Accidente cerebrovascular farmacologia clinica

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Accidente cerebrovascular farmacologia clinica

  1. 1. Angélica María Téllez A.Residente Farmacología Clínica Universidad de la Sabana
  2. 2. Epidemiología Discapacidad: Principal causa Losafroamericanos 800.000 por añotienen tasas de Costo anual $ 69ictus que son el mil millonesdoble de los de (subdiagnóstico) los blancos Mortalidad: 3ra causa en USA. 150.000 muertes/año
  3. 3. Epidemiología• 3ra causa de muerte (violencia, enfermedades cardíacas) • Tasa de ACV de 300/100.000
  4. 4. Clasificación Eventos cerebrovasculares Hemorrágicos (12%) Isquémicos (88%) Hemorragia subaracnoidea Hemorragia intracerebral(mortalidad a 30 días 2 a3 veces >) Rotura de un Ruptura de un vaso aneurisma sanguíneo dentro intracraneal del parénquima MAV HTA Terapia antitrombótica a o trombolítica
  5. 5. Clasificación Eventos cerebrovascularesHemorrágicos Isquémicos Trombosis Eventos embólicos 30% son criptogénica Otros Sustancias de abuso, Arterias intra-o Aterosclerosis disección, arteritis, extracraneales vasoespasmo Estados Cardioembolismo protrombóticos
  6. 6. Factores de riesgoModificables No modificables
  7. 7. Factores de riesgoModificables Hipertensión Tabaquismo Diabetes Fibrilación auricular No modificables DislipidemiaEnfermedad coronaria, falla cardíaca, Edad [2x10(Edad-55)] ; Raza, Género, hipertrofia ventricular izquierda Bajo peso al nacer, Historia familiar Terapia hormonal Sedentarismo Obesidad Dieta
  8. 8. Fisiopatología• Flujo sanguíneo cerebral 50 ml/100 g/min• <20 ml/100 g/min: isquemia• <12 ml/100 g/min: infarto
  9. 9. A partir de las 2h
  10. 10. Sangre: daños al tejido circundante • Efecto mecánico • Neurotoxicidad de los componentes de la sangre y sus productos de degradación.•>Daño>tamaño•30%↑24h•Volúmen predictor de descenlaces: • Hemorragia> 60 ml se asocia con una mortalidad 71% al 93% a los 30 días
  11. 11. Déficit neurológico focal de aparición brusca
  12. 12. Territorios vascularesArteria Estructuras implicadas SíntomasArteria carótida Bifurcación y origen de la Hemiplejía con hemianestesia contralateral, soplo a nivel de cuello,interna carótida interna amaurosis fugaz homolateral. Disección de carótida interna Amaurosis fugaz, síndrome de horner, dolro cervical (alta)Arteria cerebral Corteza sensitivo motora 1. Hemiparesia, hemihipoestesia de predominio cruralanterior (pierna) contralateral Lóbulo prefrontal 2. Abulia, apraxia en la marcha, incontinencia urinariaArteria cerebral Lóbulo frontal 1. División superior: hemiplejía contralateral (braquio facial),media Lóbulo parietal afasia de broca (HD), desviación de la mirada hacia la lesión Lóbulo temporal 2. División inferior: hemianestesia contralateral, anosognosia, afasia de wernike, hemianopsia homónima contralateralArteria cerebral 1. Lóbulo occipital 1. Hemianopsia homónima contralateral con respeto de mácula,posterior 2. Hipocampo y temporal reflejos pupilares normales, desorientación topográfica, inferior alucinaciones visuales 3. Cuerpo calloso Si bilateral: ceguera cortical 4. Tálamo 2. Trastornos de memoria 3. Alexia sin agrafiaSistema Tercio posterior de los Síndromes cruzadosvertebrobasilar hemisferios Isquemia vertebrobasilar: pérdida de conciencia Parte del tálamo Tronco cerebral y cerebelo
  13. 13. Infartos lacunaresBrazo anterior o rodilla de la cápsula Disatriainterna Mano torpeBrazo posterior de la cápsula interna Ataxia, hemiparesia o síndrome motor puroNúcleo ventral posterolateral del tálamo Síndrome sensitivo puro
