Reposi ção volêmica em UTI Patrícia Gadelha R2 CM- Unifesp
Sinais e sintomas de hipovolemia 1- Dependentes do volume perdido 2- Dependentes do tipo de fluido perdido 3- Dependentes ...
<ul><li>Exame físico </li></ul><ul><li>-Diminuição do líq. Intersticial </li></ul><ul><li>-Diminuição do líq. Intravascula...
<ul><li>Escolha do fluido </li></ul>Crista lóides 273 6,4 - 3 4 109 130 SRL 2567 5,7 - - - 1283 1283 NaCl 7,5% 308 5,7 - -...
<ul><li>Escolha do fluido </li></ul><ul><li>Cristal óides:  </li></ul><ul><li>NaCl 0,9%  </li></ul><ul><li>Ringer lactato ...
Escolha do fluido Colóides 16h 0,7-1,3 20 69 Albumina 5% 10h 1,0-1,3 30 450 Hetastarch 6% 6h 1,0-1,5 40 26 Dextran-40 10% ...
<ul><li>Escolha do fluido </li></ul><ul><li>Amidos (Hetastarch e Hextend) </li></ul><ul><li>disfunção renal em pacientes s...
Escolha do fluido -Albumina pacientes cirróticos após paracenteses volumosas para facilitar a terapia diurética nos pacien...
 
 
Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients Perel P, Roberts I   The Cochrane Library,...
Como manejar a reposição volêmica em pacientes sépticos ? - Terapia volêmica agressiva  PVC > 8-12 mmHg PAM > 65 mmHg SvO ...
Como manejar a reposição volêmica em pacientes sépticos ?
“ The point to emphasize is that what is beneficial early (more fluids) is not necessarily beneficial later in the course ...
<ul><li>Até que ponto a terapêutica volêmica agressiva é benéfica para pacientes sépticos admitidos em UTIs ? </li></ul><u...
 
Não houve diferença em mortalidade em 60 dias, mas a estratégia conservadora melhorou a função pulmonar, diminuição o temp...
Excesso de volume (desnecessário, que não aumenta perfusão) pode levar a: - edema pulmonar com maior tempo de ventilação m...
Como prever os pacientes que responderão a provas de volume e evitar volumes excessivos naqueles que não responderão ? A m...
<ul><li>Variáveis estáticas para prever resposta a fluidos </li></ul><ul><li>PVC ou Pressão de Átrio direito </li></ul><ul...
<ul><li>Pressão de oclusão de artéria pulmonar </li></ul><ul><li>Não há relação linear entre PoAP e volume diastólico fina...
1- medição não é reprodutível 2- as pressões medidas mesmo ao final da expiração são frequentemente maiores que a pressão ...
<ul><li>Variáveis estáticas volumetricas para prever resposta a fluidos </li></ul><ul><li>Right ventricular end diastolic ...
<ul><li>Left ventricular end diastolica area (LVEDA) </li></ul><ul><li>utilizado para estimar o volume diastólico de VE, t...
Por que os parâmetros volumétricos também não são bons marcadores de resposta a volume ? A pré carga não é o único fator q...
Variáveis dinâmicas para prever resposta a fluidos
 
<ul><li>Queda da pressão de átrio direito à respiração espontânea </li></ul><ul><li>queda de 1mmHg na pressão atrial em re...
 
-  Variação de Pressão de Pulso ( Δ  PP)  -  Δ PP de 13% foi um cut off para discriminar entre respondedores e não respond...
<ul><li>Como medir Delta PP ? </li></ul><ul><li>Ritmo cardíaco regular </li></ul><ul><li>Ajustar o volume corrente para 8 ...
<ul><li>Variação na velocidade de pico de fluxo aórtico </li></ul><ul><li>usando Eco TEE uma variação de 12% entre picos d...
<ul><li>Variação no diâmetro de veia cava </li></ul><ul><li>variações nos diâmetros de veia cava inferior entre ins e expi...
-  Eleva ção passiva de MMII Aumento sustentado no fluxo aórtico ( aumento  ≥  10%) 30 segundos após elevação passiva de M...
Reposição volêmica na Sepse Grave Primeiras 6h: infusão de líquidos liberal para atingir metas do EGDT SvO 2 Após ressusci...
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ReposiçãO VolêMica Em Uti

