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Aula do curso teórico de uti do Médico residente André Kayano

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  • 1. Distúrbios Equilíbrio Ácido Básico André Kayano R2 CM
  • 2. Fisiologia <ul><li>Metabolismo tipicamente produz ÁCIDOS e BASES numa proporção menor. </li></ul>
  • 3. Fisiologia <ul><li>H liga-se a proteínas com carga negativa e, em altas concentrações, altera suas funções. </li></ul><ul><li>Há mecanismos que mantém [H ] entre 37 a 43 nmol /L. </li></ul><ul><li>pH = - log [H ], que varia entre 7,37 a 7,43. </li></ul>
  • 4. Fisiologia <ul><li>Estão correlacionados a distúrbios hidroeletrolíticos e ao balanço hídrico. </li></ul>
  • 5. Fisiologia <ul><li>Maioria dos ácidos vêm do metabolismo de carboidratos e lipídeos. </li></ul><ul><li>Geram 15000 a 20000 mmol CO2 por dia, que por sua vez são convertidos em H 2 CO 3 . </li></ul>
  • 6. Fisiologia <ul><li>Quantidades menores de ácidos orgânicos são gerados por metabolismo incompleto de carboidratos e ácidos graxos. </li></ul><ul><ul><li>Ácido Lactico </li></ul></ul><ul><ul><li>Cetoácidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Metabolismo aminoácidos como cisteína e metionina : Ácido sulfúrico </li></ul></ul><ul><ul><li>Produtos hidrólise de fosfato </li></ul></ul><ul><ul><li>Metabolismo de aminoácidos catiônicos (arginina, lisina) </li></ul></ul>
  • 7. Fisiologia <ul><li>Bases são provenientes de: </li></ul><ul><ul><li>Metabolismo de aminoácidos aniônicos (glutamato e aspartato) </li></ul></ul><ul><ul><li>Oxidação de ânions orgânicos como lactato e citrato que produzem HCO3‾ </li></ul></ul>
  • 8. Fisiologia <ul><li>Equilíbrio Ácido Básico é mantido por: </li></ul><ul><ul><li>Sistema Tampão </li></ul></ul><ul><ul><li>Regulação Renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Regulação Pulmonar </li></ul></ul>
  • 9. Sistemas Tampão <ul><li>Resposta imediata aos distúrbios ácido-básicos. Evitam alterações bruscas do pH. </li></ul><ul><li>Mais importantes: </li></ul><ul><ul><li>Extracelular: Bicarbonato </li></ul></ul><ul><ul><li>Intracelular: Fosfato </li></ul></ul><ul><ul><li>Outros: Proteínas (Albumina), Hemoglobina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tampão Ósseo </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Libera inicialmente NaHCO 3 , KHCO 3 , em seguida CaCO 3 , e CaHPO 4 </li></ul></ul></ul></ul>
  • 10. Sistemas Tampão <ul><li>H + HCO 3 ‾ ↔ H 2 CO 3 ↔ CO 2 + H 2 O </li></ul>Fórmula de Henderson – Hasselbalch No caso do bicarbonato, pH = 6,10 + log [ HCO3‾ ] 0,03 PCO2
  • 11. Fisiologia
  • 12. Fisiologia <ul><li>Renal </li></ul>
  • 13. Fisiologia Na Na H H + + HCO 3 ‾ CO 2 H 2 O CO 2 Proximal H H ATPase CO 2 H 2 O + HCO 3 ‾ CO 2 HCO 3 ‾ + Células intercaladas - Distal Aldosterona Na H K ou Na H K ou Túbulo Coletor
  • 14. Fisiologia <ul><li>Sistema tampão urinário. </li></ul><ul><ul><li>Amônia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Células tubulares regulam ativamente a produção de amônia em resposta a mudanças no equilibrio ácido básico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Principal mecanismo regula a excreção urinária H </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reduz produção com insuficiência renal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Fosfato </li></ul></ul><ul><ul><li>Creatinina </li></ul></ul><ul><ul><li>Uréia </li></ul></ul>
