Trauma abdominal urgencias

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trauma abdomen en urgencias, manejo inicial y diagnostico

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Trauma abdominal urgencias

  1. 1. Trauma abdominal Dr. Eduardo Gomez Sanchez R3UMQx Hospital Alta Especialidad de Estado de Veracruz Servicio de Urgencias
  2. 2. Definiciòn  Lesión de paredes y/o vísceras abdominales producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresión
  3. 3. Frecuencia  Anualmente ocasiona 30,000muertes  3 causa de muerte  3 lugar de lesiones por trauma  2% de consulta de trauma es en regiòn abdominal  90% ameritan hospitalizaciòn  50% LAPE  Lesiones abdominales no reconocidascausa + fte de muerte postraumàtica evitable
  4. 4. Anatomìa LIMITES:  Arriba: Domos diafragmàticos  Adelante:costillas inferiores huesos iliacos  Atrás:columna vertebral  Abajo:diafragma pèlvico
  5. 5. Àreas topogràficas 1. Toracoabdominal 2. Abdomen anterior 3. Abdomen posterior 4. Flancos 5. pelvis
  6. 6. TORACOABDOMINAL  5 EIC Y punta de escàpulas hasta el reborde costal
  7. 7. ABDOMEN ANTERIOR  Rebordes costales  Ligamentos inguinales y crestas iliacas  Lìneas axilares anteriores Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia Trauma de abdomen
  8. 8. ABDOMEN POSTERIOR Y FLANCOS  Puntas escapulares(7 EIC)  Cestas iliacas y sacro  Lìneas axilares anteriores  retroperitoneales Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia Trauma de abdomen
  9. 9. Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia Trauma de abdomen
  10. 10. PELVIS Y REGIÒN GLUTEA  Crestas iliacas, ligamentos inguinales y pubis  Tuberosidad isquiàtica, repliegues glùteos  Trocànteres mayores Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia Trauma de abdomen
  11. 11. Clasificaciòn Trauma abdominal penetrante quirùrgica No penetrante Ausencia de signos peritoneales Signos peritoneales Traumatismos de abdomen. Medicina intensiva . Dr.Carlos Lobecio
  12. 12. FISIOPATOLOGÌA compresiòn Ruptura- hematoma subcapsular Aumento en presiòn intralumnial Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia Trauma de abdomen
  13. 13. desaceleracio n Partes fijas y mòviles Rompe estructuras en sitio de uniòn •Desgarro enligamento falciforme •Lesiones intimales de arterias trombosis Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia Trauma de abdomen
  14. 14. FISIOPATOLOGIA Hemorragia por lesión de víscera hueca o maciza Choque hipovolemico Estimulo de barorreceptores y respuesta neuroendocrina Eje renina-angiotensina-aldosterona; vasoconstriccion generalizada Hipo perfusión tisular, aumento del metabolismo anaerobio y acidosis metabólica
  15. 15. FISIOPATOLOGIA Lesiones de viscera hueca Material intestinal Peritonitis Secuestro de liquido en abdomen y tercer espacio SRIS Interleucinas, prostaglandinas, etc. Lesiones a distancia Falla organica multiple
  16. 16. Cuadro clìnico  Evaluaciòn primaria: ABCDE  Evaluaciòn secundaria: 1. Examen fìsico 2. Paraclìnicos 3. amplia Traumatismos de abdomen. Medicina intensiva . Dr.Carlos Lobecio
  17. 17.  Mecanismo de lesiòn  Bùsqueda de datos de irritaciòn peritoneal  Trauma cerrado:  lesiones ocultas  Inspecciòn: cinturòn de seguridad  ruptura vìscera hueca  Palpaciòn masas, dolor, deformidad, signos peritonitis, Traumatismos de abdomen. Medicina intensiva . Dr.Carlos Lobecio
  18. 18. LABORATORIOS  Hb y hto normal no descarta hemorragia significativa  Uso de amilasa????  Dèficit de base -5meq acidosis làctica por hipoperfusiòn Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia Trauma de abdomen
