Aula Iam C Supra Fabio

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Aula De IAM com Supra do Residente Fábio Costa EPM 2008 …

Aula De IAM com Supra do Residente Fábio Costa EPM 2008
http://clinicamedicaepm.wordpress.com/

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  • 1. TEMAS EM UTI : SÍNDROME CORONARIANA AGUDA COM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST Fábio Figueirêdo Costa R2 CM 10/09/2008
  • 2. SCA com supra de ST OBJETIVO:
    • MFP, 76 anos, sexo feminino refere quadro de dor retroesternal tipo aperto de forte intensidade, progressiva, 10 em 10, com irradiação para o dorso e membro superior esquerdo, sem fatores de melhora, associado a náuseas e sudorese.
    • AP: Tabagista 100 maços/ano
    • HAS de longa data
    • Dislipidêmica de longa data
    • Aneurisma intracraniano com indicação de cirurgia
    • EF: REG, sudoréica, acianótica, eupnéica, agitada
    • PA: 190x110 mmHg FC: 114 bpm
    • AR: MV + com EC bibasais
    • ACV: RCT em 2T, BNMF sem sopros
    • Demais sem alterações
  • 3. SCA com supra de ST
    • Classe de recomendações
    • Classe I: condições para as quais há evidência e/ou acordo geral que um dado procedimento ou tratamento é benéfico, útil e eficaz
    • Classe II: evidência conflitante e/ou divergencia de opinião quanto à utilidade e eficácia do tratamento ou procedimento
    • Classe IIa: as evidências/opiniões favorecem a utilidade/eficácia do procedimento ou tratamento
    • Classe IIb: a utilidade/eficácia do procedimento ou tratamento é menos bem estabelecida por evidências/opiniões
    • Classe III: condições para as quais há evidência e/ou acordo geral que um dado procedimento ou tratamento não é útil/eficaz, podendo em alguns casos ser prejudicial
    • Nível de evidência
    • A: dados derivados de múltiplos éstudos clínicos randomizados ou metanálises
    • B: dados de um único estudo clínico randomizado ou de estudos não-randomizados
    • C: opiniões de consenso de especialistas e de estudo de casos
    Arq Bras Cardiol 2004; Vol:83; Supl IV
  • 4. SCA com supra de ST Importância:
    • Responsável por grande número de mortes
    • Causa importante de morbidades
    • Custo:
    • Junho 2008 na cidade de São Paulo 570 internações com custo aproximado R$ 1,5 milhões.
    www.datasus.gov.br
  • 5.
    • 90% dos casos ocorrem por trombose intracoronariana
    • Outros mecanismos:
    • Espasmo coronariano
    • Embolia
    • Dissecção coronariana
    SCA com supra de ST Fisiopatogenia:
  • 6. SCA com supra de ST Fisiopatogenia: Sano, K. et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:734-741
  • 7. SCA com supra de ST Fisiopatogenia: Fuster, V. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:937-954
  • 8. SCA com supra de ST Fisiopatogenia:
    • Fatores que levam à fissura da placa:
    • Estimulação simpática aumentada
    • Estresse emocional ou físico
    • Inflamação local ou sistêmica acentuada
    • Vasoconstrição aumentada
  • 9. SCA com supra de ST Fatores de Risco:
    • Não modificáveis:
    • Idade ≥ 45 anos para o sexo masculino; ≥ 55 anos para o sexo feminino
    • História familiar de DAC
    • Modificáveis:
    • Tabagismo
    • Dislipidemia
    • Hipertensão arterial
    • Sedentarismo
    • Obesidade
    • DM
  • 10. Definição Universal de Infarto do Miocárdio
    • Elevação de marcador de necrose miocárdica – preferencialmente troponina – acima do percentil 99 do limite superior do valor de referência associado a evidência de isquemia miocárdica com pelo menos um dos seguintes:
    • Sintomas de isquemia
    • Alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia ( novas mudanças de ST-T ou BRE novo)
    • Surgimento de ondas Q patológicas
    • Exame de imagem que demonstra nova perda de miocárdio viável ou novo distúrbio de movimentação segmentar
    Thygesen et al. Circulation 2007; 116: 2634-2653
  • 11. Definição Universal de Infarto do Miocárdio: Marcadores de Necrose
    • Mioglobina
    • CPK
    • CKMB atividade e CKMB massa
    • Troponina
    Thygesen et al. Circulation 2007; 116: 2634-2653 Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  • 12. SCA com supra de ST Marcadores de Necrose
    • Úteis para a avaliação prognóstica (IIa)
    • Úteis para o diagnóstico de reperfusão à beira do leito (IIa)
    • Mioglobina útil para afastar IAM nas primeiras 6h em pacientes com ECG sugestivo (IIa)
    • Não devem ser utilizados para comprovar SCA com supra de ST (III)
    Arq Bras Cardiol 2004; Vol:83; Supl IV
  • 13. Definição Universal de Infarto do Miocárdio: SCA com supra de ST no ECG
    • Elevação nova do segmento ST no ponto J em 2 derivações contíguas com os seguintes pontos de corte: ≥ 0.2 mV em homens ou ≥ 0,15 mV em mulheres nas derivações V 2 -V 3 e/ou ≥ 0,1 mV nas demais derivações.
