Cáncer de ovario

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Cáncer de ovario

  1. 1. Cáncer de Ovario Pablo E. Galindo R1 Medicina Interna Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubiran
  2. 2. Contenido 1. Clasificación 6. Estadiaje 2. Epidemiología 7. Tratamiento 3. Factores de riesgo 8. Seguimiento 4. Tamizaje 9. Recurrencia 5. Diagnóstico
  3. 3. Objetivos • Recordar la clasificación histológica del cáncer de ovario • Reconocer los factores de riesgo más importantes • Definir las ventajas y desventajas del tamizaje • Conocer el abordaje diagnóstico de un tumor anexial • Conocer las opciones terapéuticas en diferentes etapas de la enfermedad • Definir un plan de seguimiento posterior al tratamiento
  4. 4. Clasificación
  5. 5. Clasificación Metástasis • Cannistra SA. cancer of the ovary. N Engl J Med 2004; 351:2519-2529
  6. 6. Clasificación • Epiteliales o o o o o Serosos 60-80 % Mucinosos 25 % Endometrioides 20% Células claras 5% Tumor de Brenner <1% • Cordones sexualesestroma o De la granulosa o De la teca-fibroma o Androblastoma • Germinales o o o o o o Teratoma Disgerminoma Tumor del seno endodérmico Coriocarcinoma Carcinoma embrionario Gonadoblastoma • Metastásicos o Mülleriano o Extramülleriano o Krukenberg • Cannistra SA. cancer of the ovary. N Engl J Med 2004; 351:2519-2529
  7. 7. Epidemiología
  8. 8. Epidemiología Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México, junio 2011
  9. 9. Epidemiología • 205,000 casos nuevos • 125,000 muertes al año • Europa • EUA • Canadá • • • • México Colombia Uruguay Australia Sankaranarayannan R, Ferlay J. Worldwide burden of gynaecological cancer. Best Prac Res Clin Obstret Gynaecol. 2005; 20: 207-225
  10. 10. Epidemiología • 4.5 % de todas las neoplasias • Tercer neoplasia ginecológica • En 2008 murieron 1681 mujeres • Tasa de mortalidad de 3.1% Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México, junio 2011
  11. 11. Factores de riesgo
  12. 12. Factores de riesgo El riesgo global es de 1 en 70 1.4% • La edad media al diagnóstico es de 65 años • • • • < 20 años: 20-49 años 60-69 años > 70 años 1.8 – 0.2 9 – 15 36 - 41.5 47 – 56 por 100 000 por 100 000 por 100 000 por 100 000 1. Reproductivos 2. Historia familiar 5% • Cannistra SA. cancer of the ovary. N Engl J Med 2004; 351:2519-2529 • Galvan G, León E, Armengol A. Asociación de la cinética del CA125 y citoreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario localmente avanzando y avanzado tratadas con quimioterapia neoadyuvante en el INCMNSZ. 2013;1-67
  13. 13. Factores de riesgo • Reproductivos 1. Teoría de la ovulación incesante 1. Teoría de la estimulación por gonadotropinas Riesgo • • • • Primer embarazo >35 años Nuligesta Menarca temprana Menopausia tardía • Terapia hormonal sustitutiva • Enfermedad pélvica inflamatoria Protectores 30-60% menor riesgo • • • • • Primer embarazo <25 años Anticonceptivos orales Lactancia Ligadura Histerectomía • National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013
  14. 14. Factores de riesgo • Familiares 5% 1 pariente de primer grado 2 parientes de primer grado Población General 1.4% 4-5% 7% ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment ans follow-up. Annals of Oncology 2013; 24: 24.31
  15. 15. Factores de riesgo • Familiares • Edad temprana de presentación -- 10 años antes Genes asociados a cáncer de mama • BRCA1 • Ovario 15-45% • Mama 50-85% • BRCA2 • Ovario 10-20 % • Mama 50-85% Síndrome de Lynch II • Cáncer de colon hereditario no poliposo • Cáncer de endometrio • Cáncer genitourinario • Cáncer de ovario • Cannistra SA. cancer of the ovary. N Engl J Med 2004; 351:2519-2529
  16. 16. Tamizaje
  17. 17. Tamizaje Estadio % al diagnóstico I II III A B C IV 37% 8% 44% 3% 5% 36% 11% Supervivencia a 5 años % 83-90% 65-71% 47% 42% 33% 19% • Clarke- Pearson DL. Screening for Ovarian Cancer. N Engl J Med 2009; 361: 170-177
  18. 18. Tamizaje Criterios de la OMS para tamizaje • Causa de muerte mayor • Alta prevalencia • Conocimiento de la historia natural de la enfermedad • Tratamiento en etapas tempranas • Acceso a tratamiento y diagnóstico • Consenso entre guías • Costo-efectivo • Alto valor predictivo positivo, sensibilidad y especificidad • Wilson JMG, Junger G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: World Health Organization, 1968.
