Artritis reumatoidea fp
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Artritis reumatoidea fp Artritis reumatoidea fp Presentation Transcript

  • Consulta Externa
    • Mujer de 46 años, 6 meses de evolución de:
    • Artralgias en ambas manos, muñecas, rodillas
    • Rigidez de 90 minutos en la mañana
    • Limitación funcional, boca seca
    • Examen físico
    • Peso: 68kg; TA: 130/60. FC: 78pm, FR: 18 pm
    • Examen de la mano
  • Examen de la mano
  •  
  • Caso Clínico
    • ¿Cuál es su diagnóstico?
    • A.) Osteoartrosis
    • B.) Lupus eritematoso
    • C.) Sd. Sjögren
    • D.) Artritis reumatoide
    • E.) Overlap con esclerodermia
  • Caso Clínico
    • De acuerdo a su diagnóstico que exámenes paraclínicos le son de utilidad, para su confirmación ?
    • A). ANAS, FR, Anti CCP.
    • B). Complemento, Anti Ro, anti La
    • C). CH, FR, VSG, PCR, Creatinina, Bun, FR.
    • D). AntiCCP, CH, Creatinina, Complemento, ANCAs,
    • Con respecto a los Anti CCP usted:
    • A.) Los solicita siempre para la confirmación de AR
    • B.) Los solicita solo cuando quiere diferenciar entre LES y AR.
    • C.) Solo los solicita si tiene Reporte de ANAs negativo
    • D) Los solicita cuando tiene sospecha diagnostica y FR (-)
    • E.) No los solicita nunca, porque no son útiles.
    • Señalar la respuesta FALSA respecto a la artritis reumatoide:
    • La VSG y la PCR están aumentadas.
    • Es habitual la anemia de proceso crónico con Hb < 9 gr./dl.
    • El 65% de pacientes tienen el factor reumatoide positivo.
    • El 25% son ANA positivos a títulos bajos.
    • El líquido sinovial es de tipo inflamatorio
    • Son criterios diagnósticos de artritis reumatoide todos menos uno de los siguientes:
    • Rigidez matutina articular de más de 30 minutos.
    • Artritis de 3 o más articulaciones durante más de 6 semanas.
    • Artritis de las articulaciones de las manos durante más de 6sem
    • Artritis simétrica durante más de 6 semanas.
    • Factor reumatoide positivo
  • ¿ Cuál de los siguientes fármacos no se considera modificador de enfermedad en AR? a.) Sulfasalazina b.) Metrotexate c.) Prednisona d.) Hidroxicloroquina e) Azatioprina
  • ARTRITIS REUMATORIDEA CESAR GARCIA CASALLAS QF MD Msc. MEDICINA INTERNA FARMACOLOGIA CLINICA
  • Sinovitis Entesopatía Degeneración cartilaginosa Miositis Bursitis Tendinitis Procesos Fisiopatológicos Inflamatoria Cristales Infección
  • DEFINICIÓN ES UN DESÓRDEN INFLAMATORIO SISTÉMICO CRÓNICO CARACTERIZADO POR AFECTACIÓN DE LA MEMBRANA SINOVIAL ARTICULAR. EL PROCESO INFLAMATORIO PUEDE ENVOLVER TEJIDOS BLANDOS TALES COMO TENDONES, LIGAMENTOS, FASCIA, MÚSCULO Y HUESO.
  • EPIDEMIOLOGÍA
    • Mayor frecuencia en la Mujer: 2.5 veces más frecuente que en el hombre
    • Incidencia aumenta con la edad. Pico entre cuarta a sexta década
    • Prevalencia en la población general en el rango del 1% al 2%
    • Puede afectar niños y adolescentes menores de 15 años: Artritis Reumatoidea Juvenil.
