Manual de aiepi para estudiantes
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Manual de aiepi para estudiantes

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    Manual de aiepi para estudiantes Manual de aiepi para estudiantes Document Transcript

    • ManualAIEPIPara estudiantesSalud del Niño y del AdolescenteSalud Familiar y Comunitaria2004
    • AgradecimientosEl presente Manual AIEPI para Estudiantes es el resultado de una iniciativa regional coordinada por la unidad deSalud del Niño y del Adolescente/Salud de la Familia y la Comunidad, de la Organización Panamericana de la Salud.La OPS manifiesta su reconocimiento a las siguientes personas por haber contribuido a la validación y adaptacióndel manuscrito en diferentes etapas:Dra. Achucarro Carmen Dra. Arango Magnolia Dr. Beras Julio CesarFCM/UNA, Paraguay Univ. Nacional de Colombia SESPAS, Rep. DominicanaDra. Acosta de Rios Rosa Dra. Araujo Fabiola Dr. Bermudez OscarCent. Salud Presid. Franco, PAR MSPAS, Amatitlán, Guatemala MSPAS, Uspantán, Quiché, GUADra. Acosta María Elena Dr. Aravena Merardo Dr. Bernal Parra CarlosHMNSA, Rep. Dominicana Sn. Pedro de la Paz Concepc. Chile Univ. De Antioquia, ColombiaDra. Acosta Mildred Dr. Arcos Gonzalo Dra. Bina MartaSESPAS, Rep. Dominicana Hosp. Cotopá, Ecuador Univ. Adventista del Plata, ARGDra. Aguilar de Almada Miriam Dr. Arias Anibal Dra. Blaiklock Bulman AnaMSPBS, Paraguay Hosp. Policía, Quito, Ecuador Univ. Nac. del Nordeste, Argent.Dr. Aguilar Reynaldo Dr. Arias Guillermo Dra. Blanco de Haitter ElsaOPS/OMS Nicaragua Hosp. Azuay, Ecuador MSPBS, XIV Región, ParaguayDra. Alas Claudia de Dra. Ariza Maricruz Dr. Bossio Juan CarlosCoord. AIEPI neonatal, ELS MSPAS, Jutiapa, Guatemala Inst. Emilio Coni, Santa Fe, ARGDr. Albarracin Gerardo Dr. Arias Sergio Javier Dra. Bottino AngelaUniv. Nacional de Tucumán, ARG Inst. Emilio Coni, Santa Fe, ARG Hosp. Central, ParaguayDr. Albornoz Alex Dra. Arribas Gabriela Dr. Bradshaw RenéHosp. Isidro Ayora, Quito, ECU H.Orlando Alassia, Santa Fe, ARG MS, Ancón, PanamáDr. Aliaga Calderón Alfredo Dra. Arrúa de Buss Rosa Enf. Britez de Sánchez BlancaCARE, Perú Cruz Roja, Paraguay Misiones, ParaguayDr. Almánzar Angel Dra. Arturo Linda Dra. Brito MarciaHosp SVP(SFM), Rep. Dominicana Hospital CAM, Quito, Ecuador DPAIS, Quito, EcuadorDr. Almario José Dr. Avila Carlos Humberto Lic. Brito RamonaSoc. Panameña de Pediatría Univ. Mariano Gálvez, Guatemala Hosp. Univ. JMC y B, DOREnf. Altamirano Martha Dra. Ayala de Benitez Carmen Enf. Buenaño JacquelineHosp. Isidro Ayora, Quito, ECU Pedro Juan Caballero, Paraguay Univ. Cuenca, Azuay, EcuadorLic. Alvarado Fe María Dra. Baéz Maria Luisa Dra. Caballero AngelaHosp. Sn.Vicente de Paul, DOR Hosp Morillo King, Rep. Dominic. Hosp. De Veraguas, PanamáDr. Alvarez Augusto Dr. Barbosa de Carvalho Grant Dr.Cabrera-Meza GerardoHosp. Loja, Ecuador CRCP/UFRJ, Brasil Texas Children’s HospitalDra. Alvarez Marina Dra. Barbosa de Sosa Gladys Dr. Cáceres Baca MarianoMSPBS, Paraguay Hosp. Dist. Hernandarias, PAR Minsa Central, Managua, NICDr. Alves da Cunha Antonio Dr. Bareiro Guillermo Dra. Cajamarca AliciaUFRJ, Brasil Soc. Paraguaya de Pediatría Ministerio de Salud, EcuadorDra. Alum Noemi Dra. Bareiro Martha Dr. Calderón EdgarSalud Reproductiva, Paraguay Hosp. Cruz Roja, Paraguay Hosp. Policía, Quito, EcuadorLic. Alvarado Fe María Dr. Barrera Max Enf. Camarena Damaris deSan Fco. De Macorís, Rep. Domin. Hosp. Guasmo, Guayas, Ecuador Hospital Santo Tomás, PanamáDra. Amador Arauz Claudia Dr. Barros Fernando Dra. Campana SaraHosp. Alemán Nicaraguense, NIC CLAP/OPS, Uruguay Presid. Soc. Panameña de G y Ob.Dra. Amador María de Fátima Dra. Bataglia Elsa Dra. Candelario CristinaNucleo do AIDPI, Belem, Brasil MSPBS, Paraguay H. Fco.Gonzalvo, La Romana, DORDr. Amao Palomino Bernardo Dr. Bataglia Vicente Dra. Canela SolangelHuancavelica, Perú MSPBS, Paraguay Soc. Dominicana Pediatría, DORDr. Andrade Vinicio Dr. Batista González Alcibiades Dr. Cano OrlandoPres. Soc. Ecuatoriana de Pediatr. H. JDO, David, Ciriquí, PAN MSPAS, Huehueten., GuatemalaEnf. Angel Patricia de Dr. Becerra Carlos Dr. Carvalho da Paixao AntonioEscuela de Enfermería, Guatemala Ministerio Salud, Chile Univ. Federal de Sergipe, BrasilDra. Aquino Gladys Dr. Becerra Carlos Dra. Carvalho Ferreira MaríaSalud Reproductiva, Paraguay H Nicolás Solano, Chorrera, PAN Univ. Federal de Mato GrossoDr. Arana Byron Dra. Beltrán González Martha Dra. Caselli NoraPresid. Asoc. de Med. Perin, GUA Univ. del Rosario, Bogotá, COL Univ. Nacional de La Plata, ARGDra. Arana Norma Dra. Benitez Brunilda Dr. Castillo CarlosHosp. del Niño, Guayas, ECU Coord. General, MSPBS, Paraguay Coord. Materno Infantil, MS, PANDr. Arango Gómez Gernando Dra. Benitez Rivas Antonia Enf. Ceballos RhodaUniv. De Caldas, Manizales, COL Hosp.Nac. de Itauguá, Paraguay H. Manuel A. Guerrero, Colón, PAN
