiblemente, se deben administrar por vía IV,dada la amplia variabilidad inter-individual en dosis-respuesta y su lenta absorción a travésde las vías IM y SC. La dosis se debe ajustar de acuerdo a la edad y se debe titular deacuerdo a su efecto. Se deben vigilar signos sugestivos de sedación, depresión respiratoria ehipotensión. (Coman & Kelly, 1999) (nivel de evidencia B).(1)En la actualidad, no existe un consenso en cuanto al opioide IV más efectivo o en cuanto ala dosificación para el manejo del dolor agudo en el servicio de urgencias. No se reportódiferencia entre la administración en bolo de fentanil y morfina para el manejo del dolorpor 30 minutos durante la atención pre hospitalaria (Galinski et al, 2005) (nivel deevidencia A). De manera similar, en la población geriátrica que asiste al servicio deurgencias no se reportaron diferencias entre la efectividad y la aparición de efectosadversos entre la administración en bolo de morfina e hidromorfona (Chang, Bijur,Baccelieri et al, 2009) (nivel de evidencia A).La administración adicional de dosis ultra bajas de naloxona a los bolos de morfina fracasóen mejorar la analgesia y en reducir la aparición de efectos adversos. (Bijur et al, 2006)(nivel de evidencia A).La titulación de altas dosis de opioides se asocia con analgesia efectiva. Un porcentajesignificativo de pacientes confirmaron analgesia efectiva a los 10 minutos de laadministración de morfina a una dosis de 0.1 mg/kg, seguida por una dosis de 0.05 mg/kg alos 5 minutos comparado con aquellos que recibieron la mitad de la dosis. Sin embargo, nohubo diferencias significativas a los 30 minutos. (Bounes et al, 2008) (nivel de evidenciaA).En la población adulta, no geriátrica, una dosis IV en bolo de hidromorfona x 2mg proveeanalgesia efectiva. Sin embargo, se asocia con desaturación de oxígeno en un tercio de lospacientes. (Chang, Bijur, Napolitano et al, 2009) (nivel de evidencia B).La administración IV de opioides por bomba de infusión contínua demostró ser tan efectivacomo la administración IV en bolo en el servicio de urgencias. (Evans et al, 2005) (nivel deevidencia A).En cuanto al manejo del dolor agudo severo asociado a trauma, el tramadol por vía deadministración IV ha demostrado efectividad similar a morfina (Vergnion et al, 2001)(nivel de evidencia A).La administración parenteral de tramadol fue igual de efectiva que la administraciónparenteral de ketorolaco en pacientes con cólico renal. (Nicolas Torralba et al, 1999)(evidencia nivel A).En el contexto de dolor agudo de características somáticas (musculoesquelético), laefectividad y la aparición de efectos adversos fue similar en la administración IM de
    • tramadol y de ketorolaco en combinación con acetaminofén por VO. (Lee et al, 2008)(nivel de evidencia A).Analgesia en condiciones específicasCefalea migrañosaLa mayoría de las cefaleas de tipo migrañoso son manejadas con éxito por el paciente y enel servicio de consulta externa. Sin embargo, un pequeño número de pacientes noresponden de manera satisfactoria y se presentan en el servicio de urgencias.Aproximadamente el 80% de los pacientes han tratado de manejar sus síntomas con sumedicación habitual (analgésicos orales y triptanos) antes de consultar al servicio deurgencias. (Larkin & Prescott, 1992; Shrestha et al, 1996).En un meta-análisis publicado en el año 2008 en la revista BMJ, se revisaron siete ensayosclínicos controlados de alta calidad donde se evaluaba la efectividad de dexametasona IVen los pacientes con cefalea migrañosa. Todos los ensayos incluyen el uso de dexametasonaIV como terapia coadyuvante en el manejo de cefalea migrañosa. Se compara laadministración de dosis única de dexametasona versus placebo. Se evalúa el alivio del dolory la recurrencia de cefalea dentro de las primeras 72 horas. Dexametasona y placebodemostraron reducir el dolor agudo de manera similar (IC 95% entre 0.20 y 0.94). Sinembargo, dexametasona fue más efectiva que