  • 15. Fisiologia <ul><li>Pulmonar </li></ul><ul><ul><li>Concentração de CO 2 é finamente regulada pelo volume corrente e frequência respiratória. </li></ul></ul><ul><ul><li>Redução do pH ativa quimioreceptores arteriais. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tem eficácia de cerca de 50 a 75% para controlar pH. </li></ul></ul>
  • 16. Fisiologia
  • 17. Definições <ul><li>Acidemia: pH baixo no sangue </li></ul><ul><li>Alcalemia: pH alto no sangue </li></ul><ul><li>Acidose: Processo metabólico em que há excesso de ácido ou falta de base. </li></ul><ul><li>Alcalose: Excesso de base ou falta de ácido. </li></ul>
  • 18. Valores Normais Até 10 mOsm /kg Gap Osmolar 290 +- 5 mOsm /kg Osmolalidade Estimada 1 a 1,6 Δ Ânion-Gap / Δ HCO 3 10 +- 2 mEq /L Anion-Gap 95 a 105 Cloro 95 a 98% Saturação O 2 0 +- 2,5 BE 24+- 2 mEq /L HCO 3 40 +- 5 mmHg PCO 2 83 a 100 mmHg PO 2 7,40 +- 0,02 pH
  • 19. Distúrbios Ácido Básicos <ul><li>Simples </li></ul><ul><ul><li>Acidose Metabólica </li></ul></ul><ul><ul><li>Alcalose Metabólica </li></ul></ul><ul><ul><li>Acidose Respiratória </li></ul></ul><ul><ul><li>Alcalose Respiratória </li></ul></ul><ul><ul><li>Todos estes levam a uma resposta compensatória que tende a manter o ph o mais próximo do normal. </li></ul></ul>
  • 20. Respostas Compensatórias Cai Cai Sobe Alcalose Respiratória Sobe Sobe Cai Acidose Respiratória Sobe Sobe Sobe Alcalose Metabólica Cai Cai Cai Acidose Metabólica PCO2 Bicarbonato pH
  • 21. Respostas Compensatórias Agudo: Δ BIC = 0,2 x Δ PCO 2 Alcalose Respiratória Crônico: Δ BIC = 0,4 x Δ PCO 2 Fórmulas para distúrbios respiratórios Crônico: Δ BIC = 0,4 x Δ PCO 2 Agudo: Δ BIC = 0,1 x Δ PCO 2 Acidose Respiratória Δ PCO 2 = 0,6 x Δ BIC Alcalose Metabólica PCO 2 = [(1,5x BIC) + 8] +- 2 Acidose Metabólica Fórmulas para distúrbios metabólicos
  • 22. Distúrbios Mistos <ul><li>Compensação não adequada. </li></ul><ul><li>Resposta é maior que a esperada. </li></ul>
  • 23. Anion Gap <ul><li>AG = Na – (Cl‾ + HCO3‾) </li></ul><ul><li>Lembrando do sistema tampão: </li></ul><ul><ul><li>Ácido dissocia-se em H e base aniônica. </li></ul></ul><ul><li>Pelo princípio da eletroneutralidade, com a redução do BIC, ocorre aumento do cloro ou do anion-gap. </li></ul>
  • 24. Acidose Metabólica <ul><li>Causas </li></ul><ul><ul><li>Aumento da produção de ácidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento da ingestão de ácidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Redução da excreção de ácidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Perda gastrointestinal de HCO 3 ‾ </li></ul></ul><ul><ul><li>Perda renal de HCO 3 ‾ </li></ul></ul>
  • 25. Acidose Metabólica <ul><li>Acidemia (pH<7,10) </li></ul><ul><ul><li>Nausea, vômito, mal estar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquipnéia. </li></ul></ul><ul><li>Acidemia mais graves </li></ul><ul><ul><li>Disfunção cardíaca com hipotensão e choque, arritimia ventricular e coma. </li></ul></ul><ul><li>Acidemia crônicas </li></ul><ul><ul><li>Alterações de desmineralização óssea. </li></ul></ul>
