InsuficiêNcia CardíAca Descompensada

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    InsuficiêNcia CardíAca Descompensada - Presentation Transcript

    1. Insuficiência cardíaca Eduardo Lapa R2 CM
    2. Abordagem inicial
      • Como se apresenta o pcte com IC descompensada no PS?
    3.  
    4. Caso 1
      • Pcte de 65 anos internada na terceirinha devido a um linfoma esplênico começa a cursar com dispnéia importante logo após terminar de receber 3 CGVs. Ao exame físico, apresenta estertores difusos em AHT. Como o Rx de tórax pode ajudar a diferenciar entre um edema não-cardiogênico por TRALI de um edema cardiogênico secundário a infusão excessiva de volume?
    5. Caso 1
    6. Caso 1
    7. Caso 1
    8. Caso 1
    9. Caso 2
      • Pcte de 70 anos vem ao PS com dispnéia há 1 dia. É asmático desde a infância, tem DM e HAS há mais de 20 anos e fez um eco há 1 ano que mostrou disfunçao diastólica moderada. Relata ter feito várias inalações em casa sem melhora das queixas. Ao exame físico nota-se estertores em bases, sibilos discretos em AHT, edema de MMII (+/4+). O ECG mostrou SVE e o rx de tórax, área cardíaca ligeiramente aumentada. Como o BNP pode ajudar a diferenciar entre crise de asma e IC descompensada?
    10. Caso 2
      • Qual a função do BNP?
      • Só IC esquerda eleva BNP?
      • Pode haver IC com BNP normal?
      • Qual a grande utilidade do BNP na IC?
      • Dá para diferenciar IC sistólica da diastólica através do BNP?
      • O BNP correlaciona-se bem com prognóstico na IC descompensada?
    11. Caso 3
      • Pcte de 70 anos é admitido no PS do HSP devido a dispnéia aos mínimos esforços. Há 3 semanas o mesmo foi a outro PS com queixa de precordialgia. Realizado ECG, medicado com sintomáticos e liberado para casa.
      • Na chegada ao HSP, pcte apresentava PA=100x80, estertores em ½ inferior de AHT, turgência jugular (4+/4+), sopro de regurgitação em foco mitral (+/6+), edema de MMII (3+/4+), cianose de extremidades com tempo de enchimento capilar de 3-4s.
    12. Caso 3
      • Trazia consigo o ECG realizado no outro serviço que revelava supra de ST de V1 a V4 com onda Q incipiente. O ECG atual mostrava o mesmo supra de ST além de QS de V1 a V4.
      • O pcte foi transferido para a reta grave, terminou evoluindo com insuficiência respiratória e choque. Decidido passar catéter de swan ganz que revelou (em uso de nora 0,2mcg/Kg/min e dobuta 10 mcg/kg/min):
    13. Caso 3
      • IC=2,55
      • RVP=1300
      • PAPO=24 mmHg
      • Este padrão é compatível com que tipo de choque?
    14. Quais fatores podem estar causando a descompensação da IC?
    15. Caso 4
      • Pcte de 53 anos chega ao PS do HSP com queixa de dispnéia aos esforços de início há 2 dias. Ele tem história de IC sistólica sec. IAM sendo a FE do eco realizado mês passado de 27%. No momento está usando todas as medicações recomendadas para IC. Ao exame físico, PA=120x80, FC=102, ausculta respiratória e cardíaca normais, ausência de turgência jugular, hepatomegalia ou edema de MMII. O ECG não mostra alteração em relação aos prévios. O que fazer com este pcte?
    16. Caso 4
    17. Caso 4
      • IC quente e seca = procurar outra causa para os sintomas
    18. Caso 5
      • Pcte de 47 anos, negra, HAS de longa data controlada com moduretic, chega ao PS devido a intensa dispnéia iniciada há 3. Ao exame físico apresenta estertores difusos em AHT, PA=220x130 (normal=150x100), ausência de edema de MMII, turgência jugular e hepatomegalia. Ausência de sinais de hipoperfusão. Qual a principal droga no manejo desta pcte?
    19. Caso 6
      • Pcte de 23 anos vem ao PS devido a urina avermelhada, edema de MMII e face associados a falta de ar. Afirma que as queixas surgiram há 1 semana e que há 3 semanas teve infecçaõ na garganta. Ao exame, PA=150x90, estertores em 2/3 inferiores de AHT, edema de MMII (3+/4+), fígado a 4 cm de RCD. Ausência de sinais de hipoperfusão. Qual a principal medicação no manejo deste pcte?
    20. Diuréticos na IC
      • Por que pctes com IC respondem menos a diuréticos que indivíduos normais?
