Your SlideShare is downloading. ×
Biomarcadores en Sepsis y Manejo Antibiótico. Farmacología Clínica
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Saving this for later?

Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime - even offline.

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Biomarcadores en Sepsis y Manejo Antibiótico. Farmacología Clínica

479
views

Published on

Published in: Education

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
479
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
7
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Michel Pérez Garzón Residente Primer Año Medicina Critica y Cuidado Intensivo Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica Universidad de La Sabana ROL DE LOS BIOMARCADORES EN SEPSIS Y MANEJO ANTIBIÓTICO
  • 2. Objetivos Biomarcador Pancreatitis aguda Infección de Vías Respiratorias Inferior Meningitis UCI Futuro Conclusiones CONTENIDO
  • 3. En la creciente resistencia a los AB es necesaria la buena prescripción. Los biomarcadores pueden proporcionar ayuda para la toma de decisiones y mejorar el manejo AB Revisión de la literatura nos habla del papel potencial de los biomarcadores en la prescripción de AB ¿Cuáles son los biomarcadores disponibles para este fin? ¿Cuál es su posible papel en la iniciación de la terapia AB? ¿Cuál es su papel en la decisión de dejar/descalar la terapia AB? OBJETIVO
  • 4. Actualmente disponibles en la respuesta del huésped Rutinario Contribución en los AB e infecciones agudas Limitaciones a la interpretación Contribución a la decisión inicial de AB Sitio de la infección, comorbilidades, modo de administración y gravedad de presentación? Ayuda a toma de decisiones en la terapia AB OBJETIVO
  • 5. «Característica biológica, se mide objetivamente (exactitud y reproducibilidad) y útil como un indicador para un proceso fisiológico o patológico o de la actividad de un medicamento» 2 tipos Útil para un tratamiento específico, prueba diagnóstica o seguimiento o pronóstico (infección) Útil como complemento del tratamiento (beneficio o seguimiento como predictores eficacia o toxicidad) BIOMARCADOR Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review I, Dupuy et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:22
  • 6. SUBTIPOS Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review I, Dupuy et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:22
  • 7. CARACTERÍSTICAS EN EL USO DE INFECCIÓN Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review I, Dupuy et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:22
  • 8. Pancreatitis aguda (necrosis infectada) – PCT Infección de las vías respiratorias inferiores (Comunidad – Nosocomial) – PCT Meningitis (Meningitest) – PCT (Viral – Bacteriana) Sepsis en la UCI (Comunidad no – Nosocomial es insuficiente) TERAPIA AB GUIADA POR BIOMARCADORES Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review IIQuenot et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:21
  • 9. Potencial Biomarcadores Valor pronóstico • Estrategia terapéutica • Gravedad • Vigilancia en la UCI Valor diagnóstico • Identificar necrosis pancreática infectada • Necesidad de drenaje o cirugía PANCREATITIS AGUDA Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review IIQuenot et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:21
  • 10. Análisis de 12 estudios observacionales con un total de 956 pacientes. Gravedad el umbral 0,25- 1,8 mg/L (S 72%, E 86% y AUC 87% ) Necrosis infectada el umbral 0,48-3,5 mg/L (S 80%, E 91%, AUC 91%). Comparo con hallazgos microbiologicos, Bx y cultivos Otros biomarcadores medidos (IL-6, IL-8, sTREM-1, TNF-α) • Valor pronóstico y diagnóstico de necrosis infectada • PCR menos discriminatorio en necrosis infectada • No hay datos que recomienden inicio AB sobre nivel de biomarcador PCT Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review IIQuenot et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:21
