InsuficiêNcia CardíAca Descompensada

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Aula do curso de UTI da EPM pelo Residente Eduarddo LApa
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InsuficiêNcia CardíAca Descompensada

  1. 1. Insuficiência cardíaca Eduardo Lapa R2 CM
  2. 2. Abordagem inicial <ul><li>Como se apresenta o pcte com IC descompensada no PS? </li></ul>
  3. 4. Caso 1 <ul><li>Pcte de 65 anos internada na terceirinha devido a um linfoma esplênico começa a cursar com dispnéia importante logo após terminar de receber 3 CGVs. Ao exame físico, apresenta estertores difusos em AHT. Como o Rx de tórax pode ajudar a diferenciar entre um edema não-cardiogênico por TRALI de um edema cardiogênico secundário a infusão excessiva de volume? </li></ul>
  4. 5. Caso 1
  5. 6. Caso 1
  6. 7. Caso 1
  7. 8. Caso 1
  8. 9. Caso 2 <ul><li>Pcte de 70 anos vem ao PS com dispnéia há 1 dia. É asmático desde a infância, tem DM e HAS há mais de 20 anos e fez um eco há 1 ano que mostrou disfunçao diastólica moderada. Relata ter feito várias inalações em casa sem melhora das queixas. Ao exame físico nota-se estertores em bases, sibilos discretos em AHT, edema de MMII (+/4+). O ECG mostrou SVE e o rx de tórax, área cardíaca ligeiramente aumentada. Como o BNP pode ajudar a diferenciar entre crise de asma e IC descompensada? </li></ul>
  9. 10. Caso 2 <ul><li>Qual a função do BNP? </li></ul><ul><li>Só IC esquerda eleva BNP? </li></ul><ul><li>Pode haver IC com BNP normal? </li></ul><ul><li>Qual a grande utilidade do BNP na IC? </li></ul><ul><li>Dá para diferenciar IC sistólica da diastólica através do BNP? </li></ul><ul><li>O BNP correlaciona-se bem com prognóstico na IC descompensada? </li></ul>
  10. 11. Caso 3 <ul><li>Pcte de 70 anos é admitido no PS do HSP devido a dispnéia aos mínimos esforços. Há 3 semanas o mesmo foi a outro PS com queixa de precordialgia. Realizado ECG, medicado com sintomáticos e liberado para casa. </li></ul><ul><li>Na chegada ao HSP, pcte apresentava PA=100x80, estertores em ½ inferior de AHT, turgência jugular (4+/4+), sopro de regurgitação em foco mitral (+/6+), edema de MMII (3+/4+), cianose de extremidades com tempo de enchimento capilar de 3-4s. </li></ul>
  11. 12. Caso 3 <ul><li>Trazia consigo o ECG realizado no outro serviço que revelava supra de ST de V1 a V4 com onda Q incipiente. O ECG atual mostrava o mesmo supra de ST além de QS de V1 a V4. </li></ul><ul><li>O pcte foi transferido para a reta grave, terminou evoluindo com insuficiência respiratória e choque. Decidido passar catéter de swan ganz que revelou (em uso de nora 0,2mcg/Kg/min e dobuta 10 mcg/kg/min): </li></ul>
  12. 13. Caso 3 <ul><li>IC=2,55 </li></ul><ul><li>RVP=1300 </li></ul><ul><li>PAPO=24 mmHg </li></ul><ul><li>Este padrão é compatível com que tipo de choque? </li></ul>
  13. 14. Quais fatores podem estar causando a descompensação da IC?
