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aula uti unufesp por vanessaa

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Sara Sara Presentation Transcript

  • SARA/ SDRA Vanessa Gurgel Adeodato R2 CM
  • Definição
    • Síndrome causada por uma lesão inflamatória nos pulmões, clinicamente caracterizada por falência respiratória aguda
  • Critérios diagnósticos
    • Início agudo
    • Presença de condição predispondente
    • Infiltrados bilaterais no R-x de tórax
    • PaO2/FiO2 < 200 para SARA e < 300 para LPA
    • Ausência de evidência de I.C Esq
  • SARA x Edema Cardiogênico
    • História clínica
    • BNP
    • Ecocardiograma
    • POAP
    • Raio -X
  • Condições predisponentes
    • Causas diretas (pulmonares):
    • - Pneumonia; aspiração de conteúdo gástrico; contusão pulmonar
    • Causas indiretas (extra-pulmonares):
    • *Sepse
    • Trauma severo com choque e múltiplas transfusões
    • Pancreatite aguda
    • Fratura de ossos longos; Grande queimado
    • Bypass cardiopulmonar
    • Hipertensão intracraniana
    • Produtos sanguíneos
  • Diagnóstico Diferencial
    • Hemorragia alveolar difusa
    • PNM intersticial aguda
    • PNM eosinofílica aguda idiopática
    • Neoplasia disseminada
  • Patogênese
    • Fases da SARA:
    • Aguda ou Exsudativa
  • Patogênese
  • Patogênese
    • 2) Fase Fibroproliferativa
  •  
  • Lesão pulmonar induzida pela ventilação
    • Barotrauma
    • Atelectasia cíclica
    • “ Baby- lung”
    • Biotrauma
  • Injúria Pulmonar
  • Manejo da SARA
  • Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome The Acute Respiratory Distress Syndrome Network
    • Grande estudo que comparou tratamento com VC tradicional (10 a 15ml/kg) com ventilação com baixo VC ( 4 a 9ml/kg do peso predito)
    • Objetivos eram avaliar mortalidade intra-hospitalar e percentagem livre de ventilação mecânica aos 28 dias
  •  
  • Resultados
  • Consequências do uso de VC
    • Hipercapnia permissiva:
    • - Vasoconstrição e hipertensão pulmonar
    • - Efeitos pró-arritmicos pela descarga simpática
    • - Vasodilatação cerebral levando ao da PIC
  • Higher versus Lower Positive End-Expiratory Pressures in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network
    • Randomizaram 549 pacientes. Um grupo usando PEEP baixa ( 8.3±3.2 cm de água) e o outro PEEP alta (13.2±3.5 cm de água)
    • Conclusões do estudo:
      • - “ Pacientes com SARA que receberam VM com baixo VC e Pressão Plato < 30, os desfechos clínicos foram semelhantes independente do valor da PEEP”.
  • Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network
    • Estudo que comparou estratégia conservadora ( BH de –136 ± 491 ml) com uma liberal ( BH de 6992 ± 502 ml) no manejo de fluidos de pacientes com SARA
    • Conclusões do trabalho:
    • “ Apesar de não ter havido diferença na mortalidade, a estratégia conservadora melhorou a função pulmonar e encurtou a duração da VM e de cuidados intensivos, sem piorar a falência de outros órgãos”.
  • Efficacy and Safety of Corticosteroids for Persistent Acute Respiratory Distress Syndrome The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network
    • Randomizaram 180 pacientes com SARA com pelo menos 7 dias de duração para receber metilprednisona ou placebo.
    • Resultados:
    • Houve melhora da fisiologia cardiopulmonar
    • Não houve diminuição da mortalidade
    • Não houve aumento de complicações infecciosas, porém foi associado a maior fraqueza neuromuscular
    • Conclusão do estudo:
    • - O uso rotineiro de corticóide na SARA não está indicado
  • Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome Luciano Gattinoni, M.D., F.R.C.P., Pietro Caironi, M.D., Massimo Cressoni
    • O estudo submeteu 68 pacientes a PEEPs de 5, 15 e 45 cm de água e observaram a percentagem de pulmão recrutável através do uso de TC durante a manobra.
    • A porcentagem de pulmão potencialmente recrutável é extremamente variável entre os pacientes e está muito associado a resposta a PEEP.
  • Efeito da PEEP
  • The Acute Respiratory Distress Syndrome, Mechanical Ventilation, and the Prone Position
    • Apesar de ter havido aumento da PaO2 no grupo pronado, não houve diferença estatística na mortalidade entre os grupos.
    • Considerações/ limitações do estudo
    • Faltam mais estudos para corroborar o uso da pronação na SARA, porém na prática, tenta-se realizar essa manobra quando todos os outros recursos já foram utilizados, e o paciente mantém-se com relação PaO2/FiO2 < 150.
  • Recrutamento
    • Manobra para tentar tornar o pulmão homogênio através da PEEP ou Pronação
    • Paciente bem sedado e com bloqueador neuromuscular
    • Fazer medidas da complacência pulmonar
    • SARA pulmonar x extra-pulmonar
    • Ventilação na SARA
    • Calcule o valor do peso predito:
    • Homem = 50 + 0.91 [altura (cm) - 152.4]
    • Mulher = 45.5 + 0.91 [altura (cm) - 152.4]
    • Escolha o modo de ventilação:
    • Volume corrente inicial de 8 ml/kg PP
    • Reduza o VC para 7 e depois para 6 ml/kg em 1-3 horas
    • Ajuste FR (10 a 35)
    • Cheque a pressão de Platô a cada 4 horas ou a cada ajuste na PEEP ou VC 
    • Se Pplat >30 cmH2O, diminua o volume em 1 ml/kg PP
    • Se Pplat <25 cmH2O e VC <6 ml/kg, aumente o volume em 1 mL/kg até Pplat >25 cmH2O ou VC = 6 ml/kg.
    • Oxigenação Arterial e PEEP :
    • Use as combinações de FiO2/PEEP para atingir o alvo de oxigenação (SO2 >85%):
    • FiO2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
    • PEEP 5 5-8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-22
  • Considerações Finais
    • As complicações da SARA estão relacionadas a VM (ex. barotrauma) ou a cuidados intensivos (ex. PNM nosocomial)
    • A principal causa de morte se deve a falência de múltiplos órgãos e não a insuficiência respiratória em si.
    • A mortalidade tem diminuido, principalmente nos casos não associados a sepse
  • Considerações finais
    • Suporte hemodinâmico e cuidados intensivos (ATBs, nutrição, prevenção de tromboses, etc)
    • Ventilação protetora, usando baixos VC, pressão de platô < 30, ajuste da PEEP para que fique com a menor FiO2 possível e sem causar distúrbio hemodinâmico. E caso necessário, tentar manobra de recrutamento.
    • Obrigada!
    Obrigada! Obrigada!