Anestesia ambulatoria. ana garces toro. universidad del zulia. maracaibo. venezuela
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Anestesia ambulatoria. ana garces toro. universidad del zulia. maracaibo. venezuela Anestesia ambulatoria. ana garces toro. universidad del zulia. maracaibo. venezuela Presentation Transcript

  • DRA. ANA CECILIA GARCES TORO RESIDENTE 2°AÑO POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA DRA. GARCES 2007 ANESTESIA AMBULATORIA República Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia División de Estudios para Graduados Postgrado de Anestesiología
  • Anestesia Ambulatoria Pediátricos Oftalmológicos Ginecológicos Ortopédicos Otorrinolaringológicos Diagnósticos Tipos de Procedimientos:
  • Pacientes relativamente sanos en calsificacion Asa I y II Pacientes Asa IIIy Iv, que se encuentren medicamente estables Anestesia Ambulatoria Candidatos para Cirugía Ambulatoria (ASA) Las complicaciones se relacionan: Tipo de Cirugía Uso de Anestesia General. Edad del paciente.
  • Anestesia Ambulatoria Pacientes Inadecuados pa Cx, Ambulatoria Pediátricos : Lactantes Prematuros > de 46 semanas. Niños con patologías respiratorias.- displasia pulmonar severa, broncoespasmo, apnea. Niños con Cardiopatía.- ICC, Cardiopatías Congenitas, alteraciones Hemodinámicas significativas Niños con Fiebre, Tos, Dolor de Garganta, Coriza
  • Anestesia Ambulatoria Pacientes Inadecuados pa Cx, Ambulatoria Adultos: Pacientes con posibilidad de pérdida sanguínea importante transoperatoria o acabar en Cirugía Mayor. Pacientes Asa III y IV descompensados o que requieran de monitorización amplia o tratamiento postoperatorio. Pacientes con Obesidad Mórbida y Patología Respiratoria significativa. Pacientes con fiebre, sibilancias, congestión nasal y tos
  • Anestesia Ambulatoria Preparación del Paciente Exámenes de laboratorio: Hematología ( mujer 50 años y hombres 65 años) ECG ( mujer 50 años y hombres 40 años) Uroanálisis. Urea y creatinina ( mayores de 65 años) Instrucciones Generales: Ayuno Evitar maquillaje, uñas pintadas e ingesta de alcohol Traer Acompañante Explicar posibilidad de Complicación Continuar con Medicaciones Crónicas
  • Anestesia Ambulatoria Preparación del Paciente Vaoración Preanestesica: Historia Clinica, Exzamen Fisico, confirmar ayuno, premedicacion de ser necesaria Manejo Anestesico: Premedicación : Midazolan 1 a 2 mgrs/ kg Profilaxis de Aspiración : Antiácidos no particulados 30 ml V.O. antes de la Cx Antagonistas H2: Ranitidina 150 mgrs VO por la noche o 50 mrs antes de la Cx Metoclorpropamida 10 mgrs V.O. o E:V. antes de la Cx Opiodes Fentanil 50 a 100 mgrs si hay dolor
  • Anestesia Ambulatoria Preparación del Paciente
    • Acceso Venoso
    • Monitorización Estándar
    • Elección de Técnica Anestésica:
    • Local
    • A. Local mas sedación
    • Regional
    • A. General
  • Anestesia Ambulatoria Técnica Anestésica
    • Local puede ser utilizada por el cirujano en presencia del anestesiólogo.
    • Estos pacientes pueden regresar de inmediato a su domicilio, no
    • mo han recibido medicación, general mente estables
    • Local mas sedación: normalmente consiste en dar pequeñas dosis de
    • midazolan 1 a 2 mgrs, y fentanil 50 mcgrs. Puede usarse también
    • propofol y Ketamina
    • Regional: Bloqueos
    • Técnicas Subdurales y Epidurales
    • A. General utilzar fármacos adecuadas , que permitan la pronta recuperación
    • del paciente
  • Anestesia Ambulatoria Cuidados Postoperatorios Ingreso del paciente a Unidad de cuidados Postoperatorios Manejo del Dolor, Nauseas, Vomitos Si cumple criterios de Alta Ausencia de Sangrado excesivo o hematoma en el sitio de la intervención Signos Vitales Estables. Tolerancia Oral Capacidad para deambular. Diuresis efectiva. Buen control analgésico Ingreso Imprevisto
      • Avances en la tecnología médica: procedimientos intervencionistas diagnósticos y terapéuticos por especialistas no quirúrgicos.
      • Ampliación rango de pacientes susceptibles de tratamientos alternativos a la cirugía.