  • 26. Acidose Metabólica <ul><li>Acidose com anion-gap aumentado </li></ul><ul><ul><li>Aumento da produção de ácidos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cetoacidose (Diabetes, Alcolismo crônico, Malnutrição, Jejum Oral) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acidose Lática </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intoxicação </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Gap Osmolar Presente: Metanol, EtilenoGlicol </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Gap Osmolar Ausente: Salicilatos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Falência da excreção de ácido </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insuficiência Renal Aguda e Crônica </li></ul></ul></ul>
  • 27. Gap Osmolar <ul><li>Calcular na suspeita de intoxicação exógena. </li></ul><ul><li>Osmolaridade medida menos a osmolaridade estimada. </li></ul><ul><li>Osmolaridade estimada: 2[Na] + uréia /6 + glicemia/18 </li></ul>
  • 28. Valores Normais Até 10 mOsm /kg Gap Osmolar 290 +- 5 mOsm /kg Osmolalidade Estimada 1 a 1,6 Δ Ânion-Gap / Δ HCO 3 10 +- 2 mEq /L Anion-Gap 95 a 105 Cloro 95 a 98% Saturação O 2 0 +- 2,5 BE 24+- 2 mEq /L HCO 3 40 +- 5 mmHg PCO 2 83 a 100 mmHg PO 2 7,40 +- 0,02 pH
  • 29. Acidose Metabólica <ul><li>Acidose com anion-gap normal </li></ul><ul><ul><li>Perda renal de bicarbonato e redução excreção de ácidos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acidose tubular renal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diurético poupador de potássio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inibidores anidrase carbônica </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Perda gastrointestinal de bicarbonato </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diarréia, drenagem intestinal, fístulas, resinas de troca aniônica (colestiramina), ingestão cloreto de cálcio e magnésio. </li></ul></ul></ul>
  • 30. Acidose Tubular Renal <ul><li>Tipo 1 ou distal – Redução secreção ácido. </li></ul><ul><li>Tipo 2 proximal – Redução reabsorção de bicarbonato. </li></ul><ul><li>Tipo 4 (hipoaldosteronismo hiporreninêmico) – Redução secreção ácido. </li></ul>
  • 31. Fisiologia Na Na H H + + HCO 3 ‾ CO 2 H 2 O CO 2 Proximal H H ATPase CO 2 H 2 O + HCO 3 ‾ CO 2 HCO 3 ‾ + Células intercaladas - Distal Aldosterona Na H K ou Na H K ou Túbulo Coletor
  • 32. Acidose Tubular Renal <ul><li>Tipo 1 ou distal </li></ul><ul><ul><li>Principalmente redução atividade da H - ATPase </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipocalemia </li></ul></ul><ul><ul><li>pH urinário aumentado (>5,5) </li></ul></ul><ul><ul><li>Nefrolitíase </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cálculos de fosfato de cálcio (tamponamento ósseo), pH mais alcalino favorece a precipitação. </li></ul></ul></ul><ul><li>Causas </li></ul><ul><ul><li>Sd.Sjogren, LES, Mieloma múltiplo, Hepatite crônica, Hipercalciúria, Anfo B, Autossômica dominante ou recessiva. </li></ul></ul>
  • 33. Acidose Tubular Renal <ul><li>Tipo 2 ou proximal </li></ul><ul><ul><li>Alteração reabsorção proximal de bicarbonato. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sd Fanconi: Aminoacidúria, glicosúria, fosfatúria, uricosuria. </li></ul></ul><ul><li>Causas </li></ul><ul><ul><li>Amiloidose, Mieloma múltiplo, intoxicação por chumbo, mercúrio, cádmo, cobre, uso de acetazolamida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Associada Dç Wilson </li></ul></ul>
