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Guia de manejo de hiponatremia. famacologia clinica

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  • 1. GUIA FARMACOTERAPEÚTICA DE HIPONATREMIA Luisa Fernanda Restrepo Silva M.D Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica Universidad de La Sabana
  • 2. Hiponatremia • Sodio plasmático < 135mEq/L • Osmolaridad < 275mmo/L • Osmolaridad > según etiología • Hiper o hipovolemia
  • 3. Equilibrio Osmótico - Pérdida solutos - Administración de líquidos sin ellos Disminución de osmolaridad del plasma Osmolaridad plamática eficaz:(Na) y el potasio (K) y Osmolaridad plasmática efectiva son el Sodio 2Na+Glucosa/18 glucosa.
  • 4. Hiponatremia Disminución en la osmolaridad Eliminación de agua libre • Filtrado glomerular • Capacidad dilutora del túbulo renal • Supresión de la HAD
  • 5. Clasificación ormoosmolar OSMOLARIDAD Hiperosmolar Hipoosmolar Hipervolémica Hipovolémica Euvolémica
  • 6. Hiponatremia hipoosmolar SIHAD Disminución de perfusión tisular Disminución del vol.
  • 7. Hiponatremia hipoosmolar • Polidipsia primaria • Carbamazepina y fluoxetina • Ejercicio • Intoxicación por extasis • Embarazo • DNT - alcohol
  • 8. Hiponatremia hiperosmolar • > 295 mmol/L • Cetoacidosis D • Estado hiperosmolar hiperglicémico. • Administración de glucosa, sacarosa.
  • 9. Efecto hiponatremia en la célula H20
  • 10. Efecto hiponatremia crónica en la célula H20
  • 11. Adaptación celular a la hiponatremia
  • 12. Hiponatremia • Aguda (<48 horas) edema cerebral, convulsiones, muerte por herniación, especialmente en mujeres y niños • Crónica (>48 horas) mecanismos de adaptación minimizan edema cerebral – – – – – – Cefalea Nauseas y vómitos Bradipsiquia, confusión, cambios comportamentales, delirio Trastornos de marcha Convulsiones Coma
  • 13. Gravedad Hiponatremia Grave Moderada Clínica Estupor Coma Convulsiones Distrés respiratorio Na < 120mmol/L generalmente Náuseas Vómitos Desorientación Somnolencia Confusión Na < 102 mmol/L generalmente Tratamiento Leve Cefalea Déficit de atención Alteración memoria Alteración marcha Bradipsiquia Leves – moderados Na > 120mmol/L generalmente Tratamiento agudo Tratamiento agudo Tratamiento no agudo
  • 14. Cerebro perdedor de sal • Aumento del péptido natriurético • Disminución de la actividad de los nervios renales simpáticos = aumento de la natriuresis y diuresis • Disminución de la liberación de Renina y disminución de la reabsorción tubular de sodio.
  • 15. Cerebro perdedor de sal vs SIADH Semejanzas Carácterísticas CPS / SIADH Concentración plasmática Osmolalidad Plasmática Disminuida Disminuida Concentración Na Urinario Osmolalidad urinaria Aumentada Aumentada
  • 16. Cerebro perdedor de sal vs SIADH Diferencias CPS SIADH Síntomas y sg de hipovolemia Presentes Ausentes Peso corporal Disminuido Aumentado o normal Presión venosa central Disminuida Aumentada o normal Presión capilar pulmonar Disminuida Aumentada o normal Hematocrito Aumentado Disminuida o normal Sodio Urinario 24h Aumentado Variable Balance de Na Negativo variable
  • 17. TRATAMIENTO
  • 18. Clasificación ormoosmolar OSMOLARIDAD Hiperosmolar Hipoosmolar Hipervolémica Hipovolémica Euvolémica
  • 19. Concentración de las soluciones a usar Soluciones [Na] (mEq/L) Solución salina hipertónica 3 % Solución salina 0.9% Solución salina 0.45% Solución glucosalina 1/3 Glucosado 5% [Na] (mEq/L) 513 154 77 51 0
  • 20. Factor de corrección para cálculo de ACT Mujeres Hombres Mujeres > 65 años Hombres > 65 años Factor de corrección 0,5 0,6 0,45 0,5
  • 21. FÓRMULAS 1. Incremento del Na plasmático al administrar 1Lt de la solución elegida: Incremento Na Plasmático = Na solución – Na plasmático ACT + 1 ACT(agua corporal total)= Peso del paciente en Kg x Factor de corrección 2. Cálculo del volumen a administrar de la solución salina V= Incremento Na deseado x 1000mL______ 24h Incremento Na plasmático en la solución a infundir
  • 22. Velocidades de infusión y correción de Na • 1-2 mEq/Kg/h durante 3 – 4 horas para corrección rápida de síntomas graves. • 8-10mEq/L en las primeras 24 horas. • 18mEq/L en las primeras 48 horas.