      • Aumento de las indicaciones
    Creciente demanda asistencia anestésica fuera de quirófano: Anestesia fuera de Quirófano
      • Áreas físicamente no preparadas
      • Personal poco familiarizado con nuestro trabajo, escasa colaboración
      • Aislamiento de los compañeros
      • Escasa o nula dotación de material anestésico
      • Exposición a radiaciones
      • Acceso limitado al paciente
      • Pacientes programados de forma ambulatoria por un especialista desconocedor de los riesgos anestésicos
    Anestesia fuera de Quirófano
    • “ Entorno hostil” para el Anestesiólogo:
    • Servicio anestésico específico para procedimientos diagnósticos y terapéuticos que incluye todos los aspectos del cuidado anestésico.
      • Soporte de funciones vitales
      • Administración de fármacos
      • Diagnostico y tratamiento de problemas clínicos
      • Soporte físico y psicológico
      • Otros servicios médicos necesarios para la seguridad del procedimiento
    Anestesia fuera de Quirófano
    • Requerimientos materiales e infraestructura :
      • Monitorización similar a la empleada en quirófano
      • Fuente de O2 presurizada capaz de administrar una concentración mínima del 90% y 15 L y fuente de O2 suplementaria (Cilindro E).
      • Fuente de succión.
      • Si se realiza anestesia inhalatoria, estación de trabajo y un sistema apropiado de extracción de gases.
      • Todas las áreas deberán estar dotadas de:
        • Bolsa auto-hinchable con reservorio y toma de O2 (tipo Ambu)
        • Fármacos, material y equipo necesario para el manejo anestésico
      • Enchufes suficientes para conectar el equipo anestésico y conectados a un sistema de emergencia.
      • Iluminación adecuada tanto del paciente como de la monitorización.
      • Desfibrilador con marcapasos externo, fármacos y material necesario para reanimación cardiopulmonar.
      • Personal entrenado para asistir al anestesiólogo.
      • Unidad de recuperación postanestésica
    Recomendaciones de la ASA Anestesia fuera de Quirófano
    • Procedimientos diagnósticos
      • Área de radiodiagnóstico
        • Tomografía computarizada
        • Resonancia magnética
      • Otras:
        • Endoscopia digestiva
        • Punción lumbar
        • Punción medular
        • Biopsia muscular
        • Exploraciones oftalmológicas
    Anestesia fuera de Quirófano
    • Procedimientos terapéuticos
      • Cardioversión
      • Terapia electroconvulsiva
      • Endoscopia digestiva
      • Radioterapia
        • Radiología vascular intervencionista
        • Neurorradiología intervencionista
        • Laboratorio de Hemodinámica
      • Urgencias
    • Criterios Médicos
        • Estado de salud suficiente para tolerar el procedimiento
        • ASA I, II, III
        • ASA IV aprobado consensuadamente
      • Criterios Sociales
        • Acompañante responsable
        • Condiciones higiénico-sanitarias
        • Padre o tutor legal si menor o discapacidad mental
    Anestesia fuera de Quirófano CRITERIOS DE INCLUSIÓN :
  • Anestesia fuera de Quirófano Contraindicaciones:
    • Respiratorias
      • IRC agudizada
      • Asma no controlada
      • Sleep apnea no tratada
    • Cardiológicas
      • Isquemia inestable
      • IC descompensada
      • Arritmia no controlada
    • Neurológicas
      • Depresión del nivel de conciencia
      • Coma
    • Otras
      • Obesidad mórbida con patología cardiaca o respiratoria de base
      • Abuso reciente de alcohol o drogas
  • Anestesia fuera de Quirófano Puede estar comprometida Generalmente mantenida Generalmentemantenida No afectada Fx cardiovascular Con frecuencia inadecuada Puede ser inadecuada Adecuada No afectada Ventilación espontánea Precisa intervención Puede requerir intervención No precisa intervención No afectada Vía aérea Sin respuesta Buena a estimulo repetido o doloroso Buena a estimulo verbal o táctil Normal a estimulo verbal Respuesta al estimulo Anestesia General Sedación Profunda “ Sedación Consciente” Sedación Mínima
  • Anestesia fuera de Quirófano
    • Recomendaciones de la ASA :
      • Todos los pacientes deben tener una evaluación apropiada al procedimiento y la técnica anestésica prevista.
      • Se realizará lo más cerca posible del procedimiento (idealmente 30 días).
      • El día del procedimiento: entrevista con el paciente y repaso de la evaluación preanestésica.
      • Incluirá documento de consentimiento informado , debidamente cumplimentado, en el que se informa de la técnica anestésica y las posibles complicaciones.
      • Se entregarán el paciente las instrucciones previas a cumplir.
      • El procedimiento se suspenderá si no se cumplen estos requisitos.
    • Objetivo: confort y seguridad del paciente, facilitando la realización del procedimiento
    • Monitorización básica: TA, SATO2, ECG, ET CO2
    • O2 suplementario
    • Nivel de sedación : mínimo que permita la realización del procedimiento
    • Fármacos: preferencias del anestesiólogo, características del paciente y procedimiento.
