Neurointensivismo Larissa Guedes da Fonte Andrade (R2CM)

Neurointensivismo “ O objetivo primário no manejo de pacientes com dano cerebral na UTI é minimizar lesão secundária mantendo perfusão e oxigenação cerebral”

“ O objetivo primário no manejo de pacientes com dano cerebral na UTI é minimizar lesão secundária mantendo perfusão e oxigenação cerebral”

Neurointensivismo AVC Hemorragia intraparenquimatosa HSA TCE Sobreviventes de PCR

AVC

Hemorragia intraparenquimatosa

HSA

TCE

Sobreviventes de PCR

Modalidades de Monitorização PIC e PAM (PPC); Bulbo Jugular; Espectroscopia por infravermelho; Oximetria tissular cerebral(PtiO 2 ); Microdiálise cerebral ; Doppler transcraniano; Eletroencefalograma contínuo;

PIC e PAM (PPC);

Bulbo Jugular;

Espectroscopia por infravermelho;

Oximetria tissular cerebral(PtiO 2 );

Microdiálise cerebral ;

Doppler transcraniano;

Eletroencefalograma contínuo;

Autorregulação Cerebral 60mmHg 150mmHg 50mL/100g/min

Fisiologia Cerebral 25 mmHg 50 mmHg

Doutrina de Monro-Kellie 10% 10% 80%

PIC 150mL

Monitorização de PIC Transdutor ventricular; Transdutor subdural ou epidural; Transdutor intraparenquimatoso; Curvas de PIC: Avalia complacência cerebral, autorregulação do FSC e capacidade de absorção do líquor.

Transdutor ventricular;

Transdutor subdural ou epidural;

Transdutor intraparenquimatoso;

Curvas de PIC: Avalia complacência cerebral, autorregulação do FSC e capacidade de absorção do líquor.

Monitorização de PIC

Indicações de PIC Glasgow < 9 e TC alterada Glasgow < 9, TC normal e 2 de: Idade>40anos; PAS<90mmHg; Postura patológica uni ou bilateral; Perda de 2 ou + pontos glasgow; Considerar se: Glasgow > 8 e TC alterada; Glasgow > 8 e exame neurológico comprometido(sedação, analgesia, bloqueio neuromuscular).

Glasgow < 9 e TC alterada

Glasgow < 9, TC normal e 2 de:

Idade>40anos;

PAS<90mmHg;

Postura patológica uni ou bilateral;

Perda de 2 ou + pontos glasgow;

Considerar se:

Glasgow > 8 e TC alterada;

Glasgow > 8 e exame neurológico comprometido(sedação, analgesia, bloqueio neuromuscular).

Ondas A de Lundberg (aumentos de 40-80 mmHg por 5-10 min) Perda complacência Comprometimento da complacência descompensação dos mecanismos de controle da PIC

PPC e PIC Hipotensão Volume DVA Hipertensão Tratar HIC Tratar dor Anti-hipertensivo PPC = PAM - PIC PAM : 80-100mmHg PIC: 5-10 mmHg PPC:70-85 mmHg

Hipotensão

Volume

DVA

Hipertensão

Tratar HIC

Tratar dor

Anti-hipertensivo

Monitorização da Oxigenação cerebral Detectar e prevenir episódios secundários de isquemia. Avaliar oferta de O 2 X consumo O 2 Métodos: Saturação do bulbo jugular Medida direta da tensão de O 2 Espectroscopia PET

Detectar e prevenir episódios secundários de isquemia.

Avaliar oferta de O 2 X consumo O 2

Métodos:

Saturação do bulbo jugular

Medida direta da tensão de O 2

Espectroscopia

PET

Bulbo Jugular Veia jugular interna dominante

Bulbo Jugular

Bulbo Jugular Indicações Trauma com glasgow < 9 Tratamento de HSA Procedimentos neurocirúrgicos Contra-indicações TRM cervical Trauma local Coagulopatia Traqueostomia (maior infecção)

Indicações

Trauma com glasgow < 9

Tratamento de HSA

Procedimentos neurocirúrgicos

Contra-indicações

TRM cervical

Trauma local

Coagulopatia

Traqueostomia (maior infecção)

Bulbo Jugular Vantagens Medidas freqüentes Informações quanto a oxigenação Fácil realização Desvantagens Invasivo Oxigenação cerebral global FSC  contaminação extracerebral

Vantagens

Medidas freqüentes

Informações quanto a oxigenação

Fácil realização

Desvantagens

Invasivo

Oxigenação cerebral global

FSC  contaminação extracerebral

Extração cerebral de O 2 ECO2 = SaO 2 – SjVO 2 ECO 2 = 24-42% SjVO 2 = 55-69%

HIC  ECO 2 reduzida Fluxo rápido (vasodilatação-hiperemia) FSC Hiperventilação( CO 2  VC) PIC ECO 2 SaO 2 = 95% SjvO 2 = 80% ECO 2 = 15%