  19. 19. Tamizaje Estadio I lesión precursora Baja prevalencia Estadio III Cáncer invasor Sensibilidad de al menos 75% Especificidad de al menos 99.6% 10 cirugías por cada caso de cáncer VPP 10% • Clarke- Pearson DL. Screening for Ovarian Cancer. N Engl J Med 2009; 361: 170-177
  20. 20. Tamizaje • • • • Síntomas Marcadores tumorales Ultrasonido Multimodal • Estudios controlados aleatorizados • Recomendaciones
  21. 21. Tamizaje Síntomas • • • • 50 años o más Sensibilidad 67% Especificidad 90% III- IV Dolor abdominal o pélvico Distensión abdominal Saciedad temprana Síntomas urinarios - Urgencia - Frecuencia 12 veces en un mes en el año previo Sensibilidad 57% Especificidad 87% I- II • Goff BA, Mandel LS, Drescher CW, et al. Development of an ovarian cancer symptom index: possibilities for earlier dtection. Cancer 2007;109:221-7
  22. 22. Tamizaje • Marcadores tumorales CA 125 • Menos del 50% en estadio I • Se eleva en otras condiciones 80% de los estadios avanzados Cáncer Benigno Mama Endometriosis Páncreas EPI Colon Hepatitis Pulmón Embarazo Endometrial Peritonitis Cirugía abdominal • Clarke- Pearson DL. Screening for Ovarian Cancer. N Engl J Med 2009; 361: 170-177
  23. 23. Tamizaje • Marcadores tumorales CA 125 Algoritmo de aumento a lo largo del tiempo Risk of Ovarian Cancer Algorithm (ROCA) Ultrasonido transvaginal Sensibilidad 86% VPP 19% Skates SJ. Ovarian cancer screening: development of the risk of ovarian cancer algorithm (ROCA) and ROCA screening trials. Int J Gynecol Cancer 2012;22 24-26
  24. 24. Tamizaje • Marcadores tumorales Panel de marcadores tumorales Interpretan el patrón de diferentes marcadores en relación a otros marcadores • OVA SURE • Leptina • Prolactina • Osteopontina • Factor similar a la insulina tipo II • Factor inhibidor de macrófagos • CA 125 OVA 1 Transtiretina Apolipoproteína A1 Transferrina Beta-2 microglobulina CA-125 • Clarke- Pearson DL. Screening for Ovarian Cancer. N Engl J Med 2009; 361: 170-177 • National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013
  25. 25. Tamizaje • Ultrasonido Pélvico Transvaginal 5479 mujeres de más de 45 años USG abdominal anualmente • 9 Dx de cáncer • 5 en estadio I 317 falsos positivos Múltiples estudios VPP entre 1-27% • Campbell S, Bhan V, Royston P, Whitehead MI, Collins WP. Transabdominal ultrasaund screening for early ovarian cancer. BMJ 1989;299:1363-7 • Van Nagell JR Jr, DEPriest PD, Reedy MB, et al. The efficacy of transvaginal sonographic screening in asymptomatic women at risk for ovarian cancer. Gynecol Oncol 2000;77:350-6
  26. 26. Tamizaje • Estudios controlados aleatorizados Prostate, Lung, Colon and Ovarian Cancer screening Trial (PLCO) 2011 United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS) 2014 • Clarke- Pearson DL. Screening for Ovarian Cancer. N Engl J Med 2009; 361: 170-177
  27. 27. Tamizaje • Estudios controlados aleatorizados PLCO 78,216 39 105 Mujeres sanas entre 55-74 años 39 111 CA 125 + ultrasonido transvaginal Anual por 6 Tamizaje recomendado Seguidas por 14 años Cáncer Muertes Falsos (+) 3285 212 118 176 100 Ooforectomía 1080 163 complicaciones qx • Buys SS, Partridge E, Black A et al. Effect of screening on ovrian cancer mortality: the Protate, Lung , Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial. JAMA 2011; 305: 2295-2303
  28. 28. Tamizaje • Estudios controlados aleatorizados UKCTOCS Examen físico anual 202,638 mujeres entre 50-74 años Ultrasonido transvaginal anual CA 125 ROCA anual Ultrasonido transvaginal Especificidad 98.2 99.8% VPP 2.8% 35.1% Sensibilidad Sin diferencia significativa • Clarke- Pearson DL. Screening for Ovarian Cancer. N Engl J Med 2009; 361: 170-177
  29. 29. Tamizaje • Recomendaciones RECOMENDACIÓN U.S. Preventive Services Task Force No lo recomienda American Cancer Society Sólo en mujeres con historia familiar American College of Obstetricians and Gynecologists Evaluación de signos y síntomas sugestivos National Comprehensive Cancer Network No lo recomienda • National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013. • American College of O , Gynecologists Committee on GynecologicP. Committee Opnion No. 477: the role of the obstetriciangynecoogist in the erarly detection of epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 2011; 117:742-746 • U.S. Preventive ServicesTask Force. Screening for ovarian cancer: recommentdation statemente. AHRq: Agency for Healthcare Research an Quality.2010