  • 11. S 94% - E 94% Crit Care Clin 27 (2011) 253–263
  • 12. Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review IIQuenot et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:21
  • 13. Langenbecks Arch Surg (2008) 393:397–403
  • 14. Langenbecks Arch Surg (2004) 389:134–144 Intensive Care Med (2000) 26: S 165-S 169
  • 15. Arch Surg. 2007;142:134-142
  • 16. Emerg Radiol (2012) 19:455–462
  • 17. Cambios lactato 24 H se asocia con morbi-morta en Cx abdomen mayor Complicaciones y Mortalidad 30 días Nivel de lactato predice el total OR 7.1 y complicaciones mayores en POP OR 3.2 Aclaramiento en 24 H OR 0.21, F. independiente de complicaciones mayores 1.46 Mmol/L Hora de Oro y día de plata Journal of surgical research 184 (2013) 1059-1069
  • 18. ACIDO LACTICO • Gravedad e inicio de Ab precoz • Se correlaciona con mortalidad independientemente estado hemodinámico PROTEINA C REACTIVA • Inicio 4H, Pico 48-72H • Pronostico recuperación 4to día, S 89% - E 79% • Fracaso terapéutico, S 77% - E 67% • Predice gravedad y respuesta al tratamiento PROCALCITONINA • Incremento y aclara rápidamente en respuesta al manejo AB y quirúrgico Evaluación de gravedad de Infección intra- abdominal Infección intra-abdominal leve-moderada SIRS más lactato venoso < 2 mmol/l Infección intra-abdominal grave Presencia de 4 criterios de SIRS o SIRS con falla de un órgano, hipotensión que requiere vasoactivos o lactato venoso mayor de 2
  • 19. AB se prescriben en exceso a en infecciones de la comunidad • Etiología es viral 75% en bronquitis aguda Los biomarcadores tienen 2 dos efectos • Mejoran el diagnóstico (exactitud) • Evitan manejo AB innecesario Iniciación y continuación AB (PCT < 0,25 ng/ml no manejo AB) • Reducción del riesgo absoluto AB 11-72% • Umbral 0,25 ng/ml en ancianos es menos fiable FP 8% Repetir la medición de PCT en 6 horas y reevaluar Nosocomial se recomienda enfoque de manejo con un solo nivel del PCT INFECCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review IIQuenot et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:21
  • 20. Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review IIQuenot et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:21
  • 21. Contexto: • la PCT en la reducción de AB en pacientes con IVRI Objetivo: • Un algoritmo de PCT para reducir la exposición a AB sin aumentando el riesgo de EA Diseño: • Un estudio multicéntrico, no inferioridad , aleatorizado controlado, Urg. 6 hospitales IIIr nivel en Suiza con con severa IVRI entre Octubre del 2006 y marzo del 2008. Intervención : • Asigna o detiene manejo según el corto de PCT, evaluo no inferioridad y EA como muerte, ingreso a UCI, complicaciones de la enfermedad o infección recurrente; exposición AB y EA de los AB. Resultados: • EA fueron similares en PCT y control (15,4% frente a 18,9%), exposición AB ( 5,7 vs 8,7 días) y subgrupo de NAC (7,2 Vs 10,7 días), exacerbación de EPOC (2,5 Vs 5,1 días) y bronquitis aguda (1,0 Vs 2,8 días). EA asociada a AB (19.8 % frente a 28,1%) Conclusión: • En pacientes con IVRI la PCT resulto una tasas similar de EA, asi como menor tasas de exposición y EA a los antibióticos JAMA. 2009;302(10):1059-1066
