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ReposiçãO VolêMica Em Uti

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Transcript

  • 1. Reposi ção volêmica em UTI Patrícia Gadelha R2 CM- Unifesp
  • 2. Sinais e sintomas de hipovolemia 1- Dependentes do volume perdido 2- Dependentes do tipo de fluido perdido 3- Dependentes de anormalidades eletrolíticas associadas a perda de fluido
  • 3.
    • Exame físico
    • -Diminuição do líq. Intersticial
    • -Diminuição do líq. Intravascular
    • Idosos
  • 4.
    • Escolha do fluido
    Crista lóides 273 6,4 - 3 4 109 130 SRL 2567 5,7 - - - 1283 1283 NaCl 7,5% 308 5,7 - - - 154 154 NaCl 0,9% 290 7,4 2 5 4 103 140 Plasma Osm pH Mg Ca K Cl Na Fluido
  • 5.
    • Escolha do fluido
    • Cristal óides:
    • NaCl 0,9%
    • Ringer lactato
    - Soluções hipertônicas NaCl 7,5% atendimentos pre hospitalares em politraumatizados vítimas de TCE por reduzirem edema cerebral (redução da água livre intracelular) hipernatremia, hepercloremia , hiperosmolaridade
  • 6. Escolha do fluido Colóides 16h 0,7-1,3 20 69 Albumina 5% 10h 1,0-1,3 30 450 Hetastarch 6% 6h 1,0-1,5 40 26 Dextran-40 10% Duração Delta Volume Pressão Oncótica Peso molecular
  • 7.
    • Escolha do fluido
    • Amidos (Hetastarch e Hextend)
    • disfunção renal em pacientes sépticos
    • complicações: distúrbios de coagulação por alteração da função plaquetária e interferências com os fatores VIII e fator de von Willebrand e reação anafilática
    -Dextrans polímeros de glicose: dextran 40 (40000Da) e dextran 70 mesmas complicações de outros colóides com menor tempo de permanência no intravascular
  • 8. Escolha do fluido -Albumina pacientes cirróticos após paracenteses volumosas para facilitar a terapia diurética nos pacientes com ascite profilaxia de SHR em pacientes com PBE como fluido de reposição em plasmaférese.
  • 9.  
  • 10.  
  • 11. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients Perel P, Roberts I The Cochrane Library, Issue 4, 2007.
  • 12. Como manejar a reposição volêmica em pacientes sépticos ? - Terapia volêmica agressiva PVC > 8-12 mmHg PAM > 65 mmHg SvO 2 > 70%
  • 13. Como manejar a reposição volêmica em pacientes sépticos ?
  • 14. “ The point to emphasize is that what is beneficial early (more fluids) is not necessarily beneficial later in the course of critical illness.”
  • 15.
    • Até que ponto a terapêutica volêmica agressiva é benéfica para pacientes sépticos admitidos em UTIs ?
    • O estado hemodinâmico dos pacientes do EGDT difere significamente daqueles que são admitidos em UTIs
      • Média de SvO2
    • Pacientes admitidos na emergência 49%
    • Pacientes sépticos em UTIs >65%
  • 16.  
  • 17. Não houve diferença em mortalidade em 60 dias, mas a estratégia conservadora melhorou a função pulmonar, diminuição o tempo de ventilação mecânica e o tempo de permanência na UTI.
  • 18. Excesso de volume (desnecessário, que não aumenta perfusão) pode levar a: - edema pulmonar com maior tempo de ventilação mecânica - edema visceral podendo levar a síndrome compartimental intraabdominal - edema cerebral
  • 19. Como prever os pacientes que responderão a provas de volume e evitar volumes excessivos naqueles que não responderão ? A maioria dos estudos prospectivos que avaliaram prova de volume, mostram que efeitos hemodinâmicos significativos são observados em menos da metade dos pacientes testados.
  • 20.
    • Variáveis estáticas para prever resposta a fluidos
    • PVC ou Pressão de Átrio direito
    • Medida com baixos VPP( 47%)e VPN em predizer boa resposta volêmica
    • O aumento da PVC só pode aumentar VES se a função cardíaca for normal
    Osman D, Ridel C, Ray P, et al. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med 2007
  • 21.
    • Pressão de oclusão de artéria pulmonar
    • Não há relação linear entre PoAP e volume diastólico final de VE
    • PoAP falha em predizer pré-carga mesmo em voluntários sadios, uma vez que há grande variabilidade entre as complascências cardíacas ( VPP 54%)
