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Rotura uterina

  1. 1. ROTURA UTERINA 36 1993Es una de las más graves complicaciones obstétricas y que se acompaña de alta morbi-mortalidad materna y, sobre todo, fetal, aunque actualmente el diagnóstico y tratamientoprecoces junto con las medidas de soporte y antibióticos han reducido, o prácticamenteeliminado, la mortalidad materna.Se ha considerado como el resultado de una deficiente atención al parto, por lo que sufrecuencia es mayor en zonas de malas condiciones sanitarias. Sin embargo, su presenciapersiste en todas partes y su frecuencia no se reduce sensiblemente debido a la existenciade factores etiológicos importantes tales como la cicatriz de una cesárea previa o el usoindiscriminado de occitócicos. Tres puntos son importantes para mejorar el pronóstico:-1. Tener presente la posibilidad de una rotura, lo cual implica conocer sus causas yformas anátomo-clínicas.-2. Reconocer los síntomas y establecer un diagnóstico precoz.-3. Tratamiento inmediato, que incluye la laparotomía, las medidas generales de soporte yantichoque, la medicación antimicrobiana.1. FORMAS ANÁTOMO-CLÍNICAS Y CAUSAS.Hay dos formas anátomo-clínicas básicas:1).- La rotura uterina incompleta, oculta, o simple dehiscencia, cuando la rotura no afectaa todo el espesor del miometrio y su cubierta peritoneal. Suele localizarse en el segmentoinferior y, en general, la rotura de vasos y la hemorragia son discretos. El feto se mantienedentro de la cavidad uterina. Su extensión suele ser corta aunque en ocasiones puedeextenderse al ligamento ancho con formación de hematoma en el mismo y más gravesrepercusiones.2).- La rotura completa, "catastrófica" (PLAUCHE), cuando afecta a todo el espesor delmiometrio y serosa, con desgarro de vasos y hemorragia importante que fluye a lacavidad abdominal y a la vagina. Generalmente el feto, o parte de él, se expulsa a lacavidad abdominal.Bajo el punto de vista causal, según el factor asociado o condicionante se distinguen tresgrupos de roturas:
  2. 2. 1).- La dehiscencia o rotura de una cicatriz uterina previa, generalmente de una cesárea.2).- La rotura traumática, provocada por la instrumentación en el parto o pormanipulación intrauterina, o por excesiva presión sobre el fondo uterino (KRISTELLER)1).- Rotura de útero con cicatriz. Actualmente es la forma más frecuente de rotura dada latendencia de intentar el parto vaginal en la cesárea.Presenta un espectro muy variable de formas anátomo-clínicas, desde una pequeñadehiscencia o ventana asintomática, hasta la rotura completa. Su frecuencia y gravedaddependen del tipo de cicatriz. En la cesárea clásica corporal la frecuencia es mucho mayory suele ser completa, grave, catastrófica, mientras aunque en la segmentaria transversasuele ser más insidiosa, frecuentemente es incompleta aunque no excluye la completa.Una revisión (VALERO) de 58 series publicadas en los últimos 30 años con 21.676cesareadas en las que se intentó el parto vaginal muestra una frecuencia media de roturacompleta del 04% (0-4,7%) y del 0,9%, (0-5°%) de simples dehiscencias. Pero la frecuenciade estas últimas debe ser mayor, pues cuando se realiza sistemáticamente la revisiónintrauterina postparto de la cicatriz, se dan cifras más altas, del 4%.El uso de la occitocina en la cesareada ha sido discutido. Varios informes señalan laausencia de un mayor riesgo siempre que se controle estrictamente la contracción, pero,en general, si no se dosifica correctamente y no hay un adecuado control de la dinámicano es aconsejable su empleo.Otro tipo de cicatriz, con frecuencia creciente, es la de miomectomía . Su importanciadepende de su localización, tamaño, número de miomas, profundización en el miometrioy material de sutura (catgut o poliglicolato).En ausencia de cicatriz, otras alteraciones de la pared uterina pueden predisponer ofavorecer la rotura:- Distensión excesiva del útero (gemelas, hidramnios).- Malformaciones uterinas.- Multiparidad.- Secuelas inflamatorias postlegrado o alumbramiento manual.- Placenta percreta.- Mola infiltrante previa.2).- Rotura traumática. Es la provocada por la instrumentación o manipulaciónintrauterina: fórceps medio con rotación, versión interna con gran extracción, expresiónexcesiva del útero (KRISTELLER). El mecanismo puede ser por el de agresión directa o
  3. 3. mixto, por hiperdistensión del segmento inferior ya previamente distendido. En laObstetricia actual estas causas prácticamente han desaparecido con el abandono de estasmaniobras.3).- Rotura espontánea. Se produce por la hiperdistensión del segmento inferiorprovocada por un obstáculo en la vía del parto o situación anormal con una contracciónexcesiva. Factor condicionante es que la distensión sea desigual, mayor en unos puntosque en otros, como ocurre en las presentaciones o situaciones anormales. De la mismaforma actúa la manipulación intrauterina con distensión brusca e irregular del segmentoinferior.La rotura habitualmente se localiza en el borde lateral del segmento inferior con mayor omenor tendencia a ascender hacia el cuerpo afectan a la arteria uterina con hemorragiaintrabdominal grave. Puede propagarse hacia el cuello y vagina (colpoaporrexis). Sueleacompañarse de la expulsión de feto o parte de él en la cavidad abdominal muerte delmismo.Estos casos son raros en la actualidad pues no se suele llegar a esta situación ante unobstáculo absoluto. Más importancia tienen las pequeñas anómalas con un partoprologado y una estimulación occitócica mal controlado.2. SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO.Los síntomas son variables pues dependen de la causa de la