  30. 30. Diagnóstico
  31. 31. Diagnóstico • Sospecha • Abordaje o Estudios de imagen o Marcadores tumorales o Multimodales • Algoritmo de abordaje
  32. 32. Diagnóstico • Sospecha • • • • Mujer postmenopáusica Mujer premenopáusica Historia familiar + Dolor abdominal o pélvico Distensión abdominal Saciedad temprana Síntomas urinarios - Urgencia - Frecuencia • Tumor abdominal palpable • Ascitis • Adenopatías inguinales, axilares, supraclaviculares • Derrame pleural • Ledermann JA, Raja F, Fotopaulou C, Gonzalez A, Colombo N. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment ans follow-up. Annals of Oncology 2013; 24: 24.31 • Gallardo et al. Oncoguia: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60
  33. 33. Diagnóstico • Abordaje Estudios de Imagen Ultrasonido Pélvico transvaginal Es el estudio de elección en etapas tempranas Tamaño • 20 cm3 en premenopáusicas • 10 cm3 en postmenopáusicas Morfología • • • • Quistes multiloculares Proyecciones papilares sólidas Septos irregulares Ascitis Pavlik EJ, DePriest PD, Gallion HH, et al. Ovarian volume related to age. Gynecol Oncol 2000;77:410-2
  34. 34. Diagnóstico • Abordaje Ultrasonido Estudios de Imagen Característica 0 1 2 3 4 Pared del quiste Liso <3 mm Liso >3 mm Proyección papilar <3mm Proyección papilar <3mm Sólido Volumen <10 >10-50 >50-200 >200-500 >500 Estructura del septum No septado delgado Área sólida Sólido Un puntaje de ≥5 es sugestivo de cáncer Ancho Sensibilidad 89% Especificidad 70% VPP 46% • DePriest PD, Varner E, Powell J et al. The eficacy of a sonographic morphology index in identifying ovarian cancer: a multinstitutional investigation. Gynecol Oncol 1994;55:174-8
  35. 35. Diagnóstico • Abordaje Tomografía Estudios de Imagen TAC abdomen y pelvis contrastada • Estudio de elección en etapas avanzadas • Determina sitios metastásicos • Predice si la cirugía citorreductora puede ser incompleta Gallardo et al. Oncoguía: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60
  36. 36. Diagnóstico • Abordaje Tomografía Estudios de Imagen Predictores de citorreducción subóptima 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Enfermedad en el compartimento supracólico Enfermedad alrededor del bazo y estómago Fosa de la vesícula biliar Enfermedad en arteria mesentérica superior Ascitis masiva Implantes en peritoneo parietal Afección importante de epiplón • • • Bristow et al. 2000 Dowdy et al. 2004 Qayyum et al. 2005 Gemer O, et al. A multicenter validation of computarized tomography models as predictors of non- optimal primary cytoreduction of advanced epithelial ovarian cancer. Eur J Surg Oncol. 2009;35(10): 1109-1112
  37. 37. Diagnóstico • Abordaje Marcadores tumorales CA 125 Cáncer • • • • Inespecífico 80% en etapas avanzadas <50% en etapas tempranas Presente en otras patologías Benigno Mama Endometriosis Páncreas EPI Colon Hepatitis Pulmón Embarazo Endometrial Peritonitis Cirugía abdominal • Ledermann JA, Raja F, Fotopaulou C, Gonzalez A, Colombo N. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment ans follow-up. Annals of Oncology 2013; 24: 24.31 • Gallardo et al. Oncoguia: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60
  38. 38. Diagnóstico • Abordaje Marcadores tumorales CA 125 - Concentraciones basales - Detectar recurrencia - Respuesta a quimioterapia  1000 U/ml menor probabilidad de citorreducción  >65 U/ml sugestivo de CA • Ledermann JA, Raja F, Fotopaulou C, Gonzalez A, Colombo N. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment ans follow-up. Annals of Oncology 2013; 24: 24.31 • Gallardo et al. Oncoguia: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60
  39. 39. Diagnóstico • Abordaje Marcadores tumorales CA 19-9 ACE Si la lesión se considera metastásica CA125/ACE <25 Tumores mucinosos Colonoscopia y panendoscopia • Yedema Ca, Kenemans P, Wobbes T, et al. Use of serum tumormarkers in the differential diagnosis between ovarian and colorectal adenocarcinomas. Tumor Biol 1992;13:18-26.