Autorregulação Cerebral 60mmHg 150mmHg 50mL/100g/min

Hiperventilação Aumentar o volume minuto VM = FR X VC Manter uma pCO 2 30-35 mmHg Não exceder 25 mmHg

Aumentar o volume minuto

VM = FR X VC

Manter uma pCO 2 30-35 mmHg

Não exceder 25 mmHg

HIC  ECO 2 aumentada Fluxo lento Isquemia Manitol Coma barbitúrico Hipotermia Corrigir hipovolemia PIC ECO 2 SaO 2 = 95% SjvO 2 = 40% ECO 2 = 55%

Autorregulação Cerebral 60mmHg 150mmHg 50mL/100g/min

Terapêutica da HIC Manitol 20% - 0,25-1g/Kg dose (bolus intermitentes) Manter normovolemia; Osmp 310-320( IRA e hipovolemia); Coma barbitúrico 10mg/Kg em 30min seguido de 5mg/Kg/h por 3 hs. Manutenção: 1-3mg/Kg/h Hipotermia 35-35,5ºC

Manitol 20% - 0,25-1g/Kg dose (bolus intermitentes)

Manter normovolemia;

Osmp 310-320( IRA e hipovolemia);

Coma barbitúrico

10mg/Kg em 30min seguido de 5mg/Kg/h por 3 hs. Manutenção: 1-3mg/Kg/h

Hipotermia

35-35,5ºC

Hipotermia 6hs pós TCE 32-33ºC por 24h-48hs Reaquecimento 12-18hs Sedação e curarização Distúrbios de coagulação, arritmias. K desviado para o IC Reaquecimento leva a VD periférica queda PA

6hs pós TCE

32-33ºC por 24h-48hs

Reaquecimento 12-18hs

Sedação e curarização

Distúrbios de coagulação, arritmias. K desviado para o IC

Reaquecimento leva a VD periférica queda PA

Espectroscopia por infra-vermelho

Oximetria tissular cerebral (PtiO 2 )

Oximetria tissular cerebral (PtiO 2 ) Oxigenação cerebral regional

Microdiálise Cerebral glicose, glutamato, lactato, piruvato, glicerol, colina Análises (10/60min) espectrofotometria cromatografia RL ou SF 0,9% Fluxo 0,1-2mcl/min

Microdiálise Cerebral

Metabolismo Cerebral Microdiálise cerebral Avalia os níveis de glicose, glutamato, lactato, piruvato, glicerol, colina etc. HSA prediz melhor vasoespasmo que angiografia e USG doppler Medidas de concentração de medicações Ajuda na detecção de lesões secundárias no TCE;

Microdiálise cerebral

Avalia os níveis de glicose, glutamato, lactato, piruvato, glicerol, colina etc.

HSA prediz melhor vasoespasmo que angiografia e USG doppler

Medidas de concentração de medicações

Ajuda na detecção de lesões secundárias no TCE;

Midrodiálise Cerebral Metabólitos energia: glicose, lactato, piruvato, adenosina, xantina; Neurotransmissores: glutamato, aspartato, GABA; Marcadores de lesão tecidual e inflamação: glicerol, citocinas, K; Substâncias exógenas: drogas administradas

Metabólitos energia: glicose, lactato, piruvato, adenosina, xantina;

Neurotransmissores: glutamato, aspartato, GABA;

Marcadores de lesão tecidual e inflamação: glicerol, citocinas, K;

Substâncias exógenas: drogas administradas

Análises Hipóxia/Isquemia  dano celular Glicose Piruvato Lactato Glutamato Colina Glicerol Lactato/Piruvato normal: 0.03 > 0.08  isquemia

Doppler transcraniano

Doppler transcraniano Vasoespasmo Razão >3 ( resistência da ACM) Hiperemia Razão < 3 ( resistência da ACM) Razão de Lindegaard: Velocidade média de fluxo na ACM______ Velocidade média carótida interna extracraniana

Vasoespasmo

Razão >3

( resistência da ACM)

Hiperemia

Razão < 3

( resistência da ACM)

EEG contínuo

EEG contínuo Detecção precoce de convulsão, diminuindo morbi-mortalidade (status) Certas alterações predizem sobrevida; Detecta doença neurológica focal em paciente sedado;

Detecção precoce de convulsão, diminuindo morbi-mortalidade (status)

Certas alterações predizem sobrevida;

Detecta doença neurológica focal em paciente sedado;

