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Neurociencias ii esquizofrenia
 

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    Neurociencias ii esquizofrenia Neurociencias ii esquizofrenia Document Transcript

    • NEUROCIENCIAS IIESQUIZOFRENIADANTAGNAN ADRIANAGONZALEZ GLADYSNOSELLA NATALIA
    • ANTECEDENTES HISTORICOSLas primeras descripciones de los cuadros que hoy conocemos como esquizofrenia se remontan a laépoca de los médicos griegos, quienes describieron el deterioro de las funciones cognitivas y de lapersonalidad, así como también los delirios de grandeza y paranoia. Pero las primeras consideraciones detipo clínico son para muchos autores las realizadas en Francia (1806) por Philippe Pinel.Emil Kraepelin (alrededor de 1898) estudiaba pacientes con severos trastornos cognitivos y deteriorosfuncionales observables, pacientes con demencia a edades tempranas los que llamo dementiapraecoxy lossepara de enfermedad de Alzheimer y maniaco-depresiva.En 1911 EugenBleuler sugiere llamas a estos enfermos el grupo de las esquizofrenias, donde la anormalidadunificadora y sustancial era el trastorno cognitivo: “…hendidura, división, o laxitud en el pensar…”. El signopatognomónico de la misma era el trastorno de pensamiento: “…un debilitamiento de las actividadesemocionales y la pérdida de la unidad interior de las actividades intelectivas, emoción y volición…”.En la década del ´70 Schneider enfatiza a diferencia de Bleuler en los síntomas de primer rango lasalucinaciones y los delirios. Esta concepción colabora a incluir esta enfermedad dentro del grupo de laspsicosis.Los síntomas de la esquizofrenia en la nomenclatura de CIE-10 Y CIE-IV incluyen varias formas dedelirios, alucinaciones, trastornos de pensamiento y anomalías de la expresión emocional, interacción social,atención volición e impulso. El DSM-IV clasifica síntomas que deben estar presentes en un periodo de 1 meso menos, si el tratamiento es satisfactorio; deterioro social, en el trabajo, en las relaciones interpersonales ylos signos de disturbio que deben permanecer 6 meses por lo menos. Cuando los síntomas esquizofrénicosprevalecen con alucinaciones e ideas delirantes se denominan síntomas positivos y cuando lasmodificaciones establecen achatamiento afectivo y alogia se llaman síntomas negativos. A lo que se sumauna tercera dimensión que es la organización.DEFINICION DE ESQUIZOFRENIAEl concepto de esquizofrenia tiene su origen etimológico en dos términos griegos: schizo (“división” o“escisión”) y phrenos (“mente”).La esquizofrenia es una enfermedad severa que se caracteriza por la presencia de una discordancia entre lossentimientos y los pensamientos; por tal motivo se dice que esta afección tiene una mente escindida. Lacaracterística sobresaliente es la alteración del pensamiento.De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud: "se trata de un grupo de psicosis en las que se presentauna deformación fundamental de la personalidad, una distorsión característica del pensamiento, unasensación de estar dominado por fuerzas extrañas, delirios que pueden ser extravagantes, percepciónperturbada, anormalidad en el afecto que no se ajusta a la situación real y autismo. Sin embargo, mantienenuna conciencia clara y una capacidad intelectual intacta…”EPIDEMIOLOGIA
    • Se han hecho gran cantidad de estudios a nivel local e internacional para tener una información más precisade comportamiento de esta enfermedad. Basándose en ellos se estima la prevalencia de la esquizofrenia en0,5 a 1,5 % de la población general. Los estudios epidemiológicos nacionales concuerdan con esas cifras. Laesquizofrenia es la más frecuente de las psicosis crónicasAfecta a hombres y mujeres en la misma proporción, pero suele ser más grave y de comienzo más precoz enlos hombres. En cuanto a las mujeres se observa en los trabajos de seguimiento que la edad de inicio enellas es mayor. La diferencia de comienzo entre ambos géneros estaría causada por la diferencia en laevolución del sistema nervioso a consecuencia de la actividad estrogénica confirmada por laexperimentación. Los síntomas negativos son los primeros en aparecer.Si se toma en cuenta la condición socio-económica, se observa que la esquizofrenia se presenta con másfrecuencia en miembros de