  • 22. 1- medição não é reprodutível 2- as pressões medidas mesmo ao final da expiração são frequentemente maiores que a pressão transmural por: PEEP auto-PEEP, aumento de P intraabdominal 3- a relação entre pressão diastólica final e volume diastólico final não é linear,dependendo da complascência ventricular Por que as pressões de enchimento cardíaco não se relacionam adequadamente com pré carga ?
  • 23.
    • Variáveis estáticas volumetricas para prever resposta a fluidos
    • Right ventricular end diastolic volume (RVEDV)
    • calculado por termodiluição por meio de cateteres de artéria pulmonar
    • Valores menores que 90ml/m2 se correlacionam com boa resposta hemodinâmica a expansão volêmica e valores >140ml/m2 se correlacionam com falta de resposta. No entanto os valores intermediários não são úteis
    • Reuse C, Vincent JL, Pinsky MR. Measurements of right
    • ventricular volumes during fluid challenge. Chest 1990
  • 24.
    • Left ventricular end diastolica area (LVEDA)
    • utilizado para estimar o volume diastólico de VE, teoricamente a pré-carga
    • calculado a partir de Eco TE
  • 25. Por que os parâmetros volumétricos também não são bons marcadores de resposta a volume ? A pré carga não é o único fator que influencia a resposta a volume, já que é mais dependente da região da curva de Frank-Starling que se encontra.
  • 26. Variáveis dinâmicas para prever resposta a fluidos
  • 27.  
  • 28.
    • Queda da pressão de átrio direito à respiração espontânea
    • queda de 1mmHg na pressão atrial em respiração espontânea é um bom parâmetro para predizer resposta a prova de volume
    • Magder S, Georgiadis G, Cheong T. Respiratory variations in
    • right atrial pressure predict the response to fluid challenge.
    • J Crit Care 1992
  • 29.  
  • 30. - Variação de Pressão de Pulso ( Δ PP) - Δ PP de 13% foi um cut off para discriminar entre respondedores e não respondedores (VPP 98% e VPN 91%). Michard F, Boussat S, Chemla D, et al. Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000
  • 31.
    • Como medir Delta PP ?
    • Ritmo cardíaco regular
    • Ajustar o volume corrente para 8 a 10 ml/kg
    • Garantir que o paciente esteja bem sedado, recebendo ventilação mecânica passivamente
    • Imprimir a onda de pressão arterial por 30s
    • Medir a mínima e máxima pressão de pulso
    • Calcular o Δ PP : PP Máx – PP Mín
    • -------------------------- x 100%
            • (PP Máx + PP Mín) / 2
  • 32.
    • Variação na velocidade de pico de fluxo aórtico
    • usando Eco TEE uma variação de 12% entre picos de velocidade em ins e expiração se correlacionou significativamente com boa resposta a prova de volume
    • Feissel M, Michard F, Mangin I, et al. Respiratory changes in
    • aortic blood velocity as an indicator of fluid responsiveness in
    • ventilated patients with septic shock. Chest 2001
  • 33.
    • Variação no diâmetro de veia cava
    • variações nos diâmetros de veia cava inferior entre ins e expiração em pacientes ventilados mecanicamente tiveram boa acurácia em predizer resposta à expansão volêmica com cut off de 12% de variação (VPP 93% e VPN 92%)
    • Barbier C, Loubieres Y, Schmit C, et al. Respiratory changes
    • in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid
    • responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care
    • Med 2004
  • 34. - Eleva ção passiva de MMII Aumento sustentado no fluxo aórtico ( aumento ≥ 10%) 30 segundos após elevação passiva de MMII (S 97% E 94%) Limitação: necessidade de doppler contínuo Monnet X, Rienzo M, Osman D, et al. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill. Crit Care Med 2006
  • 35. Reposição volêmica na Sepse Grave Primeiras 6h: infusão de líquidos liberal para atingir metas do EGDT SvO 2 Após ressuscitação inicial: Nova queda PA / Aumento FC / Olig úria ? Considerar prova de volume ap ó s afastar outras causas Pacientes de Baixo Risco: 500-1000 ml cristalóides Pacientes Alto Risco Edema pulmonar/ Edema cerebral/ SCA/ Usar PLR / Delta PP ou Delta PAD
  • 36. FIM

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