  • ETIOLOGÍA
    • Incrementada prevalencia del haplotipo HLA-DR4
    • Estudios Genéticos han demostrado asociación con secuencias específicas de DNA, conocido como “Epítope Reumatoide”
    • Predisposición Genética
    • Otros factores
    • Factores infecciosos: Epstein-Barr virus, Helicobacter Pylori, micobacterias
    • Factores ambientales como el cigarrillo
  • EVENTOS FISIOPATOLÓGICOS EVENTO EVIDENCIA Predisposición genética HLA-DR4 Polimorfismo DRB1*0401 Disparadores Medioambientales Agentes infecciosos Toxinas Inflamación Crónica Citoquinas pro-inflamatorias IL-1, IL-8, TNF, FsCGM, citocinas, CAM Quimiotáxis celular CAM, citocinas,
  • Factores Genéticos diferentes a HLA
    • Variante de la Proteína Tirosina Fosfatasa N22
        • OR 2 en Heterocigotos
        • OR 4 En Homocigotos
    • Se ha asociado a LES y DM 1
    • Regulación Negativa de las Células T
  • PATOGÉNESIS La formación de Pannus es la característica patológica de la Artritis Reumatoide Membrana Sinovial
    • Células tipo A
    • Células tipo B
    • Tejido Conectivo escaso
    Macrófago Fibroblasto Componentes de la Sinovitis Reumatoide
    • Abundante Vascularización
    • Inflamación
    • Proliferación de células A y B
    • Infiltración
  • Papel de MHC
    • Codifica proteínas de superficie que son conocidas, como antígenos leucocitarios humanos HLA
    • Son las responsables de la identidad de cada célula y de los tejidos
    • Son divididas en dos tipos clase I y clase II
  • HLA CLASE I Y II
  • CARACTERÍSTICAS MHC
  • CARACTERÍSTICAS MHC
    • 1978 se identificó un grupo de genes con polimorfismos en MHC
    • 70% de pacientes blancos con AR clásica , expresaban HLA-DR4
    • En personas blancas existe un riesgo de 3.5 mayor de AR que otros blancos con otros tipos de DR
    N Engl J Med 1978; 298:869-71
  • ARTRITIS REUMATOIDE Patogénesis de la Artritis Reumatoide NORMAL Membrana Sinovial Cartílago Cápsula Líquido Sinovial Pannus Membrana Sinovial Inflamada Tipos Celulares mayores: Linfocitos T, Macrófagos Tipos Celulares menores: Fibroblastos, Cel plasmáticas, endotelio, cél dendríticas Tipo Celular mayor: Neutrófilo Adelgazamiento del cartílago
  • COMPONENTES CELULARES DEL SINOVIUM EN A.R.
    • Población celular más abundante
    • Linfocitos T
    • Sinovitos tipo A (macrófagos)
    • Sinovitos tipo B (fibroblastos)
    • Otras poblaciones celulares
    • Células dendríticas
    • Linfocitos B
    • Células plasmáticas
    • Mastocitos
    • Osteoclastos
  • Activación y proliferación celular
  • Nuevas interleucinas ARTHRITIS & RHEUMATISM. 2007
  • Linfocito Th 17 NATURE IMMUNOLOGY VOLUME 9 NUMBER 6 JUNE 2008
  • SINOVIOCITOS
    • Tipo A: Tipo macrófago tanto en la intima normal , como en la reumatoide
    • Tipo B: Tienen una apariencia morfológica de fibroblastos, poseen la maquinaria estructural para sintetizar y secretar proteoglicanos, citocinas, metabolitos del ácido araquidónico y metaloproteinasas
  • Sinoviocitos tipo B
    • Expresan de receptores de superficie :
    • Receptores de trombina
    • Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF-a y b),
    • Factor de crecimiento de fibroblastos (FGFR)
    • (IL-1) ; (TNF-a), ácido hialurónico; (CD44)
    • Moléculas de adhesión: ICAM-1, integrinas b 1 ( receptores de fibronectina y VCAM-1) e integrinas b 3
    • Crecimiento independiente de anclaje
    • Expresión incrementada de proto-oncogenes
    • ( c-myc, c-fos y p53 mutado)
    • Conducta invasiva
    • Involucrados en el proceso destructivo del cartílago y el hueso, al expresar altos niveles de citocinas pro inflamatorias y de metaloproteinasas
    Sinoviocitos tipo B Arthritis Rheum. 1996; 39: 1781–90.