las clases socioeconómicas bajas. Este hallazgo se puede explicar por doshipótesis: a) las dificultades económicas y sociales de las clases bajas favorecen la aparición de laenfermedad en un individuo genéticamente predispuesto a ella y b) la esquizofrenia es más frecuente enfamilias y por la naturaleza desorganizante e improductiva de la misma, se van perdiendo recursoseconómicos e intelectuales que hacen que vayan cayendo en una pobreza cada vez mayor.Otro factor social que influye en los índices es la migración de la gente, que hace que ésta se reubique enotras culturas a las que no están acostumbrados generándose gran cantidad de estrés que puede conducir ala aparición de los síntomas de la enfermedad.ETIOLOGIA
    • Por décadas la cuestión central de la investigación sobre la etiología de la esquizofrenia ha sido determinarsi es un trastorno del neurodesarrollo o neuropatológico. La esquizofrenia es un síndrome que tiene mas deun proceso etiológico, aunque su etiología concreta no ha sido descubierta aun.Las principales hipótesis acerca de las causas incluyen:Alteraciones genéticasFactores neuroinmunovirologicosDaño por hipoxia durante la gestación y el nacimientoFACTORES GENETICOSLos estudios familiares han demostrado que la esquizofrenia es mas frecuente en familiares de pacientesesquizofrénicos que en la población general.Indican una probable interacción entre factores genético yfactores medioambientales en la etiología de esta enfermedad, pero no puede ser aun concluyente parasostenerlo.No se han podido aun indicar genes específicos, queda por saber si la esquizofrenia es monogenetica (unsolo gen), poligenetica (causada por acumulación de diversos genes) o heterogenica (la esquizofrenia puedeno ser u único trastornos sino varios cada uno de loa cuales causado por uno o varios genes).Actualmente, se informa la existencia de por lo menos tres formas de esquizofrenia heredofamiliar: untrastorno temprano del desarrollo general; una psicosis dopaminergica (resultante de un exceso sináptico dedopamina) y una psicosis neurodegenerativa (derivado de un proceso degenerativo activo).Con estudios neurobiológicos podemos suponer que ante la presencia de genes defectuosos se alteraría latranscripción normal de proteínas importantes para el desarrollo cerebral, por eso el alelo salvaje solo seactivaría en edades adultas, momento en el que estas proteínas son necesarias.Como conclusión se considera que lo mas probable es que la esquizofrenia podría estar causada por lainteracción de múltiples genes y factores ambientales que van a influir en el desarrollo cerebral y en sufuncionamiento.HIPOTESIS NEUROINMUNOVIROLOGICASAunque se asocia la esquizofrenia con diferentes causas virales ( como por ejemplo la influenza )actualmente no se evidencian presencia de retrovirus en la esquizofrenia.HIPOTESIS SOBRE COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO Y AL NACERLos niños con historia de dificultades durante el embarazo o al nacer, tienen un riesgo mayor de desarrollaresquizofrenia en la adultez. La razón de ese aumento de riesgo no esta fehacientemente establecida,aunque pueden darse explicaciones tentativas:Los genes que causan vulnerabilidad para la esquizofrenia pueden alterar el desarrollo del embriónaumentando probabilidades de complicaciones en la gestación y el parto.Las carencias de alimento durante el primer trimestre de embarazo pueden aumentar el riesgo.La hipoxia o disminución de la llegada de oxigeno. Está teoría es interesante por dos razones:primero muchos informes de complicaciones se asocian con hipoxia temporaria; y segundo: elhipocampo, la corteza cerebral, y los ganglios basales; regiones cerebrales muy frecuentementeimplicadas en la esquizofrenia, están dentro de las áreas, en el desarrollo cerebral, más sensibles alos efectos de la hipoxia.OTRAS ANORMALIDADES- Se estudian desordenes estructurales de células de l hipocampo. El mecanismo de aberración deldesarrollo afecta a ambos hemisferios y altea también la evolución de la corteza frontal.- Estudios recientes nos muestran que los enfermos tienen una disminuida capacidad cortical yfisiológica observada en- neuroimagenes.- Múltiples evidencias involucran a la corteza pre frontal como un lugar de disfunción en laesquizofrenia.