  40. 40. Diagnóstico • Abordaje Índice de riesgo de malignidad Multimodales U 1. 2. 3. 4. 5. Quistes multi-loculares Áreas sólidas Metástasis Ascitis Tumor bilateral 0=0 1=1 >2=3 x M x CA-125 Menopausia PRE =1 POST = 3 Valor en UI/ml Valor mayor a 200 altamente sugestivo de malignidad Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, Turner J, Frost C, Grudzinskas JG. A risk of malignancy index incorporating CA125, ultrasound an meopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:922-9
  41. 41. Diagnóstico • Abordaje Índice de riesgo de malignidad Multimodales RM 1 Jacobs et al. 1990 U X M X CA125 RM 2 Tingulstad et al. 1996 U X M X CA125 > 200 RM 3 Tingulstad et al. 1999 U X M X CA125 > 200 RM 4 Yamamoto et al. 1999 U X M X S X CA125 > 450 Sensibilidad Especificidad VPP VPN > 200 86.8% 91.0% 63.5% 97.5% Akturk E, et al. Comparison of four malignancy risk indices in the detection of malignant ovarian masses. J Gynecol Oncol 2011: 22; 3:177-182
  42. 42. Diagnóstico • Abordaje Otros estudios Radiografía de tórax • Derrame pleural 15% • Metástasis pulmonares Mastografía Cáncer de mama Panendoscopia Colonoscopia Cáncer metastásico Gallardo et al. Oncoguía: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60
  43. 43. Diagnóstico Tumor Anexial Ultrasonido CA 125, ACE ACE TAC Características sospechas CA 125 Mastografía Placa de tórax Índice de riesgo de malignidad CA125/ CEA < 25 Anemia ferropénica Extensión de la enfermedad TAC Colonoscopia y panendoscopia Resecable CX citorreductora Irresecable Biopsia No sospechoso Seguimiento
  44. 44. Estadiaje
  45. 45. Estadiaje • • • El estadiaje es quirúrgico Debe realizarse por un cirujano oncólogo De acuerdo a la última revisión de la FIGO octubre 2013 Limitado a los ovarios Extensión Pélvica Peritoneo fuera de la pelvis y/o ganglios inguinales o retroperitoneales. Metástasis a distancia Prat J, et al. FIGO guidelines: Staging classification for cancer of the ovar, fallopian tube, and peritoneum. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2013;124: 1-5
  46. 46. Estadiaje Etapa I 1A 1 sólo ovario, sin superficie y sin células malignas en ascitis 1B 2 ovarios, sin superficie y sin células malignas en ascitis 1C 1 ó 2 ovarios + - Ruptura quirúrgica - Superficie - Células malignas en ascitis Prat J, et al. FIGO guidelines: Staging classification for cancer of the ovar, fallopian tube, and peritoneum. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2013;124: 1-5
  47. 47. Estadiaje Etapa II II A Extensión a útero o salpinges. II B Extensión a otros tejidos pélvicos intraperitoneales Prat J, et al. FIGO guidelines: Staging classification for cancer of the ovar, fallopian tube, and peritoneum. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2013;124: 1-5
  48. 48. Estadiaje Etapa III IIIA1 Ganglios retroperitoneales solamente IIIA2 Peritoneo extrapélvico microscópico, con o sin ganglios retroperitoneales IIIB Peritoneo extrapélvico macroscópico <2 cm, con o sin ganglios retroperitoneales IIIC Peritoneo extrapélvico macroscópico >2cm Extensión a cápsula de hígado y bazo, con o sin ganglios retroperitoneales Prat J, et al. FIGO guidelines: Staging classification for cancer of the ovar, fallopian tube, and peritoneum. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2013;124: 1-5
  49. 49. Estadiaje Etapa IV IV A Derrame pleural con citología positiva IV B Metástasis parenquimatosas Órganos extra-abdominales Ganglios inguinales y ganglios fuera de la cavidad abdominal Prat J, et al. FIGO guidelines: Staging classification for cancer of the ovar, fallopian tube, and peritoneum. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2013;124: 1-5