  • Sinoviocitos tipo B
    • Favorecen la neo angiogénesis
    • Interaccionan con otras subpoblaciones celulares a través de la expresión de moléculas de adhesión
    • Con osteoclastos mediante la producción de IL–6, contribuyendo al proceso de resorción ósea
    Arthritis Rheum. 1996; 39: 1781–90.
  • Activación enzimática y de condrocitos
  •  
  • PATOGÉNESIS Sinovial I IL-4 IL-6 IL-10 Factor Reumatoideo y otros auto-anticuerpos Interferón-  TNF  , IL-1, IL-6 Producción de Metaloproteinasas y otras moléculas efectoras Migración de PMN Erosión de Hueso y Cartílago Cél B Cél T CD4+ Macrófago Condrocito Osteoclasto Fibroblasto Célula Plasmática
  • Secreta TNF Activa Activa Activa Secreta ODF Secreta Elabora Activa Activa IL-1 Ataca Cartílago Metaloproteasas de la matrix PG E 2 IL-6 Ayuda a estimular la migración de células a través del endotelio dentro del tejido sinovial Adherencia de Cél T y Monocitos de la circulación IL-8 quimiocina Metaloproteinasas Monocito Monocito Células endoteiales Moléculas de Adhesión Célula T Osteoclasto Fibroblasto Sinovial Vaso Sanguíneo
  • EFECTOS PROINFLAMATORIOS DE Il-1 y TNF-  CITOKINA ROL EN ARTRITIS REUMATOIDEA COX-2; Prostaglandina E 2 (PGE 2 ); Il-1 y TNF-  Oxido Nítrico (ON); Citoquinas Moléculas de adhesión; Il-6; Colagenasa y Stromelisina Il-1 TNF-  ; Activación de los osteoclastos; Factores angiogénicos TNF-  Il-1; Apoptosis; Acumulación y Activación de LT y Macrófagos
  • Il-1 UNA CITOKINA PROINFLAMATORIA Inflamación Formación de Pannus Sinovial Ruptura del Cartílago Reabsorción Ósea Il-1 Activa Monocitos/Macrófagos Induce proliferación fibroblastos Activa Condrocitos Activa Osteoclastos
  • TNF-  UNA CITOKINA PROINFLAMATORIA Incrementa citoquinas pro-inflamatorias Incrementa producción de quimiocinas Incrementa actividad de moléculas de adhesión Incrementa FCVE Incrementa síntesis de Metaloproteinasas Incrementa la expresión de RANKL Aumenta Inflamación Aumenta Inflamación Aumenta infiltración celular Aumenta Angiogénesis Aumenta PCR Incrementa Respuesta de la fase aguda Degradación del cartílago Erosión ósea Macrófagos Endotelio Hepatocito Sinoviocitos Progenitores Osteoclastos TNF- 
  • Pro-Inflamatorias Anti-Inflamatorias TNF  IL-1 IFN  GM-CSF IL-8 Otras IL-15 IL-16 IL-17 IL-18 TGF β IL-6 IL-1RA sIl-1R1 IL-4 IL-10 IL-11 IL-13 IL-18BP sTNF-R; Ac monoclonal a TNF ROL DE LAS CITOQUINAS Y SUS INHIBIDORES EN LA INFLAMACIÓN CRÓNICA Arend. Arthritis Rheum 2001
  • MANIFESTACIONES CLÍNICAS Neumonitis Pericarditis Nódulos subcutáneos Hepatitis Sinovitis Corazón Piel Hígado Articulaciones Pulmón Ojo Epiescleritis
  • MANIFESTACIONES CLÍNICAS
    • INICIO en semanas a meses: Debilidad, fatiga, dolor musculoesquelético. Curso clínico variable
    MANOS Manifestaciones Articulares
    • Inflamación simétrica de las articulaciones pequeñas: metacarpofalángicas e interfalángicas proximales.