    21. Diuréticos na IC
      • Pcte chega ao PS com IC descompensada por congestão. Dado 2 ampolas de lasix EV e após 3 horas o pcte apresenta diurese de apenas 50 mL. O que fazer?
      • Qual forma mais objetiva de monitorizar a resposta do pcte ao diurético?
      • Em pcte com IC que já usa diurético ambulatorialmente, qual a dose inicial do lasix EV que deve ser usada na descompensação?
    22. Diuréticos na IC
      • Um pcte cirrótico em diureticoterapia pode perder no máximo 0,5-1 Kg de peso por dia. Qual o peso máximo que um pcte com IC pode perder diariamente?
      • Quando posso suspender o diurético de um pcte com IC?
      • Por que o diurético EV em pcte com EAP hipertensivo sem evidência de congestão sistêmica pode piorar o quadro clínico?
    23. Vasodilatadores na IC
      • De forma geral, qual o vasodilatador escolher no pcte com IC?
      • Quais as indicações de nitroprussiato na IC descompensada?
      • À partir de que PAS posso ligar vasodilatadores EV?
      • Qual o grande problema do nesiritide relatado nos principais trials que usaram a medicação?
      • Em pctes usando nesiritide, há utilidade em dosar-se o BNP? Há alguma alternativa a este exame?
    24. VNI na IC
      • Quando usar VNI na IC?
      • A VNI na IC diminui IOT e/ou mortalidade?
      • Que tipo de VNI usar?
      • Quais parâmetros utilizar?
      • Quando não usar VNI na IC?
    25. VNI na IC
      • OPS, VNI Contra-Indicada
      • Obstrução de vias aéreas
      • Pós-op de cirurgia de face, VAS, esôfago
      • Sangramento digestivo
      • Vômitos, náuseas, distensão abdominal
      • Não consegue tossir ou engolir eficazmente
      • Instabilidade hemodinâmica
      • Confusão mental
      • Iam, sca
    26. Caso 5
      • Pcte de 47 anos, negra, HAS de longa data controlada com moduretic, chega ao PS devido a intensa dispnéia iniciada há 3. Ao exame físico apresenta estertores difusos em AHT, PA=220x130 (normal=150x100), ausência de edema de MMII, turgência jugular e hepatomegalia. Ausência de sinais de hipoperfusão. Qual a principal droga no manejo desta pcte?
    27. Caso 6
      • Pcte de 23 anos vem ao PS devido a urina avermelhada, edema de MMII e face associados a falta de ar. Afirma que as queixas surgiram há 1 semana e que há 3 semanas teve infecçaõ na garganta. Ao exame, PA=150x90, estertores em 2/3 inferiores de AHT, edema de MMII (3+/4+), fígado a 4 cm de RCD. Ausência de sinais de hipoperfusão. Qual a principal medicação no manejo deste pcte?
    28.  
    29. Caso 3
      • Pcte de 70 anos é admitido no OS do HSP devido a dispnéia aos mínimoes esforços. Há 3 semanas o mesmo foi a outro PS com queixa de precordialgia. Realizado ECG, medicado com sintomáticos e liberado para casa.
      • Na chegada ao HSP, pcte apresentava PA=100x80, estertores em ½ inferior de AHT, turgência jugular (4+/4+), sopro de regurgitação em foco mitral (+/6+), edema de MMII (3+/4+), cianose de extremidades com tempo de enchimento capilar de 3-4s.
    30. Caso 3
      • Trazia consigo o ECG realizado no outro serviço que revelava supra de ST de V1 a V4 com onda Q incipiente. O ECG atual mostrava o mesmo supra de ST além de QS de V1 a V4.
    31. Caso 3
      • Na sala de emergência, que medicações podem ser feitas para melhorar o quadro do pcte?
    32. Inotrópicos na IC
      • Existe lógica usar inotrópicos em um pcte congesto sem evidências de baixo débito?
      • Dentre os inotrópicos mais comumente disponíveis, dobuta e milrinona, qual escolher?
    33. Inotrópicos na IC
    34. Inotrópicos na IC
      • Qual a vantagem do levosimendan em relação aos outros inotrópicos?
      • Na prática, o que mostraram os estudos LIDO, RUSSLAN, REVIVE e SURVIVE?
    35. Caso 3
      • Na sala de emergência, que medicações podem ser feitas para melhorar o quadro do pcte?
    36. Caso 3
      • Iniciado lasix, dobuta e tridil. O pcte foi transferido para a reta grave onde terminou evoluindo com franca hipotensão e insuficiência respiratória necessitando de iot. Desligado o tridil, associado nora a dobuta.