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  1. 1. Reposi ção volêmica em UTI Patrícia Gadelha R2 CM- Unifesp
  2. 2. Sinais e sintomas de hipovolemia 1- Dependentes do volume perdido 2- Dependentes do tipo de fluido perdido 3- Dependentes de anormalidades eletrolíticas associadas a perda de fluido
  3. 3. <ul><li>Exame físico </li></ul><ul><li>-Diminuição do líq. Intersticial </li></ul><ul><li>-Diminuição do líq. Intravascular </li></ul><ul><li>Idosos </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Escolha do fluido </li></ul>Crista lóides 273 6,4 - 3 4 109 130 SRL 2567 5,7 - - - 1283 1283 NaCl 7,5% 308 5,7 - - - 154 154 NaCl 0,9% 290 7,4 2 5 4 103 140 Plasma Osm pH Mg Ca K Cl Na Fluido
  5. 5. <ul><li>Escolha do fluido </li></ul><ul><li>Cristal óides: </li></ul><ul><li>NaCl 0,9% </li></ul><ul><li>Ringer lactato </li></ul>- Soluções hipertônicas NaCl 7,5% atendimentos pre hospitalares em politraumatizados vítimas de TCE por reduzirem edema cerebral (redução da água livre intracelular) hipernatremia, hepercloremia , hiperosmolaridade
  6. 6. Escolha do fluido Colóides 16h 0,7-1,3 20 69 Albumina 5% 10h 1,0-1,3 30 450 Hetastarch 6% 6h 1,0-1,5 40 26 Dextran-40 10% Duração Delta Volume Pressão Oncótica Peso molecular
  7. 7. <ul><li>Escolha do fluido </li></ul><ul><li>Amidos (Hetastarch e Hextend) </li></ul><ul><li>disfunção renal em pacientes sépticos </li></ul><ul><li>complicações: distúrbios de coagulação por alteração da função plaquetária e interferências com os fatores VIII e fator de von Willebrand e reação anafilática </li></ul>-Dextrans polímeros de glicose: dextran 40 (40000Da) e dextran 70 mesmas complicações de outros colóides com menor tempo de permanência no intravascular
  8. 8. Escolha do fluido -Albumina pacientes cirróticos após paracenteses volumosas para facilitar a terapia diurética nos pacientes com ascite profilaxia de SHR em pacientes com PBE como fluido de reposição em plasmaférese.
  9. 11. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients Perel P, Roberts I The Cochrane Library, Issue 4, 2007.
  10. 12. Como manejar a reposição volêmica em pacientes sépticos ? - Terapia volêmica agressiva PVC > 8-12 mmHg PAM > 65 mmHg SvO 2 > 70%
  11. 13. Como manejar a reposição volêmica em pacientes sépticos ?
  12. 14. “ The point to emphasize is that what is beneficial early (more fluids) is not necessarily beneficial later in the course of critical illness.”
  13. 15. <ul><li>Até que ponto a terapêutica volêmica agressiva é benéfica para pacientes sépticos admitidos em UTIs ? </li></ul><ul><li>O estado hemodinâmico dos pacientes do EGDT difere significamente daqueles que são admitidos em UTIs </li></ul><ul><ul><li>Média de SvO2 </li></ul></ul><ul><li>Pacientes admitidos na emergência 49% </li></ul><ul><li>Pacientes sépticos em UTIs >65% </li></ul>
  14. 17. Não houve diferença em mortalidade em 60 dias, mas a estratégia conservadora melhorou a função pulmonar, diminuição o tempo de ventilação mecânica e o tempo de permanência na UTI.
  15. 18. Excesso de volume (desnecessário, que não aumenta perfusão) pode levar a: - edema pulmonar com maior tempo de ventilação mecânica - edema visceral podendo levar a síndrome compartimental intraabdominal - edema cerebral
  16. 19. Como prever os pacientes que responderão a provas de volume e evitar volumes excessivos naqueles que não responderão ? A maioria dos estudos prospectivos que avaliaram prova de volume, mostram que efeitos hemodinâmicos significativos são observados em menos da metade dos pacientes testados.
  17. 20. <ul><li>Variáveis estáticas para prever resposta a fluidos </li></ul><ul><li>PVC ou Pressão de Átrio direito </li></ul><ul><li>Medida com baixos VPP( 47%)e VPN em predizer boa resposta volêmica </li></ul><ul><li>O aumento da PVC só pode aumentar VES se a função cardíaca for normal </li></ul>Osman D, Ridel C, Ray P, et al. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med 2007
  18. 21. <ul><li>Pressão de oclusão de artéria pulmonar </li></ul><ul><li>Não há relação linear entre PoAP e volume diastólico final de VE </li></ul><ul><li>PoAP falha em predizer pré-carga mesmo em voluntários sadios, uma vez que há grande variabilidade entre as complascências cardíacas ( VPP 54%) </li></ul>