    Thygesen et al. Circulation 2007; 116: 2634-2653
  • 14. Definição Universal de Infarto do Miocárdio: I nfarto Prévio no ECG
    • Qualquer onda Q nas derivações V 2 -V 3 ≥0,02s ou complexos QS em V 2 -V 3
    • Onda Q ≥ 0,03s e ≥ 0,1 mV ou complexos QS em 2 das derivações contíguas: DI, aVL,ou, DII, DIII, aVF, ou, V 4 -V 6 , ou V 7 -V 9
    • Onda R ≥ 0,04s em V 1 -V 2 e R/S ≥ 1 com onda T concordante na ausência de distúrbios de condução
    Thygesen et al. Circulation 2007; 116: 2634-2653
  • 15. Definição Universal de Infarto do Miocárdio: Reinfarto
    • CKMB x Troponina
    • Quando colher os marcadores?
    • Qual o percentual de aumento que devemos considerar?
    Thygesen et al. Circulation 2007; 116: 2634-2653
  • 16. Definição Universal de Infarto do Miocárdio: Reinfarto – Caso Clínico
    • Paciente de 50 anos no 6 º PIM de parede inferior refere queixa de precordialgia tipo aperto de moderada intensidade com irradiação para a mandíbula.
    • ECG: sem alteração em relação ao ECG basal
    • Troponina: no momento da dor 15 ng/mL; 4h após, 20 ng/mL
    • Qual o diagnóstico?
  • 17. Definição Universal de Infarto do Miocárdio: Infarto após Intervenção Coronariana Percutânea (ICP)
    • Aumento dos marcadores de necrose 3x acima do percentil 99 é indicativo de infarto do miocárdio relacionado ao procedimento
    • Medir o marcador antes ou imediatamente após o procedimento e novamente 6-12h e 18-24h após.
    • Se a troponina estiver elevada antes do procedimento e não estiver estabilizado 6h antes, não existem dados suficientes para recomendar o diagnóstico de infarto peri-procedimento com o uso desse biomarcador, porém, se estabilizou ou começou a cair, podemos usar o marcador junto com os outros critérios para o diagnóstico de reinfarto
    Thygesen et al. Circulation 2007; 116: 2634-2653
  • 18. Definição Universal de Infarto do Miocárdio: Infarto após Intervenção Coronariana Percutânea – Caso Clínico
    • Paciente no 9º DIH na UCO do HSP por SCA com supra de ST de parede anterior é submetido à ICP de DA. Após o procedimento cursou com mal-estar e náuseas.
    • Colhido troponina no momento do desconforto: 12 ng/mL; 6h após: 15 ng/mL; 18h após: 18 ng/mL.
    • Seus valores de troponina 12h e 36h após o evento primário eram, respectivamente: 18 e 16 ng/mL
    • Eco: hipocinesia nova ínfero-apical
    • Qual o diagnóstico?