placebo en cuanto a la reducción de larecurrencia con un riesgo relativo de 0.74. No hubo diferencias significativas en laaparición de efectos secundarios entre el grupo que recibió dexametasona y el grupo querecibió placebo. En conclusión, el uso de dexametasona IV-dosis única como terapiacoadyuvante en el manejo de cefalea migrañosa se asocia con una reducción del 26% de larecurrencia dentro de las primeras 72 horas. (nivel de evidencia A) (10)Los triptanos y fenotiazinas (proclorperazina, clorpromazina) son efectivos en el 75% delos pacientes con migraña que se presentan al servicio de urgencias. (nivel de evidencia A).Fractura del cuello femoralEn los pacientes que presentaron fractura del cuello del fémur en el servicio de urgencias, elbloqueo “3 en 1” del nervio femoral con bupivacaína, combinado con morfina IV fue másefectivo que morfina IV como monoterapia. Se evidenció un efecto terapeútico más rápido(Fletcher et al, 2003) (nivel de evidencia A).El bloqueo de la fascia iliaca con mepivacaína, mejoró el dolor de manera significativa,redujo los requerimientos de morfina IV y así mismo la aparición de reacciones adversascomo la sedación. (Foss et al, 2007) (nivel de evidencia A).HeridasLos anestésicos locales son frecuentemente utilizados para el tratamiento de las heridas enlos servicios de urgencias.Los agentes más utilizados para las infiltraciones, dependiendo de la duración analgésica
    • requerida son la lidocaína, la ropivacaína y la levobupivacaína. Se ha demostrado que esmenos doloroso infiltrar el anestésico local a través de la herida que en el tejido subyacente(Bartfiel et al, 1998) (nivel de evidencia A).El bloqueo de los nervios digitales con ropivacaína al 0.75%, prolongan el efectoterapeútico de manera significativa y reducen los requerimientos de las dosis rescate hastapor 24 horas, comparado con la lidocaína al 2%. (keramidas & Rodopoulou, 2007) (nivelde evidencia A).Las preparaciones tópicas de anestésicos locales como la mezcla de adrenalina, lidocaína yametocaína son alternativas efectivas para el manejo de laceraciones simples y reducen eldolor de manera significativa para la posterior infiltración de anestésicos locales. (Singer &Stark, 2000) (nivel de evidencia A).La lidocaína y la adrenalina tópicas aplicadas en capas y de manera secuencial sobre lasheridas, reducen el dolor de manera significativa comparado con la infiltración de lidocaínaal 2%. (Gaufberg et al, 2007) (nivel de evidencia A).La aplicación tópica en gel de morfina no reportó ser más efectiva que otras geles en lareducción del dolor por quemaduras en el servicio de urgencias. (Welling, 2007) (nivel deevidencia A).Dolor coronario agudoMorfina es un analgésico efectivo y apropiado para el manejo del dolor coronario agudo.(nivel de evidencia A).Nitroglicerina es un agente efectivo y apropiado para el manejo del dolor toráxico agudo detipo isquémico. (nivel de evidencia B).El pilar principal de la analgesia en el sindrome coronario agudo es la adecuadarestauración de la oxigenación miocárdica, incluyendo oxigenoterapia, nitroglicerina y betabloqueadores.Pacientes que presentan tolerancia a los opioidesSe pueden clasificar en tres grupos: 1. Pacientes con dolor crónico oncológico y no-oncológico tratados con opioides. 2. Pacientes con historia de abuso de sustancias ilegales o no. 3. Pacientes que han desarrollado tolerancia aguda a los opioides o hiperalgesia inducida por opioides, particularmente en manejo con opioides fuertes.La evidencia científica publicada con respecto al manejo de éstos pacientes es bastantelimitada y las recomendaciones se basan principalmente en series de casos, reporte de casosy opinión de expertos. En general, el manejo de éstos pacientes se debe enfocar en: 1. analgesia efectiva