    • Rigidez Matutina en articulaciones afectadas
  • MANIFESTACIONES CLÍNICAS MANOS Manifestaciones Articulares
    • Dedos fusiformes, Desviación cubital de los dedos (síndrome de Jaccoud), Deformidad en cuello de Cisne y Boutonniere
    • Compromiso de nervio mediano en muñecas. Atrofia de eminencia tenar
  • MANIFESTACIONES CLÍNICAS RODILLAS
    • Peloteo de rodilla y atrofia del cuadriceps
    • Quiste de Baker
    PIÉS Y TOBILLOS
    • Inflamación de pequeñas articulaciones: interfalángicas y metatarsofalángicas
    • Deformidad en martillo, sublujación de articulaciones
    Manifestaciones Articulares CUELLO
    • Dolor
  • MANIFESTACIONES CLÍNICAS PIEL
    • Nódulos sub-cutáneos
    Manifestaciones Extra-Articulares Fiebre, linfadenopatía, atrofia muscular, debilidad
    • Vasculitis en dedos. Infartos, Úlceras, Equímosis
    CORAZÓN
    • Pericarditis Aguda
    • Miocarditis intersticial
    • Arteritis coronaria
    • Nódulos reumatoides en miocardio y válvulas
  • MANIFESTACIONES CLÍNICAS Manifestaciones Extra-Articulares PULMÓN
    • Pleuresía
    • Nódulos intrapulmonares
    • Fibrosis Intersticial
    • Neumonitis
    S.N.C.
    • Mononeuritis Múltiple
    • Compresión nerviosa
    • Granulomas meníngeos
  • MANIFESTACIONES CLÍNICAS OJOS
    • Epiescleritis
    • Sindrome de Sjögren
    • Escleromalacia
    Manifestaciones Extra-Articulares SINDROME DE FELTY
    • A.R. crónica, Esplenomegalia, Linfadenopatía, Anemia, Trombocitopenia, Neutropenia.
    Aún leve enfermedad inflamatoria puede llevar a daños irreversibles Un tercio de pacientes con poliartritis inflamatoria tendrá incapacidad funcional un año después del diagnóstico
  • DIAGNÓSTICO Laboratorio Su diagnóstico es un reto, debido a la presentación inespecífica inicial y la falta de signos físicos y test de laboratorios definitivos
    • Ligera anemia normocítica, normocrómica
    • Velocidad de Sedimentación y Proteína C reactiva +
    • Factor Reumatoideo +
    • Ac antiDNA y Ag nuclerares +
    • Líquido Sinovial: turbio, poco viscoso, proteinas elevadas
    • Células blancas: 5.000-20.000 x mm 3
    • Complemento disminuido
    • F.R. +
    • Test de coagulo de mucina pobre
  • DIAGNÓSTICO Criterios del Colegio Americano de Reumatología para la clasificación de la Artritis Reumatoide CRITERIO DEFINICIÓN Rigidez Matutina* En y alrededor de las articulaciones, durando por lo menos una hora Artritis de tres o más áreas articulares* Inflamación ó líquido. Cuatro posibles áreas: IFP,MCF, muñeca, codo, rodilla, tobillo, MTF izquierdas o derechas Artritis de las articulaciones de las manos* Inflamación ó líquido en muñeca, interfalángica proximal, metacarpofalángica
  • DIAGNÓSTICO Criterios del Colegio Americano de Reumatología para la clasificación de la Artritis Reumatoide CRITERIO DEFINICIÓN Artritis Simétrica* Envolvimiento simultáneo e las mismas áreas articulares bilaterales: IFP, MCF, MTF Nódulos Subcutáneos Nódulos subcutáneos sobre prominencias óseas, superficies extensoras o regiones yuxta-articulares
  • DIAGNÓSTICO Criterios del Colegio Americano de Reumatología para la clasificación de la Artritis Reumatoide CRITERIO DEFINICIÓN Factor Reumatoideo Demostración de cantidades anormales de Factor Reumatoideo en suero, por cualquier método cuyos resultados han sido positivos en menos del 5% de los sujetos controles Cambios Radiológicos Cambios típicos de AR sobre la mano y muñeca: erosiones o descalcificación localizada o marcada en las articulaciones afectadas *Deben estar presente por lo menos seis semanas. IFP: Interfalángicas proximales, MCF: metacarpofalángicas, MTF: Metatarsofalángica. Cuatro criterios clasifican al paciente con A.R.