  • 19. Definição Universal de Infarto do Miocárdio: Infarto após Cirurgia de Revascularização do Miocárdio
    • Aumento dos marcadores de necrose 5x acima do percentil 99 durante as primeiras 72h da cirurgia é indicativo de infarto do miocárdio relacionado ao procedimento, se associado a nova onda Q patológica ou novo BRE ou nova oclusão arterial na coronariografia ou exame de imagem evidenciando perda de miocárdio viável
    Thygesen et al. Circulation 2007; 116: 2634-2653
  • 20. SCA com supra de ST Diagnóstico em Situações Especiais - BRE
    • Presente em 7% dos infartos
    • Critérios de Sgarbossa:
    • Elevação do segmento ST ≥ 1 mm concordante com o complexo QRS em qualquer derivação – 5 pontos
    • Depressão do segmento ST ≥ 1 mm em qualquer derivação de V 1 -V 3 – 3 pontos
    • Elevação do segmento ST ≥ 5 mm discordante do complexo QRS – 2 pontos
    • Limitações
    • Sinal de Cabrera: “entalhe” proeminente na fase ascendente da onda S em V 3 e V 4
    • Sinal de Chapman: “entalhe” proeminente na fase ascendente da onda R em V 5 e V 6
    UpToDate 15.3
  • 21. SCA com supra de ST Diagnóstico em Situações Especiais - BRE
  • 22. SCA com supra de ST Diagnóstico em Situações Especiais - Marcapasso
    • Critérios:
    • Elevação do segmento ST ≥ 5 mm em derivações que predominam um complexo QRS negativo
    • Elevação do segmento ST ≥ 1 mm em derivações que possuem complexo QRS predominantemente positivo
    • Depressão do segmento ST ≥ 1 mm em qualquer derivação de V 1 -V 3
    UpToDate 15.3
  • 23. SCA com supra de ST Diagnóstico Diferencial
    • SCA sem supra de ST
    • Dissecção de aorta
    • Estenose aórtica
    • Cardiomiopatia hipertrófica
    • Angina de Prinzmetal
    • Pneumotórax
    • Embolia pulmonar
    • Pericardite
    • Miocardite
    • Úlcera péptica
    • Repolarização precoce
    • Síndromes de Brugada e Wolff-Parkinson-White
    UpToDate 15.3
  • 24. SCA com supra de ST Exames Laboratoriais:
    • Marcadores de necrose
    • Hemograma, eletrólitos, função renal, glicemia, RNI + TTPa
    • Perfil lipídico
    Arq Bras Cardiol 2004; Vol:83; Supl IV
  • 25. SCA com supra de ST Exames de Imagem:
    • Rx de tórax
    • Ecocardiograma:
    • BRE de data indeterminada
    • Portador de marcapasso
    • Suspeita de infarto de parede ínfero-basal isoladamente
    • Avaliação de complicações mecânicas
    • Suspeita de dissecção de aorta
    • TC de tórax:
    • Suspeita de TEP
    • Suspeita de dissecção de aorta
    Martins et al. Emergências Clínicas; 3ª ed.; 2007
  • 26. SCA com supra de ST Tratamento: Oxigênio
    • Oxigênio suplementar para todos os pacientes com SaO 2 < 90% (I B)
    • É razoável administrar oxigênio para todos os pacientes com infarto do miocárdio não complicado nas primeiras 6 horas (IIa C)
    Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  • 27. SCA com supra de ST Tratamento: Nitratos
    • Sublingual: deve ser dado a todos os pacientes com precordialgia desde que não haja contra-indicações (I C)
    • Intravenoso: deve ser administrado aos pacientes que permanecem com dor após 3 doses de nitrato SL, aos que estão hipertensos ou com congestão pulmonar (I C)
    Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  • 28. SCA com supra de ST Tratamento: Analgesia
    • Morfina continua a ser o analgésico de escolha para pacientes com SCA com supra de ST (I C)
    • Pacientes que vinham em uso de AINEs devem ter essa medicação suspensa (I C)
    • AINEs não devem ser administrados a pacientes com SCA com supra de ST durante toda a internação (III C)
    Antman et al. Circulation 2008; 117
  • 29. SCA com supra de ST Tratamento: Antiplaquetários – AAS
    • Recomendado a todos os pacientes com SCA com supra de ST (I A)
    • Dose inicial: 162 mg (I A) a 325 mg (I C)
    • Dose de manutenção: 75 a 162 mg/dia
    • “ Stent”: manter 162 a 325 mg/dia de 1 a 6 meses a depender do tipo de stent (I B); se preocupação quanto ao risco de sangramento do doente, manter 75 a 162 mg/dia (IIa C)
    Antman et al. Circulation 2008; 117
  • 30. SCA com supra de ST Tratamento: Antiplaquetários – CLOPIDOGREL