    • FISIOPATOLOGIAEn la actualidad las neuroimagenes(resonancia magnética nuclear) con estudios funcionales permitenofrecer la posibilidad de delinear un mecanismo fisiopatológico por medio de la evaluación de personas conalto riesgo de esquizofrenia. En general se constato por resonancia que las anomalías morfológicas de loslóbulos temporales medial y superior se asociaban a los síntomas positivos de la esquizofrenia y los síntomasnegativos asociados a anormalidades en la corteza frontal y en el sistema ventricular.El hecho más significativo es haber podido demostrar la reducción del volumen del lóbulo temporal medio,del hipocampo y la amígdala. Los estudios demostraron que existen anomalías funcionales en la corteza prefrontal y en la corteza de asociación temporal superior, en la parahipocampica y la para límbica, la sucorteza, el tálamo y el estriado ventral; sistemas encargados de la integración de la percepción, la cognición,la emoción y la conducta.TEORIAS PSICODINAMICASTeorías que intentan explicar el como de la enfermedad mas que el porqué. Habría dos modelos:El primero se define como la carencia de la capacidad cognitivas e integradora del niño preesquizofrénico, lo que impediría internalizar sus experiencias con la madre, provocandoinestabilidad manifestada en etapas críticas del desarrollo.El segundo alude al conflicto precoz y grave.Freud suponía la existencia de un déficit de maduración que se caracteriza por una fijación en la etapaautoerotica que impediría la transferencia, base para la curación de los pacientes.M Klein considera que esta enfermedad es resultado de un desenlace patológico de la posiciónesquizoparanoide propia de los seis primeros meses; el niño al no introyectar objetos buenos y no lograrsuperar la angustia permanece en el temor constante de ser invadido y destruido por objetos persecutorios.LA FAMILIA COMO CAUSA DE LA ESQUIZOFRENIAAquí se expone como posibles causantes madres con excesivas anormalidades psíquicas(madresesquisofrenogenas), padres con una relación anormal que provoca división de lealtades en el niño,comunicación ambigua de los padres o sin sentido y vacía.LA HIPOTESIS DOPAMINERGICAEsta hipótesis supone un aumento del recambio de la dopamina cerebral en los pacientes con esta afección.( dopamina: hormona y neurotransmisor del sistema nervioso. La dopamina tiene muchas funciones en elcerebro, incluyendo papeles importantes en el comportamiento y la cognición, la actividad motora, lamotivación y la recompensa, la regulación de la producción de leche, el sueño, el humor, la atención, y elaprendizaje.En los lóbulos frontales, la dopamina controla el flujo de información desde otras áreas delcerebro. Los desórdenes de dopamina en esta región del cerebro pueden causar un declinamiento en lasfunciones neurocognitivas, especialmente la memoria, atención, y resolución de problemas. Lasconcentraciones reducidas de dopamina en la corteza pre frontal se piensa contribuyen al trastorno pordéficit de atención con hiperactividad).CUADRO CLINICO
    • Los rasgos esenciales de la esquizofrenia son una mezcla de síntomas y signos característicos presentes enun lapso de tiempo significativo de un mes y algunos signos que han persistido por lo menos durante 6meses según el DSM-IV.Los síntomas comprenden procesos psicológicos:Percepción (alucinaciones)La ideación, pruebas de realidad ( delirios)Procesos de pensamiento ( asociaciones deficientes)Sentimientos ( disminución afectiva, afecto inapropiado)Conducta ( catatonia, desorganización)Atención , concentración, motivación ( abulia disminución de planificación y la intensión )Juicio ( desviado)Estas características psicológicas deben ir acompañadas de un deterioro en la actividad social u ocupacional.Los síntomas característicos de la esquizofrenia se dividen en:Síntomas positivos :- las alucinaciones:auditivas, visuales, somáticas, olfatorias, cenestésicas.