rotura, de la forma anátomo-clínica, de la extensión y del momento de la rotura.Rotura intraparto. La rotura completa, catastrófica, tiene una sintomatología que suele seracusada y bien definida. Síntomas típicos son el abdominal agudo y cese brusco de lascontracciones con una aparente mejoría y alivio del dolor al cesar la actividad uterina. Alexamen físico el abdomen está blando, con palpación fácil de las partes fetales (si hayexpulsión del feto) y percepción del útero duro, contraído, por encima del segmentoinferior.Hay una gran sensibilidad abdominal e intenso dolor suprapúbico provocado.Hemorragia vaginal de diverso grado que puede estar ausente.Se produce la detención del parto con ascenso de la presentación.La frecuencia cardiaca fetal es negativa o con bradicardia grave que posteriormente sehará negativa.Progresivamente el estado general se deteriora con signos de anemia aguda y se entra enun estado de grave choque.La rotura de la cicatriz de cesárea suele ser menos dramática y en la consecutiva a lamanipulación intrauterina llama la atención la facilidad repentina con que se puede
  4. 4. realizar la maniobra. En cualquier caso se desarrollara progresivamente un estado dechoque.Tienen gran importancia los síntomas premonitores de la rotura, el diagnóstico de laamenaza de rotura. En la rotura espontánea por obstáculos, existe una fase dehiperdinamia con intensas contracciones muy dolorosas y un síntoma típico, un estado deansiedad, inquietud, angustia que se refleja en la facies, bien distinto de la ansiedad delparto en algunas mujeres. El examen físico comprueba la distensión, abombamiento delsegmento inferior con acusado dolor suprapúbico. Al tacto hay una presentación fija. Undato importante en cualquier forma de rotura es la alteración de la frecuencia cardíacafetal con DIPS II.En la amenaza de rotura de la cicatriz de cesárea los síntomas son poco llamativos y sólola mayor sensibilidad suprapúbica, el parto estacionado, una eventual hemorragiavaginal y la alteración de la frecuencia cardíaca fetal pueden sugerirla. La simpledehiscencia cursa con síntomas poco manifiestos y casi siempre sólo se diagnosticará porel examen intrauterino postparto.Rotura postparto. Si la rotura se produce simultáneamente con la expulsión fetal o con suextracción por manipulación o instrumentación, los síntomas se manifestarán después delparto, tras un tiempo variable según la intensidad o gravedad de la rotura. Precozmentecon hemorragia vaginal importante y signos de hemorragia interna y choque si la roturaes grave, o bien tardíamente, horas después del parto con dolor, taquicardia, afectaciónprogresiva del estado general y signos abdominales. En el caso de roturas o dehiscenciaspequeñas puede limitarse al desarrollo de una infección pélvica tras el parto vaginal deuna cesareada, de un parto laborioso o de una instrumentación vaginal. Algunasexploraciones complementarias pueden servir de ayuda ante la sospecha: la radiografíasimple en posición sentada o erecta, mejor la ecografía en búsqueda de un hematoma olíquido en abdomen. La punción guiada por ultrasonidos confirmará o no la existencia desangre.En cualquier caso de sospecha o duda, es imprescindible la exploración digital o manualintrauterina que, además, debe realizarse siempre en las siguientes circunstancias:- Tras el parto vaginal en mujer con cicatriz uterina.- Después de toda manipulación intrauterina para extraer al feto- Después de un fórceps o vacuoextracción sin la cabeza en la excavación y en occipito-anterior.- En toda hemorragia intensa postparto.- En todo choque postparto sin causa clara.- Después de un KIRISTELLER intenso.
  5. 5. - En todo parto múltiple, hidrocéfalo o hidramnios.3. TRATAMIENTO.Debe ser individualizado según la índole de la rotura. El tratamiento básico es quirúrgico,establecido el diagnóstico, incluso ante la sospecha, la laparotomía inmediata es obligadapues el factor tiempo es esencial, acompañada de medidas de soporte para prevenir ocombatir el choque. Jamás se debe intentar el parto vaginal aunque se considere factible.La laparotomía permite evaluar la índole, localización, complicaciones y gravedad de larotura, todo lo cual condicionará la posterior conducta a seguir:1). En los casos de dehiscencia o rotura de la cicatriz de cesárea la conducta lógica, si lalesión no es extensa, ni afecta al parametrio es la sutura de la lesión. En la rotura del úterosin cicatriz, si es limitada, no anfractuosa, no excesivamente hemorrágica y no afecta alparametrio puede considerarse también la reparación y sutura, pero es raro que se denestas condiciones. En todo caso a sutura debe hacerse siempre con material depoliglicolato.La sutura deja un útero con riesgo de rotura en embarazos posteriores por lo que puedeplantearse que en toda histerorrafia se acompañe de la esterilización tubárica a menosque la lesión sea mínima.2).- Fuera de estos casos el proceder de elección es la histerectomía.Todo tratamiento quirúrgico debe acompañarse de una minuciosa revisión del estado dela vejiga y tracto urinario y proceder a su reparación si están lesionadas. La profilaxisantibiótico es obligada.BIBLIOGRAFÍA1.- Eden RD, Parer RT, Gallsa. Rupture of the pregnant uterus a 53-year review. Obstet.Gynecol. 1986, 68: 671-74.2.- Phelan JP. Uterine ruptura. Clin. Obstet. Gynecol. 1990.433.- Plauciie C, Alen W, Uller R. Catastrophic uterine rupturaObstet. Gynecol. 1984, 64: 792-7.4.- Schrinsi DC, Benson RC. Rupture of the pregnant uterus areview. Obstet. Gynec. Survey. 1987, 33: 217-32.5.- Valero .1. Tesis doctoral. Valencia, 1992

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