    • 2. implementación de estrategias que ayuden a atenuar la tolerancia a los opioides. 3. Prevención de síndrome de abstinencia 4. Intervención multi-disciplinaria 5. Plan de egreso apropiadoEs conocido que los requerimientos de opioides en los pacientes tolerantes sonsignificativamente más altos si se comparan con los requerimientos de los pacientes no-tolerantes. En 1995, Rapp et al. reportaron que los pacientes con tolerancia a los opioidesrequieren aproximadamente 3 veces la dosis de opioides requeridas por los pacientes notolerantes.Por otro lado, la incidencia de naúseas y vómito inducido por opioides es menor enpacientes con tolerancia a los opioides. Sin embargo, el riesgo de sedación excesiva y dedepresión respiratoria es más alto en este grupo de pacientes. (Rapp et al,1995) (11)Se ha descrito que el receptor NMDA está involucrado en el desarrollo de la tolerancia a losopioides. (Chang et al, 2007). En roedores, el uso de NMDA-antagonista de ketamina hademostrado atenuar el desarrollo de la tolerancia a los opioides. Sin embargo, no existenestudios en humanos que demuestren esto. (12)En pacientes recibiendo opioides de manera crónica, la administración de ketamina hademostrado mejorar el alivio del dolor y reducir los requerimientos de opioides (Eilers et al,2001). Posterior a la administración espinal de opioides en pacientes tolerantes, el uso deinfusión continua de ketamina resultó en una mejoría significativa del dolor. (Urban et al,2008). (13) (14)EL USO DE DIPIRONA (METAMIZOL) EN EL MANEJO DEL DOLOR AGUDOLa dipirona (metamizol) es un analgésico introducido a la práctica clínica en 1922. Estefármaco está indicado en el manejo del dolor severo, especialmente en aquellos asociados aespasmos del músculo liso que afectan los tractos gastrointestinal, biliar y urinario.También es utilizado en el manejo del dolor oncológico, en la cefalea migrañosa y en lafiebre refractaria a otros fármacos.La dipirona es un profármaco. Posterior a su administración por vía oral, es rápidamentehidrolizado por los jugos gástricos a su principal metabolito: 4-metil-amino-antipirina(MAA). Al ser absorbido, MAA se convierte en otros metabolitos; 4-formil-amino-antipirina (FAAP) y 4-amino-antipirina (AA). Este último es acetilado a 4-acetil-amino-antipirina (AAAP) por la enzima polimórfica N-acetyl-transferasa.La dipirona es considerado un analgésico OTC en muchos países a pesar de que sumecanismo de acción no se conoce completamente.A diferencia de los anti-inflamatorios-no-esteroideos (AINEs), dipirona produce efectosanalgésicos asociados a una acción anti-inflamatoria menos potente.
    • En virtud de esto, se propone que el efecto anti-nociceptivo de la dipirona es mediado pormecanismos centrales. De hecho, la dipirona tiene baja unión a proteínas plasmáticas y sedistribuye de manera homogénea y rápida a través del cuerpo y de la barrerahematoencefálica.Estudios recientes han demostrado que la dipirona interfiere tanto en la actividadenzimática de prostaglandinas, isoformas COX-1 y COX-2 y en diferentes sistemascelulares periféricos.Algunos estudios han evidenciado una inhibición selectiva de la COX-2 (in vitro). Estopodría explicar la razón por la cual la dipirona, a diferencia de la aspirina y otros AINEs nose asocia con riesgo de sangrado gastrointestinal. (15)Suecia y otros países industrializados, como Estados Unidos, retiraron el uso de dipironahacia la década de los setenta, debido a los casos de agranulocitosis y anemia aplásicaasociados a su uso, cuya mortalidad está cercana a 10% (16)La incidencia de discrasias sanguíneas con la dipirona fue estimada en uno de cada 3.000usuarios y, en 1981, The Deutsche Bundesgesundheitsamt calculó el riesgo deagranulocitosis con dipirona en uno de cada 20.000 usuarios por año, razón por lo cualtambién restringió su uso y prohibió todas sus indicaciones.Sin embargo, en Colombia y otros países, entre los que se incluyen Alemania, Italia,Francia, España, Suiza, Holanda y toda América Latina desde 1943, y la mayoría de lospaíses asiáticos y africanos, continúan la comercialización de este fármaco.En el estudio de