    • Dra. Celadilla María Luisa Enf. De León Rosa Dra. Ferraz Grisi SandraUniv. de Buenos Aires, Argentina IGSS, Guatemala Hosp. De Clínica-USP, BrasilDr. Cerna Fernando Dra. de los Santos Irisneyda Dra. Figueredo DionisiaMinisterio Salud, Perú Hosp. San Lorenzo, Los Minas DOR Hosp. Reg. Encarnación, ParaguayDra. Chalen Rosali Dr. De Oliveira Nelson Diniz Dr. Figueroa Luis AlbertoHosp. MES, Guayas, Ecuador Ministerio da Saúde, Brasil Ministerio de Salud, El SalvadorDra. Chan Cacciri Luz Edith Lic. Diarte de González Edy Dr. Figueroa Quintanilla DanteMinisterio de Salud, Perú VIRS, Paraguay Intituto Salud del Niño, PerúDra. Chang Yui América Dra. Díaz Armas Sheila Nelsia Dra. Florentin Melgarejo MariaHosp. Nac. Arzob. Loayza, Perú Hosp. Hipólito Unanue, Perú Consult. AIEPI UCP/BIRF, PARDr. Chavez Enrique Dr. Díaz Bonifacio Francelis Dra. Flores María AngélicaOPS/OMS Guatemala Hos.Inmac. Concepción, DOR Ministerio de Salud, ArgentinaDra. Cheaz Cuello Julissa Dr. Díaz Leonidas Dra. Fontenele Anice,MNSA, Rep. Dominicana Univ. Católica, Quito, Ecuador Ministerio de Saude,BrasilDra. Chew de Orozco Alma Dr. Díaz Manuel Dra. Francisco CaridadMSPAS, San Marcos, Guatemala Hosp. San José de Ocoa, DOR Hosp Morillo King, Rep. Dominic.Dr. Chew Francisco Dr. Diaz Rossello José Luis Dr. Freitas Joao JoaquimSINAAD/MSPAS, Guatemala CLAP/OPS, Uruguay Univ. Federal de Ceará, BrasilDr. Chiriboga Roberto Dra. De León Mara Dra. Galeano de Martinez GildaMSP-Salud Niñez, Quito, ECU MSPAS, Puerto Barrios, Guatemala Instructora Docente, MSPBS, PARDra. Chong Ho Amoy Dr. Delgadillo José Luis Dr. Gallardo PaulCoord. de la Niñez, MS, Panamá Hosp. de Clínicas, Paraguay Hospital del Niño, PanamáDr. Cifuentes Javier Dra. Dodobara Sadamori Luz Dra. Gamarra MarthaUniv. Católica, Chile Hosp. Nac. Edgardo Rebagliati,PER Sociedad Paraguaya de PediatríaDra. Cifuentes Yolanda Dr. Duarte Jácomo Antonio Dra. Gamio Muñoz Iris ElenaUniv. Nacional, Bogotá. COL Univ. do Brasilia, Brasil Hosp. Dos de Mayo, PerúDra. Colina Norma Dr. Echeverría Orlando Dra. Garcete de Aguero LidiaHosp. Reg. Encarnación, Paraguay Hosp. Riobamba, Ecuador Sociedad Paraguaya de PediatríaDra. Columna Belkis Dr. Ellis David Dra. Garcete de Duarte MaríaHosp. de la Mujer, Rep. Domin. Hospital del Niño, Panamá Guayaivi, ParaguayDra. Collar Celeste Dr. Escobar César Dra. García Bucardo CarmenMSPBS, XIII Región, Paraguay MSPBS, XV Región, Paraguay Minsa Central, Managua, NICDr. Cordón Byron Dr. Escobar Iván Dr. García RigobertoPNSR/MSPAS, Guatemala MSPAS, Jalapa, Guatemala Ministerio de Salud, PerúEnf. Córdova Escobar Margot Dra. Escobar Raquel Dr. García Edwin HomeroApurímac, Perú Hosp. Nac. Itauguá, Paraguay MSPAS, Nebaj, Quiché, GUADra. Corea Pereira Dinorah Dra. Escobar Teresa Dr. García Juan TomásMINSA central, Managua, NIC Hosp. Reg. Caacupé, Paraguay MSPAS, Zacapa, GuatemalaDr. Correa Francisco Dr. Escorza Rómulo Dr. García RolandoHosp. Ramos, MS, Chile Hosp. Guaranda, Bolívar, ECU MSPAS/UPS III, GuatemalaDr. Coronel Carlos Dr. Espín Victor Hugo Dr. García StalinH.Sn.Vicente de Paul-Ibarra,ECU Univ. Central, Quito, Ecuador Hosp. Guasmo, Guayas, EcuadorEnf. Cortéz Walkiria Dr. Espíndola Julio Javier Dra. García VirginiaH. Aquilino Tejeira, Penonomé,PAN OPAS/OMS, Brasilia, Brasil HSVP, Rep. DominicanaEnf. Costales Rosa de Dra. Espino Rosinda Dra. Garzón NancyHosp. Chimborazo, Ecuador Caja de Seguro Social, Panamá Hosp. Otavalo, Imbabura, EcuadorDra. Couto de Alencar Ana Dr. Espinosa Victor Dra. Gavilanes GiocondaUniv. Federal do Ceará, Brasil Hosp. Baca Ortíz, Ecuador Ministerio Salud, EcuadorDr. Cruz José Aníbal Dra. Espinoza Vivas Ylia Dr. Geraldino MarioMorillo King, Rep. Dominicana Inst. Materno Perinatal, Perú SESPAS, Las Minas, DORDra. Cuellar Cuadros Gloria Dra. Esquea Esperanza Dr. Giambruno Gonzalo,Apurímac, Perú MNSA, Rep. Dominicana Fac. Medicina,UruguayDr. Cuevas Villalba Jorge Dra. Estrella Lourdes Dra. Giraldo ConstanzaHosp. Gral. Pediátrico, Paraguay Univ. Central, Quito, Ecuador Administradora, Bogotá, COLDr. Currea Santiago Dra. Etcheverry Rita Dra. Girón KarlaUniv. Nacional, Bogotá, COL MSPBN, Paraguay MSPAS, Escuintla, GuatemalaDr. Dávalos Herminio Dr. Fabara Jonny Dra. Godoy GladysHosp. Santisima Trinidad, PAR Presidente FEP, Quito, Ecuador Hosp. Nac. Itauguá, ParaguayDra. Dávila López Rosa Isabel Dr. Falke Germán Dr. Gómez Galiano WalterMINSA/DEAIS, Perú UBA, Bs. Aires, Argentina Hosp. Materno Perinatal, PerúDr. Dávila Dávila Miguel Dra. Falla Jeréz Fiorela Fabriza Dra. Gómez IrisOPS/OMS, Perú MINSA central, Managua, NIC SESPAS, Rep. DominicanaDra. De la Cruz Amauri Enf. Fernández Dina Lic. Gómez YocastaMSPAS, San Benito, Petén GUA MSPAS, Mazatenango, Guatemala Barahona, Rep. DominicanaDra. Del Carpio Ancaya Lucy Dr. Fernandez Roger Dra. González AltagraciaMinisterio de Salud, Perú Hosp. San Bartolomé, Perú Barahona, Rep. Dominicana
    • Dra. González Carmen Lic. Jaramillo Rivera Maribel Enf. Maldonado VictoriaHMEADB, Managua, Nicaragua Hospital del Niño, Panamá Hosp. Loja, EcuadorDra. González María Dra. Javier Iris Lic. Mancuello BlancaDoctor’s Med. Center, Miami, USA Hosp. Robert Reid Cabral. DOR MSPBS, ParaguayLic. González de Filós Aracelly Dra. Jimenez Carmen Dr. Mansilla Canelas GonzaloUniversidad de Panamá, Panamá DERECEN, La Romana, DOR Save The Children, BoliviaDr. González Juan Carlos Dra. Jimenez de Cruz Luz Dr. Manzueta AndresMSPAS, Sololá, Guatemala Hosp. Robert Reid Cabral, DOR Perinatólogo, Rep. DominicanaDr. González Roberto Dra. Jiménez Luz Mireya Dra. Manzuete LideaHosp. Barrio Obrero, Paraguay Hosp Rober Reid Cabral, DOR SESPAS, Rep. DominicanaEnf. Granda María Teresa Dr. Jimenez Reynaldo Dra. Marín ClaraUniv. Católica, Quito, Ecuador SESPAS, Rep. Dominicana. Univ. Católica de Córdoba, ARGDr. Griffith Roque Enf. Juarez de Orozco Silvia Dra. Marinice Coutinho MidlejCruz Roja, Paraguay MSPAS, San Marcos, Guatemala Ministerio da Saude, Brasilia, BRALic. Gómez Iris Yocasta Dr. Juarez Manfred Dr. Marte PedroHosp. Jaime Mota, Barahona, DOR MSPAS,Chimaltenango, Guatemala Hosp. NSAG, Rep. DominicanaDra. González Altagracia Dr. Kerz Guillermo Dr. Martín JulioHosp. Jaime Mota, Barahona, DOR Ministerio de Salud, Santa Fe, ARG MSPAS, Huehuetenango, GUADr. González Jorge Fernando Dr. Lacayo Flores Mario Dra. Martínez DennisFF.AA, Rep. Dominicana PROSALUD, Nicaragua Perinatóloga, Rep. DominicanaDra. Gualichico Ximena Dr. Landra Flavio Osvaldo