  14. 14. Localización y clínica de la hemorragia hipertensiva Localización ClínicaPutámen (más Hemiparesia, hemihipoestesia contralateralesfrecuente) Desviación conjugada de los ojos al lado de la lesión (pupilas normales, a no ser que sea masiva: compresión ipsilateral del III par) Alteración de concienciaTálamo Síndrome talámico, hemiplejía contralateral Desviación de los ojos hacia abajo y adentro, pupilas de tamaño medio Alteración de concienciaPuente Coma con cuadriplejía y déficit sensitivo bilateral Pupilas mióticas reactivas Los ojos se alejan de la lesiónCerebelo Cefalea occipital, ataxia, vértigo, vómito, nistagmus. Deterioro progresivo del estado de conciencia
  15. 15. • TAC• RNM• Arteriografía• Eco doppler carotídeo y transcraneal• Electrocardiograma• Ecocardiograma
  16. 16. Tratamiento Déficir súbito sugestivo de Evento cerebrovascularCAB, O2, Glucometría, Peso, ECG Tiempo de evolución <3-4.5h >4.5h Activación equipo de ACV Medidas generales NIHSS Tomar muestras CH, PT, PTT, INR Canalice vena periférica SSN 0.9% TAC Determinar si el evento es isquémico o hemorrágico Hemorrágico Isquémico Hemorragia subaracnoidea Aneurisma o MAV : Ncx Hemorragia intracerebral: Ncx si drenaje ventricular e hidrocefalia en evolución
  17. 17. Tratamiento: Manejo de la Tensión arterial
  18. 18. Tratamiento: Manejo de la Tensión arterialLabetalol
  19. 19. Tratamiento: Manejo de la Tensión arterial Antagonista β 5- competitivo10vcs>>> α α1 y β1 y β2 Agonista parcial β2 Labetalol
  20. 20. 4Xbeta> mezclaracémica y <alfa1 RR ASIbeta2= Casi no efectos RS Labetalol racémico (4 isómeros) 5Xalfa> mezcla racémica y <alfa SRNo beta y =bloqueo alfa SS
  21. 21. Tratamiento: Manejo de la Tensión arterial T1/2 8h T1/2RR 15h Metabolismo hepático: oxidación, glucuronidación Duración acción 2-4h Acción hipotensora 2-5 min (máx 5-15min)Biodisponibilidad oral 20-40% Labetalol
  22. 22. Tratamiento: Manejo de la Tensión arterial • Alopecia • Bloqueo AV • Bradicardia • Depresión • Diabetes mellitus • Mareo • Disnea • Disfunción eréctil• Enzimas hepáticas elevadas Labetalol
  23. 23. Tratamiento: Manejo de la glicemia
  24. 24. Tratamiento: Manejo de la glicemia
  25. 25. Tratamiento: Manejo de la glicemia
  26. 26. Tratamiento: Manejo de la glicemia • Insulina• Glucometrías <150mg/dL
  27. 27. Tratamiento Déficir súbito sugestivo de Evento cerebrovascularCAB, O2, Glucometría, Peso, ECG Tiempo de evolución <3-4.5h >4.5h Activación equipo de ACV Medidas generales NIHSS Tomar muestras CH, PT, PTT, INR Canalice vena periférica SSN 0.9% TAC Determinar si el evento es isquémico o hemorrágico Hemorrágico Isquémico Hemorragia subaracnoidea Aneurisma o MAV : Ncx Hemorragia intracerebral: Ncx si drenaje ventricular e hidrocefalia en evolución
  28. 28. 0-8 •ACV leve9-18 •ACV Moderado19-26 •ACV severo>26 •ACV muy severo
  29. 29. ACV Isquémico rt-PA (4,5 horas desde el inicio) Características de los candidatos a recibir rt-PA (Criterios de inclusión y exclusión) Reperfusión Diagnóstico de ACV isquémico causando un déficit medible temprana Los signos neurológicos no se están revirtiendo espontáneamente (<4,5 horas NIHSS>4 desde el inicio) Precaución en tratar pacientes con NIHSS>22con rt-PA reduce Los síntomas y TAC no deben ser sugestivos de HSA discapacidad El paciente no debe ser diabético ni tener historia previa de ACV NO TCE, ACV, Cx intracraneana 3 meses previos No histria de aneurismas, MAV o neoplasias intracraneanas No IAM 3 meses previos No HVD o tracto urinario en los últimos 21 días No cx mayor 14 