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整形外科プライマリーケア <ul><li>Load & Go!! に対応する - </li></ul>
外傷初期診療ガイドライン <ul><li>あくまでもとっさにどのように動くかの指針でしかありません </li></ul><ul><li>JATEC を参照しています </li></ul>
Primary   Survey <ul><li>Primary   Survey  を行うことができる </li></ul><ul><li>同時に適切な救急処置を行うことができる </li></ul>
Primary   Survey とは <ul><li>( A)Airway </li></ul><ul><li>( B ) Breathing </li></ul><ul><li>( C ) Circulation </li></ul><ul...
救急1に患者が来たら <ul><li>“ 大丈夫ですか”と声をかけた瞬間に </li></ul><ul><ul><li>( A )と( D )の評価を行う </li></ul></ul><ul><li>同時に胸部に目をやって </li></ul...
何はともあれ気道確保の評価と処置 <ul><li>“ 100%酸素を15リットル ”が合言葉 </li></ul><ul><li>患者がしゃべれたら( A) は OK </li></ul><ul><li>しゃべれなければエアウエイを用いた気道確...
( B ) 呼吸の評価と処置 <ul><li>TAF 3 X を、見て・聞いて・感じる </li></ul><ul><ul><li>Tamponade( 心タンポナーデ) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Beck ...
( C )循環の評価と処置 <ul><li>頻脈+冷汗 -> ショックがあるものとみなす </li></ul><ul><ul><li>血圧は急激に下がるので当てにしない。 </li></ul></ul><ul><li>18 G サーフローを両肘...
外傷のときの採血オーダ <ul><li>血算、ついでに血ガス </li></ul><ul><li>救急生化学セットと追加セット 1 </li></ul><ul><li>凝固( PT 、 APTT 、フィブリノゲン) </li></ul><ul>...
(C) 循環の評価と処置 <ul><li>ショック状態ならその原因は出血 と考える </li></ul><ul><ul><li>外傷性ショックの 90 %が出血性ショック </li></ul></ul><ul><li>そこで出血源を確認する <...
(D) 意識状態の評価と処置 <ul><li>GCS が 8 点以下、経過中の 2 点以上の低下 </li></ul><ul><li>瞳孔不同 </li></ul><ul><li>Cushing 現象(片麻痺、高血圧を伴った徐脈) </li><...
(E) 脱衣と体温管理 <ul><li>低体温は出血傾向を助長し、代謝性アシドーシス、凝固異常とともに危険な因子である </li></ul><ul><li>脱がして異常がなければ保温 </li></ul>
<ul><li>ここまでを 3 分以内で終えるようにすると次の Secondary survey に移行できます </li></ul>
Secondary Survey <ul><li>Secondary   Survey は Primary   Survey の完了によりバイタルサインが安定していることを確認してから開始する </li></ul>
まず Secondary   Survey といえば <ul><li>脳ヘルニア兆候の有無の確認 </li></ul><ul><ul><li>Cushing 現象 </li></ul></ul><ul><ul><li>瞳孔不同 </li></u...
Primary   Survey 後に病歴聴取 <ul><li>端的にまとめてください </li></ul><ul><ul><li>A ( Allergy) :アレルギー歴 </li></ul></ul><ul><ul><li>M ( Medi...
Secondary survey= 身体診察 <ul><li>頭の先から足の先まで </li></ul><ul><ul><li>合言葉は“見て、聞いて、触って” </li></ul></ul><ul><li>穴はすべて覗き込む </li></u...
頭 <ul><li>聞く </li></ul><ul><ul><li>痛いところがどこか聞く </li></ul></ul><ul><li>見る </li></ul><ul><ul><li>皮下出血の有無・・・頭蓋骨骨折の可能性 </li></...
頚部 <ul><li>見る </li></ul><ul><ul><li>そのために頚椎カラーをいったん外す </li></ul></ul><ul><li>聞く </li></ul><ul><ul><li>あんまり聞くものないカモ </li></...
胸部 <ul><li>胸部が Secondary   Survey のキモ!! </li></ul><ul><li>見る </li></ul><ul><ul><li>皮下出血 </li></ul></ul><ul><ul><li>呼吸様式 </...
胸部 <ul><li>聞く </li></ul><ul><ul><li>必ず 2 箇所以上で呼吸音を聴取 </li></ul></ul><ul><li>触る </li></ul><ul><ul><li>握雪感の有無 </li></ul></ul...