Dr. Martinez Guillen Francisco,Hosp. Cotopá, Ecuador Int. Emilio Coni, Santa Fe, ARG Ministerio de Salud,NicaraguaDr. Guaman Carlos Dra. Laspina Carmen Dra. Martinez MaryolaHosp. Ibarra, Imbabura, Ecuador Dir. Promoc. Atenc. Salud, ECU Hosp. SJD, GuatemalaDr. Guevara Miguel Dr. Lee Rafael Enf. Martínez PatriciaHosp. Manuel Rivera, Nicaragua SESPAS, Rep. Dominicana MSPAS, Huehuet. GuatemalaEnf. Guevara Luz Dr. Lejnev Ivan Dra. Martínez SucelMar. S. Marianita, Guayas, ECU OMS, Ginebra, Suiza MSPAS, El Progreso, GuatemalaDra Guillén Galeano María Dr. León Lenín Dr. Matos Pérez JoséHosp. Nac. de Itaguá, Paraguay Hosp. Isidro Ayora, Quito, ECU SESPAS, Rep. DominicanaDr. Guzmán José A. Bello Dra. Lesmo Vidalia Dra. Mayor RosaHosp. Yapor Heded, Rep. Domin. Sociedad Paraguaya de Pediatría Hosp. de Clínicas, ParaguayDra. Helena Amalfi Dra. Linares Karina Dra. Maza IsabelFFAA, Rep. Dominicana MSPAS, Chiquimula, Guatemala Univ. de Buenos Aires, ArgentinaDra. Hermoza del Pozo Sonia Dra. Lizardo Elizabeth Dra. Mazara SoniaHAMA/MINSA, Perú SESPAS, Rep. Dominicana Hosp. De la Mujer, Rep. Dominic.Dra. Hernández Fátima Dra. Lombardi Julieta Dr. Mazzi González EduardoSESPAS, Rep. Dominicana Univ. Maimónides, B. Aires, ARG UMSA, La Paz, BoliviaDr. Hernández Herminio Dra. Lomuto Celia Cristina Lic. Medina FátimaUniv. Cayetano Heredia, Perú Ministerio de Salud, Argentina San Lorenzo de los Minas, DORDra. Herrera Luz Dr. López Israel Dra. Méndez RaquelMaternidad IDSS, Rep. Dominic. MSPAS, Salamá, Guatemala Mar. Estigarribia, Boquerón,PARDr. Hinojosa Miguel Angel Dr. López Luis Dra. Mendieta ElviraSalud de la Niñez, MSP, Ecuador Hosp. Reg. Villa Hayes, Paraguay MSPBS, ParaguayEnf. Ho de Wong Alicia Dra. López Mariana Dr. Medina Huerta Luis AnibalHosp. Enf. Pediátricas, Panamá Sociedad Panameña de Pediatrá Pedro Juan Caballero, ParaguayDr. Hoefken Pflucker Hugo Dra. López Miriam Dra. Méndez MarinaHosp. María Auxiliadora, Perú Ministro Salud, Bolivia MSPAS, Joyabaj, GuatemalaDra. Hoyos Angela Dr. López Pimentel Emilton Dr. Mendoza ErnestoCinica del Country, Bogotá, COL SESPAS,Rep.Dominicana Hosp. Fernando Velez Paiz, NICEnf. Huamán Avila Elva Edith Dra. López Sulma Dra. Mendoza Ibáñez ElinaIDREH, Perú San Pedro, Paraguay Inst. Materno Perinatal, PerúEnf. Huayta Cumba Marcelina Dr. Lozada Victor Dra. Mendoza IrisHuancavelica, Perú Hosp. EG, Quito, Ecuador Hosp. Portoviejo, EcuadorDra. Hurtado Custodio Rosa Dra. Lozano Rebeca Dra. Mercedes Medrano AcaciaHosp. Regional de Cusco, Perú Hosp. Cotopá, Ecuador SESPAS, Rep. DominicanaDr. Ibarra Abel Dr. Luque Núñez Ricardo Dra. Mercedes PaulaH Nicolás Solano, Chorrera, PAN Min. Protec. Soc, Bogota, COL MNSA, Rep. DominicanaLic. Isaza Elba Dr. Luna Obdulio Dr. Merlo OscarDecana Fac. Enfermería,UP, PAN MSPAS, Cuilapa, Guatemala Sociedad Paraguaya de PediatríaDr. Jácome Patricio Dr. Maas Alex Dr. Mezarina Esquivel HugoMSP-Salud Reproductiva, ECU MSPAS, Cobán, Guatemala EP, PerúDr. Jaime Gaete Luis Osvaldo Dra. Machado Gladys Beatriz Lic. Michel CeciliaHosp. Regional de Talca, Chile Hosp. Fernando Velez Paiz, NIC OPS/OMS, Rep. DominicanaDr. Jarabot Angel Dr. Maidana Edgar Enf. Mieles MaríaHSUP/UCNE, Rep. Dominicana MSPBS, X Región, Paraguay Hosp. Guasmo, Guayas, Ecuador
    • Dra. Migdal Machado Celia Dr. Paredes Carlos Dra. Ramos NancyHosp. Regional, Salto, Uruguay MSPBS, XII Región, Paraguay Hosp. De la Mujer, rep. Domin.Dra. Millán Diana Dra. Parra Galván Luz Lic. Recalde SandraUniv. Nacional de Cuyo, Argent. HAMA/MINSA, Perú MSPBS, ParaguayDr. Mir Villamayor Ramón Dr. Parra Johny Iván Dr. Redondo FernandoHosp. de Clínicas, Paraguay H. José Domingo de Obaldía, PAN Neonatólogo, Santa Fe, ARGDr. Molina Enrique Lic. Pascual Alba Luisa Dra. Reto Valiente Luz VictoriaPN-IRA,MSPAS, Guatemala La Romana, Rep. Dominicana HHU, PerúDra. Molina Helia Dr. Pate Ernest Dra. Reyes Baldera GildaOPS/OMS Washington DC OPS Washington, DC MNSA, Rep. DominicanaDra. Monsalve Ríos Luz Elena Dra. Paz Gabriela Dr. Reyes Juan CarlosMin. Protec. Soc, Bogota, COL MSPAS, Tiquisate, Guatemala MSPAS/UPS III, GuatemalaEnf. Monterroso Irma Luz Dra. Paz Gamarra Olga Amelia Dr. Reyes ReynaldoEscuela de Enfermería, Guatemala HAMA, Perú AZUA, Rep. DominicanaEnf. Morán María Teresa Dr. Paz Luis Dra. Rienzi RocíoEnf. Jefe Regional, MS, Paraguay Hosp. San Felipe, Honduras Hosp. Nac. Itauguá, ParaguayDr. Morales Luis Enf. Pazmiño Ximena Dra. Riesco de la Vega GloriaLey Mater.Grat. y Atenc.Inf.ECU Hosp. Guaranda, Bolívar, ECU EsSALUD, PerúDr. Morán Tello Andrés Dra. Peñaranda Leonor Dr. Ríos CarlosCARITAS, Perú Min. Protec. Soc, Bogota, COL Hosp. Chimborazo, EcuadorEnf. Moreno de Garay Elodia Dr. Peñate Emilio Dr. Ríos RichardHosp. Dist. Sn. Estanislao, PAR Hosp. Benjamin Bloom, El Salvad. Hosp. Regional de Valdivia, ChileDr. Moreno Mario Dr. Pereyra Zaldivar Héctor Lic. Riquelme DomingaHosp. Reg. Ambato, Ecuador Ministerio de Salud, Perú Direc. Obstetricia, MSPBS, PAREnf. Muñoz de Salgado Lilia Dra. Pérez Elvira Esther Dra. Rincón AsiaHospital del Niño, Panamá Hosp. Ntra.Sra Altagracia. DOR Hosp SVP, Rep. DominicanaEnf. Muñoz Pinzón Vitalia Dra. Pérez María del Rosario Dr. Rivadeneira JoséUniv. de Panamá, Panamá Hosp. Dr. S. Striddels, DOR H.Verdi Cevallos Portoviejo,ECUDra. Muñoz Zoila Elena Dra. Pérez Figuereido Miriam Dr. Rivera LuisMSPAS, Melchor de Mencos GUA Univ. Federal do Rio, Brasil Hosp. Ntra.Sra Altagracia. DORDr. Nelson Eduardo Dra. Perol Lucia Dr. Rivero Quiroz RobertoHospital del Niño, Panamá Mar. Estigarribia, Boquerón,PAR Sociedad de Pediatría, PerúDra. Nina Martha Dr. Piña Pérez Alindor Dr. Roa Jesús MaríaSESPAS, Rep. Dominicana HHU, Perú