    • Asociación de propofol + remifentanilo:
      • Propofol 2mg/kg/h: iniciar entre 3-5 min antes del inicio, retirarla 1-2 min antes de finalizar.
      • Remifentanilo: iniciar la perfusión 5-10 min antes del inicio a 0.05-0.1µg/Kg/min pacientes < 65 años y a 0.05µg/Kg/min pacientes > 65 años.
      • Remifentanilo 0.05µg/Kg/min + Propofol 1-2mg/kg/h: iniciar 3-5 min antes del procedimiento y retirarlas 1-2 min antes de finalizar.
      • Remifentanilo 0.05-0.1µg/Kg/min + Propofol en bolus de 20-30mg: iniciar la perfusión 3-5 min antes del inicio y retirarla 1-2 min antes de su finalizar. Si es necesario profundizar el plano anestésico propofol en bolus de 20-30mg.
    Anestesia fuera de Quirófano Manejo Anestesico
  • Anestesia fuera de Quirófano Manejo Anestesico   Oral Rectal Nasal I.V. I.M. Hidrato De Cloral 25-100mg/kg 25-100mg/kg       Metohexital   20-30mg/kg     10mg/kg Tiopental   20-30mg/kg   3-8mg/kg 10mg/kg Pentobarbital   4mg/kg   2-5mg/kg 5-7mg/kg Ketamina 6-10mg/kg 6-10mg/kg 3-5mg/kg 0.5-3mg/kg 2-10mg/kg Midazolam (perfusión) 0.5-0.7mg/kg 0.3-0.5mg/kg 0.2-0.3mg/kg 0.05-0.15mg/kg 0.04-0.12mg/kg/h   Diacepam 0.1-0.3mg/kg 0.2-0.3mg/kg   0.1-0.3mg/kg   Morfina       0.1-0.3mg/kg 0.1-0.2mg/kg Fentanilo Transmucoso 5-10mcg/kg     0.5-1mcg/kg (max. 5mcg/kg)  
    • Recomendaciones de la ASA :
      • Deben garantizar la seguridad del paciente
      • Todos los pacientes recibirán cuidados monitorizados en un área adecuada.
      • El anestesiólogo es el responsable del alta
    Anestesia fuera de Quirófano Cuidados postanestésicos
  • Anestesia fuera de Quirófano
      • Los CRITERIOS DE ALTA variarán en función del paciente:
    Nauseas, vómitos persistentes no tratables vía oral Cefalea intensa Sensación de inestabilidad Ausencia de Recuperación de la capacidad de deambular previa a la sedación Movilidad Pr. Arterial y FC dentro de valores normales o +/- 20% del valor presedación Hemodinámicos Saturación O2>95% basal o no inferior al 10% del valor presedación Respiratorios Completamente despierto Orientado temporo-espacialmente Responde a ordenes verbales Neurológicos
  • Anestesia fuera de Quirófano
      • Criterios de Hospitalizacion Imprevista
    Perforación intestinal Hemorragia o hematoma del punto de punción Reacciones alérgicas al contraste... Complicaciones del procedimiento Hipertensión refractaria a tratamiento Arritmias cardiacas Isquemia miocárdica Hemodinámicos Hipoventilación Evidencia o sospecha de broncoaspiración Laringoespasmo o broncoespasmo refractario a broncodilatadores inhalados Respiratorios Retraso prolongado del despertar Neurológicos
  • Anestesia fuera de Quirófano Sedación en Endoscopia Digestiva
    • Grupo 1 : Fibrogastroscopia simple, Esclerosis de varices esofágicas, Dilataciones esofágicas con balón, Exploraciones anorectales con fibrocolonoscopio
      • Son exploraciones cortas, poco dolorosas aunque desagradables (nauseas, vómitos, tos...)
      • Requieren sedación mínima
    • Grupo 2 : Fibrogastroscopia con ecoendoscopia, Fibrocolonoscopia, Colangiopancreatografia retrograda endoscópica
      • Son exploraciones largas, muy molestas y desagradables para el paciente
      • Requieren colaboración e inmovilidad
  • Anestesia fuera de Quirófano
      • Fibrogastroscopia con ecoendoscopia
        • Paciente en decúbito lateral, acceso a vía aérea difícil
        • Se inyecta agua para mejorar la visión ecográfica
        • Requiere colaboración e inmovilidad
        • Sedación adecuada con reflejos de vía aérea y ventilación espontánea intactos
      • Fibrocolonoscopia:
        • Puede ser muy dolorosa, sobretodo pacientes con cirugía abdominal previa
        • Requiere un nivel profundo de sedación
        • Paciente en decúbito supino, acceso adecuado a la vía aérea
      • Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) :
        • Pacientes ancianos con múltiple patología asociada
        • Decúbito lateral o prono
        • Requiere colaboración e inmovilidad absoluta
        • Pueden ser de muy larga duración
        • Dificultad para asistir la ventilación
  • Anestesia fuera de Quirófano Sedación en Radiodiagnóstico
    • Asistencia a pacientes :
      • Estado crítico
      • Sometidos a procedimientos de alto riesgo
      • No colaboran (niños, ancianos demenciados, pacientes psiquiátricos, claustrofóbicos...)