胸部 Xp を再度チェック <ul><li>P ulmonary contusion  肺挫傷 </li></ul><ul><li>A ortic disruption  大動脈断裂 </li></ul><ul><li>T racheo-bro...
腹部 <ul><li>進行する腹腔内出血の検索と腹膜炎の存在を捉えることが重要 </li></ul><ul><li>普通のおなかと同じように聴診、触診をしましょう </li></ul><ul><li>状態が落ち着いていれば腹部・骨盤造影 CT ...
骨盤 <ul><li>わからないので動揺性をチェックすることはムダ </li></ul><ul><li>Xp を一枚とりなさい </li></ul><ul><li>直腸診は趣味の範囲でどうでしょう </li></ul><ul><ul><li>直...
尿道カテーテルの留置 <ul><li>血尿は後腹膜出血の可能性を示唆 </li></ul><ul><li>趣味の範囲で挿入してよいが・・・ </li></ul><ul><li>禁忌 </li></ul><ul><ul><li>尿道口出血 </l...
<ul><li>ここまでで計 8 分。 </li></ul><ul><li>この時点で胸部ー腹部ー骨盤の造影 CT をオーダ , 患者を連れてゆく </li></ul>
四肢 <ul><li>痛いところを聞く </li></ul><ul><li>痛いところを見る </li></ul><ul><li>痛いところを触る </li></ul><ul><ul><li>ひどく痛がるところをとればよし。 </li></ul...
背面のチェック <ul><li>ログロール </li></ul><ul><li>よく見て頂戴 </li></ul><ul><li>脊椎の叩打痛にて圧迫骨折のチェック </li></ul><ul><li>これが終わればバックボードを除去するの <...
最後に <ul><li>F(finger into every orifice) </li></ul><ul><ul><li>すべての穴に指を </li></ul></ul><ul><li>I(Iv) :点滴とった?抗生剤も入れといて </li...
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整形外科プライマリーケア ロード&ゴー

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JATECをごく簡単にまとめてみました。詳細は成書を参照ください。

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  1. 1. 整形外科プライマリーケア <ul><li>Load & Go!! に対応する - </li></ul>
  2. 2. 外傷初期診療ガイドライン <ul><li>あくまでもとっさにどのように動くかの指針でしかありません </li></ul><ul><li>JATEC を参照しています </li></ul>
  3. 3. Primary   Survey <ul><li>Primary   Survey  を行うことができる </li></ul><ul><li>同時に適切な救急処置を行うことができる </li></ul>
  4. 4. Primary   Survey とは <ul><li>( A)Airway </li></ul><ul><li>( B ) Breathing </li></ul><ul><li>( C ) Circulation </li></ul><ul><li>( D ) Dysfunction of CNS </li></ul><ul><li>( E ) Exposure & Environmental control </li></ul>
  5. 5. 救急1に患者が来たら <ul><li>“ 大丈夫ですか”と声をかけた瞬間に </li></ul><ul><ul><li>( A )と( D )の評価を行う </li></ul></ul><ul><li>同時に胸部に目をやって </li></ul><ul><ul><li>( B )の観察。努力様であれば異常 </li></ul></ul><ul><li>患者の手を握る </li></ul><ul><ul><li>( C )と( E )の評価 </li></ul></ul><ul><ul><li>末梢が冷たければ循環不全 </li></ul></ul><ul><ul><li>体幹も冷たければ低体温症 </li></ul></ul>
  6. 6. 何はともあれ気道確保の評価と処置 <ul><li>“ 100%酸素を15リットル ”が合言葉 </li></ul><ul><li>患者がしゃべれたら( A) は OK </li></ul><ul><li>しゃべれなければエアウエイを用いた気道確保 </li></ul><ul><li>それでもできなければ ICU コール </li></ul><ul><li>気道閉塞は超ヤバイと知る </li></ul>何が何でも気道を確保するのは最優先