Hosp. Reg. Paraguarí, ParaguayDr. Noboa Hugo Dr. Piñeros Juan Gabriel Dr. Rocco Daniel RaúlOPS/OMS Ecuador Fund. Santa Fé, Bogota, COL Inst. Emilio Coni, Santa Fe, ARGEnf. Noboa Sandra Dr. Pizarro Jorge Dra Rodas Ana LizUniv. Central. Ecuador Hosp. Isidro Ayora, Quito, ECU MSPBS, V Región, ParaguayLic. Ojeda Blanca Dra. Pongo Aguila Carmen Dra. Rodriguez YanesMSPBS, Paraguay Centro Médico Naval, Perú SESPAS, Sn.Pedro Macorís, DORDr. Ordoñez Gabriel Dra. Ponti Hibe Dra. Rojas ZoraidaUniv. Central, Ecuador Ministerio de Salud, Argentina Hosp de la Mujer, Rep. Dominic.Dra. Ordóñez Irlanda Dr. Pozuelos Renan Dr. Rolón JoséMSP-Salud de la Niñez, ECU MSPAS, Quiché, Guatemala Pediatra, ParaguayEnf. Ormaza Leticia Dr. Quan Carlos Dra. Romero de Aguinaga RosaHosp. Ibarra, Imbabura, ECU Calidad en Salud, Guatemala Univ. Central, Quito, EcuadorDra. Ortellado Aurea Enf. Quijivix Oliverio Dr. Romero NestorAux. de enseñanza MSPBS, PAR MSPAS, Sololá, Guatemala Cent. Salud Horqueta, ParaguayIng. Orozco Lupe Enf. Quintero Amarelis Dra. Ruiz ElvaMSP-Salud de la Niñez, ECU Enf. Materno Infantil, Panamá Hosp. CAM, Quito, EcuadorDra. Ortellado Aurea Celeste Dra. Quiñonez D’Brot Carmen Dr. Ruiz Merino RobertoMSPBS, Paraguay EP, Perú Inst. Nac. de Salud del Niño, PerúDra. Ortigoza Mirian Lic. Quirina Brito Ramona Dra. Ruiz PatriciaHosp. Lambaré, Paraguay Hosp. Cabral y Báez, Sant. DOR OPS/OMS, GuatemalaDr. Ortiz Gustavo Dra. Quiroz Fabiola Enf. Russel Marilyn deMSPBN, Paraguay UNICEF, Perú Hospital del Niño, PanamáDr. Ortiz Rubén Dra. Rabanales Seily Dra. Sacieta Carbajo LuisaSalud Reproductiva, Paraguay MSPAS, Totonicapán, Guatemala Neonatóloga, PerúDra. Pacheco Patricia Dra. Raffo Neyra Milagro Dra. Santizo ClaudiaHosp. MES, Guayas, Ecuador Univ. Nac. San Marcos, Perú MSPAS, Chimaltenango, GUADr. Palacios Jorge Dr. Ramirez Max Dr. Salas Jaramillo LuisProg. Nac. Pasantía Rural, PAR Coord. Nutrición y Salud Inf. PAN Mat. Mariana de Jesus, Guay.,ECUDra. Palacios Myriam Dra. Ramírez Rodas Gladys Dra. Sampson CelsaHosp. Mat. Infantil Trinidad, PAR Ministerio de Salud, Paraguay OPS/OMS ColombiaDra. Pamesco Caridad Dr. Ramírez Roger Dra. Samudio GloriaHosp. Morillo King, La Vega, DOR MSPAS, Retalhuleu, Guatemala Hosp. Nac. Itauguá, Paraguay
    • Lic. Sanabria Brunilda Dra. Strubing Elke Dr. Véliz Corzo RodolfoIAB en Obstetricia, Paraguay Hosp. Nac. Itaugua Guazu,PAR MSPAS, Malacatán, GuatemalaDr. Sanchez Bernardo Dra. Tenol Lucía Dr. Vergara Fernández LuisOPS/OMS, Paraguay MSPBS, XVIII Región, Paraguay Hosp. Nac. Hipólito Unanue, PerúDr. Sánchez del Villar Luis Dra. Tello Magallanes María Dr. Vigil de García PaulinoHosp. Pediatr. Barranquilla, COL HHU, Perú Caja de Seguro Social, PanamáDr. Sánchez Largaespada Félix Dra. Toala Esther Dra. Villaba BlancaSoci. Nicaraguence de Pediatría Comp. Hosp. Metropolitano, PAN MSPBN, ParaguayDra. Sánchez Leonarda Dra. Tolentino Sara Dr. Villalaz RubénHMI de Gob. Boquerón, Paraguay Hosp. Ntra.Sra De Regla, DOR Caja de Seguro Social, PanamáDra. Sánchez Susana Dra. Torreani Carmen Dra. Villanueva Espinoza AnaHosp. Niños de Acosta Ñu, PAR MSPBS, II Región, Paraguay EsSALUD, PerúDr. Sánchez Tonohuye Julio Dra. Torres de Collar María Dr. Williams KennethHosp. Santa Rosa, Perú Pedro Juan Caballero, Paraguay Hosp. Amador Guerrero, PANDra. Sandoval Maira Dr. Torres Walter Dr. Yerovi IvánSINAAD/MSPAS, Guatemala MSP-Salud Niñez, Quito, ECU UNICEF, Quito, EcuadorDr. Santillán Xavier Dra. Ugaz Estrada María Dra. Zabala DianaPatr. Sn José Sur, Quito, ECU Ministerio de Salud, Perú Ley Mater.Grat. y Atenc.Inf.ECUDra. Santizo Ilse Dra. Unhan Rosa Dr. Zambosco GuillermoJHPiego/PSMN, Guatemala EsSalud, Perú Hosp. San Roque, Bs. Aires, ARGDr. Scheel Carlos Dr. Urbano Durand Carlos Luis Dra. Caracho de Irazusta JuanaUniv. Fco. Marroquín, Guatemala Inst. Salud del Niño, Perú MSPBS, ParaguayDr. Schiffino Rafael Dra. Urbina Arróliga Martha Dra. Zarza María LuisaCent. Mat. Infantil, Las Minas DOR Fac. Medicina UNAN, Managua,NIC Hosp. Niños de Acosta Ñu, PARDr. Schindler Maggi Rubén Dr. Urizar Joel Dr. Zawadzki NéstorInst. Mat. Inf., Pernambuco, BRA MSPAS, Sololá, Guatemala Sociedad Paraguaya de PediatríaLic. Sebastian Juana Dr. Urquizo Arestegui Raúl Dr. Zegarra EduardoHosp. Ntra.Sra Altagracia. DOR Hosp. San Bartolomé, Perú Univ. Mayor de San Simón, BoliviaDra. Seiguerman Diana Dr. Uxa Fabio Dr. Zelaya Vidal Celso AntonioHosp. Eva Perón, Rosario, ARG Inst. Burlo Garofolo, Trieste, Italia Hosp. Santa Rosa, PerúDra. Serruya Suzanne, Dra. Valencia Linda Dr. Zepeda AdolfoMinisterio de Saude, Brasilia MSPAS/UPS III, Guatemala MSPAS, Poptún, Petén, GUADra. Soffoli Adriana Dra. Valenzuela Carmen Dra. Zoffoli AdrianaHosp. Cabral y Báez, Sant.,DOR OPS/OMS, Guatemala Hosp. Univ. JMC y B, DORDra. Solano Hortensia Enf. Valiente Thelma Dr. Zorrilla César IsmaelHospital del Niño, Panamá MSPAS,Chimaltenango, Guatemala Hosp. Nac. Itauguá, ParaguayLic. Soto Luz Adriana, Dr. Valinotti MauricioOPS Washington Hosp. Central, Paraguay ReconocimientoDra. Sovano Meireles María Lic. Vall Gladys Teresa ROLANDO CEREZO MULET,Univ. Federal do Pará, Brasil IAB en Enfermería, Paraguay Pediatra, Neonatólogo, ConsultorDr. Speer Michel Dra. Vargas María Regional de AIEPI, quién tuvo a suBaylor College of Medicine, Texas Hosp. Ntra.Sra Altagracia. DOR cargo la revisión completa tantoDr. Sperotto Guiseppe Dra. Vásquez Dulce en los aspectos técnicosUNICAMP, Brasil Hosp. Robert Reid Cabral, DOR específicos, como en los aspectosDra. Steinhauser Motta Sonia Dra. Vega Sanchez Sarha María formales de terminología, el ajusteCRCP/UFRJ, Brasil Ministerio de Salud, Perú y la corrección final del documento.
