Antibiograma revision

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Antibiograma revision

  1. 1. Interpretación práctica del Antibiograma Rodrigo Estupiñán López Residente I año Medicina Crítica y Cuidado Intensivo Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica
  2. 2. Introducción • Herramienta de la actividad clínica diaria • Determina in vitro la respuesta a uno o vários antimicrobianos • Primer escalón en el reconocimiento de los mecanismos de resistencia • Se basa en datos Microbiológicos Farmacodinamicos
  3. 3. Introducción Es un análisis fenotípico de los resultados de las pruebas de sensibilidad, fundamentado en el conocimiento de los mecanismos de resistencia y en su expresión fenotípica
  4. 4. Proceso de interpretación del antibiograma
  5. 5. Requisitos necesarios 1. Identificación del microorganismo estudiado
  6. 6. Requisitos necesarios 2. Análisis del conjunto de los resultados de sensibilidad
  7. 7. Requisitos necesarios 3. Utilización de antibióticos marcadores o indicadores de la presencia de los mecanismos de resistencia •
  8. 8. Requisitos necesarios 4. Estudio de combinaciones entre antimicrobianos e inhibidores de mecanismos de resistencia Ejemplo Los inhibidores de betalactamasas, como el acido clavulanico, que asociado a la ceftazidima o a la cefotaxima permite deducir la presencia de BLEE
  9. 9. Requisitos necesarios 5. Estudio cuantitativo de sensibilidad con un amplio rango de concentraciones • Utilizar exclusivamente las categorías clínicas (sensible, intermedia o resistente) puede limitar la lectura interpretada
  10. 10. Requisitos necesarios 6. Estudio con inóculos elevados o sistemas que incrementan el valor de la concentración inhibitoria mínima • Puede facilitar el reconocimiento de determinados mecanismos de resistencia • Ejemplo: Vancomicina en pacientes con aislamiento de S. áureos resistentes a la meticilina (SARM) con CMI superiores a 1 mg/l
  11. 11. Requisitos necesarios 7. Conocimiento de la epidemiología local de la resistencia a los antimicrobianos • El análisis de los fenotipos de resistencia permite su clasificación en fenotipos habituales, raros e imposibles
  12. 12. Requisitos necesarios 8. Disponibilidad de técnicas de referencia • Sistemas automáticos o semiautomáticos para la determinación de la sensibilidad a los antimicrobianos.
  13. 13. Concentración inhibitoria mínima Concentración más baja de antibiótico que previene el crecimiento visible de microorganismos luego de entre 18 y 24 horas de cultivo
  14. 14. Diferencia en la estructura celular Gram Positivo Gram Negativo Principal factor que contribuye para diferencias en mecanismos de resistencia
  15. 15. Antibiograma en Gram Negativos Enterobacterias • Gran variabilidad de patrones de resistencia • Multirresistencia • Representan gran morbimortalidad en UCI • El principal mecanismo de resistencia es por inactivación enzimática
  16. 16. Inactivación del Antibiótico Betalactamasas • Mecanismo mas importante de resistencia en Gram Negativo • Grupo heterogéneo de enzimas • Cromosomas o en plásmidos, constitutivas o inducibles. • Distintos grados de resistencia
  17. 17. Betalactamasas Clasificación de Ambler BETALACTAMASA A PENICILINASA Penicilinas, Aminopenicilinas, IRT Resistentes a Inhibidores BLEA BLEES CARBAPENEMASAS KPC B METALOENZIMAS C AMPc D OXACILINASA
  18. 18. Cefalosporinas de 3 ResistenteSensible Inhibidores de Betalactamasas Sensible Resistente Aminopenicilinas Cefalosporinas de 1 Resistente ResistenteSensible BLEAIRTPenicilinasa Aztreonan BLEE Cefalosporinas de 4 Sensible Cefoxitin, Cefotetan ResistenteAmpC
  19. 19. Cefalosporinas 3 Sulbactam Sensible Ampicilina Resistente Sensible Penicilinasa