  50. 50. Grado histológico Arquitectura Glandular----1 Papilar -------2 Sólido --------3 Pleomorfismo nuclear Leve ----------1 Moderado-- 2 Marcado ----3 Grado 1: 6-7 puntos Grado 3: 0-9------------1 10-24---------2 > 24-----------3 3-5 puntos Grado 2: Actividad mitótica 8-9 puntos Shimizu Y, Kamoi S, Amada S et al. Toward the development of a universal grading system for ovarian epithelial carcinoma: testing of a proposed system in a series of 461 patients with uniform treatment and follow-up. Cancer 1998;82:893-901
  51. 51. Grado histológico Serosos 80% Atipia citológica de leve a moderada Actividad mitótica baja Bajo grado 10% Atipia citológica marcada Actividad mitótica alta Alto grado 90% • Edad más temprana • Mayor sobrevida • No responden a quimioterapia tradicional Vang R, Shih I-M, Kurman RJ. Ovarian low-grade and high-grade serous carcinom: pathogenesis, clinicopathológic and molecular biologic features, and diagnostic probles. Adv Anat Pathol 200;16:267-282
  52. 52. Tratamiento
  53. 53. Tratamiento • Cirugía o Objetivos o Citorreducción óptima o Criterios de irresecabilidad • Quimioterapia o Adyuvante o Neoadyuvante • Tratamiento por etapa clínica • Algoritmo de tratamiento
  54. 54. Tratamiento Etapa I Etapa II Cirugía citorreductora Quimioterapia Adyuvante Cirugía citorreductora Intravenosa Intraperitoneal Etapa III Quimioterapia Neoadyuvante Etapa IV Quimioterapia paliativa
  55. 55. Tratamiento Cirugía
  56. 56. Tratamiento • Cirugía 1.- Confirmación histológica 2.- Estadiaje Cannistra SA. cancer of the ovary. N Engl J Med 2004; 351:2519-2529 3.- Citorreducción
  57. 57. Tratamiento • Cirugía Cirugía estadificadora citorreductora primaria 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Incisión media, supra e infraumbilical Inspección y palpación meticulosa de la cavidad abdominal Aspirado de líquido de ascitis o lavado peritoneal Estudio transoperatorio Salpingo-ooforectomía bilateral Histerectomía Omentectomía infracólica Biopsia de serosas Linfadenectomía pélvica Muestreo ganglionar paraaórtico Apendicectomía (histología mucinosa) • • Cannistra SA. cancer of the ovary. N Engl J Med 2004; 351:2519-2529 Gallardo et al. Oncoguia: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60
  58. 58. Tratamiento • Cirugía Citorreducción óptima ESMO Sin enfermedad residual visible NCCN Nódulos tumorales residuales <1 cm Mejor factor pronóstico que la clasificación FIGO IIB-IIIB Citorreducción subóptima IIIC Citorreducción óptima • du Bois A, Reuss A, Pujade- Lauraine E et al. Role of surgical outcome as prognostic factor in advanced epithelial ovarian cancer: a combined exploratory analysis of 3 prospectively randomized phase 3 multicenter trials by the AGOOVAR and GINECO. Cancer 2009;115:1234-1244
  59. 59. Tratamiento • Cirugía Si no es posible la citorreducción óptima es mejor no intentarla Criterios de irresecabilidad 1. 2. 3. 4. 5. Karnofsky de ≤70% Ascitis masiva >5 litros CA 125 >1000 u/ml Tumor palpable aún con ascitis Tumor en fondo de Douglas ≈ III C Martinez- Said H, Rincón DG, Montes de Oca MM, Ruiz GC, Ponce JL, López-graniel CM. Predictive factors for irresectability in advanced ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer. 2004; 14:423-430
  60. 60. Tratamiento Quimioterapia
  61. 61. Tratamiento • Quimioterapia Adyuvante Neoadyuvante Quimioterapia Cirugía Quimioterapia Cirugía Quimioterapia Intravenosa Intraperitoneal Quimioterapia Cirugía
  62. 62. Tratamiento • Quimioterapia Adyuvante Cirugía Intravenosa Carboplatino AUC 5-6 Paclitaxel 175mg/m2 Intraperitoneal Día 1--- Paclitaxel 135 mg/m2 en 24 hrs Día 2--- Cisplatino 100mg/m2 IP Día 8--- Paclitaxel 60 mg/m2 IP Cada 3 semanas 6 ciclos National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013