    • CONTENIDO Página No.Introducción iCAPÍTULO 1. El proceso de Atención Integrada de casos1. El proceso de atención integrada de casos 12. Seleccionar los cuadros apropiados para el manejo de casos 43. Empleo de los cuadros de procedimientos y los formularios de registro de casos 5CAPÍTULO 2. Atención al niño(a) de 0 a 2 meses de edad1. Evaluar y determinar riesgo de embarazo 102. Necesidad de reanimación 383. Riesgo al nacer 594. Determinar la edad gestacional 765. Clasificación por peso y edad gestacional 826. Determinar si tiene enfermedad grave o infección local 877. Diarrea 1138. Nutrición 1239. Problemas de desarrollo 134CAPÍTULO 3. Atención al niño(a) de 2 meses a 5 años1. Evaluar y clasificar al niño(a) enfermo 1412. Cuándo se lleva a un niño al consultorio 1423. Signos generales de peligro 1454. Tos o dificultad respiratoria 1495. Diarrea 1586. Fiebre 1707. Problemas de oído 1858. Desnutrición y anemia 192
    • Página No.9. Evaluar el desarrollo 20310. Estado de vacunación 21411. Evaluar otros problemas 217CAPÍTULO 4. Determinar prioridades para el tratamiento1. Determinar prioridades para el tratamiento 2202. Determinar el tratamiento de urgencia previo a la referencia 2233. Determinar los tratamientos para los enfermos que no necesitan referencia urgente al hospital 2254. Referencia urgente 2285. Tratamiento de las infecciones locales 2366. Dar más líquidos para la diarrea y continuar la alimentación 2377. Inmunizaciones 245CAPÍTULO 5. Técnicas de comunicación1. Usar buenas técnicas de comunicación 2552. Enseñar a la madre a administrar los medicamentos por vía oral en la casa 2603. Enseñar a la madre a tratar las infecciones locales en casa 2634. Aconsejar a la madre acerca de las posibles dificultades con la lactancia materna 2695. Aconsejar a la madre acerca de la alimentación y los líquidos 2726. Aconsejar a la madre sobre cuándo debe regresar y sobre su propia salud 280CAPÍTULO 6. Atención de seguimiento1. Atención de seguimiento 287GLOSARIO 303ANEXOS 309
    • PrólogoDurante las dos últimas décadas la estrategia adecuada para contribuir a lamortalidad en la infancia disminuyó en el supervivencia infantil en el contexto decontinente americano principalmente debido transición epidemiológica actual.al descenso de las defunciones por Incorporando componentes adicionales comoenfermedades infecciosas. Aunque éstas el neonatal y reforzando su aplicación paratodavía representan el 28% de las muertes llegar a los grupos más difíciles de alcanzar,de menores de cinco años, su peso ya es la expansión y fortalecimiento de la AIEPImenor que el de las causas perinatales y contribuirá a apoyar el avance sostenido enneonatales, asociadas a la gestación, los países y la Región hacia los Objetivos denacimiento y primeras cuatro semanas de Desarrollo del Milenio, en un contexto devida, que ocasionan el 38% de las muertes equidad.de menores de cinco años. El descensoobservado en la mortalidad de este grupo no Este manual, junto a los procedimientosfue uniforme en los países, profundizándose que la estrategia AIEPI establece para lalas brechas entre países y grupos de atención integrada, permitirá garantizar unapoblación, lo que refleja la falta de equidad adecuada calidad en la evaluación,para acceder a las medidas de prevención y clasificación, tratamiento y seguimiento decontrol disponibles. las enfermedades y problemas que afectan la salud de los menores de cinco años. DeEn este contexto epidemiológico de este modo, contribuirá a reducir latransición, los esfuerzos dirigidos a la mortalidad del recién nacido, la infancia y lasupervivencia infantil para el logro de los niñez, a disminuir la incidencia deObjetivos de Desarrollo del Milenio deben enfermedades y evitar su agravamiento, asíabordar simultáneamente la prevención y el como reducir la ocurrencia de secuelas otratamiento de las enfermedades infecciosas complicaciones, mejorando las prácticas dey de las afecciones perinatales y neonatales, tratamiento y atención.que en conjunto causan el 76% de lamortalidad de menores de cinco años en el El manual también complementa loscontinente. Adicionalmente, para que estos materiales disponibles para que la estrategiaesfuerzos contribuyan a la equidad, es AIEPI sea incorporada en la enseñanza denecesario que se enfoquen prioritariamente pre y post grado en las Facultades dehacia los países y grupo de población más Medicina y en las Escuelas de Enfermería ydifíciles de alcanzar, de manera de reducir de Nutrición. De esta forma, además de lalas brechas existentes. Finalmente, para que aplicación de la estrategia en la atenciónla mayor supervivencia de la infancia se ambulatoria, los estudiantes y graduadoscomplemente con mejores condiciones de podrán hacer uso de las recomendaciones desalud para los niños y niñas, es necesario la misma para el tratamiento de lasque los esfuerzos también contemplen la enfermedades en los hospitales del primerpromoción de entornos saludables, nivel de referencia, tal como estánfortaleciendo el enfoque en la familia y en la contenidas en el presente texto.comunidad.La Atención Integrada a las Enfermedades Dr. YEHUDA BENGUIGUIPrevalentes de la Infancia (AIEPI), que se Salud del Niño y del Adolescenteenfocó prioritariamente en la reducción de la Salud de la Familia y la Comunidadmortalidad por enfermedades infecciosas en Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Saludla última década, se considera una
    • IntroducciónTodos los años aproximadamente 500,000 niños y niñas mueren en la Región de lasAméricas antes de llegar a los cinco años de edad. Una de cada cinco de estasmuertes se debe a enfermedades infecciosas y trastornos nutricionales. La mayoríade estas muertes pueden ser evitadas mediante medidas de prevención otratamiento, siempre que las mismas puedan ser aplicadas en forma precoz.La Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) esconsiderada en la actualidad la principal intervención disponible para mejorar lascondiciones de salud de la infancia en los países en desarrollo. Además derepresentar un instrumento útil para la detección precoz y tratamiento efectivo delas principales enfermedades que afectan la salud de los menores de 5 años,contribuye a mejorar los conocimientos y las prácticas de las familias para laprevención de enfermedades y la promoción de la salud. De esta forma, su aplicaciónen los servicios de salud y en la comunidad puede producir un importante impacto entérminos de la reducción del número de muertes en la infancia, en la disminución delnúmero y gravedad de enfermedades que afectan a este grupo de edad, y en lascondiciones nutricionales y de desarrollo de los menores de 5 años.En los países en los que persisten aún elevadas tasas de mortalidad en la niñez, eincluso en aquellos en que las tasas de mortalidad es menor, AIEPI también puedebrindar una gran contribución. En primer lugar, garantiza una atención adecuada yeficiente a los grupos de población más vulnerables, en los que las tasas demortalidad se encuentran generalmente muy por encima del promedio nacional. Ensegundo lugar, mejora la calidad de la atención, tanto en los servicios de salud comoen el hogar, reduciendo el uso innecesario de tecnologías de diagnóstico ytratamiento, mejorando la cobertura de las medidas de prevención, y promoviendomejores prácticas de cuidado y atención en el hogar.Complementando los contenidos y prácticas para la atención ambulatoria, laestrategia AIEPI ha incorporado procedimientos y prácticas para ser aplicadas en losdiferentes niveles de referencia y en la enseñanza de pre y post grado de lasFacultades de Medicina y en las Escuelas de Enfermería y Nutrición. Este manualpara estudiantes de medicina, no es un tratado para la enseñanza de la pediatría,pero contiene los conocimientos y prácticas básicos que el estudiante debe emplearen los servicios ambulatorios u hospitalarios que reciben la referencia del primernivel de atención.Este manual, junto a los procedimientos que la estrategia AIEPI establece para otrosniveles de atención, permitirá garantizar que el estudiante de medicina al serincorporado a los servicios de salud, utilice la mejor calidad en la evaluación,clasificación, tratamiento y seguimiento de las enfermedades y problemas queafectan la salud de los menores de cinco años. De este modo, contribuirá a reducir lamortalidad en la infancia y la niñez, a disminuir la incidencia de enfermedades yevitar su agravamiento, y a reducir la ocurrencia de secuelas o complicaciones,mejorando las prácticas de tratamiento y atención. i