  14. 15. Caso 4 <ul><li>Pcte de 53 anos chega ao PS do HSP com queixa de dispnéia aos esforços de início há 2 dias. Ele tem história de IC sistólica sec. IAM sendo a FE do eco realizado mês passado de 27%. No momento está usando todas as medicações recomendadas para IC. Ao exame físico, PA=120x80, FC=102, ausculta respiratória e cardíaca normais, ausência de turgência jugular, hepatomegalia ou edema de MMII. O ECG não mostra alteração em relação aos prévios. O que fazer com este pcte? </li></ul>
  15. 16. Caso 4
  16. 17. Caso 4 <ul><li>IC quente e seca = procurar outra causa para os sintomas </li></ul>
  17. 18. Caso 5 <ul><li>Pcte de 47 anos, negra, HAS de longa data controlada com moduretic, chega ao PS devido a intensa dispnéia iniciada há 3. Ao exame físico apresenta estertores difusos em AHT, PA=220x130 (normal=150x100), ausência de edema de MMII, turgência jugular e hepatomegalia. Ausência de sinais de hipoperfusão. Qual a principal droga no manejo desta pcte? </li></ul>
  18. 19. Caso 6 <ul><li>Pcte de 23 anos vem ao PS devido a urina avermelhada, edema de MMII e face associados a falta de ar. Afirma que as queixas surgiram há 1 semana e que há 3 semanas teve infecçaõ na garganta. Ao exame, PA=150x90, estertores em 2/3 inferiores de AHT, edema de MMII (3+/4+), fígado a 4 cm de RCD. Ausência de sinais de hipoperfusão. Qual a principal medicação no manejo deste pcte? </li></ul>
  19. 20. Diuréticos na IC <ul><li>Por que pctes com IC respondem menos a diuréticos que indivíduos normais? </li></ul>
  20. 21. Diuréticos na IC <ul><li>Pcte chega ao PS com IC descompensada por congestão. Dado 2 ampolas de lasix EV e após 3 horas o pcte apresenta diurese de apenas 50 mL. O que fazer? </li></ul><ul><li>Qual forma mais objetiva de monitorizar a resposta do pcte ao diurético? </li></ul><ul><li>Em pcte com IC que já usa diurético ambulatorialmente, qual a dose inicial do lasix EV que deve ser usada na descompensação? </li></ul>
  21. 22. Diuréticos na IC <ul><li>Um pcte cirrótico em diureticoterapia pode perder no máximo 0,5-1 Kg de peso por dia. Qual o peso máximo que um pcte com IC pode perder diariamente? </li></ul><ul><li>Quando posso suspender o diurético de um pcte com IC? </li></ul><ul><li>Por que o diurético EV em pcte com EAP hipertensivo sem evidência de congestão sistêmica pode piorar o quadro clínico? </li></ul>
  22. 23. Vasodilatadores na IC <ul><li>De forma geral, qual o vasodilatador escolher no pcte com IC? </li></ul><ul><li>Quais as indicações de nitroprussiato na IC descompensada? </li></ul><ul><li>À partir de que PAS posso ligar vasodilatadores EV? </li></ul><ul><li>Qual o grande problema do nesiritide relatado nos principais trials que usaram a medicação? </li></ul><ul><li>Em pctes usando nesiritide, há utilidade em dosar-se o BNP? Há alguma alternativa a este exame? </li></ul>
  23. 24. VNI na IC <ul><li>Quando usar VNI na IC? </li></ul><ul><li>A VNI na IC diminui IOT e/ou mortalidade? </li></ul><ul><li>Que tipo de VNI usar? </li></ul><ul><li>Quais parâmetros utilizar? </li></ul><ul><li>Quando não usar VNI na IC? </li></ul>
  24. 25. VNI na IC <ul><li>OPS, VNI Contra-Indicada </li></ul><ul><li>Obstrução de vias aéreas </li></ul><ul><li>Pós-op de cirurgia de face, VAS, esôfago </li></ul><ul><li>Sangramento digestivo </li></ul><ul><li>Vômitos, náuseas, distensão abdominal </li></ul><ul><li>Não consegue tossir ou engolir eficazmente </li></ul><ul><li>Instabilidade hemodinâmica </li></ul><ul><li>Confusão mental </li></ul><ul><li>Iam, sca </li></ul>