  • 22. Contexto: • Los estudios controlados con PCT ha reducido de forma segura y efectiva el uso AB en IVRI, pero no reflejados en la vida real Métodos: • Vigilancia de calidad en 14 centros de Suiza, Francia, y EU, adultos en Urg o consulta externa con IVRI se solicitaba PCT previo manejo AB, con punto primario duracion de AB en 30 dias Resultados: • 1.759 pacientes, de los cual el 86,4% tenía IVRI , NAC 53,7 %, Exacerbacion aguda EPOC 17,1%, y bronquitis 14,4%, con una diferencia en el Dx de 68,2% (bronquitis 81,0% ; EAEPOC 70,1 %, y NAC 63,7%), Ambulatorios (86,1%) y Hospitalizados (65,9 %) • Mas corto PCT que control uso AB (5,9 Vs 7,4 días), no aumento EA a los 30 días con AB en grupo PCT (OR 0,83) y cese AB (OR 0,61) Conclusiones: • Si valida los estudios anteriores en el contexto de la vida real y demuestra que PCT reduce uso AB sin aumentar complicaciones Arch Intern Med. 2012;172(9):715-722
  • 23. Poco estudiado en adultos que en niños Consenso de Francia 2008 tres reglas : la norma por Hoen et al, el BMS (S 100% y E 67%) o Meningitest® AUC 91% en PCR y 87% en PCT • Útiles si se combinan con análisis del LCR en meningitis bacteriana • AUC 98% IC del 95% del 0,83-1,0 en PCR • AUC 81% IC del 95 % del 0,58- 0,92 en PCT • Recuento de leucocitos en LCR AUC 59% • PCT de 0,5 ng/ml S 99% y E 83% y > 0,93 ng/ml S 100% • Lactato en LCR < 3,2 mmol/L con un VPN 100% PCR tienen un alto VPN aunque no contribuyen al diagnóstica MENINGITIS Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review IIQuenot et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:21
  • 24. Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review IIQuenot et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:21
  • 25. Crit Care Med 2009; 37:1670–1677
  • 26. Stephen Trzeciak R. Phillip Dellinger Michael E. Chansky Ryan C. Arnold Christa Schorr Barry Milcarek Steven M. Hollenberg Joseph E. Parrillo Serum lactate as a predictor of mortality in patients with infection Received: 28 July 2006 Accepted: 26 January 2007 Published online: 13 March 2007 © Springer-Verlag 2007 Electronic supplementary material The online version of this article (doi:10.1007/s00134-007-0563-9) contains supplementary material, which is available to authorized users. S. Trzeciak (✉) · R. P. Dellinger · M. E. Chansky · R. C. Arnold · C. Schorr · B. Milcarek · S. M. Hollenberg · J. E. Parrillo UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School at Camden, Cooper University Hospital, Division of Cardiovascular Abstract Objective: To determine the utility of an initial serum lactate measurement for identifying high risk of death in patients with infection. Design and setting: Post-hoc analysis of a prospectively compiled registry in an urban academic hospital. Partici- pants: Patients with (a) a primary or secondary diagnosis of infection and (b) lactate measurement who were admitted over the 18 months follow- ing hospital-wide implementation of the Surviving Sepsis Campaign guideline for lactate measurement in patients with infection and possible severe sepsis. There were 1,177 unique patients, with an in-hospital mortality of 19%. Measurements and results: Outcome measures included acute-phase (≤ 3 days) death and in-hospital death. We defined lactate ranges a priori (low, 0.0–2.0; intermediate, 2.1–3.9; high, a Bayesian analysis to determine its impact on a full range (0.01–0.99) of hypothetical pretest probability estimates for death. In-hospital mor- tality was 15%, 25%, and 38% in low, intermediate, and high lactate groups, respectively. Acute-phase deaths and in-hospital deaths in- creased linearly with lactate. An initial lactate ≥ 4.0 mmol/l was as- sociated with sixfold higher odds of acute-phase death; however, a lactate level less than 4 mmol/l had little impact on probability of death. Conclusions: When broadly implemented in routine practice, measurement of lactate in patients with infection and possi- ble sepsis can