  19. 22. 1- medição não é reprodutível 2- as pressões medidas mesmo ao final da expiração são frequentemente maiores que a pressão transmural por: PEEP auto-PEEP, aumento de P intraabdominal 3- a relação entre pressão diastólica final e volume diastólico final não é linear,dependendo da complascência ventricular Por que as pressões de enchimento cardíaco não se relacionam adequadamente com pré carga ?
  20. 23. <ul><li>Variáveis estáticas volumetricas para prever resposta a fluidos </li></ul><ul><li>Right ventricular end diastolic volume (RVEDV) </li></ul><ul><li>calculado por termodiluição por meio de cateteres de artéria pulmonar </li></ul><ul><li>Valores menores que 90ml/m2 se correlacionam com boa resposta hemodinâmica a expansão volêmica e valores >140ml/m2 se correlacionam com falta de resposta. No entanto os valores intermediários não são úteis </li></ul><ul><li>Reuse C, Vincent JL, Pinsky MR. Measurements of right </li></ul><ul><li>ventricular volumes during fluid challenge. Chest 1990 </li></ul>
  21. 24. <ul><li>Left ventricular end diastolica area (LVEDA) </li></ul><ul><li>utilizado para estimar o volume diastólico de VE, teoricamente a pré-carga </li></ul><ul><li>calculado a partir de Eco TE </li></ul>
  22. 25. Por que os parâmetros volumétricos também não são bons marcadores de resposta a volume ? A pré carga não é o único fator que influencia a resposta a volume, já que é mais dependente da região da curva de Frank-Starling que se encontra.
  23. 26. Variáveis dinâmicas para prever resposta a fluidos
  24. 28. <ul><li>Queda da pressão de átrio direito à respiração espontânea </li></ul><ul><li>queda de 1mmHg na pressão atrial em respiração espontânea é um bom parâmetro para predizer resposta a prova de volume </li></ul><ul><li>Magder S, Georgiadis G, Cheong T. Respiratory variations in </li></ul><ul><li>right atrial pressure predict the response to fluid challenge. </li></ul><ul><li>J Crit Care 1992 </li></ul>
  25. 30. - Variação de Pressão de Pulso ( Δ PP) - Δ PP de 13% foi um cut off para discriminar entre respondedores e não respondedores (VPP 98% e VPN 91%). Michard F, Boussat S, Chemla D, et al. Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000
  26. 31. <ul><li>Como medir Delta PP ? </li></ul><ul><li>Ritmo cardíaco regular </li></ul><ul><li>Ajustar o volume corrente para 8 a 10 ml/kg </li></ul><ul><li>Garantir que o paciente esteja bem sedado, recebendo ventilação mecânica passivamente </li></ul><ul><li>Imprimir a onda de pressão arterial por 30s </li></ul><ul><li>Medir a mínima e máxima pressão de pulso </li></ul><ul><li>Calcular o Δ PP : PP Máx – PP Mín </li></ul><ul><li>-------------------------- x 100% </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>(PP Máx + PP Mín) / 2 </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  27. 32. <ul><li>Variação na velocidade de pico de fluxo aórtico </li></ul><ul><li>usando Eco TEE uma variação de 12% entre picos de velocidade em ins e expiração se correlacionou significativamente com boa resposta a prova de volume </li></ul><ul><li>Feissel M, Michard F, Mangin I, et al. Respiratory changes in </li></ul><ul><li>aortic blood velocity as an indicator of fluid responsiveness in </li></ul><ul><li>ventilated patients with septic shock. Chest 2001 </li></ul>
  28. 33. <ul><li>Variação no diâmetro de veia cava </li></ul><ul><li>variações nos diâmetros de veia cava inferior entre ins e expiração em pacientes ventilados mecanicamente tiveram boa acurácia em predizer resposta à expansão volêmica com cut off de 12% de variação (VPP 93% e VPN 92%) </li></ul><ul><li>Barbier C, Loubieres Y, Schmit C, et al. Respiratory changes </li></ul><ul><li>in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid </li></ul><ul><li>responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care </li></ul><ul><li>Med 2004 </li></ul>
  29. 34. - Eleva ção passiva de MMII Aumento sustentado no fluxo aórtico ( aumento ≥ 10%) 30 segundos após elevação passiva de MMII (S 97% E 94%) Limitação: necessidade de doppler contínuo Monnet X, Rienzo M, Osman D, et al. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill. Crit Care Med 2006
  30. 35. Reposição volêmica na Sepse Grave Primeiras 6h: infusão de líquidos liberal para atingir metas do EGDT SvO 2 Após ressuscitação inicial: Nova queda PA / Aumento FC / Olig úria ? Considerar prova de volume ap ó s afastar outras causas Pacientes de Baixo Risco: 500-1000 ml cristalóides Pacientes Alto Risco Edema pulmonar/ Edema cerebral/ SCA/ Usar PLR / Delta PP ou Delta PAD
  31. 36. FIM

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