  7. 7. ( B ) 呼吸の評価と処置 <ul><li>TAF 3 X を、見て・聞いて・感じる </li></ul><ul><ul><li>Tamponade( 心タンポナーデ) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Beck の3徴 頚静脈の怒張・血圧低下・心音の減弱 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Airway   Obstruction (気道閉塞) </li></ul></ul><ul><ul><li>Frail   Chest  胸郭動揺の存在 </li></ul></ul><ul><ul><li>Tension   Pneumo t horax (緊張性気胸) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>呼吸音の左右差、ショック </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Open   Pneumo t horax( 開放性気胸) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemo t horax (大量血胸)    </li></ul></ul><ul><li>ショック状態になれば緊張性気胸と判断 . その場でドレナージをする!! </li></ul>
  8. 8. ( C )循環の評価と処置 <ul><li>頻脈+冷汗 -> ショックがあるものとみなす </li></ul><ul><ul><li>血圧は急激に下がるので当てにしない。 </li></ul></ul><ul><li>18 G サーフローを両肘から挿入 </li></ul><ul><li>血液検査オーダを出す </li></ul><ul><li>ラクトリンゲル液を全開で 2000ml 必ず入れる </li></ul><ul><ul><li>これを初期輸液療法と JATEC では言う </li></ul></ul>
  9. 9. 外傷のときの採血オーダ <ul><li>血算、ついでに血ガス </li></ul><ul><li>救急生化学セットと追加セット 1 </li></ul><ul><li>凝固( PT 、 APTT 、フィブリノゲン) </li></ul><ul><li>感染 </li></ul><ul><li>血液型(至急にしておく) </li></ul><ul><li>クロスマッチ </li></ul>
  10. 10. (C) 循環の評価と処置 <ul><li>ショック状態ならその原因は出血 と考える </li></ul><ul><ul><li>外傷性ショックの 90 %が出血性ショック </li></ul></ul><ul><li>そこで出血源を確認する </li></ul><ul><ul><li>FAST の出番(結構当てにならない) </li></ul></ul><ul><ul><li>この時点でポータブルの X 線は呼んでおく </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>65-312 に電話 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>胸部正面と骨盤正面とあせらず伝える </li></ul></ul></ul>外傷の 2 大ショックの原因は胸部と骨盤骨折だから
  11. 11. (D) 意識状態の評価と処置 <ul><li>GCS が 8 点以下、経過中の 2 点以上の低下 </li></ul><ul><li>瞳孔不同 </li></ul><ul><li>Cushing 現象(片麻痺、高血圧を伴った徐脈) </li></ul><ul><li>上のいずれかがあれば A から C が終わると同時に脳外科に緊急コール </li></ul>
  12. 12. (E) 脱衣と体温管理 <ul><li>低体温は出血傾向を助長し、代謝性アシドーシス、凝固異常とともに危険な因子である </li></ul><ul><li>脱がして異常がなければ保温 </li></ul>
  13. 13. <ul><li>ここまでを 3 分以内で終えるようにすると次の Secondary survey に移行できます </li></ul>
  14. 14. Secondary Survey <ul><li>Secondary   Survey は Primary   Survey の完了によりバイタルサインが安定していることを確認してから開始する </li></ul>
  15. 15. まず Secondary   Survey といえば <ul><li>脳ヘルニア兆候の有無の確認 </li></ul><ul><ul><li>Cushing 現象 </li></ul></ul><ul><ul><li>瞳孔不同 </li></ul></ul><ul><li>脳ヘルニアを疑わせる所見があればまず頭部 CT を施行する </li></ul>
  16. 16. Primary   Survey 後に病歴聴取 <ul><li>端的にまとめてください </li></ul><ul><ul><li>A ( Allergy) :アレルギー歴 </li></ul></ul><ul><ul><li>M ( Medicine) :服用中の薬 </li></ul></ul><ul><ul><li>P ( Past History) :既往歴 </li></ul></ul><ul><ul><li>L ( Last Meal) :最終食事 </li></ul></ul><ul><ul><li>E ( Environments): 受傷機転 </li></ul></ul>
  17. 17. Secondary survey= 身体診察 <ul><li>頭の先から足の先まで </li></ul><ul><ul><li>合言葉は“見て、聞いて、触って” </li></ul></ul><ul><li>穴はすべて覗き込む </li></ul><ul><li>背側をその後チェック </li></ul><ul><li>最後に神経学的所見をとる </li></ul>
  18. 18. 頭 <ul><li>聞く </li></ul><ul><ul><li>痛いところがどこか聞く </li></ul></ul><ul><li>見る </li></ul><ul><ul><li>皮下出血の有無・・・頭蓋骨骨折の可能性 </li></ul></ul><ul><ul><li>穴から水がたれてないか・・・髄液漏 </li></ul></ul><ul><li>触る </li></ul><ul><ul><li>髪の毛に隠れた陥没骨折を探す </li></ul></ul>