    • Compromiso articular 1 articulación grande 0 2-10 articulaciones grandes 1 1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de articulaciones grandes) 2 4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes articulaciones)  3 > 10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña) 5    B. Serología (al menos 1 resultado de la prueba es necesaria para la clasificación) FR negativo y ACPA negativo   0 FR débil positivo o ACPA débil positivo   2 FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo   3  
    •   C. Reactantes de fase aguda (al menos 1 prueba es necesaria para la clasificación) PCR Normal y VSG normal  0 PCR anormal o VSG anormal 1   D. Duración de los síntomas <6 semanas  0 >/= 6 semanas 1  
    The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis: methodological report phase I.
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  • FACTOR REUMATOIDE Y ANTICCP
    • Factor Reumatoide: Inmunoglobulina M frente a la porción Fc de los anticuerpos 60-70%
    • Anti CCP : Ac contra residuos Citrulinados de las Proteínas
      • Critulina es resultado de una degeneración aminoácidos por deaminacion de los residuos de arginina en las proteínas
      • S: 70% = FR E: 95%
        • Cerca del 35% con FR negativo son Ac CCP positivos
  • DIAGNÓSTICO
  • Hallazgos de laboratorio
    • La VSG y la proteína C reactiva están aumentadas.
    • La Hb no suele ser < 9 g/dl.
    • El 60-70% de los enfermos tienen FR positivo
    • El 25% de los pacientes son ANA (+) a títulos bajos con patrón homogéneo. Los anticuerpos anti-DNA son (-)
    • El líquido sinovial es de tipo inflamatorio con predominio de polimorfonucleares.
  • Diagnósticos Diferenciales
    • Poliartritis Inflamatorias Simétricas
      • Artritis Psoriacica – Piel antes que Articulaciones
        • Involucra IF distales – menos Simétrica oligo o mono articular
      • Artritis Inducida Por Virus
        • Parvovirus B19 – Artritis Asociada a la Hepatitis C
      • Poliartritis Distribución Like Reaumatoidea
        • Lupus Eritematoso Sistémico
        • Enfermedad Mixta del tejido Conectivo
        • Síndrome de Sjögren´s
  • Diagnósticos Diferenciales
    • Condiciones No Inflamatorias
      • Fibromialgia
      • Síndrome de SobreUso
      • Osteoartritis
  • Severidad del AR
    • Enfermedad Leve
        • Artralgias
        • Al menos 3 Articulaciones Inflamadas
        • No Enfermedad Extra articular
        • Anti CCP o FR Positivo al menos 1
        • PCR o VSG elevados
        • No evidencia Radiográfica de Lesión
  • Severidad del AR
    • Enfermedad Moderada
        • Entre 6 y 20 Articulaciones Afectadas
        • Evidencia Radiográfica
          • Osteopenia, Edema Peri articular, estreches de los Espacios Articulares o Erosiones Periféricas
  • Severidad del AR
    • Enfermedad Severa
        • Mas de 20 Articulaciones Afectadas
        • Anemía de Enfermedades Crónica, Hipoalbuminemía
        • Erosión Ósea o Pérdida Cartilaginosa
        • Enfermedad Extra articular
  • CRITERIOS DE RESPUESTA AL TTO
    • Criterios ACR
    • Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos
    • Ausencia de cansancio
    • Ausencia de dolor articular
    • Ausencia de dolor articular a la exploración
    • Ausencia de tumefacción sinovial o tenosinovitis
    • VSG normal
    • La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses se considera remisión completa de la enfermedad
  • CRITERIOS DE RESPUESTA AL TTO
    • Criterios de respuesta ACR
      • Mejoría igual o superior al 20% (ACR 20) en el recuento de articulaciones dolorosas e inflamadas y en al menos 3 de los siguientes: PCR, VSG, escala visual analógica (EVA) de la actividad por el médico, EVA de la actividad por el paciente, EVA del dolor y test de capacidad física
      • ACR 50 ó ACR 70 elevan el requisito anterior al 50% ó al 70%
  • GLUCOCORTICOIDES
    • Dosis bajas (aprox 7,5 mg/d) ayudan de forma eficaz al control de los síntomas. Además parecen retrasar la progresión de las erosiones óseas.