  • 34. Acidose Tubular Renal <ul><li>Tipo 3 ou hipoaldostoronismo hiporreninêmico </li></ul><ul><ul><li>Menos Na absorvido, menos K e H excretados. </li></ul></ul><ul><li>Causas </li></ul><ul><ul><li>Deficiência Aldosterona </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insuficiência Adrenal. Uso Heparina. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipoaldosteronismo hiporreninêmico ( Nefropatia Diabética , nefropatias obstrutivas, SIDA, uso de IECA, AINH ou ciclosporina. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Resistência a aldosterona </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Drogas que fecham canais de sódio túbulo coletor (Espironolactona, amilorida, triantereno, pentamidina, trimetropim) </li></ul></ul></ul>
  • 35. Acidose Metabólica Curr Opin Crit Care 9:468-473 2003 <ul><li>Acidose metabólica aumenta liberação de óxido nítrico, levando a hipotensão, consumo inadequado de oxigênio, e pode levar a piora da injúria pulmonar. </li></ul><ul><li>Resposta pró inflamatória com acidose hiperclorêmica. </li></ul><ul><li>Efeito sobre a microcirculação, levando a redução fluxo. </li></ul><ul><li>Alterações da condução miocárdica, transporte alterado de CO 2 e anormalidades na coagulação. </li></ul>
  • 36. Alcalose Metabólica <ul><li>Causas </li></ul><ul><ul><li>Contração de volume, hipocalemia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vômitos, SNG aberta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adenoma viloso cólon </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alcalose de contração </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sd Bartter e Gitelman </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diuréticos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipocalemia ou Hipomagnesemia </li></ul></ul></ul>
  • 37. Alcalose Metabólica <ul><li>Causas </li></ul><ul><ul><li>Expansão de volume, hipertensão, hipocalemia. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Renina Alta: Estenose artéria renal, hipertensão acelerada maligna. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Renina Baixa: Hiperaldosteronismo primário, Sd Cushing, defeitos enzimáticos adrenais hereditários. </li></ul></ul></ul>
  • 38. Alcalose Metabólica <ul><li>Causas </li></ul><ul><ul><li>Carga exógena de álcali </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bicarbonato </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Citrato </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acetato </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antiácidos, resina de troca iônica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sd Leite-Álcali </li></ul></ul></ul>
  • 39. Acidose Respiratória <ul><li>Aumento de PCO2 pela redução da frequência respiratória ou do volume corrente. </li></ul><ul><ul><li>Frequentemente ocorre hipoxemia concomitante. </li></ul></ul><ul><li>Causas </li></ul><ul><ul><li>Neuromuscular : Deformidade caixa torácica, distrofias musculares, miastenia grave, polimielite. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pulmonar : Barotrauma, DPOC, SARA </li></ul></ul><ul><ul><li>Rebaixamento SNC : Anestésico, Morfina, Benzodiazepínicos, AVC, infecção. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vias aéreas : Asma, Obstrução </li></ul></ul><ul><ul><li>Outras : Hipercapnia permissiva, hipoventilação, obesidade. </li></ul></ul>
  • 40. Acidose Respiratória <ul><li>Aguda: Cefaléia, confusão mental, ansiedade, esturpor (Narcose por CO2). </li></ul><ul><li>Crônica: Alteração memória, distúrbios do sono (sonolência diurna), e alterações do comportamento. </li></ul>