    • Implicaciones de la mortalidad y morbilidad neonatalAnualmente nacen 140 millones de niños(as) en el mundo, 19 millones en los paísesdesarrollados, 14 millones en países con un desarrollo mínimo. De éstos, 7,6millones mueren en el período perinatal, lo que significa que 4,3 millones de fetosmueren después de las 22 semanas de gestación y 3,3 millones de recién nacidosmueren en la primera semana de vida. El 98% de los óbitos perinatales ocurren enpaíses con un desarrollo mínimo o subdesarrollados. Muertes Neonatales en América Latina y el Caribe En América Latina, la media de mortalidad infantil está por arriba de 30 por 1000 nacidos vivos, y alrededor del 50% de estas m 200 i muertes suceden en el período neonatal. De l 150 las muertes neonatales, el 60% ocurren en e 100 la primera semana de vida. s 50 Más de la mitad de las muertes en los niños(as) menores de un año son producidas 0 en un período entre el parto y los primeros Caribe América América Total Central dos meses de vida del niño(a), Sud representando un gran desafío, tanto para los servicios de salud como para la sociedad. Fuente: OPS 2001Muchas veces intervienen, no solamente las condiciones de salud o nutricionales dela madre, sino falta de información, de acceso a un control prenatal, parto ypostparto de calidad, así como la falta de cuidados inmediatos del recién nacido,transformando un acontecimiento normal y privilegiado, en un momento de angustia,temor e inclusive la muerte. Causas Directas de MortalidadA diferencia de los niños mayores que más Neonatal en Países en Desarrollodel 70% fallecen de neumonía, diarrea ydesnutrición, los niños menores de 2 ANOMALÍAS CONGÉNITAS INFECCIONES (sepsis, neumonia, diarrea y tetanos)meses de edad, mueren principalmente de OTRAS 5% 10 %problemas respiratorios, prematurez, bajo 32 %peso, infecciones y asfixia; muertes que 24 %pueden ser evitadas con políticas simples 29 %de promoción y atención de la salud. COMPLICACIONES DE LA PREMATUREZ ASFIXIA Y LESIONES Fuente: World Health Organizations, 2001Con base en hallazgos técnicos actualizados, se ha elaborado una descripción de laforma de atender a los niños(as) desde el nacimiento hasta los 2 meses de vida,mediante una serie de normas específicas para cada enfermedad, complementadocon materiales de capacitación para enseñar al personal de salud que atiendeniños(as), el proceso de atención integrada.El personal de salud ha tenido experiencia en el tratamiento de las enfermedadesque presentan los niños(as) desde su nacimiento hasta los dos meses de edad, perocon frecuencia, la capacitación que recibe utiliza normas específicas para cadaenfermedad (por ejemplo, para el tratamiento de la hipoglicemia o ictericia). ii
    • Esto puede presentar dificultades cuando es necesario combinar diferentes normaspara tratar a un niño(a) que tiene varios problemas de salud al mismo tiempo, esdecir, quizás sería difícil saber qué problema tiene más importancia para decidir eltratamiento.Al no disponer de mucho tiempo o medicamentos suficientes, el personal de saludpuede verse en apuros para diagnosticar o tratar todos los problemas de salud delniño(a), para lo cual, hay que tener en cuenta las relaciones entre las enfermedades.Por ejemplo, la asfixia al nacimiento puede producir hipoglicemia y ésta ser agravadapor períodos de hipotermia.Es decir, para atender las necesidades de cada caso en forma eficaz, es necesarioconsiderar todos los síntomas y signos del niño(a).Las normas de atención de casos incluyen pautas actuales de la OrganizaciónPanamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS),relativas al tratamiento de cada una de ellas y las referentes a la vacunación. En este curso, el personal de salud verá cómo las normas de enfermedades específicas encajan en un manejo integrado y eficiente para proporcionar al niño(a) durante su nacimiento, cuando esté enfermo y hasta los dos meses de edad.Las normas de atención de casos describen además, la forma de tratar a losniños(as) que acuden al servicio de salud por enfermedad, ya sea la primeraconsulta o una reevaluación para su mejoría.Dichas normas, abarcan casi todas las razones principales para la atención delniño(a) desde el nacimiento, o por lo que podría llevarse hasta los dos meses deedad a un servicios de salud. El niño(a) que llegue a consulta debido a problemascrónicos o enfermedades menos comunes, posiblemente necesite atención especialque no incluye este curso. Tampoco se describe aquí la atención de trauma del partou otras emergencias menos comunes.La atención de salud del niño(a) menor de 2 meses, puede ser eficaz únicamente sila atención inmediata al parto es adecuada y la familia lleva al niño(a) enfermo deforma oportuna a consulta con personal de salud capacitado. Si la familia esperahasta que se encuentre gravemente enfermo para llevarlo a consulta, o lleva alniño(a) a tratarse con personas no capacitadas, es posible que muera de laenfermedad.Por ello, un aspecto importante del proceso de atención del niño(a) menor de dosmeses, es enseñar a la familia cuándo debe buscar atención oportuna y con elpersonal adecuado. iii
    • Implicaciones de la implantación de un modelo de atención integrada a laniñez desde el nacimiento hasta los cinco años de edadLa implantación del modelo de Atención Integrada a la Niñez, representa un cambiosustancial en la forma cómo los servicios de salud han estado funcionando hastaahora. La atención ha estado organizada por programas respondiendo a problemasde salud específicos: clásicamente, para el problema de diarrea se creó unarespuesta organizada alrededor de una serie de objetivos, normas, procedimientos,recursos, capacitaciones y personal que constituye precisamente un programa.Esta especialización de las intervenciones ha buscado mejorar la eficiencia y el costobeneficio de las mismas. Se han identificado, por ejemplo, las intervencionesdestinadas a mejorar la supervivencia infantil: vacunación, control de enfermedadesdiarreicas, manejo de las infecciones respiratorias agudas, etc.Sin embrago, aún cuando la mayoría de estas actividades han sido exitosas entérmino de mejorar la supervivencia de los niños(as), han tenido también comoconsecuencias indeseables, cierto nivel de ineficiencia al tener que multiplicar lasatenciones en el mismo individuo por diferentes problemas, oportunidades perdidaspor falta de una evaluación exhaustiva e integral del niño(a), falta de correlaciónentre un problema de salud y otro y sus consecuencias, y desde luego, el olvido deque el niño(a) es un ser humano integral, tanto dentro de sí, como con su ambiente. La implantación de un modelo integrado de atención a la niñez, es en cierta manera, una revolución en la forma de brindar los servicios de salud, en su funcionamiento y organización, en las funciones del personal, en la infraestructura y distribución física de los espacios, en el equipamiento necesario y en los recursos financieros.Por tanto, es importante analizar y reflexionar sobre las implicaciones de suimplementación en todos estos aspectos a nivel de cada unidad de salud.Los problemas respiratorios, la asfixia y las infecciones son las causas másimportantes de enfermar y morir de los niños(as) menores de dos meses, asociadoen un gran porcentaje a prematuridad y bajo peso al nacer. Estas entidadesconstituyen la amenaza más grande a la sobrevivencia y salud de los niños(as) en laregión de las Américas.Estas amenazas pueden disminuirse con otras intervenciones claves, por ejemplo, laatención adecuada inmediata al parto y la prevención y tratamiento de la dificultadrespiratoria, los trastornos metabólicos e infecciones, que no solo representan unalto riesgo de morir, sino que tienen repercusiones a largo plazo en elneurodesarrollo integral.Además del enfoque de los problemas agudos, con este modelo se dan pautas depromoción y atención en salud, tales como lactancia materna, cuidados en el hogar,nutrición, así como crecimiento y desarrollo.Esto constituye la esencia del enfoque integrado, cubriéndose la gran mayoría de lasrazones de enfermedad y muerte después del nacimiento y hasta los cinco años deedad. iv