- los delirios: persecución, celos, grandeza, pecado, religiosos, intersección de pensamiento, etc.Síntomas negativos:- Abulia: disminución del inicio de la conducta dirigida a objetivos, con falta de aseo, disminución ofalta de continuidad en el trabajo o estudio y anergia física.- Alogia: disminución de la producción del pensamiento y el habla.- Anhedonia: incapacidad para experimentar placer.- Amortiguación afectiva:expresión emocional restringida, expresión facial inalterada, etc.Es conveniente tener en cuenta al hallar síntomas negativos habrá que diferenciarlos de:1-Del síndrome extra piramidal (bradiquinesia y bradipsiquia)2-La depresión3-El aislamiento social, por variadas circunstancias4-Lentitud del trastorno obsesivo compulsivo5-La intoxicación por sustanciasSíntomas de desorganización:- habla desorganizada( trastorno de pensamiento)- conducta desorganizada ( bizarra)- atención pobre.Se insiste que debe agregarse un síndrome más el afectivo, a veces los más importantes.Los pacientes con esquizofrenia tienen un llamado DEFICIT GENERALIZADO. Hay tres funciones cognitivasque parecen tener significancia neurobiológica para comprender esta enfermedad:AtenciónMemoriaResolución de problemasCRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA LA ESQUIZOFRENIA SEGÚN DSM-IV
    • SUBTIPOSEl DSM-IV diferencia subtipos de esquizofrenia que son definidos por los síntomas predominantes almomento de la evolución.ESQUIZOFRENIA PARANOIDEPredominio de alucinaciones, en especial las auditivas.Inicio más tardío.Mejor pronostico (mejor adaptación social.Alucinaciones persecutorias o de grandiosidad.Celos patológicos (delirantes).Irritabilidad fácil.Ansiedad.Discutidores violentos.ESQUIZOFRENIA DESORGANIZADA:Predominio del pensamiento y el habla desorganizada, la amortiguación afectiva o inapropiada.Inicio en la adolecenciaPronostico desfavorableAparición de comportamientos extraños y ritualisticosRetraimiento social exageradoMolestias hipocondriacasAfecto inadecuado
    • ESQUIZOFRENIA CATATONICASe destacan síntomas motoresPoco frecuente pero muy grave.Inicio en la adolescencia.Perturbación psicomotriz marcada: estupor, negativismo, rigidez, fijación postural.Mutismo.Disquinesias y estereotipias (movimientos automáticos)ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA:No especifica predominio sintomatológicoInicio insidioso.Empobrecimiento progresivo a nivel social.Síntomas psicóticos notorios (rarezas)Afectos inapropiados.Delirios paranoidesESQUIZOFRENIA RESIDUALAusencia de síntomas positivos predominantesCuando se ha producido al menos 1 episodio psicótico.Retraimiento social.Comportamiento excéntrico.Pensamientos ilógicos.Obnubilación emocionalEVOLUCION Y CURSO DE LA ESQUIZOFRENIALa aparición de la esquizofrenia suele darse durante la adolescencia o los primeros años de la edad adulta.Una gran parte de pacientes alternan entre brotes psicóticos agudos y estabilidad con remisión parcial y aveces completa. Entre los brotes es común hallar los síntomas residuales de la inteligencia.a) SINDROME AGUDO. Durante esta etapa síntomas y signos psicóticos severos, alucinaciones y/oideas delirantes, la mayoría tienen un raro comportamiento inesperados cambios de conductas.El lenguaje refleja el desorden del pensamiento: vaguedades al hablar.Cuando los disturbios son más severos pueden ocurrir dos características anormales:Desorden del curso del pensamientoPerdida de asociación de ideas: pensamiento no progresa hacia una finalidad, se va diluyendo, sepierde coherencia.Anormalidades del humor: ansiedad, depresión, euforia, discordancia afectivaEn la esquizofrenia aguda la orientación es normal; el deterioro de la atención y concentración esfrecuente y pueden producir aparentes dificultades para recordar.No hay conciencia de la enfermedad.b) SINDROME CRONICO. Se caracteriza por los desordenes del pensamiento y por los síntomasnegativos. El paciente esta casi siempre solo, con descuido del aseo.Permaneceninactivos largos lapsos de tiempo.Hay desordenes del movimiento, estereotipias.El comportamiento social esta deteriorado.Afectividad embotada.Juicio deteriorado.El trastorno esquizofrénico puede ser dividido en tres fases:
    • a) Fase pre-psicótica (pródromos): Es la forma temprana de un trastorno psicótico o un estado mentalde riesgo. Son cambios:- Afectivos: depresión, ansiedad, cambios de humor, tensión, irritabilidad, enojo.- Cognitivo: ideas extrañas, vaguedades, problemas para recordar o concentrarse.- En la percepción de si mismo, de las demás personas, del mundo: despersonalización,desrealización.- Físicos y de la percepción: disturbios al dormir, apetito alterado, alteraciones perceptivas,motivación, disminución de la energía.b) Fase aguda o activa :Fase de desarrollo de la enfermedad. Aparecen síntomas psicóticos graves como:* Alucinaciones.* Delirios.- Requieren hospitalización.c) Fase residual (o de recuperación):Entorpecimiento del afectoAlteración del rol.Pueden seguir los síntomas psicóticos pero el paciente. Puede sentirse menos afectado por ello.Reagudizaciones periódicas.Pudiendo el estrés desencadenarlas.DIAGNOSTICO DIFERENCIALLa esquizofrenia se debe diferenciar especialmente de síndromes orgánicos, de desordenes afectivos y delos trastornos de la personalidad. Entre jóvenes el mas relevante diagnostico orgánico es el inducido por elconsumo de drogas y la epilepsia. En pacientes mayores deben ser descartadas enfermedades cerebrales.Para excluir estos trastornos orgánicos hay que tener presente una cuidadosa historia clínica, el estado delexamen mental, y examen físico con referencia a anormalidades neurológicas.La distinción con los trastornos afectivos depende del grado y persistencia del problema afectivo, la relaciónde alucinaciones o delirios que prevalecen en las psicosis depresivas deben der atentamente tenidas encuenta para no confundir el diagnostico ya que son muy semejantes las alteraciones de los trastornosafectivos al cuadro de la enfermedad.En el caso de los desordenes de la personalidad, el diagnostico diferencial puede ser dificultoso cuando loscambios son dados en personas jóvenes. Deben observarse prolongadamente para el diagnostico.METODOS DIGNOSTICOSDentro de los estudios de imagen cerebral se utiliza para el diagnostico de la enfermedad:1) TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA (TAC):TAC: puede detectar:- Agrandamiento de los ventrículos- Agrandamiento de los surcos.- Atrofia cerebelosa.Observadas precozmente en la enfermedad sugieren una lesión cerebral previa al inicio de los síntomasy explican por qué algunos pacientes no responden al tratamiento.2) RESONANCIAMAGNETICA:R.N.M. Puede detectar:- Disminución del tamaño del cerebro por reducción del lóbulo frontal.- Atrofia cortical.- Agrandamiento de los surcos.- Agrandamiento ventricular.3) ESTUDIOS FUNCIONALES:
    • - Flujo sanguíneo en los lóbulos frontales no aumenta en los esquizofrénicos. Cuandorealizan tareasque se consideran tienen lugar en lo lóbulos frontales.- ELECTROENCEFALOGRAMA: actividad delta aumentada en el lóbulo frontal.4) TEST PSICOLOGICOS:- Inteligencia general: WAIS (capacidad verbal / manipulativa).- Pruebas neuropsicológicas: Rey y Benton.