affect assessment of mortality risk. Specifically, an initial lactate ≥ 4.0 mmol/l substantially increases the probability of acute- phase death. odds ratios, and likelihood ratios for acute-phase and in-hospital deaths, using a lactate cutoff of values at or higher than 4.0 mmol/l as indicating a positive result. Bayesian analysis Based on the likelihood ratios for death using a lactate cutoff at 4.0 mmol/l or higher for a positive result, Fig. 3 Fig. 2 Kaplan–Meier survival curves. Kaplan–Meier survival curves (truncated at 28 days) for the three a priori defined groups of ini- tial lactate values: low, 0.0–2.0 mmol/l (n = 827); intermediate, 2.1– 3.9 mmol/l (n = 238); and high, 4.0 mmol/l or above (n = 112). Time zero represents the day of lactate measurement. LA = lactic acid Table 2 Use of an initial lactate value of 4.0 mmol/l or higher to predict mortality (CI confidence interval) Acute-phase (≤ 3 days) deatha Fig. 3 Bayesian analysis. This figure displays how the initial lactate measurement can impact the full range (0.01–0.99) of possible values for pretest probability of death determined by a clinician’s bedside assessment (derived from conventional clinical parameters that are available prior to measuring lactate). Using a cutoff value for lactate at 4mmol/l, withhigher valuesindicatinga positive resultandlowerval- Fig.2 Kaplan–Meier survival curves. Kaplan–Meier survival curves (truncated at 28 days) for the three a priori defined groups of ini- tial lactate values: low, 0.0–2.0mmol/l (n =827); intermediate, 2.1– 3.9mmol/l (n =238); and high, 4.0mmol/l or above (n =112). Time zero represents the day of lactate measurement. LA=lactic acid Table2 Use of an initial lactate value of 4.0mmol/l or higher to predict mortality (CI confidence interval) Acute-phase (≤ 3days) deatha Sensitivity (%) 35 (25–46) Specificity (%) 92 (91–93) Area under the curveb 0.63 (0.57–0.69) Odds ratio 6.1 (3.7–10.5) Relative risk 5.1 (3.2–8.2) Likelihood ratio positive 4.3 (2.9–6.2) Likelihood ratio negative 0.71 (0.58–0.82) In-hospital death Sensitivity (%) 19 (15–23) Specificity (%) 93 (91–94) Area under the curveb 0.56 (53–59) Odds ratio 3.0 (2.0–4.6) Relative risk 2.3 (1.7–2.9) Likelihood ratio positive 2.6 (1.9–3.7) Likelihood ratio negative 0.87 (0.82–0.92) a ≤ 3days from the time of lactate measurement b Receiver operating characteristic Fig.3 measu for pre assess availab 4mmo ues a n (LR)f on pre (4.32, 0.82). a subs examp for de would Simila than 4 Impac mortal line ne less th for in- clinici value probab Intensive care Med (2007) 33; 970-977
  • 27. La mayoría de estudios con biomarcadores se utilizan para limitar tiempo AB y pocos en su iniciación PCT es útil para diferenciar la sepsis de SIRS (Meta-analisis) Inicio con PCT >1 ng/ml y cese si < 0,25 ng/ml Disminución riesgo inicio AB 5 - 13% • Estancia en UCI, VM y no en mortalidad a 28 días No recomiendan el uso de PCT para iniciar AB en UCI con sospecha de NAC EN UCI Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review IIQuenot et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:21
  • 28. Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review IIQuenot et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:21
  • 29. (509) Adultos >48 H, seguimiento 9 meses Reduccion de AB y TTo días Concordancia con Dx infeccioso relación con especialistas 33% No infeccioso 14,9% niveles < 0,25 Mcg/L PCT no ayuda mejorar la concordancia Dx infeccioso por el especialista Crit Care Med 2012; 40: 2304–2309