  19. 19. 頚部 <ul><li>見る </li></ul><ul><ul><li>そのために頚椎カラーをいったん外す </li></ul></ul><ul><li>聞く </li></ul><ul><ul><li>あんまり聞くものないカモ </li></ul></ul><ul><ul><li>( JATEC 的には動脈雑音て書いてある ) </li></ul></ul><ul><li>触る </li></ul><ul><ul><li>頚椎棘突起周辺を触る:痛かったら頚椎 CT も </li></ul></ul><ul><li>触ったら頚椎カラーをまた巻いて次へ行く </li></ul>
  20. 20. 胸部 <ul><li>胸部が Secondary   Survey のキモ!! </li></ul><ul><li>見る </li></ul><ul><ul><li>皮下出血 </li></ul></ul><ul><ul><li>呼吸様式 </li></ul></ul><ul><ul><li>胸郭の変形 </li></ul></ul>
  21. 21. 胸部 <ul><li>聞く </li></ul><ul><ul><li>必ず 2 箇所以上で呼吸音を聴取 </li></ul></ul><ul><li>触る </li></ul><ul><ul><li>握雪感の有無 </li></ul></ul><ul><ul><li>肋骨、胸骨の変形の有無 </li></ul></ul><ul><ul><li>( JATEC では一本ずつ肋骨を触れと書いてある。。。) </li></ul></ul>
  22. 22. 胸部 Xp を再度チェック <ul><li>P ulmonary contusion 肺挫傷 </li></ul><ul><li>A ortic disruption 大動脈断裂 </li></ul><ul><li>T racheo-bronchial disruption 気道断裂 </li></ul><ul><li>M yocardial contusion 心挫傷 </li></ul><ul><li>E sophagealdisruption 食道断裂 </li></ul><ul><li>D iaphragmatic herniation 横隔膜ヘルニア </li></ul>
  23. 23. 腹部 <ul><li>進行する腹腔内出血の検索と腹膜炎の存在を捉えることが重要 </li></ul><ul><li>普通のおなかと同じように聴診、触診をしましょう </li></ul><ul><li>状態が落ち着いていれば腹部・骨盤造影 CT がもっとも有用 </li></ul>
  24. 24. 骨盤 <ul><li>わからないので動揺性をチェックすることはムダ </li></ul><ul><li>Xp を一枚とりなさい </li></ul><ul><li>直腸診は趣味の範囲でどうでしょう </li></ul><ul><ul><li>直腸損傷、尿道損傷を判定できる </li></ul></ul><ul><ul><li>肛門括約筋で脊損の判定ができる </li></ul></ul>
  25. 25. 尿道カテーテルの留置 <ul><li>血尿は後腹膜出血の可能性を示唆 </li></ul><ul><li>趣味の範囲で挿入してよいが・・・ </li></ul><ul><li>禁忌 </li></ul><ul><ul><li>尿道口出血 </li></ul></ul><ul><ul><li>直腸診にて前立腺の高位浮遊・壁損傷・括約筋・出血を認める </li></ul></ul><ul><ul><li>陰嚢血腫 </li></ul></ul><ul><ul><li>大きな骨盤骨折 </li></ul></ul><ul><ul><li>会陰裂傷 </li></ul></ul>
  26. 26. <ul><li>ここまでで計 8 分。 </li></ul><ul><li>この時点で胸部ー腹部ー骨盤の造影 CT をオーダ , 患者を連れてゆく </li></ul>
  27. 27. 四肢 <ul><li>痛いところを聞く </li></ul><ul><li>痛いところを見る </li></ul><ul><li>痛いところを触る </li></ul><ul><ul><li>ひどく痛がるところをとればよし。 </li></ul></ul><ul><ul><li>見逃しは重症外傷患者の 40 %に生じると知る </li></ul></ul>
  28. 28. 背面のチェック <ul><li>ログロール </li></ul><ul><li>よく見て頂戴 </li></ul><ul><li>脊椎の叩打痛にて圧迫骨折のチェック </li></ul><ul><li>これが終わればバックボードを除去するの </li></ul>
  29. 29. 最後に <ul><li>F(finger into every orifice) </li></ul><ul><ul><li>すべての穴に指を </li></ul></ul><ul><li>I(Iv) :点滴とった?抗生剤も入れといて </li></ul><ul><li>X(X-ray):X 線の再読影。 CT もね </li></ul><ul><li>E(ECG): 異常があれば心エコー </li></ul><ul><li>S(splint): 骨折があればシーネ </li></ul><ul><li>  (Seikeigeka yobu) でもいいかと。 </li></ul>
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