  63. 63. Tratamiento • Quimioterapia Intraperitoneal Supervivencia libre de enfermedad Supervivencia global Intraperitoneal 23.8 meses 65.6 meses Intravenoso 18.3 meses 49 meses Mielosupresión, infección, toxicidad renal, dolor abdominal, neurotoxicidad Técnica compleja Sólo en centros especializados Marth C Walker JL et al . Results of the 2006 Innsbruck International Consensus Conference on intraperitoneal chemotherapy in patients with ovarian cancer. Cancer 2007;109:645-649
  64. 64. Tratamiento • Quimioterapia Neoadyuvante Carboplatino AUC 5-6 Paclitaxel 175mg/m2 Carboplatino AUC 5-6 Paclitaxel 175mg/m2 Cada 3 semanas Cada 3 semanas 3 ciclos 6 ciclos Cirugía 3 ciclos Cirugía • Vergote I, Tropé CG, Amant F et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N Engl J Med 2010;363:943-953 • Galvan G, León E, Armengol A. Asociación de la cinética del CA125 y citoreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario localmente avanzando y avanzado tratadas con quimioterapia neoadyuvante en el INCMNSZ. 2013;1-67
  65. 65. Tratamiento • Quimioterapia Neoadyuvante 632 mujeres en etapa III y IV Citorreducción primaria Neoadyuvante + Citorreducción Óptima 80.6 % Óptima 41.6% • No inferioridad en supervivencia con respecto a citorreducción primaria • Tendencia a menor morbilidad y mortalidad postquirúrgica Progresión de la enfermedad 10% Error al diagnóstico 3% Vergote I, Tropé CG, Amant F et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N Engl J Med 2010;363:943-953
  66. 66. Tratamiento • Quimioterapia Neoadyuvante 40 mujeres en etapa III y IV 2007-2012 Cirugía Neoadyuvancia Respuesta parcial 72.5% (29) Enfermedad estable 17.5 % (7) Respuesta completa 2.5% (1) Citorreducción óptima 72.5 % Citorreducción subóptima 27.5 % Mediana de seguimiento 18.5 meses Supervivencia libre de recurrencia 40% a 18.5 m Supervivencia global 80% a 18.5 m • Galvan G, León E, Armengol A. Asociación de la cinética del CA125 y citorreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario localmente avanzando y avanzado tratadas con quimioterapia neoadyuvante en el INCMNSZ. 2013;1-67
  67. 67. Tratamiento • Quimioterapia Neoadyuvante Supervivencia libre de recurrencia Óptima-----------15 meses Subóptima-------11 meses P=0.56 • Galvan G, León E, Armengol A. Asociación de la cinética del CA125 y citoreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario localmente avanzando y avanzado tratadas con quimioterapia neoadyuvante en el INCMNSZ. 2013;1-67
  68. 68. Tratamiento • Quimioterapia Neoadyuvante Supervivencia global Óptima-----------43 meses Subóptima-------20 meses P=0.11 • Galvan G, León E, Armengol A. Asociación de la cinética del CA125 y citoreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario localmente avanzando y avanzado tratadas con quimioterapia neoadyuvante en el INCMNSZ. 2013;1-67
  69. 69. Tratamiento Tratamiento según etapa clínica
  70. 70. Tratamiento • Quimioterapia Grado 1 Citorreducción óptima Etapa IA Etapa IB Observación Observación Grado 2 Citorreducción óptima Grado 3 Citorreducción óptima Taxanos/carboplatino 3-6 ciclos Taxanos/carboplatino 3-6 ciclos National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013
  71. 71. Tratamiento • Quimioterapia Etapa IC Grado 1 Grado 2 Citorreducción óptima Taxanos/carboplatino 3-6 ciclos Grado 3 National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013
  72. 72. Tratamiento • Quimioterapia Etapa II Etapa III A Etapa III B Citorreducción óptima Taxanos/carboplatino 6 ciclos National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013