    • Dosis altas se pueden usar para casos severos
  • GLUCOCORTICOIDES
    • Objetivo: comparar a corto plazo bajas dosis de prednisolona con placebo y otros AINE´s.
    • Diseño: de 28 ensayos encontrados nos quedamos con 10.
      • Criterios de exclusion:
        • Uso de dosis altas
        • Combinar ttos.
        • Métodos casi randomizados.
      • Principales variables medidas:
        • Sensibilidad articular
        • Dolor
        • Fuerza de prensión
  • GLUCOCORTICOIDES
    • Resultados:
    • Prednisolona tiene mayor efecto que el placebo en todos los parámetros medidos.
    • Prednisolona tiene mayor efecto que los AINE´s para mejorar la sensibilidad articular y el dolor pero no se encontro diferencia significativa en cuanto a la fuerza de prensión.
    • Conclusión:
    • Prednisolona puede usarse de forma intermitente en pacientes con AR, sobre todo si ésta no puede controlarse con otros medios.
  • Tratamiento Modificadores DMARD Terapia Biológica Antiinflamatorios Metrotexate Adalimumab AINES Sulfasalazina Infliximab Esteroides Hidroxicloroquina Etanercep Azatioprina Rituximab Leflunomida Sales de oro
  • DMARD CLÁSICOS Estudios sobre la eficacia de AZA en el tratamiento de AR
  • Comparación de AZA con otros DMARD DMARD CLÁSICOS
  • La eficacia es similar a otros DMARD, incluyendo cloroquina, oro y ciclosporina, pero menos que MTX
  • Artritis Reumatoide Eficacia y seguridad del Metotrexato
    • El MTX es un antagonista del Ácido Fólico
  • Artritis Reumatoide Eficacia y seguridad del Metotrexato
    • Uniéndose a Dihidrofolato Reductasa inhibe síntesis de nucleótidos de Purina y Timidilato
  • Artritis Reumatoide Eficacia y seguridad del Metotrexato
    • Utilizado profusamente en tratamiento de enfermedades neoplásicas
    • También en Psoriasis y Artritis Psoriásica
  • Efectos adversos
  • Dosis
    • Dosis semanales ; 7.5 a 25 mg ; Suplencia de A. fólico
    • Contraindicado en embarazo
    • Se sugiere suspender 2 meses antes de la concepción
    • Altera procesos de captación y procesamiento de antígenos por M φ y Monocitos
    • Efecto inhibidor sobre citoquinas pro inflamatorias
    • Regulador de la apoptosis celular
    • Downregulation de la fosfolipasa A y C, disminuyendo producción de PG pro inflamatorias
    CLOROQUINA MECANISMO DE ACCIÓN
    • AR: Control de signos y síntomas, sin efecto en erosiones óseas
    • LES: En combinación, para síntomas constitucionales; efectivo en lesiones discoides
    • SAF: Disminución de la incidencia de trombosis
    • S. Sjögren´s: Manifestaciones locales
    INDICACIONES
    • OFTALMOLÓGICA
    • Perdida de la acomodación visual
    • Diplopía
    • Depósitos cornéales
    • Retinopatía
    • Evaluación oftalmológica anual
    • Interrumpir si, toxicidad
    TOXICIDAD
    • DERMATOLÓGICA
    • Rash
    • Fotosensibilidad y alopecia con HCQ
    • NEUROMUSCULAR
    • Debilidad muscular y miopatía
    • Insomnio, irritabilidad
    TOXICIDAD
    • CARDIOVASCULAR
    • Trastorno de conducción (raro)
    • GASTROINTESTINAL
    • Nauseas, emesis, diarrea
    • METABÓLICA
    • Disminución de los niveles de glucemia
    TOXICIDAD
    • USO EN LA GESTACIÓN Y LACTANCIA
    • FDA clase C
    • No se ha demostrado teratogenicidad
    • Probablemente segura en lactancia
    • Faltan estudios
    TOXICIDAD
  • SULFASALAZINA
    • EFECTOS NO INMUNOLOGICOS:
    • Inh. Proliferación de fibroblastos
    • Inh. Síntesis de citoquinas y métaloproteinasas
    • Inh. Proliferación de células endoteliales:
    • Inh. Migración de células inflamatorias
    • Inh la producción de superóxidos y enzimas proteolíticas.