    • Em substituição ao AAS nos pacientes com hipersensibilidade (I C)
    • Pacientes que irão à ICP; ataque: 300- 600 mg; manter 75 mg/dia por 1 a 12 meses se colocação de “stent” (I B) e no mínimo por 12 meses para “stent” farmacológico (I B)
    • Em < 75 anos é razoável fazer 300 mg de ataque a pacientes que irão receber fibrinolíticos ou que não receberão terapia de reperfusão (IIa C)
    • 75 mg/dia associado a AAS por 14 dias (I B) a 12 meses (IIa C) se paciente recebeu fibrinolítico ou não recebeu qualquer tipo de terapia de reperfusão
    • Suspender a droga 5-7 dias da cirurgia de revascularização miocárdica (I B)
    Antman et al. Circulation 2008; 117 UpToDate 15.3 Arq Bras Cardiol 2004; Vol:83; Supl IV King SB III et al. Circulation. 2008;117:261-295
  • 31. SCA com supra de ST Tratamento: Antiplaquetários – Inibidores da glicoprotéina IIb/IIIa
    • Na ICP com balão (I B)
    • Na ICP com stent em lesões com alto risco de trombose (IIa B)
    • Na ICP com stent para todos os pacientes (IIb B)
    • Não tem indicação como terapia de reperfusão isolada (III B)
    • “ Stents” farmacológicos
    • A maioria dos estudos não mostra benefício claro da associação dessa classe
    • Cuidado >75 anos
    Arq Bras Cardiol 2004; Vol:83; Supl IV Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293 UpToDate 15.3
  • 32. SCA com supra de ST Tratamento: Beta-Bloqueadores
    • β -bloqueador por via oral deve ser administrado nas primeiras 24h para todos os pacientes sem contra-indicações ou fatores de risco para choque cardiogênico (I B)
    • β -bloqueador intravenoso pode ser administrado aos pacientes que se apresentam hipertensos e que não tenham contra-indicações ou fatores de risco para choque cardiogênico (IIa B)
    • Os pacientes que apresentam IC moderada ou grave devem receber um esquema para prevenção secundária gradual (I B)
    • β -bloqueador intravenoso não deve ser administrado a pacientes com sinais de IC e/ou de baixo débito e/ou com fatores de risco para choque cardiogênico e/ou contra-indicações a β -bloqueador (III a)
    Antman et al. Circulation 2008; 117
  • 33. SCA com supra de ST Fatores de Risco para Choque Cardiogênico
    • Idade > 70 anos
    • PAS < 120 mmHg
    • Taquicardia Sinusal > 110 bpm
    • FC < 60 bpm
    • Tempo prolongado do início dos sintomas
    Antman et al. Circulation 2008; 117
  • 34. SCA com supra de ST Tratamento: Anticoagulantes
    • HNF x HBPM
    • Pacientes que recebem fibrinolíticos deverão receber terapia anticoagulante por no mínimo 48h (I C), mas, preferencialmente, durante toda a internação, até 8 dias (I A)
    • Pacientes não submetidos à terapia de reperfusão deverão ser anticoagulados (não usar HNF) por toda a hospitalização, até 8 dias (IIa B)
    • Doses:
    • HNF: 60 U/Kg (max. 4000 UI) de ataque seguido por 12 UI/Kg (max. 1000 UI) de manutenção para manter o TTPa 1,5 a 2x o tempo de controle (I C)
    • HBPM - enoxaparina: para < 75a, fazer “bolus” de 30 mg; 15 min. após iniciar 1 mg/Kg 12/12h. Cl Cr < 30 mL/min; 1 mg/kg a cada 24h. Idade > 75a, não fazer o “bolus” e fazer 0,75mg 12/12h (I A)
    • Trombocitopenia
    Antman et al. Circulation 2008; 117
  • 35. SCA com supra de ST Terapia de Reperfusão
    • ICP x Fibrinolíticos
    • Mortalidade
    • Sangramento intracraniano
    • Reinfarto
    • SCA com Supra de ST em hospital com equipe de hemodinâmica deve ser submetido a ICP dentro de 90 minutos do primeiro contato médico (I A)
    • SCA com supra de ST em hospital sem equipe de hemodinâmica deve receber fibrinolítico dentro de 30 minutos da chegada ao hospital (I B)
    UpToDate 15.3 Antman et al. Circulation 2008; 117
  • 36. SCA com supra de ST Terapia de Reperfusão - Fibrinolíticos Effect of fibrinolytic therapy on mortality according to admission electrocardiogram. Patients with bundle-branch block (BBB) and anterior ST-segment elevation (ANT ST Elevation) derive the most benefit from fibrinolytic therapy. Effects in patients with inferior ST-segment elevation (INF ST Elevation) are much less, while patients with ST-segment depression (ST DEP) do not benefit. The Lancet 1994;343:311-22) (156).