  25. 26. Caso 5 <ul><li>Pcte de 47 anos, negra, HAS de longa data controlada com moduretic, chega ao PS devido a intensa dispnéia iniciada há 3. Ao exame físico apresenta estertores difusos em AHT, PA=220x130 (normal=150x100), ausência de edema de MMII, turgência jugular e hepatomegalia. Ausência de sinais de hipoperfusão. Qual a principal droga no manejo desta pcte? </li></ul>
  26. 27. Caso 6 <ul><li>Pcte de 23 anos vem ao PS devido a urina avermelhada, edema de MMII e face associados a falta de ar. Afirma que as queixas surgiram há 1 semana e que há 3 semanas teve infecçaõ na garganta. Ao exame, PA=150x90, estertores em 2/3 inferiores de AHT, edema de MMII (3+/4+), fígado a 4 cm de RCD. Ausência de sinais de hipoperfusão. Qual a principal medicação no manejo deste pcte? </li></ul>
  27. 29. Caso 3 <ul><li>Pcte de 70 anos é admitido no OS do HSP devido a dispnéia aos mínimoes esforços. Há 3 semanas o mesmo foi a outro PS com queixa de precordialgia. Realizado ECG, medicado com sintomáticos e liberado para casa. </li></ul><ul><li>Na chegada ao HSP, pcte apresentava PA=100x80, estertores em ½ inferior de AHT, turgência jugular (4+/4+), sopro de regurgitação em foco mitral (+/6+), edema de MMII (3+/4+), cianose de extremidades com tempo de enchimento capilar de 3-4s. </li></ul>
  28. 30. Caso 3 <ul><li>Trazia consigo o ECG realizado no outro serviço que revelava supra de ST de V1 a V4 com onda Q incipiente. O ECG atual mostrava o mesmo supra de ST além de QS de V1 a V4. </li></ul>
  29. 31. Caso 3 <ul><li>Na sala de emergência, que medicações podem ser feitas para melhorar o quadro do pcte? </li></ul>
  30. 32. Inotrópicos na IC <ul><li>Existe lógica usar inotrópicos em um pcte congesto sem evidências de baixo débito? </li></ul><ul><li>Dentre os inotrópicos mais comumente disponíveis, dobuta e milrinona, qual escolher? </li></ul>
  31. 33. Inotrópicos na IC
  32. 34. Inotrópicos na IC <ul><li>Qual a vantagem do levosimendan em relação aos outros inotrópicos? </li></ul><ul><li>Na prática, o que mostraram os estudos LIDO, RUSSLAN, REVIVE e SURVIVE? </li></ul>
  33. 35. Caso 3 <ul><li>Na sala de emergência, que medicações podem ser feitas para melhorar o quadro do pcte? </li></ul>
  34. 36. Caso 3 <ul><li>Iniciado lasix, dobuta e tridil. O pcte foi transferido para a reta grave onde terminou evoluindo com franca hipotensão e insuficiência respiratória necessitando de iot. Desligado o tridil, associado nora a dobuta. </li></ul><ul><li>Realizado novo ECG que não mostrou alterações. A troponina que na admissão era negativa foi repetida sendo o novo valor de 16,1. </li></ul>
  35. 37. Caso 3 <ul><li>Mesmo com doses altas de nora e de dobuta o pcte permanecia mal-perfundido. Qual a conduta a seguir? </li></ul>
  36. 38. Choque cardiogênico <ul><li>Qual a causa mais comum de choque cardiogênico? </li></ul><ul><li>Todos os pctes em choque cardiogênico estão hipotensos e congestos? </li></ul><ul><li>Quanto tempo após o iam costuma se instalar o choque cardiogênico? </li></ul><ul><li>No estudo shock, qual o parâmetro hemodinâmico que mais se correlacionou com o prognóstico dos pctes? </li></ul>
  37. 39. Choque cardiogênico <ul><li>No pcte com hipotensão sec. a choque cardiogênico, qual medicação optar para elevar a PA: nora ou dopa? </li></ul><ul><li>Pode-se utilizar inibidores de fosfodiesterase em pctes com choque cardiogênico sec. a iam? </li></ul><ul><li>Qual a intervenção que altera mortalidade no choque cardiogênico? </li></ul>