  • EFECTOS INMUNOLOGICOS
    • IN VIVO:
    • 12 semanas :
    • - Disminuye linfocitos B activados
    • - Disminuye de IgM y FR
    • 16 semanas:
    • - Alteración de subtipos de linfocitos en mucosa intestinal.
    • - Disminución de Il-1a y 1b con evidencia de mejoría clínica y de laboratorio.
  • Efectos Inmunológicos
    • Inhibe la Adhesión de los Leucocitos y la Migración Atreves del Endotelio
    • Mayor efecto sobre los Linfocitos Reactivos
      • Mayor Tendencia a la Proliferación
      • Detiene a la Mayoría en la Fase G0 del Ciclo Celular
    • La Infiltración de los Leucocitos en el Tejido Sinovial
  • LEFLUNOMIDA
    • Mecanismo de Acción
      • Inhibición de la dihidroorotato deshidrogenasa
        • Regula la Síntesis de Uridina 5´monofosfato
        • Disminuye la Síntesis de Pirimidina
  • TRATAMIENTO Drogas Antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (DMARDs)
    • Efectivos como monoterapia
    • Más efectivos en combinación
    • Mecanismo de acción no es claro
    • Inicio de acción en semanas a meses
    • Pierde eficacia en el tiempo
    • Efectos colaterales y toxicidad
  • TRATAMIENTO Drogas Antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (DMARDs) MEDICACIÓN Tiempo de Beneficio DOSIS Sales de Oro VO 4 – 6 meses 3 mg 1 – 2 veces d al día Sales de Oro IM 3 – 6 meses 25 – 20 mg cada 2 – 4 semanas Hidroxicloroquina 2 – 4 meses 200 mg VO 2 veces al día Sulfazalazina 1 – 2 meses 1000 mg VO 2 – 3 veces al día Metrotexate 1 – 2 meses 7.5 – 15 mg VO cada semana D-Penicilamina 3 – 6 meses 250 – 750 mg VO diario Azathioprina 2 – 3 meses 50 – 150 mg VO diario Leflunamide 100 mg VO X 3 días, 20 mg/día
  • Terapia biológica
    • Para pacientes con larga historia de enfermedad
    • Pacientes sin respuesta a Metrotexate
    • En pacientes en combinación con Metrotexate
    • Estrecha vigilancia
  • TRATAMIENTO Agentes Biológicos
    • Efectivo como monoterapia o en combinación. Frecuentemente superior a DMARDs
    • Mecanismo de acción identificada
    • Rápido inicio de acción
    • Bien tolerada
    • Respuesta sostenida en algunos pacientes
  • TRATAMIENTO Agentes Biológicos Anticitoquina disponibles
    • TNF- 
    • IL-1
    • Receptor soluble (Etanercept)
    • Anticuerpo Monoclonal (Infliximab)
    • Antagonísta del receptor (anakinra)
  • TRATAMIENTO Agentes Biológicos Etanercept (Embrel) Infliximab (Remicade) Anakinra (Kineret) Adallmumab Estructura Proteína de fusión humana MaB ratón/humano Forma recombinante de IL-1Ra MaB humano Administración -SC bisemanal -Sola o con Metrotexate -Continuo -Infusión endovenosa c/1 ó 2 meses - Metrotexate requerido - Intermitente SC diario SC, probable semanalmente ó EOW Indicaciones AR (11/1998) ARJ (5/1999) PsA (20/2002) Crohn’s (8/1998) AR + MTX (11/1999) AR (11/2001) No aprovado por la FDA Unión a complemento No In vitro No No claro Promueve lisis celular No In vitro No No claro Anticuerpos No-Neutralizante 5% 8.5% < 1% neutralizante No claro