  20. 20. Cefalosporinas 3 Sulbactam Resistente Cefalosporina 1 Sensible Sensible IRT
  21. 21. Cefalosporinas 3 Sulbactam Resistente Cefalosporina 1 Resistente Sensible BLEA
  22. 22. Betalactamasas de espectro ampliado y extendido BLEA BLEE • TEM, SHV • Marcador Cefazolina • Cefalosporinas 1 • TEM1, 2, SHV 1 • Gen zxm • Marcador Cefalosporina 3 Ceftazidima • Ojo Cefoxitin
  23. 23. Cefalosporinas 3 Cefalosporina 4 Resistente Resistente BLEE
  24. 24. AmpC • Las AmpC son serin-betalactamasas • Presentes en forma natural en diversas enterobacterias y en bacilos gramnegativos no fermentadores • La producción de Ampc puede ser: - Cromosómica inducible - Cromosómica No inducibles, Constitutiva - Plasmídicas, Inducibles Enterobacter spp., M. morganii, Providencia spp. P. aeruginosa K. pneumoniae y Salmonella spp E.Coli
  25. 25. AmpC Sistema de Expresión y Represión del gen AmpC  Productos de degradación de la pared  P.Transmembrana: Gen AmpG  Activador Transcripcional: AmpR  Expresión del Gen ampC  Producción de la enzima Ampc  Clivaje de 1.6 amp por AmpD  Precursor de la pared cell  Bloqueo de AmpR
  26. 26. Cefalosporinas 3 Sulbactam Resistente Cefoxitina Resistente Resistente AmpC
  27. 27. Carbapenemasas • Betalactamasas que hidrolizan carbapenémicos • Codificadas en cromosoma bacteriano o en elementos genéticos móviles • Diseminación a través de transposones o plásmidos
  28. 28. Carbapenemasas • KPC 1, KPC 2 KPC3 Inicilamente en Klebsiella pneumoniae, En enterobacterias, Pseudomona y Acinetobacter • De naturaleza plasmidica • Hidrolizan todos los betalactámicos • Hidrolizan Aztreonam • Débilmente inhibidas por inhibidores de betalactamasas KPC
  29. 29. Carbapenemasas • VIM – IMP – NDM1 • Información genética en integrones • Hidrolizan todos los betalactámicos excepto Aztreonam • Resistentes a inhibidores de betalactamasas Metaloenzimas
  30. 30. Carbapenemasas • Gran heterogeneidad genética • Hidrolizan penicilinas, la mayoría de cefalosporinas • No hidrolizan cefalosporinas de 3° ni aztreonam • Resistentes a inhibidores de betalactamicos Oxacilinasas
  31. 31. Antibiograma en Gram Positivos
  32. 32. Antibiograma en Gram Positivos
  33. 33. Mecanismos de resistencia del S.aureus Hiperproducción de Betalactamasas Modificación de las PBPs Resistencia intrínseca a la Meticilina
  34. 34. Mecanismos de resistencia del S.aureus Hiperproducción de Betalactamasas o Resistencia Borden Line S.aureus BORSA  Mediado por plásmidos  Resistencia Límite a Oxacilina CIM 1-2  Ausencia de PBP2a en su pared  Betalactamasa Tipo A
  35. 35. Mecanismos de resistencia del S.aureus Modificación de las PBs MODSA  Modificación mínima de las PBPs 1,2,4 con baja afinidad con B-lactamicos
  36. 36. Mecanismos de resistencia del S.aureus Modificación de las PBs MODSA  Modificación mínima de las PBPs 1,2,4 con baja afinidad con B-lactamicos
  37. 37. Mecanismos de resistencia del S.aureus Resistencia intrínseca a la Meticilina  Incorporación en el ADN bacteriano del gen mecA  Induce la producción de PBPs
  38. 38. SARM-AH SARM-AC • Multirresistente • Policlonales • Hospitalizaciones recientes y UCI • Paucirresistente • Infecciones de piel y tejidos blandos • Bacteremia • Neumonia S.Aureus resistente a la meticilina SARM
  39. 39. HA - MRSA CA- MRSA
  40. 40. VRSA • Resistencia total a vancomicina • CIM>8μg/ml • Transposón Tn1546 proveniente de Enterococcus spp VISA • Resistencia Intermedia • CIM 4 a 8 μg/ml • hVISA heterogénea CIM 2 μg/ml S.Auresus y resistencia a Vancomicina
  41. 41. . El éxito terapéutico depende de interacción entre el paciente, su estado clínico, etiología de la infección, su localización y el antimicrobiano
  42. 42. GRACIAS

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