  38. 40. Choque cardiogênico <ul><li>Qual o provável motivo pelo qual os trombolíticos são tão inferiores a PCI no choque cardiogênico? </li></ul><ul><li>Quais as indicações do balão intra-aórtico (BIA)? </li></ul><ul><li>Há alguma indicação de se colocar o BIA profilaticamente? </li></ul><ul><li>Qual o efeito do BIA sobre os seguintes parâmetros: PAS, PAD, DC, PAPO, FC? </li></ul>
  39. 41. Choque cardiogênico <ul><li>Quais as principais contra-indicações ao BIA? </li></ul><ul><li>Quais as principais complicações do BIA? </li></ul>
  40. 42. Caso 3 <ul><li>Iniciado lasix, dobuta e tridil. O pcte foi transferido para a reta grave onde terminou evoluindo com franca hipotensão e insuficiência respiratória necessitando de iot. Desligado o tridil, associado nora a dobuta. </li></ul><ul><li>Realizado novo ECG que não mostrou alterações. A troponina que na admissão era negativa foi repetida sendo o novo valor de 16,1. </li></ul>
  41. 43. Caso 3 <ul><li>Mesmo com doses altas de nora e de dobuta o pcte permanecia mal-perfundido. Qual a conduta a seguir? </li></ul>
  42. 44. Caso 7 <ul><li>Vem ao PS pcte portador de miocardiopatia chagásica avançada (FE=18%) já em fila de transplante. O mesmo refere quadro de visão escurecida e mal estar. Está em uso de captopril, metoprolol, espironolactona e furosemida. Ao exame físico, PA=90x60, extremidades mal perfundidas, pulmões limpos, discreto edema de mmii. Qual a melhor conduta terapêutica para este pcte? </li></ul>
  43. 45. Caso 7 <ul><li>Neste caso, há necessidade de se suspender o ieca e o beta-bloq? </li></ul>
  44. 46. Caso 8 <ul><li>Pcte acompanhado no ambulatório do miocárdio devido a IC sistólica de etiologia alcoólica vem ao PS devido a dispnéia e anasarca. O mesmo já usa captopril e carvedilol em doses máximas, além de espironolactona e lasix 80 mg de 8/8hrs. Ao exame físico, PA=110x60, edema de mmii (3+/4+), estertores em bases de aht, B3. Em relação a congestão do pcte, quais as alternativas terapêuticas? </li></ul>
  45. 47. Síndrome cardiorenal <ul><li>Quais as causas de insuficiência cardiorenal? </li></ul><ul><li>Por que o uso de diuréticos não explica totalmente a piora da função renal com o tratamento da IC? </li></ul><ul><li>Qual o critério para se definir resistência a os diuréticos? </li></ul><ul><li>O que tem que se excluir antes de dizer que um pcte tem edema refratário a diuréticos? </li></ul>
  46. 48. Síndrome cardiorenal
  47. 49. Síndrome cardiorenal <ul><li>Em qual estágio da classificação da AHA de IC costuma surgir a síndrome cardiorenal? </li></ul><ul><li>Qual a estratégia mais usada na prática para o manejo do edema refratário? </li></ul><ul><li>Além da bomba de lasix, quais outras opções prática pode-se utilizar nestes casos? </li></ul><ul><li>Qual alternativa para os casos que não respondem aos itens anteriores? </li></ul>
  48. 50. Síndrome cardiorenal <ul><li>Quais os novos tratamentos que vêm sendo testados para o edema refratário a diuréticos? </li></ul><ul><li>Em pctes com albumina<2 há vantagem de se associar furosemida a albumina para aumentar o efeito diurético? </li></ul>
  49. 51. Caso 8 <ul><li>Pcte acompanhado no ambulatório do miocárdio devido a IC sistólica de etiologia alcoólica vem ao PS devido a dispnéia e anasarca. O mesmo já usa captopril e carvedilol em doses máximas, além de espironolactona e lasix 80 mg de 8/8hrs. Ao exame físico, PA=110x60, edema de mmii (3+/4+), estertores em bases de aht, B3. Em relação a congestão do pcte, quais as alternativas terapêuticas? </li></ul>

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