  73. 73. Tratamiento • Quimioterapia Neoadyuvante Taxanos/carbo platino 3 ciclos Taxanos/carb oplatino 6 ciclos Etapa III C Etapa IV Citorreducción Primaria Citoreducción óptima Citorreducción óptima Taxanos/car boplatino 3 ciclos Citorreducción óptima Taxanos/carboplatino 6 ciclos • Vergote I, Tropé CG, Amant F et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N Engl J Med 2010;363:943-953 • Galvan G, León E, Armengol A. Asociación de la cinética del CA125 y citoreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario localmente avanzando y avanzado tratadas con quimioterapia neoadyuvante en el INCMNSZ. 2013;1-67
  74. 74. Tratamiento Algoritmo
  75. 75. Tratamiento Criterios de irresecabilidad Candidato a cirugía • • Cirugía 1. 2. 3. Diagnóstico Estadiaje Citorreducción Biopsia Citología Etapa III C Etapa IV Etapa IA, grado 1 Etapa IB, grado 1 Observación Etapa IA, grado 2 Etapa IB, grado 2 Etapa I, grado 3 Etapa IC Etapa II Etapa III A,B Quimioterapia Adyuvante Quimioterapia Neoadyuvante Citorreducción
  76. 76. Seguimiento
  77. 77. Seguimiento Tratamiento inicial Remisión completa Seguimiento • Remisión parcial • Progresión Tratamiento de segunda línea Reevaluación National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Versión 2.2013
  78. 78. Seguimiento Cada 2-4 meses 1 Anual Cada 3-6 meses 2 3 4 Años • Gallardo et al. Oncoguia: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60 5
  79. 79. Seguimiento En cada visita • Interrogatorio dirigido • Exploración completa (recto-vaginal) • CA 125 Sospecha de recaída • • • • BH, PFH, QS Placa de tórax TAC RM • Gallardo et al. Oncoguia: Cáncer Epitelial de Ovario. Cancerología 2011: 6; 53-60
  80. 80. Recurrencia
  81. 81. Recurrencia Clínica Síntomas característicos Bioquímica Aumento de CA 125 Imagen RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumor) • Ledermann JA, Raja F, Fotopaulou C, Gonzalez A, Colombo N. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment ans follow-up. Annals of Oncology 2013; 24: 24.31
  82. 82. Recurrencia Refractaria a platinos 4 Semanas Resistente a platinos Sensible a platinos Parcialmente sensible a platinos 6 12 Meses Progresión • Ledermann JA, Raja F, Fotopaulou C, Gonzalez A, Colombo N. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment ans follow-up. Annals of Oncology 2013; 24: 24.31
  83. 83. Recurrencia Sensible y parcialmente sensible Resistente o refractaria Supervivencia global <12 m • Calidad de vida • Síntomas • • • • • • Carboplatino/paclitaxel Carboplatino/paclitaxel semanal Carboplatino/docetaxel Carboplatino/gemcitabina Carboplatino/doxorubicina Cisplatino/gemcitabina • • • • • • Docetaxel Etopósido Gemcitabina Doxorubicina Paclitaxel semanal Topotecán • Ledermann JA, Raja F, Fotopaulou C, Gonzalez A, Colombo N. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment ans follow-up. Annals of Oncology 2013; 24: 24.31
  84. 84. Conclusiones • El Ca de ovario es la tercera neoplasia ginecológica en México • La mayoría se diagnostica en etapas avanzadas • El tamizaje no ha mostrado ser útil para mejorar la sobrevida • El abordaje diagnóstico debe ser completo y dirigido a cada paciente
  85. 85. Conclusiones • Tanto el estadiaje inicial como la enfermedad residual son factores pronósticos importantes • Se deben reconocer los casos con poca probabilidad de citorreducción • La citorreducción primaria se considera en estadios tempranos • La terapia neoadyuvante se debe considerar en estadios avanzados • El objetivo del tratamiento es siempre una citorreducción óptima

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