  • 37. SCA com supra de ST Terapia de Reperfusão - Fibrinolíticos
    • Indicações: SCA com supra de ST ou BRE novo Δ T < 12h (I B) ou Δ T 12-24h se persistência de sintomas e do supra/BRE (IIa B)
    • Pode ser usado no IAM de parede posterior (IIa C)
    • Trombólise na 1ª hora salva 40/1000, entre a 2ª e 12ª hora salva 20 a 30/1000
    • Trombólise pré-hospitalar
    Antman et al. Circulation 2008; 117 Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293 Arq Bras Cardiol 2004; Vol:83; Supl IV
  • 38. SCA com supra de ST Terapia de Reperfusão - Fibrinolíticos
    • Contra-indicações absolutas:
    • AVCh prévio, AVCi nos últimos 3 meses (exceto nas últimas 3h), neoplasia intracraniana maligna (primária ou metastática), lesão vascular cerebral estrutural conhecida, suspeita de dissecção de aorta, TCE ou trauma facial grave nos últimos 3 meses, sangramento interno ativo (exceto menstruação) ou diátese hemorrágica
    • Contra-indicações relativas:
    • HAS crônica grave e não-controlada; HAS grave e não-controlada na apresentação (PAS ≥ 180 mmHg, PAD ≥ 110 mmHg); AVCi há mais de 3 meses, demência ou outra patologia do SNC; uso atual de anticoagulantes orais (quanto maior o RNI, maior o risco); cirurgia de grande porte nas últimas 3 semanas; gravidez; úlcera péptica ativa; sangramento interno recente (2 a 4 semanas); punções vasculares não-compressíveis; RCP prolongada (> 10 min) e potencialmente traumática; para estreptoquinase, uso prévio (> 5 dias e < 2 anos) ou antecedente de reação alérgica
    Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  • 39. SCA com supra de ST Terapia de Reperfusão - Fibrinolíticos Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293 Droga Estreptoquinase Alteplase Reteplase Tenecteplase Dose 1500000 UI em 30-60 min. 15 mg IV em bolo; 0,75 mg/Kg em 30 min; 0,5 mg/Kg em 60 min; max 100 mg 10U IV em 2 min. seguida de nova dose em 30 min 30mg < 60 Kg 35mg 60-69 Kg 40mg 70-79 Kg 45mg 80-89 Kg 50mg > 90 Kg Administração em “bolus” Não Não Sim Sim Potencial antigênico Sim Não Não Não Reaçõe alérgicas (hipotensão a mais comum) Sim Não Não Não Depleção do Fibrinogênio Importante Leve Moderado Mínimo Patência (%) em 90 min. 50 73-84 83 77-88 Fluxo TIMI 3 (%) 32 54 60 63 Custo por dose (US $) $300 $1800 $2200 $2200 (50 mg)
  • 40. SCA com supra de ST Critérios de Reperfusão
    • ECG após 90 min. do início da trombólise com redução de 50% do supra de ST na derivação com o maior supradesnível
    • Alívio dos sintomas
    • Pico precoce de marcador de necrose
    • Arritmias de reperfusão
    • Especificidade x Sensibilidade
    Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293 Arq Bras Cardiol 2004; Vol:83; Supl IV
  • 41. SCA com supra de ST Terapia de Reperfusão - ICP
    • Melhor estratégia nas primeiras 12h do início do quadro
    • Contato – balão < 90 min.