    • El manejo integrado de todas estas actividades requiere de unanueva práctica de los componentes de AIEPI en los servicios de El 94% de los niños(as)salud, que son: que son atendidos en los servicios de salud son• Mejorar las habilidades del personal. niños enfermos• Fortalecer el sistema de salud, y• Mejorar las prácticas comunitarias y familiares.Esta nueva práctica, además de los aspectos metodológicos y de procedimientos quese cubren en este manual, genera cambios importantes en la gerencia, organizacióny operación de los servicios de salud.BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Benguigui Y. Niños sanos: la meta del 2002. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 2 Dic. 1999 2. Centro Latinoamerícano de Perinatología y Desarrollo Humano. Mortalidad materna, perinatal e infantil en América Latina y el Caribe. CLAP/OPS/OMS, 2001 3. Cerezo R, Cabrera-Meza G. Avances en el desarrollo y aplicación del componente neonatal de AIEPI. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 9 Mar 2003. 4. Organización Panamericana de la Salud. Niños sanos: la meta del 2002. Declaración regional en apoyo a la estrategia AIEPI. OPS/OMS Washington Dc, Dic. 1999 5. Organización Panamericana de la Salud. La mortalidad por enfermedades transmisibles en la infancia en los países de la Región de las Américas. Boletín AIEPI No. 4, jun 2000 6. Pan American Health Organization/World Health Organization. Health situation in the Americas: basic indicators 2002. PAHO/SHA/02.01 7. Population Referente Bureau. World population data sheet, 2001 8. Roses M. AIEPI: avanzando en la implementación. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 2 Dic. 1999 9. Roses M. La estrategia AIEPI y las metas del milenio para el desarrollo. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 9 Mar 2003. 10. Roses M. La meta 2002. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 3 May 2000. 11. Save The Children. Newborn Status in Latin America and the Caribean. 2001 12. World Bank. Health indicators in America, 2001 v
    • MANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES CAPÍTULO 1 El Proceso de Atención Integrada de Casos
    • 1 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES CAPÍTULO 11. EL PROCESO DE ATENCIÓN INTEGRADA DE CASOSLa atención integrada depende de la detección de casos con el uso de signosclínicos simples, clasificación adecuada y tratamiento oportuno. Se utiliza elnúmero más bajo posible de signos clínicos, basados en opinión clínica,resultados de investigación y logran un equilibrio cuidadoso entre la sensibilidad yla especificidad. 1 Los tratamientos se llevan a cabo según clasificacionesorientadas a acciones en lugar de diagnóstico exacto. Cubren las enfermedadesmás probables representadas por cada clasificación y parte de medicina basadaen evidencias.El proceso de AIEPI puede ser utilizado por médicos, enfermeras y otrosprofesionales de la salud que ven a lactantes y niños(as) enfermos desde elnacimiento hasta cinco años de edad. Se trata de un proceso de manejo de casospara ser utilizado en un establecimiento de primer nivel como sería unconsultorio, un centro de salud o un departamento ambulatorio de un hospital.El proceso de AIEPI describe cómo atender a un niño(a) que asiste a unconsultorio por una enfermedad, o para una visita de seguimiento programadapara verificar el progreso o su estado de inmunización. Las pautas ofreceninstrucciones sobre la manera de evaluar sistemáticamente a un niño por signosgenerales de enfermedades comunes, desnutrición y anemia e identificar otrosproblemas. Además del tratamiento, el proceso incorpora actividades básicas parala prevención de enfermedades.Este manual le enseñará a utilizar el proceso de AIEPI entrevistando a la madre oa la persona a cargo del niño(a), reconocer con exactitud los signos clínicos,elegir los tratamientos apropiados y proporcionar consejería y atenciónpreventiva. El proceso de atención integrada de casos de AIEPI incluye lossiguientes elementos: Evaluar a un niño(a) detectando en primer lugar signos de peligro (o posible enfermedad neonatal grave en un lactante menor de 2 meses), mediante la formulación de preguntas acerca de las condiciones comunes, el examen del niño(a), y la verificación de la nutrición y el estado de vacunación. La evaluación incluye examinar al niño(a) para comprobar la existencia de otros problemas de salud. Clasificar las enfermedades por medio de un sistema codificado por colores. Dado que muchos niños(as) tienen más de una condición, cada enfermedad se clasifica dependiendo de si requiere: - tratamiento y referencia urgente (rojo) ó - tratamiento médico específico y consejería (amarillo) ó - consejería simple sobre tratamiento en la casa (verde).
    • 2 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Después de clasificar todas las condiciones, identificar tratamientos específicos, si un niño(a) requiere referencia urgente, administre el tratamiento esencial antes de transferirlo. Si necesita tratamiento en la casa, elabore un plan integrado de tratamiento y administre la primera dosis de los medicamentos en el consultorio. Si debe vacunarse, administre las vacunas. Proporcionar instrucciones prácticas para el tratamiento, tales como enseñar a la madre o la persona a cargo del niño(a) cómo administrar medicamentos orales, alimentar y administrar líquidos durante la enfermedad y tratar infecciones locales en la casa. Solicite a la persona a cargo que regrese para el seguimiento en una fecha específica y enséñele cómo reconocer signos que indican que el niño(a) debe regresar de inmediato al establecimiento de salud. Evaluar la alimentación, incluida la evaluación de prácticas de lactancia materna, y ofrecer consejería para resolver todo problema de alimentación identificado. Luego aconsejar a la madre sobre su propia salud. Cuándo se lleve nuevamente a un niño(a) al consultorio según se solicitó, proporcionar atención de seguimiento y, si fuera necesario, para determinar si existen problemas nuevos.El proceso de AIEPI cubre la mayoría de las razones principales, aunque no todas,por las que se lleva a un niño(a) enfermo a un consultorio. Un niño(a) queregresa con problemas crónicos o enfermedades menos comunes puede requeriratención especial no descrita en este manual. Las normas no describen laatención de traumatismos u otras emergencias agudas como consecuencia deaccidentes o lesiones.El manejo de casos solo es eficaz en la medida en que las familias llevan a sushijos enfermos a un profesional de salud capacitado para ofrecer atención demanera oportuna e integral. Si una familia espera para traer a un niño(a) a unconsultorio hasta que esté sumamente enfermo, o concurren a un profesional desalud no capacitado, el niño(a) tiene más probabilidades de morir por laenfermedad. Por consiguiente, enseñar a las familias cuándo buscar atención paraun niño(a) enfermo es una parte importante del proceso de manejo integrado decasos.El proceso de manejo de casos se presenta en dos series diferentes de Cuadrosde Procedimientos: una para niños(as) de 0 a 2 meses de edad y otro paraniños(as) de 2 meses a 5 años de edad.