Hedenmalm, K. et al, publicado en el año 2002, se revisan todos losreportes de la Swedish Adverse Drug Reactions Advisory Commitee (SADRAC) desde1975 en los cuales se asocia el uso de dipirona con agranulocitosis y otras discrasiassanguíneas. Ellos concluyen que el riesgo de agranulocitosis secundaria a dipirona pareceser considerablemente más alto de lo estimado en estudios previos. Dipirona también seasocia con otras discrasias sanguíneas y el pronóstico de la combinación de discrasiasparece ser más pobre que la agranulocitosis como condición aislada. (17) (nivel deevidencia B)En el artículo de revisión “Dipirona para la cefalea primaria aguda”, publicado en LaBiblioteca Cochrane Plus, en el año 2008, se pretende determinar la efectividad y laseguridad de la dipirona para la cefalea primaria aguda.Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Dolor, Apoyo yCuras Paliativas. Los criterios de selección fueron ensayos controlados aleatorios dobleciego de dipirona para el alivio sintomático de la cefalea primaria aguda en adultos y niños.Posteriormente, los autores revisaron los artículos, evaluaron la calidad los ensayos yanalizaron los resultados. Se incluyeron cuatro ensayos con un total de 636 sujetos adultospertenecientes a unidades de salud pública de Brasil. El ensayo más grande (n = 356)evaluó dos dosis (0,5gr y 1gr) de dipirona oral para cefalea primaria aguda, que fueron
    • significativamente mejores que el placebo para el alivio del dolor. La dosis de 1gr tambiénfue significativamente mejor que 1gr de ácido acetilsalicílico (ASA). Los resultados fueronestadísticamente significativos y favorecieron a la dipirona en cuanto a los resultados sindolor. (nivel de evidencia C)Por otro lado, dos de los cuatro ensayos evaluaron los eventos adversos. No se informaroneventos adversos graves y no se detectaron diferencias significativas en los eventosadversos entre la dipirona y los comparadores (placebo y ASA). (nivel de evidencia C)Los autores de este artículo afirman que no es posible establecer una conclusión sobre laseguridad de la dipirona basada solamente en los ensayos incluidos. Pues, 636 pacientesson muy pocos para evaluar los trastornos sanguíneos inducidos por la dipirona. (18)Se recomienda que los médicos y los pacientes se deberían informar adecuadamente sobreel riesgo de discrasias sanguíneas, en especial la agranulocitosis, relacionada con el uso dela dipirona. Hasta el momento no se ha podido cuantificar este riesgo de forma adecuada yhay poco consenso en la literatura sobre este tema.El objetivo del estudio descriptivo, observacional “Detección de efectos secundariosasociados a la administración de tramadol y dipirona en un hospital de alta complejidad”,publicado en la revista Biomédica en el año 2009, fue describir y estimar la frecuencia deefectos secundarios, incluida la falla terapéutica, asociados al uso de tramadol y a ladipirona en el Hospital Universitario de La Samaritana (III nivel), Bogotá, Colombia.Se hizo seguimiento de los efectos secundarios asociados a la dipirona y al tramadol en lospacientes hospitalizados en los Servicios de Medicina Interna, Ortopedia y Cirugía, duranteun período de seis meses como parte de un proyecto a un año.La información se recolectó mediante el formato para reporte al Instituto Nacional deVigilancia Médica y Alimentos, INVIMA. La probabilidad de causalidad se estableciómediante el algoritmo de la Organización Mundial de la Salud.Se detectaron 213 efectos secundarios en 171 de los 2.547 pacientes que ingresaron a losservicios (proporción de incidencia, 8,4%). El 53,4% se clasificó como posible para ladipirona y el 46,82% para el tramadol; el 0,62%, (16 casos) correspondió a efectossecundarios serios. El sistema más frecuentemente afectado fue el gastrointestinal: dipirona,27%, y tramadol, 42,9%. El costo generado por la atención de los efectos secundarios a losmedicamentos del estudio fue de US$ 14.346,53.Ellos concluyen que el impacto negativo de los efectos secundarios de estos medicamentos,los recursos que se emplean en su atención y la capacidad de prevenirlos, demuestran quese requieren programas institucionales de farmacovigilancia. (nivel de evidencia B) (19)