  19. 19. TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN ORGANOS INVOLUCRADOS APC PAF  Hígado 40 %  Intestino delgado 30 %  Diafragma 20 %  Colon 15 %  Intestino delgado 50 %  Colon 40 %  Hígado 30 %  Vasos abdominales 25%
  20. 20. Herida por proyectil de arma de fuego  Potencial destructivo depende de masa y velocidad  Alta velocidad 914m-seg  Intermedia: 305-914  Baja velocidad: menor de 305 Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia Trauma de abdomen
  21. 21.  Estructuras con soluciòn de continuidad rodeada de tejido de necrosis  efecto cavitacional  Lesiòn visceral en 95% casos  Ameritan LAPE Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia Trauma de abdomen
  22. 22. Clasificaciòn de pacientes Paciente agònico  No esfuerzo respiratorio  No pulso  Sobrevida de 2-20% Paciente inestable  Fc >90  Fr >32 o menor de 12  TAS < 90  Pèrdidas de 20-40%  Sì FAST O LPD  No TC
  23. 23. Paciente estable  5-10% ameritan LAPE  TX cerrado  35% DE TRAUMA PENETRANTE  LAPE
  24. 24. ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS | ANTECEDENTES CUADRO CLINICO LABORATORIO RAYOS X LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO ULTRASONIDO (FAST) TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
  25. 25. ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS PACIENTE ESTABLE  Vigilancia  Laboratorios  Rxs  FAST  TAC  LPD  Valorar LAPE PACIENTE INESTABLE  FAST  LPD (+) LAPE
  26. 26. DIAGNOSTICO LABORATORIO  Biometría hemática  Enzimas pancreáticas  (GASA) Déficit de base  PFH  TP Y TTP  GPO Y RH  Análisis toxicológico
  27. 27. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN TRAUMA CERRADO
  28. 28. DIAGNOSTICO RADIOGRAFIAS TRAUMA CERRADO  Lateral de columna cervical  AP de tórax  Abdomen de pie, decúbito, decúbito lateral  AP de pelvis  Aire subdiafragmatico  Aire extraluminal en retroperitoneo  Borramiento del psoas
  29. 29.  Primer método de evaluación en el traumatismo cerrado de abdomen.  Objetivo es la detección de líquido libre  La sensibilidad para la detección de hemoperitoneo es cercana al 90%, la especificidad al 100%, y la exactitud al 97% DIAGNOSTICO FAST
  30. 30.  Deteccion liquido libre en cavidad peritoneal  Metodo de seguimiento en paciente postquirugicos FAST INDICACIONES
  31. 31.  SACO PERICARDICO  FOSA HEPATORRENAL  FOSA ESPLENORRENAL  PELVIS O FONDO DE SACO DE DOUGLAS  CORREDERAS PARIETOCOLICAS
  32. 32.  < 500 ml de sangre después de tres horas del trauma: no LAPE urgencia  > 500 ml de sangre a los 30 minutos del trauma: LAPE urgencia
  33. 33. Huang y cols • ≥ 3 (1.000 ml de sangre) laparotomía en el 96% de los casos • ≤ 3 sólo la requieren en el 36%
  34. 34. Ventajas  No invasiva  No usa radiación  Útil en la sala de reanimación o servicio de urgencias  Puede repetirse  Útil en la evaluación inicial  Bajo Costo VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL FAST
  35. 35. Desventajas  Depende del explorador  Obesidad  Interposición de gas  Menor sensibilidad para líquido libre < 500ml  Falsos Negativos: lesiones retroperitoneales y de víscera hueca
  36. 36.  Pacientes con traumatismo de abdomen que están estables hemodinámicamente.  Permite una evaluación muy certera de todo el abdomen, incluyendo los compartimentos intraperitoneal y extraperitoneal. TAC
  37. 37.  No es fiable en lesión de Víscera Hueca  La precisión de la TAC oscila entre el 92% y el 98%  En el Trauma penetrante el uso de la TAC es de baja sensibilidad
  38. 38. Ventajas  Evaluación adecuada del retroperitoneo  Tratamiento conservador de lesiones de víscera sólida  Evaluación de la perfusión renal  No invasiva  Especificidad elevada VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA TAC ABDOMINAL