días previos No punción lumbar en los últimos 7 días No punción arterial en sitio no compresible en los últimos 7 días No historia de hemorragia intracraneana previa PA debe ser <185/110 No hay evidencia de sangrado activo o trauma agudo al examen No se encuentra tomando un anticoagulante oral o INR<1,7 Si ha recibido heparina en las últimas 24h el PTT debe ser normal Plaquetas>100.000 Glicemia >50mg/dL No hubo convulsión con ´deficit neurológico residual TAC no muestra infarto multilobar (hipodensidad >1/3 del hemisferio) El paciente o miembros de su familia comprenden los riesgos potenciales y beneficios del tratamiento
  30. 30. ACV Isquémico rt-PA (4,5 horas desde el inicio) Ausencia de criterios de exclusiónAdministrar rt-PA 0,9 mg / kgdurante 1 hora (máxima dosis Evitar terapia antitrombótica Traslado a UCI Vigilar90 mg). Administre 10% de la (anticoagulante o estrechamente (presión arterial,dosis total en un minuto y los antiplaquetaria) terapia neurológica). siguientes 59 min la dosis durante 24 horas restante. ASA reduce muerte y discapacidad Administrar >24h después del rt-PA
  31. 31. Alteplase
  32. 32. Alteplase Plasminógeno: Glucoproteína 791 aa Dominio Su desdoblamiento a nivel de Arg560 lo digitiforme transforman a la proteasa activaPobreactivador delplg enausencia defibrina Residuos de lisina en la terminación del carboxilo
  33. 33. • Metabolismo hepático• A los 30 minutos se metaboliza a metabolitos de bajo peso molecular que aparecen en la orina en 1 día• Recanalización temprana en pacientes con ACV cardioembólico, 3 horas de la aparición de los síntomas.• Evolución neurológica favorable a las 48 horas
  34. 34. • La recanalización arterial se ha observado en pacientes con ACV pequeños, TAC con signo de la cuerda (marcador de coágulo en la arteria cerebral media)• Aumento de la permeabilidad vascular inducida por isquemia, edema y transformación hemorrágica – Pacientes con ACV grave• Efecto neurotóxico: muerte neuronal – Plasmina: degradación de los componentes de la matriz extracelular – Activación de células gliales: excitotoxicidad• Inducción de quimiocina quimioatrayente de macrófagos• tPA puede tener efectos pro-apoptóticos y anti-apoptóticos
  35. 35. > 1/10: hemorragias (hematoma en el lugar deinyección). Disminución de la presión arterial <1/10: náuseas, vómitos,hemorragias (HVD, equimosis, hemorragia urogenital) y aumento de la temperatura corporal.
  36. 36. • Mayor riesgo de sangrado: – Heparina – Warfarina – Antiplaquetarios• Aumento de riesgo de reacción anafilactoide: IECAS
  37. 37. 90 días
  38. 38. <6h de inicio de síntomas 0.4 mg/kg tecneteplase asociado a HIC Criterios de inclusión: >18 años, NIHSS>4, Primer evento, Rankin modificado ≤2 Criterios de exclusión: contraindicación paratrombolisis, pacientes con oclusiòn de caròtida interna o vertebrobasilar. Desenlace: Proporción de la lesión que erareperfundida a las 24 horas en RNM y mejoría clínica (NIHSS).
  39. 39. • Tecneteplase variante t-PA con semivida más larga • Resistente a la inhibición del PAI-I
  40. 40. Seguridad Hematomas Pobre resultado a los Muertes intraparenquimatosos 90 días grandes 7 2 de los 50 pacientes 7 pacientes en el en el tenecteplasa grupo de alteplasa3 en el grupo de 3 tenecteplasa dosis 1 en tenecteplasaalteplasa (12%) baja (12%) dosis alta (4%) 4 de 25 en alteplasa 5 en tenecteplasa 2 muertes por 1 hemorragia infarto hemisférico intracraneal, Coomorbilidades masivo, y uno 1neumonía por (neumonía, infarto hemorragia aspiración, 1 de miocardio, IRC intracraneal. segundo ACV.