  • 23. HIPONATREMIA GRAVE
  • 24. Hiponatremia aguda grave Reducción del grado de edema cerebral evitando a la vez una sobrecorrección de la natremia
  • 25. Hiponatremia grave / solución a usar Edema cerebral: SSH 3% H. Grave: SSH 3%. Osmolaridad Urinaria, Na urinario, K urinario, Hipoxemia
  • 26. Hiponatremia grave Infusión inicial: - SSH al 3%: 1-2 ml/kg/h en infusión en una hora - 2 ml/kg/h coma, estupor o distrés respiratorio Bolos IV de 100 ml de SSH al 3%, Max. 3 veces, con períodos de 10 min entre bolos
  • 27. Monitoreo • Valoración de la diuresis • SSH pueden inducir una elevada diuresis acuosa que favorece la sobrecorrección de la natremia
  • 28. Disminuir el riesgo de desarrollo del Sindrome de desmielinización osmótica
  • 29. A tener en cuenta • Incrementos de 4-6 mmol/l en los niveles séricos de Na • Reducción del nivel de edema cerebral 50% • El objetivo: un incremento del Na sérico del orden de 8 - 10 mmol/l en las primeras 24 h. • Evitar la hipercorrección • Pacientes con > riesgo de SDO: alcoholismo, desnutrición o hipopotasemia
  • 30. Control Repetir Na a las 2 horas Si Na aumenta - 6mmol/L suspender infusión - 1 – 6 mmol/L mantener infusión - <1mmol/L aumentar infusión 50%. Nuevo Na a las 2 horas Si aumenta mas de 8 mmol/L iniciar medidas correctivas.
  • 31. Solución Salina Hipertónica ClNa 3% (513mmol/L) Síntomas graves – 1-2ml/kg/h Evaluar a las 2 horas Incremento Na < 1mmol/L Aumentar 50% la infusión Incremento Na 1-6 mmol/L Incremento Na > 6mmol/L Seguir igual Interrumpir SSH Evaluar a las 2 horas del último control Na < 120mmol/L y/o increment < de 2 mmolL S. Graves Na 120 – 130 mmol/L y/o incremento > de 6 mmolL S. Moderado Seguir igual y revalorar a las 4-6horas del último control Interrumpir SSH Na > 130 mmol/L y/o incremento > de 8 mmolL Acción correctora: - Aporte hídrico - Dextrosa 5% (6ml/kg/h x 2 h) natremia 2h - Desmopresina 1ug IV cada 6h
  • 32. HIPONATREMIA LEVE A MODERADA POR SIDHAD
  • 33. Hiponatremia leve a moderada por SIADH Restricción Hídrica Correción de hipopotasemia: KCl oral Sodio 3 gr cada 8 horas
  • 34. Hiponatremia leve a moderada por SIADH Furst = (Na urinario + K Urinario en mmol/L) / Na plasmático • < 5 responden a una restrIcción de líquido de 1000ml/día • 0,5 - 1 responden a restricción de 500mL • > 1 no responden a restricción hídrica Nefrona no elimina agua libre de electrolitos. Restricción hídrica a 500 ml (no empeorar la natremia) Fórmula debe repertirse y se considera respuesta adecuada si natremia eleva mínimo 2 mmol/l cada día durante 2 días seguidos
  • 35. Hiponatremia leve a moderada por SIADH Si no es posible restricción hídrica??? Furosemida: - Para que furosemida sea eficaz la osmolaridad urinaria debe estar por encima de 350mOsm - 20mg IV cada 8 a 24 horas - 40mg IV cada 8 a 24
  • 36. Hiponatremia leve a moderada por SIADH Tolvaptan - Agonista selectivo del Rc V2 de vasopresina - Diuresis acuosa selectiva (acuaresis) - No afecta Na ni K. - Abundante consumo de agua primer día - 15mg VO c/día.
  • 37. Hiponatremia leve a moderada por SIADH Tolvaptan - Na inicial y a las 6 horas - Si aumenta > 5mmol/L, iniciar medidas correctivas. Aumentar ingesta de líquidos Dextrosa 5% - 3-4ml/kg/h por 2 horas, con nuevo control del Na.
  • 38. Hiponatremia leve a moderada por SIADH Tolvaptan • Na aumenta 5mmol/L repertir a las 12 horas • Na aumenta < 5mmol/L, repertir a las 24 h. Sodio a las 24 horas • Na > 10mmol/L no administrar nueva dosis. • Na > 10mmol/L administrar nueva dosis. Dosis máxima 60mg.
  • 39. Hiponatremia leve a moderada por SIADH Tolvaptan • No interrumpir bruscamente • Reducir progresivamente • Niveles Na a la semana, 2 y 4 semanas. • No > 30 días.
  • 40. Hiponatremia leve a moderada por SIADH Tolvaptan • CYP 3 A 4 • Dosis se 60mg/días aumenta las concentración de digoxina • No hipovolémicos • No pacientes con SIADH tipo D (mutación del Rc V2) • Nauseas, polaquiuria, sed, hiperglicemia, anorexia, hipernatremia.
  • 41. HIPONATREMIA LEVE
  • 42. Hiponatremia leve a moderada - Solución salina isotónica (154mEq/L) - Disminución del volumen real - Elevación lenta del sodio - La corrección de la hipovolemia, elimina el estímulo de ADH permite que el exceso de agua se excrete en orina y Na vuelve a la normalidad.
  • 43. Hiponatremia leve a moderada • Mujer de 60 kg (40años) con concentración sérica de sodio de 110 meq / L • ACT estimado de 30 L (50% del agua corporal total) • Un litro de solución salina isotónica (154 meq/L de Na) • Aumento del Na en plasma= (154-110) ÷ 31 = 1,4 mEq / L • Se esperara que la solución salina eleve el Na aproximadamente 1,4 meq/L = 111,4 meq / L.
  • 44. GRACIAS