  39. 39. Desventajas  Personal especializado  Aparatos  Duración: helicoidal frente a convencional  Lesiones de viscera hueca  Costo
  40. 40. LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO (LPD)  Rápido  Barato  Exacto  Seguro  Fácil de realizar  Útil en los pacientes inestables, con lesiones múltiples
  41. 41. LPD INDICACIONES  Cambios en la conciencia: lesión cerebral, intoxicación alcohólica y uso de drogas  Cambios en la sensibilidad o lesión de medula espinal  Lesiones a estructuras vecinas: costillas , pelvis, columna lumbar  Examen físico dudoso  Shock e hipotensión inexplicable  Anestesia general para intervenciones intraabdominales
  42. 42. CONTRAINDICACIONES  Indicación Clara de LAPE Relativas:  Cirugía abdominal previa  Embarazo  Obesidad  Cirrosis avanzada  Coagulopatia preexiatente
  43. 43.  Se procede a vaciar el estómago y la vejiga.  Se rasura y se desinfecta el área subumbilical en la línea media.  Se introduce una aguja Nº 18 en la cavidad peritoneal. Si al aspirar se obtienen más de 10 ml de sangre fresca, se considera que el examen es positivo y el procedimiento se da por concluido. TECNICA LPD
  44. 44.  Si se aspiran menos de 10 ml, se procede a introducir en la cavidad peritoneal 1.000 ml de solución de Ringer en los adultos y 15 ml/kg en los niños y se comprime el abdomen y rota al paciente.  Se deja salir luego el líquido por declive, debiendo obtenerse un retorno de al menos 750 ml, y se envía una muestra al laboratorio para realizar un recuento de glóbulos rojos y glóbulos blancos, amilasa y bilis, y tinción de Gram.
  45. 45.  Aspiración de más de 10 ml de sangre al introducir el trocar  Recuento de glóbulos rojos de más de 100.000/mm3  Recuento de glóbulos blancos de más de 500/mm3  Amilasa superior a 175 U/dl  Presencia de bilis, bacterias o restos alimenticios  Salida de líquido de lavado por sonda vesical u otros drenajes CRITERIOS PARA CONSIDERAR POSITIVO EL LPD
  46. 46.  En presencia de una incisión quirúrgica previa en la línea media debe ser realizado en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen.  En la mujer embarazada, la incisión debe realizarse por encima del ombligo. CONSIDERACIONES
  47. 47.  En presencia de fractura pelviana, la incisión debe realizarse por encima del ombligo.  La hemostasia quirúrgica de la incisión debe ser extremada, para evitar resultados falsos positivos.  En niños no se recomienda su realización-
  48. 48. ¿LAPAROSCOPIA?
  49. 49. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN TRAUMA PENETRANTE. ATLS 8ª edicion
  50. 50.  La mayoría de las heridas abdominales producidas por armas de fuego deben ser exploradas quirúrgicamente.  Las heridas por objeto punzocortante pueden ser manejadas en forma conservadora, ya que hasta el 50% de las mismas no requieren cirugía. ATLS 8ª edicion
  51. 51. RADIOGRAFIAS TRAUMA PENETRANTE  AP de torax  RXs de abdomen 2 proyecciones  Rx de abdomen en decubito con anillos marcados en heridas de entrada y salida ATLS 8ª edicion
  52. 52. EXPLORACION LOCAL DE LA HERIDA
  53. 53. PACIENTES INESTABLES  FAST o LPD para evaluar la presencia de líquido libre intraperitoneal. LAPE OBSERVACION Y REVALORACION PACIENTES ESTABLES  El examen más eficaz es la TAC de abdomen con contraste oral y endovenoso.  Prestar atención a las lesiones extraperitoneales: retroperitoneal y colónica o rectal.  LAPAROSCOPIA
  54. 54. ABORDAJE Reanimacion con controlde daños. Revista española de anestesiologia. Elsevier 14 dic. 2011