    • RECOMENDACIONES DE LA GUIAGeneralidades:  Los AINEs son considerados en dolor agudo leve a moderado debido a trauma, dolor postoperatorio y artritis (B).  En dolor severo a moderado se considera AINEs junto a opioides a bajas dosis con el fin de disminuir los eventos adversos secundarios a los segundos (B).  Respecto a los opioides, están indicados cuando el dolor es refractario a AINEs, alergia a AINEs o en el dolor intensidad moderada a severa de acuerdo a la Escala Visual Análoga propuesta por la OMS. Morfina es el medicamento de primera elección en éste grupo de medicamentos y el de segunda línea, Tramadol (B).Opioides:  La morfina se debe administrar IV, la dosis se debe ajustar de acuerdo a la edad y se debe titular de acuerdo a su efecto. Se deben vigilar signos sugestivos de sedación, depresión respiratoria e hipotensión. (B) ver anexo: titulación de morfina, Unidad de Dolor y Cuidado Paliativo. Instituto Nacional de Cancerología, Colombia.(C)  Considerar el uso de antagonistas de dopamina, principalmente metoclopramida durante las primeras 24 horas de la administración de morfina, con el objetivo de disminuir la aparición de efectos secundarios asociados a los opioides. (C)  Para el manejo del dolor agudo severo asociado a trauma, se recomienda el uso de morfina. No se recomienda el uso de tramadol, ya que la ausencia de titulación se puede asociar con la presentación de náuseas y vómito, aumentando la presión intra- craneal. (C)  Se ha demostrado que los opioides como manejo del dolor no enmascaran los hallazgos clínicos ni aumenta la incidencia de errores en el diagnóstico (C).  La Hidromorfona es un opioide que mejora el dolor en mayor proporción de sujetos en comparación con la morfina (B).Dipirona:  La dosis máxima a suministrar en un adulto es de 4 gramos al día. (C)  El medicamento no debe ser empleado por más de una semana. (C)  Para cefalea migrañosa, se recomienda administrar dipirona en dosis única de 0.5- 1gr IV, en infusión lenta. (C)  El uso intra hospitalario de dipirona requiere de programas institucionales de farmacovigilancia, con el objetivo de prevenir efectos secundarios. (B)  Debe controlarse la función renal con creatinina al inicio del tratamiento y a la semana después de iniciado su uso. (C)  Debe justificarse el empleo de dipirona durante un periodo superior a una semana. (C)
    •  No existen estudios sobre el uso concomitante de dipirona y AINEs. Por lo tanto, no se recomienda su uso. (C)Según el tipo de dolor:  El tratamiento de primera línea en dolor lumbar son los AINEs o acetaminofén, como tercera línea se consideran los opioides (C).  En cólico renal, se recomienda la combinación de AINES intravenosos y opioides como manejo rápido del dolor incluyendo las naúseas y episodios eméticos (C).  En pacientes con enfermedad cardiovascular, la AHA recomienda que se debe tener precaución con la prescripción de los COX-2 por riesgo a presentar mayores eventos cardiovasculares (B).Dolor Neuropático:  Los antidepresivos tricíclicos son de primera elección para el manejo del dolor en pacientes con pie diabético (B).  La gabapentina y pregabalina se consideran el principal neuroepiléptico en el manejo de neuralgia post herpética (B).Cefalea migrañosa:  El uso de dexametasona IV-dosis única como terapia coadyuvante en el manejo de cefalea migrañosa se asocia con una reducción del 26% de la recurrencia dentro de las primeras 72 horas. (A)  La administración de triptanos y fenotiazinas (bajo la supervisión del servicio de neurología) para el manejo de cefalea migrañosa. (A)Fractura del cuello femoral:  Bloqueo de nervio femoral con bupivacaína al 0.75% + morfina IV para manejo del dolor asociado a fractura del cuello femoral. (A)Heridas:  Anestésicos locales tópicos para el manejo de heridas. (A)  El bloqueo de los nervios digitales con bupivacaína al 0.75% (A)Dolor coronario agudo:  La morfina es un analgésico efectivo y apropiado para el manejo del dolor coronario agudo. (A)