  • PRONÓSTICO
    • A largo plazo es pobre: 80% de los pacientes están incapacitados después de 20 años
    • La esperanza de vida está reducida a un promedio de 3 a 18 años
    • Criterios para Remisión
    Duración de la rigidez matutina < 15 minutos No debe haber fatiga, dolor o inflamación en articulaciones No debe haber pannus en articulaciones o en tendones Velocidad de Sedimentación < 30 mm en mujeres y < 20 mm en hombres
  • Consulta Externa
    • Mujer de 46 años, 6 meses de evolución de:
    • Artralgias en ambas manos, muñecas, rodillas
    • Rigidez de 90 minutos en la mañana
    • Limitación funcional, boca seca
    • Examen físico
    • Peso: 68kg; TA: 130/60. FC: 78pm, FR: 18 pm
    • Examen de la mano
  • Examen de la mano
  • Caso Clínico
    • ¿Cuál es su diagnóstico?
    • A.) Osteoartrosis
    • B.) Lupus eritematoso
    • C.) Sd. Sjögren
    • D.) Artritis reumatoide
    • E.) Overlap con esclerodermia
  • D.) Artritis reumatoide
  • ¿Qué criterios diagnósticos cumple su paciente ?
  • 1. Rigidez matutina >1hora 2. Artritis simétrica 3. Artritis de tres grupos articulares 4. Artritis de las manos
  • Caso Clínico
    • De acuerdo a su diagnóstico que exámenes paraclínicos le son de utilidad, para su confirmación ?
    • A). ANAS, FR, Anti CCP.
    • B). Complemento, Anti Ro, anti La
    • C). CH, FR, VSG, PCR, Creatinina, Bun, FR.
    • D). AntiCCP, CH, Creatinina, Complemento, ANCAs,
    • Con respecto a los Anti CCP usted:
    • A.) Los solicita siempre para la confirmación de AR
    • B.) Los solicita solo cuando quiere diferenciar entre LES y AR.
    • C.) Solo los solicita si tiene Reporte de ANAs negativo
    • D) Los solicita cuando tiene sospecha diagnostica y FR (-)
    • E.) No los solicita nunca, porque no son útiles.
    • Señalar la respuesta FALSA respecto a la artritis reumatoide:
    • La VSG y la PCR están aumentadas.
    • Es habitual la anemia de proceso crónico con Hb < 9 gr./dl.
    • El 65% de pacientes tienen el factor reumatoide positivo.
    • El 25% son ANA positivos a títulos bajos.
    • El líquido sinovial es de tipo inflamatorio
  • b.)Es habitual la anemía de proceso crónico con Hb < 9 gr./dl.
    • Son criterios diagnósticos de artritis reumatoide todos menos uno de los siguientes:
    • Rigidez matutina articular de más de 30 minutos.
    • Artritis de 3 o más articulaciones durante más de 6 semanas.
    • Artritis de las articulaciones de las manos durante más de 6sem
    • Artritis simétrica durante más de 6 semanas.
    • Factor reumatoide positivo
  • d.) Rigidez matutina articular de más de 30 minutos.
  • ¿ Cuál de los siguientes fármacos no se considera modificador de enfermedad en AR? a.) Sulfasalazina b.) Metrotexate c.) Prednisona d.) Hidroxicloroquina e) Azatioprina
  • c.) Prednisona
  • gracias