  55. 55.  2 Vias perifericas cateter grueso (14 y 16 G) y corto  Manejo inicial con cristaloides *  Uso de coloides (IIa)  Uso de hemoderivados  Vasopresores ** Reanimacion con controlde daños. Revista española de anestesiologia. Elsevier 14 dic. 2011
  56. 56. REANIMACION CON CONTROL DE DAÑOS  Hipotensión Permisiva  Prevención de Hipotermia  Hipoperfusión  Plasma Fresco:Globulos Rojos 1:1  Uso temprano de plaquetas  Factor VII/ Sangre Total Reanimacion con controlde daños. Revista española de anestesiologia. Elsevier 14 dic. 2011
  57. 57. LESIONES DE ORGANOS ESPECIFICOS
  58. 58. HIGADO
  59. 59.  Es el órgano más comúnmente lesionado en los pacientes con trauma abdominal.  15 y el 20% tienen compromiso hepático.  Los hallazgos físicos pueden ser mínimos. Aun con cantidades de sangre libre en la cavidad que superen los 1.000 ml, no existiendo reacción peritoneal ni distensión manifiesta. LESION HEPATICA Injury score scale. American Asociation of Surgeron of Trauma
  60. 60.  Grado I y II Conservador  Grado III y IV Vigilancia/Quirurgico  Grado V y VIQuirurgico
  61. 61. BAZO
  62. 62.  Representa alrededor del 40% de las lesiones orgánicas abdominales.  Fracturas de las costillas inferiores izquierdas son sugestivas de esta lesión.
  63. 63. CLINICA  Dolor en hipocondrio izquierdo, o referido al hombro homolateral, hipotensión y shock. HALLAZGOS RADIOGRAFICOS TRIADA:  Elevación del hemidiafragma izquierdo  Atelectasia basal izquierda  Pequeño derrame pleural izquierdo. DIAGNOSTICO
  64. 64.  Líquido libre intraabdominal  En estado agudo, las laceraciones y hematomas aparecen ecogénicos por la presencia del coágulo de sangre, aunque tanto la sangre fresca como la crónica puede verse hipoecoica USG
  65. 65. TAC  Detectando la extensión de la lesión, estimando el volumen del hemoperitoneo, e identificando las lesiones asociadas en el tórax, diafragma, riñón izquierdo y otras estructuras adyacentes
  66. 66. GRADO I GRADO II GRADO III
  67. 67. GRADO IV GRADO V
  68. 68. Las lesiones aisladas de grado I, II, y III rara vez requieren cirugía.
  69. 69. CRITERIOS DE LAPE Inestabilidad hemodinámica (PAS<90 mm Hg y FC>110) luego de administrar 2.000 ml de fluidos Examen físico abdominal positivo TAC con grado lesional IV y V Trauma craneano severo asociado Edad mayor de 55 años
  70. 70. Estabilidad hemodinámica en la admisión o luego de la resucitación inicial con dos litros de solución cristaloide. Ausencia de hallazgos físicos o de otra injuria asociada que requiera laparotomía. Un requerimiento de transfusión atribuible a la lesión esplénica de menos de dos unidades PG TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
  71. 71. RIÑON
  72. 72.  Afectado en un 8-10 % de todos los traumatismos abdominales  Hombres de la 2da y 3ra decada de la vida.  Predominio en el lado izquierdo  Mas frecuente en trauma cerrado.
  73. 73.  Hematuria: su presencia es un buen indicador de traumatismo genitourinario.  Fracturas de las últimas costillas, de la columna lumbar, de los procesos transversos o abrasiones o equimosis en el flanco, pueden ser indicativos de una lesión renal.  Las heridas penetrantes en la parte inferior del tórax, flancos o abdomen superior pueden ser indicativas de compromiso renal. CLINICA
  74. 74. CONTROL DEL DAÑO
  75. 75. CONTROL DE DAÑOS • Compresión • Empaquetamiento • Clamps Hemostasia • Aislamiento • ExteriorizaciónFuga intestinal • Paciente en UCI • Se mejoran condicionesEstabilización • Hemostasia definitiva • Reconstrucción o resección de órganos afectados Tratamiento definitivo
  76. 76. GRACIAS…..

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