  41. 41. Algoritmo de manejo de HIC post rtPA Deterioro de conciencia, cefalea, náuseas, vómito, elevaciòn aguda de PA SUSPENDER Tomar muestras para INFUSIÓN DE rtPA PT, PTT, INR, pLT, fibrinógeno, hemoclasificación Reservar 6-8U decrioprecipitado y 6-8U TAC cerebral simple urgente de plaquetas HIC Administrar 6-8U de criprecipitado seguidas de 6-8U de plaquetas IC NCx
  42. 42. Manejo de la hipertensión arterial en las siguientes 24 horas post rt-PA Medición RecomendaciónFrecuencia de Cada 15 minutos en las primeras 2 horas, luego cada 30 minutos pormedición 6 horas, luego cada hora hasta completar 24 h.PAD>140mmHg Nitroprusiato de sodio 0.5 mcg/kg/min IV como dosis inicial y titular a PA deseada (PAS<180 y PAD<110mmHg)PAS>230mmHg ó PAD Opción1: Labetalol 10 mg IV en 1-2 min. Se puede repetir o doblar la121-140mmHg dosis cada 10 minutos hasta una dosis máxima de 300 mg. Opción 2: Labetalol 10 mg IV en 1-2 min seguido de infusión contínua en dosis de 2-8mg/min. Opción3: Nicardipino 5 mg/h en infusión contínua IV como dosis inicial, titular hasta efecto deseado incrementando en 2.5mg/h c 5 min hasta un máximo de 15 mg/h. Si no se logra controlar PA se debe considerar inicio de nitroprusiato de sodio.PAS 180-230 mmHg ó Opción1: Labetalol 10 mg IV en 1-2 min. Se puede repetir o doblar laPAD 105-120 mmHg dosis cada 10 minutos hasta una dosis máxima de 300 mg. Opción 2: Labetalol 10 mg IV en 1-2 min seguido de infusión contínua en dosis de 2-8mg/min.
  43. 43. Nitroprusiato de sodio Reductores como el glutatión se convierte a NO Activación guanilato ciclasa en cél músculo liso vascularDonantes deóxido nítrico Vasodilatación ↓RVP, PD
  44. 44. Nitroprusiato de sodioEmergencia o Dosis intravenosa:urgencia 0.25-0.3 mcg / kg /hipertensiva .Terapia min, la dosis deadyuvante en mantenimientopacientes con promedio es de 3insuficiencia mcg / kg / min IV.cardiaca congestiva Dosis máxima es de 10 mcg / kg / min Los pacientes durante 10 minutos ancianos pueden IV. La infusión se ser más sensiblestitula para la presión a los efectos arterial deseada y / hipotensores del o de punto final nitroprusiato. gasto cardíaco.
  45. 45. Se reduce en el músculo liso, con una vida media Al suspender la Inicio de de 1 minuto, infusión, el efectoacción: 30 liberando oxido desaparece antessegundos nítrico. de los 3 minutos. Pico máximo En los eritrocitos, el hipotensivo : 2 nitroprusiato se minutos transforma en ion cianuro, el cual es metabolizado por la rodanasa hepática hacia tiocianato
  46. 46. • Dolor abdominal• Ataxia• Bradicardia• Coma• Confusión• Toxicidad por cianuro• Diaforesis• Mareos• Disnea• Rubicundez
  47. 47. Tratamiento Prevención secundariaAntiplaquetarios Anticoagulantes Antihipertensivos Estatinas Pacientes con FA Aspirina, y clopidogrel cardioembolismo Warfarina
  48. 48. Tratamiento: Antiagregantes Clopidogrel y ASASólo en pacientes con antecedentes recientes deinfarto de miocardio, con colocación de stentcoronario y sólo con dosis bajas de aspirina paraminimizar el riesgo de sangrado.
  49. 49. Tratamiento: Estatinas• Reducen riesgo de un primer evento cerebrovascular 21% versus placebo en pacientes con antecedente de enfermedad coronaria (OR 0.79)• LDL < 70 mg / dl vs LDL> 100 mg / dl reducción del 28% en el RR de accidente cerebrovascular
  50. 50. Tratamiento: Estatinas• Simvastatina 40 mg / día redujo el riesgo de ictus en individuos de alto riesgo en un 25%• Atorvastatina 80 mg al día redujo el riesgo de ictus recurrente en un 16%
  51. 51. Tratamiento: Antihipertensivos• IECA con diurético reduce riesgo 28%• Losartán reducción del 24% en el riesgo de accidente cerebrovascular.
  52. 52. MuchasGracias…

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