  • 41. Alcalose Respiratória <ul><li>Redução PCO2 </li></ul><ul><ul><li>Aumento da frequencia respiratória ou volume corrente. </li></ul></ul><ul><li>Causas </li></ul><ul><ul><li>SNC : Ansiedade, AVC, dor, febre, meningite, trauma, tumores </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipóxia : Altas altitudes, anemia grave, aspiração, edema pulmonar, pneumonia </li></ul></ul><ul><ul><li>Estímulo receptores torácicos: Hemotórax, derrame pleural, embolia pulmonar e ICC. </li></ul></ul><ul><ul><li>Efeito hormonal : Gravidez, progesterona. </li></ul></ul><ul><ul><li>Outros: Hiperventilação mecânica, insuficiência hepática, salicilatos, sepse, recuperação acidose metabólica. </li></ul></ul>
  • 42. Alcalose Respiratória <ul><li>Aguda </li></ul><ul><ul><li>Confusão </li></ul></ul><ul><ul><li>Parestesias periféricas </li></ul></ul><ul><ul><li>Tetania </li></ul></ul><ul><ul><li>Síncope </li></ul></ul><ul><li>Pode levar a hipocalemia e hipomagnesemia. </li></ul>
  • 43. Identificando associação distúrbios metabólicos <ul><li>Δ AG / Δ BIC = 1 a 2: Acidose metabólica com ânion-gap aumentado isoladamente. </li></ul><ul><li>Δ AG / Δ BIC > 2: Acidose metabólica com aumento do ânion-gap, associado ao aumento do BIC por alcalose metabólica. </li></ul><ul><li>Δ AG / Δ BIC < 1: Associação de acidose metabólica com ânion-gap normal e aumentado. </li></ul>
  • 44. Tratamento <ul><li>Tratar a doença de base </li></ul><ul><li>Cetoacidose diabética: pH entre 6,9 e 7,0 50mEq BIC. Se <6,9 - 100mEq. </li></ul><ul><li>Cetoacidose alcoólica: reposição de volume, carboidrato, potássio, tiamina, outras vitaminas, magnésio e fósforo. </li></ul>
  • 45. Tratamento <ul><li>Acidose Lática </li></ul><ul><ul><li>Acidose Tipo A (pcte choque, hipoxemia grave, anemia grave, isquemia mesentérica) uso de BIC controverso na literatura. </li></ul></ul>
  • 46.  
  • 47.  
  • 48. Tratamento <ul><li>Intoxicação por etilenoglicol e metanol </li></ul><ul><ul><li>Uso de bloqueadores metabólicos (fomepizol), hemodiálise para remoção da droga, uso de bicarbonato de sódio e fosfato. </li></ul></ul><ul><li>Intoxicação por salicilatos </li></ul><ul><ul><li>Carvão ativado na primeira hora </li></ul></ul><ul><ul><li>Alcalinização sangue (pH 7,45 e 7,50) e urina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemodiálise </li></ul></ul>
  • 49. Tratamento <ul><li>Alcalose metabólica </li></ul><ul><ul><li>Reposição de volume </li></ul></ul><ul><ul><li>Suspensão de diuréticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de inibidores de secreção ácida gástrica </li></ul></ul>
  • 50. Acidose Respiratória <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><ul><li>Suporte ventilatório </li></ul></ul><ul><ul><li>Acidose crônica fazer correção lenta pelo risco de alcalose metabólica </li></ul></ul><ul><ul><li>BIC contraindicado </li></ul></ul>
  • 51. Tratamento <ul><li>Quando usar BICARBONATO ? </li></ul>
  • 52. Tratamento <ul><li>pH < 7,00, objetivando pH de 7,20. </li></ul><ul><li>BIC = [HCO3‾] desejada - [HCO3‾] atual x 0,4 x peso corpóreo. </li></ul><ul><li>Déficit de BIC = 0,6 x peso x (24-BIC) </li></ul><ul><li>Corrigir em algumas horas. </li></ul><ul><li>Tratar hipocalemia se necessário </li></ul>
  • 53. Conclusão <ul><li>É importante reconhecer os distúrbios ácido básicos e realizar o diagnóstico diferencial. </li></ul><ul><li>Algumas formas de acidose metabólica contribuem para disfunção orgânica, e não apenas atuam como um marcador. </li></ul>

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