    • (Contato – balão) – (Porta – agulha) < 60 min. dentro das primeiras 3h do início dos sintomas
    • Choque cardiogênico
    • Pacientes com insuficiência cardíaca ou edema pulmonar
    • É aceitável a realização entre 12-24h (IIa C) se:
    • Instabilidade hemodinâmica ou elétrica
    • Sintomas isquêmicos persistentes
    • Insuficiência cardíaca grave
    Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293 Antman et al. Circulation 2008; 117
  • 42. SCA com supra de ST Terapia de Reperfusão - ICP
    • Angioplastia facilitada
    • Angioplastia de resgate
    • Sem critérios de reperfusão após 90 min. do fibrinolítico
    • Após fibrinolíticos que desenvolvem choque e/ou arritmias instáveis e/ou edema de pulmão
    Antman et al. Circulation 2008; 117
  • 43. SCA com supra de ST Terapia de Reperfusão - ICP
    • “ Stents” farmacológicos
    • Indicações:
    • Re-estenose intra-”stent”
    • Oclusão total
    • DM
    • Artérias de pequeno diametro
    King SB III et al. Circulation. 2008;117:261-295
  • 44. SCA com supra de ST Terapia de Reperfusão – Cirurgia de Revascularização Miocárdica
    • Lesão de tronco da coronária esquerda
    • Angioplastia sem sucesso
    • Lesões não passíveis de abordagem por ICP e paciente instável
    • Complicações mecânicas
    Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  • 45. SCA com supra de ST Terapia Adjuvante
    • Repouso no Leito
    • Dieta
    • Ansiedade e Insônia
    • Constipação
    • Reposição de eletrólitos
    • Profilaxia para TVP
    Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  • 46. SCA com supra de ST Terapia Adjuvante
    • Inibidores da ECA
    • Antagonistas dos receptores da angiotensina II
    • Estatinas e Fibratos
    • Antagonistas da aldosterona
    • Bloqueadores do canal de cálcio
    • Controle glicêmico
    Antman et al. Circulation 2008; 117 UpToDate 15.3 Deedwania et al. Circulation 2008;117;1610-1619
  • 47. SCA com supra de ST Terapia Adjuvante - Warfarina
    • Indicações:
    • Trombo em VE
    • Aneurisma de VE
    • FE < 30%
    • FA/Flutter
    • História prévia de tromboembolismo crônico
    • RNI alvo
    • Uso conjunto com AAS e clopidogrel
    • Avaliar risco de sangramento
    UpToDate 15.3 Antman et al. Circulation 2008; 117
  • 48. SCA com supra de ST Complicações
    • Complicações isquêmicas
    • Insuficiência cardíaca e choque cardiogênico
    • Arritmias ventriculares
    • Arritmias supraventriculares
    • Bradiarritmias e distúrbios de condução
    • Complicações mecânicas
    • Pericardites
    • Complicações tromboembólicas
    Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  • 49. SCA com supra de ST Complicações Isquêmicas
    • Reinfarto
    • Incidência: 5-10%
    • Diagnóstico
    • Fatores de risco: DM, obesidade, sexo ♀, infarto prévio
    • Tratamento
    • Angina Instável
    • Conceito: dor anginosa em repouso ou aos mínimos esforços entre 48h e 2 semanas
    • Incidência: 20-30%
    • Tratamento
    Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  • 50. SCA com supra de ST Insuficiência Cardíaca e Choque Cardiogênico
    • Fatores de maior importância prognóstica
    • Tratamento:
    • Insuficiência cardíaca
    • Choque cardiogênico
    Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293 KILLIP Característica clínica I Ausência de estertores pulmonares ou B3 II Estertores < 50% dos campos pulmonares podendo ou não ter B3 III Estertores > 50% dos campos pulmonares IV Choque cardiogênico Forrester Característica Hemodinâmica I Hemodinâmica normal: POAP < 18 e IC > 2,2 II Congestão Pulmonar: POAP > 18 e IC > 2,2 III Hipoperfusão Periférica: POAP < 18 e IC < 2,2 IV Congestão Pulmonar e Hipoperfusão Periférica: POAP > 18 e IC < 2,2
  • 51. SCA com supra de ST Quando utilizar o catéter de Swan-Ganz?
