2. IDENTIFICACIÓN
FECHA DE INGRESO CUS 05/02/2013
FECHA DE INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS 05/02/2013
FECHA DE INGRESO HOSPITALIZACION 07/02/2013
FECHA DE EGRESO: 13/02/2013
EDAD 48 AÑOS
OCUPACION AMA DE CASA
NATURAL: PUERTO SALGAR CUNDINAMARCA
PROCEDENCIA: CHIA - CUNDINAMARCA
3. ENFERMEDAD ACTUAL
CUADRO CLÍNICO DE 4 DÍAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DOLOR
ABDOMINAL QUE INICIÓ EN EPIGASTRIO, TIPO URENTE, CON INTENSIDAD 7/10
EN ESCALA DEL DOLOR, QUE EL DÍA DE INGRESO A URGENCIAS SE AGUDIZA, CON
DOLOR 10/10 CON IRRADIACIÓN EN BANDA A DORSO Y DE CARACTERÍSTICAS
TIPO CÓLICO.
LA PACIENTE ASOCIA EL CUADRO CLÍNICO A LA TOMA DE KETOCONAZOL 200 MG
CADA 12 HORAS
4. REVISIÓN POR SISTEMAS
GENITOURINARIO: SÍNTOMAS IRRITATIVOS URINARIOS Y PRURITO
VAGINAL. SE ENCONTRABA EN TRATAMIENTO CON CEFALEXINA 500 MG
CADA 6 HORAS DESDE HACE 3 DÍAS. CON MEJORÍA DEL CUADRO
GASTROINTESTINAL: CONSTIPACIÓN 7 DÍAS, RECTOCELE CON
RECTORRAGIA ESCASA
OSTEOMUSCULAR: DEBILIDAD MUSCULAR
5. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS:
HTA CRÓNICA POSTERIOR PREECLAMPSIA SEVERA
MENINGITIS VIRAL (JUNIO 1986)
ECV ISQUÉMICO CON VERTIGO DE MENIERE (2001)
ESCLEROSIS MÚLTIPLE DX 2008
RECTOCELE
SÍNDROME DE COLON IRRITABLE
FIBROMIALGIA
SAHOS
DIABETES MELLITUS TIPO2
PANCREATITIS DE ORIGEN NO CLARO, HACE 1 AÑO
ALÉRGICOS:
PENICILINA, KETOPROFENO, PENICILINA, MEPERIDINA, GARAMICINA,
INTERFERONES, TRAMAL, INTERFERON (REBIF, AVONEX, BETAFERON), ASA
6. FARMACOLÓGICOS: TRIMEBUTINA 200 MG CADA 8 HORAS, CLOPIDOGREL 75 MG DÍA,
ATORVASTATINA TABLETA 10 MG NOCHE, AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA 12
HORAS, PREGABALINA 300 MG CADA 12 HORAS, METOPROLOL SUCCINATO 50 MG DÍA,
OLMESARTAN 40 MG DÍA, TRAZODONA 50 MG TABLETA UNA EN LA NOCHE,
OMEPRAZOL 20 MG EN AYUNAS, COPAXONE 20 MG AMPOLLA SC CADA 6 MESES,
KETOCONAZOLE 200 MG CADA 12 HORAS DESDE HACE 4 DÍAS, CEFALEXINA CAPSULA
500 MG CADA 6 HORAS DESDE HACE 3 DÍAS.
QUIRÚRGICOS: HISTERECTOMIA POR MIOMATOSIS 04/2010, COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA HACE 4 AÑOS, RECTOCELE, CISTOCELE, HERNIORRAFIA UMBILICAL,
ABLACIÓN EXITOSA DE TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR 07/2009,
TÓXICOS: NIEGA CONSUMO DE LICOR NI TABAQUISMO
7. EXAMEN FÍSICO
ANSIOSA, DEMANDANTE, ORIENTADA.
TA 107/69 FC 80 LPM FR 20 36.7°C
ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNITVAS NORMOCRÓMICAS, PUPILAS
ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS. MUCOSA ORAL SECA. NO ADENOMEGALIAS.
C/P: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS
CONSERVADOS SIN AGREGADOS.
ABDOMEN PERISTALTISMO +, ABDOMEN LEVEMENTE DISTENDIDO, GRAN
PANÍCULO ADIPOSO, DOLOR A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL EN HEMIABDOMEN
SUPERIOR, NO IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS.
EXTREMIDADES SIN EDEMAS, PULSOS DISTALES PRESENTES.
NEUROLÓGICO: CON LEVE DISMINUCIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR EN
EXTREMIDADES BILATERAL 4/5.
8. EVOLUCIÓN
05/02/2013: SE TRASLADA PACIENTE UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS.
HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 21.230, PMN 70%, L 20%, M 1.79%, HB 16, HTO
45%, PLAQUETAS 262.000
BT: 0.28 MG/DL, BI: 0.12 MG/DL, BD: 0.16, AMILASA: 2879
BUN 11.9, CREATININA 0.73, K 3.8, FOSFATASA ALCALINA 113, LDH 139.
ECOGRAFÍA DE ABDOMEN: COLECISTECTOMIZADA,VÍA BILIAR DE CALIBRE
NORMAL, NO SE OBSERVA INFLAMACIÓN DE PANCREAS
07/02/2013: PACIENTE TOLERANDO VÍA ORAL, CON MEJORÍA CLÍNICA Y
PARACLÍNICA. NO SE CONSIDERA PANCREATITIS DE ORIGEN BILIAR.
SE TRASLADA A PISO
AC. LACTICO1.3 POTASIO 3.82 SODIO 137 CLORO100.1 CREAT 0.63 BUN 7.6,
AMILASA 1056 BT 0.66 BD 0.45 BI 0.21 LDH 227 FA 146.4 GLICEMIA 134 TGP
120.2 TGO 106.3 PCR 5.82. HEMOGRAMA LEUCO 12590 NEUT 75.8 HB 13.9 HTO
41.1 PLT 211.000
9. EVOLUCIÓN
09/02/2013:
PACIENTE, SIN SIRS, CONTINUA CON DOLOR INTENSO ABDOMINAL EN
HEMIABDOMEN SUPERIOR EN BANDA. CONTINUA CON DISURIA FRANCA Y
HEMATURIA
PLAN: UROCULTIVO
TAC DE ABDOMEN CONTRASTADO
11/02/2012
UROCULTIVO: E. COLI MULTISENSIBLE
TAC DE ABDOMEN CONTRASTADO: SOLO SE EVIDENCIA LEVE ALTERACION DE
LA GRASA PERIPANCREATICA. NO COLECCIONES, NO NECROSIS.
PLAN: CEFALOTINA 1 GRAMO CADA 6 HORAS
10. EVOLUCIÓN
09/02/2013:
PACIENTE, SIN SIRS, CONTINUA CON DOLOR INTENSO ABDOMINAL EN
HEMIABDOMEN SUPERIOR EN BANDA. CONTINUA CON DISURIA FRANCA Y
HEMATURIA
PLAN: UROCULTIVO
TAC DE ABDOMEN CONTRASTADO
11/02/2012
UROCULTIVO: E. COLI MULTISENSIBLE
TAC DE ABDOMEN CONTRASTADO: SOLO SE EVIDENCIA LEVE ALTERACION DE
LA GRASA PERIPANCREATICA. NO COLECCIONES, NO NECROSIS.
PLAN: CEFALOTINA 1 GRAMO CADA 6 HORAS