  • 30. Prospectivo, supervivencia en sepsis grave y shock séptico tratado en UCI. Muestras ingreso y 72 H. Mortalidad del 25,6% (62/242) Menor en los pacientes con disminución >50% (72H) en comparación con los que no (12,2% vs 29,8%, P=0,007) Hemocultivos positivos 28,5% Sepsis grave con hemocultivos positivos se asoció con niveles más altos del PCT que con cultivos negativos (p=< 0,001) Shock séptico tienen concentraciones altas que sin ella (p= 0,02) PCT es mayor en sepsis grave, pero una disminución sustancial es más importante en la supervivencia. Karlsson et al. Critical Care 2010, 14:R205
  • 31. Crit Care Med 2002; 30:529–535
  • 32. Dx infección (8,7 mg/dl) S 93.4% - E 86.1% • Mas Temperatura 38,2 C: 100% Niveles > 10 mg/dl vs 1 mg/dl asocia con una mortalidad (36% Vs 21%) • Disminución del nivel en las 48 H siguientes se asocia con reducción en la mortalidad 15%. • Aumento se asocia con aumento en la mortalidad 61% (RR 0.25) • S 82%- E 53% diferenciar con candidiasis Reduccion 25% indica buen pronostico en resolución de la sepsis. S 97% - E 95%. Aumento de 2.2 mg/dl en 48H se asocia con un AB inicial inefectivo. S 77% - E 67%. Readmisión y mortalidad post-UCI Crit Care Clin 27 (2011) 241–251
  • 33. Disminuir AB podría generar bacterias multiresistentes en UCI • Objetivo: La eficacia de la PCT para reducir la exposición a los AB Multicéntrico,2 grupos prospectivos, abierto, azar, ciego. • PCT (N=311 pacientes) y control (N =319) • PCT los AB se iniciaron o suspenden según nivel y Control manejo AB por protocolo actual • Estancia en UCI 3 o mas días (infección bacteria), edad >18 años • Puntos primarios: mortalidad a los 28 días y 60 (No inferioridad ), número de días sin AB en el día 28 (Superioridad) Hallazgos • Mortalidad en PCT no son inferiores al control al dia 28 (21,2% y 20,4%) y día 60 (30% y 26,1%) • Pacientes con PCT tienes menos días sin AB (14,3 días Vs 11,6 días Conclusión • La PCT útil en infecciones bacterianas no quirúrgicas en UCI para disminuir uso AB y presión selectiva. USE OF PROCALCITONIN TO REDUCE PATIENTS' EXPOSURE TO ANTIBIOTICS IN INTENSIVE CARE UNITS (PRORATA TRIAL): A MULTICENTRE RANDOMISED CONTROLLED TRIAL The Lancet, Vol 375, Issue 9713, Pages 463 - 474, 6 February 2010
  • 34. Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review IIQuenot et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:21
  • 35. NIVEL DE SIGNIFICANCIA PCT Curr Infect Dis Rep (2012) 14:308–316
  • 36. Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid cells-1 (sTREM-1) • Inmunoglobulina (Neut y Mn), Bacterias y hongos Soluble urokinase-type Plasminogen receptor (suPAR) Proadrenomedullin (proADM) Presepsin Micro-RNA (miR) FUTURO Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review I, Dupuy et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:22
  • 37. PCR es útil para acortar la duración del tratamiento en sepsis, neumonía o exacerbación de EPOC PCR no se recomienda como una ayuda para el inicio o la suspensión AB (evidencia es limitada) PCT como ayuda al inicio y/o suspensión AB en ITRS PCT es el único biomarcador ampliamente estudiado en la toma de decisiones de suspender AB Ingreso (Día 1), luego2-3 días, y cada 48 H En no inmunodeprimidos (Ambulatorios, hospitalizados) se suspende AB si PCT el día 3 <0,25 ng/ml o disminuye el >80-90%, sin documentación microbiológica En UCI (inmunocomprometidos no neutropénicos o con trasnplante de MO), en pacientes con bacteremia (sin o con microorganismo) el AB al dia 3 se deberia suspender con PCT<0,5 ng/ml o disminuido >80%, pero por ser bacteremia se recomienda tratamiento por 5 días CONCLUSIONES Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review I, Dupuy et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:22 Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review IIQuenot et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:21