Manuseio do paciente neurológico Cabeceira 30º e cabeça posicionada em linha média Evitar ataduras/fixadores do TOT Controle da temperatura Prevenção de úlcera de estresse Prevenção de TEP Fisioterapia respiratória Hidratação (evitar soluções hipotônicas) Sedação adequada

Cabeceira 30º e cabeça posicionada em linha média

Evitar ataduras/fixadores do TOT

Controle da temperatura

Prevenção de úlcera de estresse

Prevenção de TEP

Fisioterapia respiratória

Hidratação (evitar soluções hipotônicas)

Sedação adequada

Ventilação Mecânica Hipoxemia: danos irreparáveis (PaO 2 entre 80-100mmHg,PaO 2 >94%) PEEP: RV do SNC  PIC  PPC Manter PaCO 2 estável

Hipoxemia: danos irreparáveis

(PaO 2 entre 80-100mmHg,PaO 2 >94%)

PEEP: RV do SNC  PIC  PPC

Manter PaCO 2 estável

Distúrbios do Na Hiponatremia ( Osmp) Edema cerebral e PIC SSIADH Restrição hídrica, furosemida e NaCl 3% DCPS (hipovolemia) NaCl 0,9% e NaCl 3% Hipernatremia DI ( Osmp e Osmu) DDAVP e reposição volêmica. Após normovolemia NaCl 0,45%

Hiponatremia ( Osmp)

Edema cerebral e PIC

SSIADH

Restrição hídrica, furosemida e NaCl 3%

DCPS (hipovolemia)

NaCl 0,9% e NaCl 3%

Hipernatremia

DI ( Osmp e Osmu)

DDAVP e reposição volêmica.

Após normovolemia NaCl 0,45%

CASO 1 Paciente vítima de TCE grave no 2º dia de internação com glasgow <8, com anisocoria, arreflexa de rápida instalação, em cuidados na UTI. Sob VM com TOT e SaO 2 86% e PIC de 35mmHg(cateter ventricular com sensor eletrônico) e SjvO 2 de 70%. Qual a conduta?

Paciente vítima de TCE grave no 2º dia de internação com glasgow <8, com anisocoria, arreflexa de rápida instalação, em cuidados na UTI. Sob VM com TOT e SaO 2 86% e PIC de 35mmHg(cateter ventricular com sensor eletrônico) e SjvO 2 de 70%. Qual a conduta?

Condutas Cuidados gerais PIC = 35mmHg ECO 2 = SaO 2 - SvJO 2 ECO 2 = 86-70  16% Como tratar esta HIC? ECO 2 =24-42%

Cuidados gerais

PIC = 35mmHg

ECO 2 = SaO 2 - SvJO 2

ECO 2 = 86-70  16%

Como tratar esta HIC?

HIC  ECO 2 reduzida SaO 2 SjvO 2 Fluxo rápido (vasodilatação-hiperemia) FSC Hiperventilação( CO 2  VC) PIC ECO 2

Condutas Cateter ventricular  drenagem liquórica Hiperventilação? SaO 2 = 86%  corrigir hipoxemia pode corrigir a ECO 2

Cateter ventricular  drenagem liquórica

Hiperventilação?

SaO 2 = 86%  corrigir hipoxemia pode corrigir a ECO 2

CASO 2 Paciente com 25 anos vítima de acidente automobilístico apresenta TCE com fratura de ossos longos. Transferida para UTI em glasgow 7 e TC com apagamento das cisternas da base, redução volumétrica dos ventrículos laterais sem desvio de linha média. Monitorizada: PIC= 45mmHg, PAM = 70mmHg SaO 2 = 98% e SjVO 2 = 45%. Qual a conduta neste caso?

Paciente com 25 anos vítima de acidente automobilístico apresenta TCE com fratura de ossos longos. Transferida para UTI em glasgow 7 e TC com apagamento das cisternas da base, redução volumétrica dos ventrículos laterais sem desvio de linha média. Monitorizada: PIC= 45mmHg, PAM = 70mmHg SaO 2 = 98% e SjVO 2 = 45%. Qual a conduta neste caso?

Condutas Cuidados gerais PPC = PAM - PIC PAM = 70mmHg PIC = 45mmHg PPC = (70-45)  25mmHg ECO 2 = SaO 2 - SvJO 2 ECO 2 = 98-45  53% Como tratar esta HIC ? ECO 2 =24-42%

Cuidados gerais

PPC = PAM - PIC

PAM = 70mmHg PIC = 45mmHg

PPC = (70-45)  25mmHg

ECO 2 = SaO 2 - SvJO 2

ECO 2 = 98-45  53%

Como tratar esta HIC ?

HIC  ECO 2 aumentada SaO 2 SjvO 2 Fluxo lento Isquemia Manitol Coma barbitúrico Hipotermia Corrigir hipovolemia PIC ECO 2