    • Pacientes que presentan tolerancia a los opioides:  Se ha reportado una menor presentación de náuseas y vómito inducido por analgesia con opioides en pacientes con tolerancia a opioides. (C)  La administración de ketamina mejora el alivio del dolor en pacientes con tolerancia a los opioides. (C)  Los pacientes con tolerancia a los opioides presentan requerimientos significativamente más altos de opioides que los pacientes que no presentan tolerancia. Se recomienda titular la primera dosis de morfina en los pacientes con tolerancia a los opioides (C) ver anexo: titulación de morfina.  La administración de ketamina puede reducir los requerimientos de opioides en los pacientes tolerantes a los opioides. (C)  Los pacientes que presentan tolerancia a los opioides representan un grupo en riesgo para desarrollar síndrome de abstinencia si se instaura un manejo del dolor con medicamentos no opioides. (C)  Se debe considerar la intervención neuroaxial con opioides en pacientes con tolerancia a los opioides. (C)  Se recomienda la intervención multi-disciplinaria en el manejo del dolor del paciente con tolerancia a los opioides. (C)  En los pacientes con tolerancia a los opioides se debe considerar la posibilidad de desarrollar hiperalgesia inducida por opioides. (C)
    • REFERENCIAS 1. ACUTE PAIN MANAGEMENT: SCIENTIFIC EVIDENCE, Third Edition. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine-National Health and Medical Research Council, Australian Government. 2010 2. Marchand, S. The physiology of pain mechanisms: from the periphery to the brain. Rheum Dis Clin North Am - 01-MAY-2008; 34(2): 285-309 3. Fink, W Jr. The Pathophysiology of Acute Pain. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 277–28 4. Institute for Clinical systems improvement. Health care guideline: Assessment and management of acute pain. Sixth Edition, March 2008. 5. International association for the study of pain. Principles of Emergency Department Pain Management for patients with acutely painful Medical Conditions. Global Year Against Acute Pain October 2010-october 2011. 6. Liesl A. Curtis, MD, FACEP, Todd D. Morrell, MD, Steven A. Godwin, MD, FACEP, Knox H. Todd, MD, MPH. Pain Management in the Emergency Department. Emergency Medicine Practice. July 2006. 7. The College of Emergency Medicine. Clinical effectiveness committee. Guideline for the management of pain in adults. Incorporated by Royal Charter, 2008. www.collemergencymed.ac.uk. 8. Knox H. Todd, Ducharme james, Choiniere Manon, S. Crandall Cameron, E. Fosnocht David, Homel Peter, Tanabe Paula. pain in the emergency department: Results of the pain and emergency medicine initiative (PEMI) Multicenter study. The journal of pain, Vol 8, No 6, 2007. Elsevier. 9. Colman, Ian. et al. Parenteral dexamethasone for acute severe migraine headache: meta-analysis of randomised controlles trials for preventing recurrence. doi:10.1136/bmj.39566.806725.BE 10. Rapp SE, Wild LM, Egan KJ et al (1994) Acute pain management of the chronic pain patient on opiates: a survey of caregivers at University of Washington Medical Center. Clin J Pain 10(2): 133–8. 11. Chang G, Chen L & Mao J (2007) Opioid tolerance and hyperalgesia. Med Clin North Am 91(2): 199–211. 12. Eilers H, Philip LA, Bickler PE et al (2001) The reversal of fentanyl-induced tolerance by administration of “small-dose” ketamine. Anesth Analg 93(1): 213–4. 13. Urban MK, Ya Deau JT, Wukovits B et al (2008) Ketamine as an adjunct to postoperative pain management in opioid tolerant patients after spinal fusions: a prospective randomized trial. HSS J 4(1): 62–5
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