    • Peculiaridades de estas áreas:
      • Daños derivados del campo electromagnético y las radiaciones ionizantes
      • Requiere el uso de monitores y utillaje anestésico que no interfiera
      • Dificultad de acceso al paciente
      • Administración de contrastes endovenosos o vía oral: riesgo de reacción alérgica o broncoaspiración
    • Técnica anestésica: d esde sedación superficial a anestesia general dependiendo del procedimiento y el paciente.
    Desarrollo de procedimientos más invasivos, largos y que requieren colaboración total del paciente
  • Anestesia fuera de Quirófano
    • Tomografía computerizada (TAC).
      • Objetivo: inmovilidad del paciente con recuperación rápida
      • Riesgo de radiación: planificación anestésica previa adecuada
      • Complicaciones más frecuentes: reacciones alérgicas al contraste y problemas
      • respiratorios.
    • Resonancia magnética (RM).
      • Exploración no invasiva, no irradia ni requiere administración de medios de contraste.
      • Lugar de trabajo más difícil para el anestesiólogo:
        • Difícil acceso al paciente
        • Tipo de pacientes
        • Grado de colaboración
        • Problemas derivados del campo electromagnético: inutiliza los monitores, bombas de infusión, respiradores y material anestésico convencionales
      • Contraindicaciones:
        • pacientes portadores de marcapasos
        • clips vasculares en aneurismas cerebrales (los 3 primeros meses)
        • el primer trimestre del embarazo
  • Anestesia fuera de Quirófano
    • Radiología Vascular Intervencionista .
      • Exploraciones diagnósticas y terapéuticas: inmovilidad y colaboración
      • Grado de sedación variable en función del procedimiento y del paciente
      • Procedimientos más frecuentes:
        • quimioembolización tumoral
        • arteriografía pulmonar
        • embolización vascular
        • arteriografía cerebral
        • tips/derivación porto-cava
        • colocación de filtros en vena cava inferior
      • Requiere sobretodo ansiolisis: el paciente debe colaborar
      • Complicaciones:
        • Reacciones alérgicas al contraste
        • Derivadas de la técnica: embolia, trombosis venosa, hematoma y hemorragia en el punto de punción, complicaciones neurológicas en las exploraciones cerebrales e insuficiencia renal por la administración de contraste.
    • Neuroradiología intervencionista.
      • Tratamiento de patología cerebral a través de acceso endovascular
      • Procedimientos de alto riesgo en pacientes también de riesgo:
        • Embolización de malformaciones arteriovenosas:
        • Escleroterapia de angiomas venosos
        • Angioplastia con balón en enfermedad oclusiva cerebrovascular
        • Trombolisis en accidente vascular cerebral
        • Quimioterapia intraarterial de tumores intracraneales/cuello
        • Embolización de epistaxis
      • Larga duración, requieren inmovilidad y colaboración absoluta
      • Riesgos similares a los neuroquirúrgicos: hemorragia, isquemia cerebral, accidentes trombóticos, déficits neurológicos...
      • Monitorización y manejo hemodinámico cerebral similar al neuroquirúrgico
      • Técnica anestésica:
        • Sedación consciente: permite valorar la aparición de complicaciones
        • Propofol: es el fármaco más empleado
        • Anestesia general: indicada en niños, pacientes no colaboradores o en estado crítico y embolización de aneurismas cerebrales o procedimientos dolorosos, como la escleroterapia y quimioterapia intraarteriales.
      • Ingreso en unidad de cuidados intensivos
    Anestesia fuera de Quirófano
    • Cuidados anestésicos en pacientes no colaboradores, pacientes en estado crítico o que requieran sedación y vigilancia por el procedimiento en si.
    • Procedimientos :
      • Cateterismo cardiaco con o sin angioplastia
      • Aterectomía
      • Valvuloplastia
      • Corrección de comunicación interauricular
    • Monitorización : ECG, SATO2, TA invasiva, ET CO2
    • Técnica anestésica : sedación consciente en pacientes estables y colaboradores
    • Complicaciones:
      • Isquemia miocárdica
      • Arritmias graves, alteraciones de la conducción
      • Paro cardiorrespiratorio
    • Siempre preparado el material y fármacos de reanimación cardiopulmonar
    • Puede ser necesario el ingreso del paciente en una unidad de cuidados intensivos
    Anestesia fuera de Quirófano Sedación en Hemodinámica