      • Realizado novo ECG que não mostrou alterações. A troponina que na admissão era negativa foi repetida sendo o novo valor de 16,1.
    37. Caso 3
      • Mesmo com doses altas de nora e de dobuta o pcte permanecia mal-perfundido. Qual a conduta a seguir?
    38. Choque cardiogênico
      • Qual a causa mais comum de choque cardiogênico?
      • Todos os pctes em choque cardiogênico estão hipotensos e congestos?
      • Quanto tempo após o iam costuma se instalar o choque cardiogênico?
      • No estudo shock, qual o parâmetro hemodinâmico que mais se correlacionou com o prognóstico dos pctes?
    39. Choque cardiogênico
      • No pcte com hipotensão sec. a choque cardiogênico, qual medicação optar para elevar a PA: nora ou dopa?
      • Pode-se utilizar inibidores de fosfodiesterase em pctes com choque cardiogênico sec. a iam?
      • Qual a intervenção que altera mortalidade no choque cardiogênico?
    40. Choque cardiogênico
      • Qual o provável motivo pelo qual os trombolíticos são tão inferiores a PCI no choque cardiogênico?
      • Quais as indicações do balão intra-aórtico (BIA)?
      • Há alguma indicação de se colocar o BIA profilaticamente?
      • Qual o efeito do BIA sobre os seguintes parâmetros: PAS, PAD, DC, PAPO, FC?
    41. Choque cardiogênico
      • Quais as principais contra-indicações ao BIA?
      • Quais as principais complicações do BIA?
    42. Caso 3
      • Iniciado lasix, dobuta e tridil. O pcte foi transferido para a reta grave onde terminou evoluindo com franca hipotensão e insuficiência respiratória necessitando de iot. Desligado o tridil, associado nora a dobuta.
      • Realizado novo ECG que não mostrou alterações. A troponina que na admissão era negativa foi repetida sendo o novo valor de 16,1.
    43. Caso 3
      • Mesmo com doses altas de nora e de dobuta o pcte permanecia mal-perfundido. Qual a conduta a seguir?
    44. Caso 7
      • Vem ao PS pcte portador de miocardiopatia chagásica avançada (FE=18%) já em fila de transplante. O mesmo refere quadro de visão escurecida e mal estar. Está em uso de captopril, metoprolol, espironolactona e furosemida. Ao exame físico, PA=90x60, extremidades mal perfundidas, pulmões limpos, discreto edema de mmii. Qual a melhor conduta terapêutica para este pcte?
    45. Caso 7
      • Neste caso, há necessidade de se suspender o ieca e o beta-bloq?
    46. Caso 8
      • Pcte acompanhado no ambulatório do miocárdio devido a IC sistólica de etiologia alcoólica vem ao PS devido a dispnéia e anasarca. O mesmo já usa captopril e carvedilol em doses máximas, além de espironolactona e lasix 80 mg de 8/8hrs. Ao exame físico, PA=110x60, edema de mmii (3+/4+), estertores em bases de aht, B3. Em relação a congestão do pcte, quais as alternativas terapêuticas?
    47. Síndrome cardiorenal
      • Quais as causas de insuficiência cardiorenal?
      • Por que o uso de diuréticos não explica totalmente a piora da função renal com o tratamento da IC?
      • Qual o critério para se definir resistência a os diuréticos?
      • O que tem que se excluir antes de dizer que um pcte tem edema refratário a diuréticos?
    48. Síndrome cardiorenal
    49. Síndrome cardiorenal
      • Em qual estágio da classificação da AHA de IC costuma surgir a síndrome cardiorenal?
      • Qual a estratégia mais usada na prática para o manejo do edema refratário?
      • Além da bomba de lasix, quais outras opções prática pode-se utilizar nestes casos?
      • Qual alternativa para os casos que não respondem aos itens anteriores?
    50. Síndrome cardiorenal
      • Quais os novos tratamentos que vêm sendo testados para o edema refratário a diuréticos?
      • Em pctes com albumina<2 há vantagem de se associar furosemida a albumina para aumentar o efeito diurético?
    51. Caso 8
      • Pcte acompanhado no ambulatório do miocárdio devido a IC sistólica de etiologia alcoólica vem ao PS devido a dispnéia e anasarca. O mesmo já usa captopril e carvedilol em doses máximas, além de espironolactona e lasix 80 mg de 8/8hrs. Ao exame físico, PA=110x60, edema de mmii (3+/4+), estertores em bases de aht, B3. Em relação a congestão do pcte, quais as alternativas terapêuticas?

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