Antibioticos profilacticos en Trauma Craneoencefálico

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Antibioticos profilacticos en Trauma Craneoencefálico

  1. 1. JAIRO LUIS GONZÁLEZ LLORENTE Medicina Crítica y Cuidado Intensivo 2013 CASO CLÍNICO TERAPÉUTICOCASO CLÍNICO TERAPÉUTICO
  2. 2. HISTORIA CLÍNICA ● DATOS DEMOGRÁFICOS – Género: masculino – Edad: 29 años – Ocupación: estudiante – Procedencia: Tocancipá – Fecha de ingreso: 11-08-13
  3. 3. HISTORIA CLÍNICA ● MOTIVO DE CONSULTA – Politrauma ● ENFERMEDAD ACTUAL – Ingresa paciente en ambulancia con cuadro de 1,5 horas por caída desde 5m de altura aprox. en estado de embriaguez con alteración del estado de conciencia. ● ANTECEDENTES – Negativos
  4. 4. HISTORIA CLÍNICA ● EXAMEN FISICO – PA 90/60mmHg FC 77lpm FR 29rpm SaO2 90% – Malas condiciones, hematoma palpebral izquierdo, midriático 5 mm, hiporeactivas, hipoventilación generalizada, Glasgow 7/15, moviliza 4 extremidades. ● DIAGNÓSTICO – Politrauma – TEC severo
  5. 5. HISTORIA CLÍNICA ● Reanimación, soporte ventilatorio, procinético, gastroprotección, paraclínicos e imágenes ● Inician SSN 3% 200cc cada 4 horas, fenitoína 125mg IV cada 8 horas, Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas ● Neurocirujano indica manejo médico ● Ingresa a UCI cambian ceftriaxona por cefazolina 1 gr IV cada 6 horas, SSN 7,5%, sedación con fentanilo mas midazolam, soporte vasoactivo con noradrenalina
  6. 6. HISTORIA CLÍNICA ● Suspenden cefazolina e inician cefepime 2 gr IV cada 8 horas mas vancomicina 1,5 gr IV cada 12 horas, ● Comité de infecciones suspende vancomicina y se inicia nuevamente cefazolina 1 gr IV cada 8 horas. ● Inician picos febriles las primeras 48 horas ● Signos de contusión pulmonar ● Se suspende vasopresor, destete de sedación ● Control de delirium
  7. 7. Fiebre de origen central
  8. 8. Debe recibir antibiótico? ● Salvaguardar el uso apropiado de antimicrobianos ● Prevenir problemas relacionados con medicamentos ● Conservar relación costo beneficio ● Amparar nuestros pacientes de morbilidad - mortalidad
  9. 9. Tasa global de Streptococcus pneumoniae resistente
  10. 10. ● Estudio retrospectivo entre 1999 – 2005 ● 760 pacientes – 214 se infectaron ● 47% infección respiratoria ● 17% infección de sitio operatorio ● Meningitis – Estancia prolongada OR 1,02 (>7 días en UCI OR 25,5) – Catéter lumbar (OR 2,97) ventricular (OR 9,1)
  11. 11. Cuál es el problema con el antibiótico? Ceftriaxona Cefazolina Cefepime cefazolinaCefepime vancomicina
  12. 12. Cuál es la recomendación institucional? ● Fracturas Abiertas Craneo – Oxacina 2 g IV c/4h + – Gentamicina 240 mg IV c/día – Tto IV por 7 días ● Fistulas de LCR – No requiere profilaxis – Seguimiento por 48h – Si se documenta meningitis, inicio de tto empírico ● Meningitis adquirida en el hospital – Cefepime 2 g IV c/8h + – Vancomicina 1g Ivc/12h ● Trauma penetrante de Cráneo – Oxacilina 2 g IV c/4h + – Ceftriaxona 2 g IV c/12h – Cefepime 2 g IVc/8h – MRSA Vancomicina 3 g c/24h IV
  13. 13. Infectious Diseases Society of America
  14. 14. Factores que determinan concentración en LCR
  15. 15. Penetrancia a LCR
  16. 16. Qué dicen las guías?
  17. 17. ● 24% de fracturas faciales ● 20% fistula de LCR ● Friedman et al. – 15 años – 51 casos – 27,5% meningitis – S. pneumoniae – Sin diferencias (p=0.33) ● Eftekhar et al. – Estudio prospectivo aleatorizado – 109 casos – Sin diferencias (p=0.9) ● No está recomendada la profilaxis ● Sugiere vacunación
  18. 18. ● Revisión sistemática de la literatura ● 1970 – 1996 identificado 14 estudios 2 excluidos ● 1241 pacientes incluidos – 719 recibieron antibiótico – 522 no ● Resultados: La profilaxis antibiótica no previene meningitis (OR=1.15; 95% CI; P=0,678)
  19. 19. ● Evaluar efectividad de AB profiláctico ● Búsqueda de RCTs antibiótico vs placebo o no intervención ● Identifican 17 estudios – Analizan 5 estudios – 208 casos ● No hubo diferencia – Reducción frecuencia de meningitis – Mortalidad – Necesidad de cirugía de fuga de LCR ● No efectos adversos ● Mayor resistencia
  20. 20. ● Evalúa una serie de 6243 craniotomías entre 1997 – 2003 ● Incidencia de meningitis 1,52% – Fistula de LCR – Infección del sitio operatorio – Duración de la cirugía ● Profilaxis baja incidencia de 8.8% a 4.6% pero no previene meningitis1.6% sin vs 1.5% con. ● Mortalidad asociada a gérmenes con mayor resistencia
  21. 21. ● Estudio prospectivo aleatorizados para recibir ceftriaxona 1 gr c/12h hasta documentar meningitis o completar 5 días ● 109 pacientes – 53 recibieron profilaxis – 56 grupo control ● Incidencia de meningitis 20.1% independiente del grupo – Fistula de LCR, hemorragia intracraneana, vol > 10 mL ● No sustentan la eficacia de la ceftriaxona para prevenir meningitis
  22. 22. ● El riesgo aumenta por presencia de cuerpo extraño fragmentos óseos en el trayecto del proyectil ● Fistula de LCR, compromiso de senos paranasales cavidades ventriculares, cruce de linea media ● Militar 4-11% (58% preAB) vs civil 1-5% ● S. aureus ● Ceftriaxona, metronidazol y vancomicina por 6 semanas ● Cefuroxime mas metronidazol ● Mantener profilaxis por lo menos 7-14 días
  23. 23. ● Determinar los factores de riesgo para infección en pacientes sometidfos a cirugía ● Estudio observacional analítico prospectivo 2000 – 2010 ● 160 pacientes, 40 pacientes se infectaron – 20/59 (33.9%) recibieron antibiótico – 20/102 (19,8%) no recibieron antibiótico ● Factores de riesgo – Permanencia de material óseo o metálico – Trayectoria a través de cavidad contaminada – Tiempo de hospitalización
  24. 24. HISTORIA CLÍNICA ● Deterioro clínico radiológico ● Drenaje de hematoma epidural temporal izquierdo ● 48 horas POP se extuba con éxito ● Se traslada a cuidados intermedios ● Manejo para delirium, sin signos de focalización ● 5to día POP se traslada a pisos ● Pendiente control de fracturas por parte de cirugia maxilo facial
  25. 25. GRACIAS!GRACIAS!

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