    • Classe I:
    • Hipotensão progressiva não responsiva à volume ou quando volume estiver contra-indicado (C)
    • Na suspeita das complicações mecânicas se o ECO não tiver sido realizado (C)
    • Classe IIa
    • Choque cardiogênico (C)
    • Insuficiência cardíaca progressiva ou severa, ou edema de pulmão que não respondem rapidamente à terapia (C)
    • Hipotensão em paciente com congestão pulmonar que não responde à prova inicial de volume (C)
    • Pacientes recebendo vasopressores ou inotrópicos (C)
    • Sinais persistentes de hipoperfusão sem hipotensão ou congestão pulmonar (C)
    Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  • 52. SCA com supra de ST Arritmias Ventriculares
    • FV primária
    • Definição e mecanismo
    • Prognóstico
    • FV secundária
    • Definição e mecanismo
    • Prognóstico
    • FV tardia
    • Definição e mecanismo
    • Prognóstico
    • Tratamento
    • Precoce
    • Tardia
    Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  • 53. SCA com supra de ST Arritmias Ventriculares
    • TV não-sustentada:
    • Incidência: 10-20%
    • Precoce
    • Tardia
    • TV sustentada
    • Polimórfica: mecanismo isquêmico, refratária a drogas
    • Monomórfica: reentrada em foco de miocárdio necrosado; mau prognóstico
    • Tratamento
    • Precoce
    • Tardia
    • RIVA
    Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  • 54. SCA com supra de ST Arritmias Supraventriculares
    • FA
    • Incidência: 10%
    • Prognóstico
    • Tratamento
    • Flutter e Taquicardia supraventricular paroxística reentrante
    Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  • 55. SCA com supra de ST Bradiarritmias e Distúrbios de Condução
    • Bradicardia sinusal
    • BAV 1º grau
    • BAV 2º grau Mobitz I
    • BAV 2º grau Mobitz II
    • BAVT:
    • No infarto de VD
    • No infarto de parede anterior
    • Tratamento
    • Marcapasso transvenoso: bradicardia sintomática refratária a drogas, BAVs infranodais, bloqueio bi ou trifascicular
    Antman et al. Circulation 2004; 110: e82-e293
  • 56. SCA com supra de ST Complicações Mecânicas
    • Aneurisma ventricular
    • Insuficiência mitral aguda
    • Ruptura do septo interventricular
    • Ruptura da parede livre do VE
    Martins et al. Emergências Clínicas; 3ª ed.; 2007
  • 57. SCA com supra de ST Pericardites
    • Pericardite Epistenocárdica
    • Síndrome de Dressler
    • Diagnóstico
    • Tratamento
    • Anticoagulação
    Martins et al. Emergências Clínicas; 3ª ed.; 2007
  • 58.
    • Abdome vascular
    • AVE
    • Necrose de extremidades
    SCA com supra de ST Complicações Tromboembólicas Martins et al. Emergências Clínicas; 3ª ed.; 2007
  • 59. SCA com supra de ST Estratificação
    • Pacientes sem complicações
    • Alta da UCO
    • Alta hospitalar
    • Teste ergométrico
    • Pacientes com complicações
    • Pacientes que receberam fibrinolíticos ou que não receberam terapia de reperfusão
    Antman et al. Circulation 2008; 117 UpToDate 15.3
  • 60. SCA com supra de ST Prognóstico: Clínico – Laboratorial
    • Idade ≥ 75 anos
    • Insuficiência cardíaca
    • Arritmias
    • Glicemia
    • Marcadores de necrose
    • Angina pós-IAM
    • Complicações mecânicas
    • Atraso no início da terapia de reperfusão
    UpToDate 15.3
  • 61. SCA com supra de ST Prognóstico - ECG
    • IAM de parede anterior
    • Arritmias
    • Distúrbios de condução
    • Soma do supra de ST nas diversas derivações
    • Presença de ondas Q
    UpToDate 15.3
  • 62. SCA com supra de ST Prescrição Pós – Alta
    • Dieta, atividade física e controle do peso
    • Cessação do tabagismo
    • Controle de HAS, DM e dislipidemia
    • Analgésicos
    • AAS, β -bloqueador, clopidogrel, IECA, estatina
    Antman et al. Circulation 2008; 117
  • 63. SCA com supra de ST Caso Clínico
    • MFP, 76 anos , sexo feminino refere quadro de dor retroesternal tipo aperto de forte intensidade, 10 em 10, com irradiação para o dorso e membro superior esquerdo, sem fatores de melhora, associado a náuseas e sudorese.
    • AP: Tabagista 100 maços/ano
    • HAS de longa data
    • Dislipidêmica de longa data
    • Aneurisma intracraniano com indicação de cirurgia
    • EF: REG, sudoréica, acianótica, eupnéica
    • PA: 190x110 mmHg FC: 114 bpm
    • AR: MV + com EC bibasais
    • ACV: RCT em 2T, BNMF sem sopros
    • Demais sem alterações
  • 64. SCA com supra de ST Caso Clínico
    • Como conduzir essa paciente?
    • ECG
    • Rx Tórax
    • Drogas
    • Evolução
  • 65. SCA com supra de ST
    • Conclusão
  • 66. Obrigado!