- Pruebas proyectivas: Rorschach y TAT (uso limitado y no determinante)- Test de personalidad: MMPI (analiza los rasgos de personalidad patológicaTRATAMIENTOEn épocas de Kraepelin se recomendaba internación y sedación con baños calientes, luego del episodioagudo se daba la externacion y el retorno a la familia. En los años ´50 con el advenimiento de losantipsicóticos se comenzó a utilizar esto como tratamiento.a) FARMACOLOGICOS:Los medicamentos son usados para el tratamiento de los episodios agudos, la prevención defuturos episodios y la mejoría de síntomas entre episodios.Los antipsicóticos son el principal tratamiento farmacológico de estos pacientes.1) Medicamentos antipsicóticos: incluyen los tradicionales “neurolépticos “ ( fenotiazina,haloperidol tiotixeno, loxapina, etc) y lo nuevos llamados atípicos (clozapina, risperidona,olanzapina, sertindol, quetiapina)Antipsicóticos convencionales o neurolépticos son efectivos para el tratamiento de síntomaspsicóticos y se clasifican: de alta potencia (haloperidol) de potencia intermedia (loxapina yperfenazina) y baja potencia (clorpromazina y tioridazina). Lo que hacen estos antipsicóticos esbloquear los receptores dopaminergicos lo que produce una disminución de los síntomas positivos.Estos antipsicóticos tienen varios efectos secundarios relacionados con su acciónantidopaminergica, antilcolinergica y antianergetica:- Sedación: es el efecto mas frecuente, es mas pronunciada en las faces iniciales dl tratamiento. Estasedación si bien brinda beneficios terapéuticos si se prolonga en el tiempo puede generarproblemas, en especial de aceptación del tratamiento.- Efectos neurológicos: son los mas problemáticos y se reducen a efectos extrapidamirales:*distonia*acatisia: desagradable sensación de inquietud y necesidad de moverse, llegando a no poder estarquieto.*Parkinsonismo: falta de asociación en los movimientos, aquinesia, etc.- efectos antiadrenergicos y anticolinérgicos: como la hipotensión postural, taquicardia refleja, etc.Latoxicidad anticolinérgica puede producir perturbaciones en memoria y cognición, confusión, delirio,somnolencia y alucinaciones.Antipsicóticos atípicos: estos antipsicóticos no poseen efectos secundarios severos lo que hace quese toleren mejor por los pacientes. Actúan tanto sobre los síntomas positivos como los negativos dela enfermedad y son preferidos en el tratamiento farmacológico de la enfermedad.b) NO FARMACOLOGICOS:La psicoterapia de apoyo puede ser útil en muchas personas con esquizofrenia. Las técnicasconductistas tales como el entrenamiento de habilidades sociales, se pueden utilizar para mejorar eldesempeño social y laboral. El entrenamiento en el trabajo y las clases de fortalecimiento de lasrelaciones es importante.A menudo se invita a familiares de pacientes y/o cuidadores del mismo para ayudarles a cumplir con eltratamiento. Es importante que la persona con esquizofrenia aprenda a:
    • Tomar los medicamentos correctamente y manejar los efectos secundarios.Estar atentos a signos de una recaída y que hacer cuando los síntomas aparecen.Hacerle frente a síntomas que persisten aun estando medicados.Manejar el dinero, sexualidad, sueño, etc.Información sobre la enfermedadCuidado personal.Usar transporte público.Los centros de rehabilitación social trabajan con el paciente y su entorno, no en una institución. Lo que seva a buscar es disminuir ese déficit de las distintas áreas que involucra la enfermedad mejorando la calidadde vida de los pacientes y de su entorno. Para cada individuo se establece un plan individualizado derehabilitación, dependiendo de sus características, estado, situación social, etc.Actualmente se utilizan técnicas como: control del caso, rehabilitación vocacional, intervenciones familiares,entrenamiento de habilidades y autocontrol de la enfermedad, terapias cognitivo-conductuales yrehabilitación cognitiva.BIBLIOGRAFIA
    • BEULER E. DEMENICIA PRECOZ. EL GRUPO DE LAS ESQUIZOFRENIAS. EDICIONES HORME. ED.PAIDOS; 1960SUAREZ RICHARDS MANUEL. CAPITULO 8 ESQUIZOFRENIA.Introducción a la Psiquiatría BuenosAires (AR) : Polemos, 2006Google académicoDSM IVMANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES(AmericanPsychiatricAssociation)http://www.psicomed.net.html