    • 3 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES RESUMEN DEL PROCESO DE MANEJO INTEGRADO DE CASOS Para todos los niños enfermos de 0 a 5 años de edad que concurren a un establecimiento de salud de primer nivelEVALUAR al niño: Verificar si hay signos de peligro (o enfermedad grave). Preguntar sobre los síntomas principales. Si se informasobre un síntoma principal, indagar más. Verificar el estado de nutrición y vacunación. Comprobar si hay otros problemas. CLASIFICAR las enfermedades: Utilizar un sistema de clasificación codificado por colores para los síntomas principales y su estado de nutrición o alimentación. Si es necesaria y posible la Si NO ES NECESARIA O POSIBLE LA REFERENCIA URGENTE REFERENCIA URGENTE IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO URGENTE IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO necesario para PREVIO A LA REFERENCIA las clasificaciones del niño TRATAR AL NIÑO(A): Administrar el tratamiento TRATAR AL NIÑO(A): Administrar la primera dosis urgente necesario previo a la referencia. de medicamentos orales en el consultorio o aconsejar a la persona a cargo del niño. REFERIR AL NIÑO(A): Explicar a la persona a cargo del niño la necesidad de referencia. Tranquilizar a la madre o la persona a cargo y ayudar a resolver todo problema. Escribir una nota ACONSEJAR A LA MADRE: Evaluar la de referencia. Dar instrucciones y los suministros alimentación del niño, incluidas las prácticas de necesarios para cuidar al niño en el trayecto al lactancia materna y resolver problemas de hospital. alimentación, si existieran. Aconsejar acerca de la alimentación y los líquidos durante la enfermedad y cuándo regresar a un establecimiento de salud. Aconsejar a la madre acerca de su propia salud. Atención DE SEGUIMIENTO: Administrar atención de seguimiento cuando el niño regresa al consultorio y, si fuera necesario, reevaluarlo para verificar si existen problemas nuevos.
    • 4 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES2. SELECCIONAR LOS CUADROS APROPIADOS PARA EL MANEJO DE CASOS SI LA MADRE ESTÁ SI EL NIÑO(A) Para TODOS LOS NIÑOS(AS) ENFERMOS de 0 a 5 años ACABA DE NACER de edad que concurren al consultorio: EMBARAZADA PREGUNTAR LA EDAD DEL NIÑO(A) SI el niño(a) SI el niño tiene tiene de 0 a 2 de 2 meses a 5 meses de edad años de edad UTILIZAR EL UTILIZAR LOS UTILIZAR LOS UTILIZAR LOS GRÁFICO: 1 GRÁFICOS 2 y 3: GRÁFICOS 4 a 8: GRÁFICOS 1 a 7: • Evaluar y • Procedimientos de • Evaluar, clasificar y • Evaluar, clasificar y determinar riesgo atención del recién tratar al niño(a) tratar al niño(a) de embarazo nacido enfermo de 0 a 2 enfermo de 2 meses meses a 5 añosEl proceso de manejo de casos de AIEPI se presenta en una serie de Cuadros deProcedimientos que muestran la secuencia de pasos y proporcionan informaciónpara realizarlos. Los Cuadros de Procedimientos contienen tablas para: • tratar a la madre durante el embarazo • tratar al recién nacido en el momento del parto • tratar a lactantes enfermos de 0 a 2 meses de edad • tratar a niños(as) enfermos de 2 meses a 5 años de edad.La mayoría de los establecimientos de salud poseen un procedimiento establecidopara registrar a los niños(as) y determinar si han asistido por que están enfermoso por cualquier otra razón, como para una visita de control de crecimiento ydesarrollo, vacunación, o para el tratamiento de una lesión. Cuando una madretrae a un niño(a), usted necesita averiguar su edad para seleccionar los cuadrosapropiados de AIEPI y comenzar el proceso de evaluación.Decida en qué grupo de edad se encuentra el niño(a): - de 0 a 2 meses de edad o - de 2 meses a 5 años de edad.Hasta 5 años significa que el niño(a) todavía no ha cumplido cinco años. Porejemplo, este grupo de edad incluye a un niño(a) que tiene 4 años 11 meses deedad, pero no a un niño(a) que tiene 5 años de edad. Un niño(a) de 2 meses deedad se encontraría en el grupo de 2 meses a 5 años de edad, no en el grupo de0 a 2 meses de edad.
    • 5 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESSi el niño(a) no tiene todavía 2 meses de edad, se considera un lactantemenor. El manejo del lactante de 0 a 2 meses de edad es un tanto diferente almanejo de los niños(as) mayores y se describe en Cuadros de Procedimientosdiferentes, titulados: 4 EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO 4 EVALUAR NECESIDAD DE REANIMACIÓN 4 EVALUAR EL RIESGO AL NACER 4 EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO(A) ENFERMO DE 0 A 2 MESES DE EDAD: • Determinar si hay enfermedad grave o infección local • Determinar si tiene diarrea • Evaluar nutrición • Evaluar problemas de desarrollo 4 TRATAR AL NIÑO(A) 4 ACONSEJAR A LA MADREEl proceso de manejo de casos para los niños(as) enfermos de 2 meses a 5 añosde edad se presenta en los Cuadros de Procedimientos titulados: 4 EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO(A) ENFERMO DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD: • Verificar si hay signos generales de peligro • Evaluar tos o dificultad respiratoria • Diarrea • Fiebre • Problema de oído • Desnutrición y anemia • Evaluar el desarrollo 4 TRATAR AL NIÑO(A) 4 ACONSEJAR A LA MADRE3. EMPLEO DE LOS CUADROS DE PROCEDIMIENTOS Y LOS FORMULARIOS DE REGISTRO DE CASOSLos Cuadros de Procedimientos de AIEPI y los formularios de registro lo podránguiar por los siguientes pasos: Evaluar al niño(a) enfermo Clasificar la enfermedad Identificar el tratamiento Tratar al niño(a) Aconsejar a la madre Proporcionar atención de seguimiento3.1 EVALUAR Y CLASIFICARDentro de los Cuadros de Procedimientos la parte derecha en colores, describecómo evaluar al niño(a), clasificar las enfermedades y determinar lostratamientos. La columna en el margen izquierdo describe cómo registrar unahistoria y realizar un examen físico. Usted observará los síntomas y los signosprincipales identificados durante el examen en la columna EVALUAR delformulario de registro de casos.
    • 6 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESLa columna CLASIFICAR en el re-cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR enumera lossignos clínicos de la enfermedad y sus clasificaciones. Clasificar significa tomaruna decisión acerca de la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de lossíntomas principales del niño(a), usted seleccionará una categoría, o"clasificación," correspondiente a la gravedad de las enfermedades. Luegoescribirá sus clasificaciones en la columna CLASIFICAR del formulario de registrode casos (ver ejemplo 1).Ejemplo 1. Evaluar, clasificar y registrar los datosCUADRO PARA EVALUAR Y CLASIFICAR CUADRO PARA REGISTRAR LOS DATOS (FRENTE) EVALUAR Y CLASIFICAR AL NUÑO(A) ENFERMO ATENCIÓN INTEGRADA DE LA MADRE Y DEL NIÑO MENOR DE 2 MESES DE 0 A 2 MESES DE EDAD 1. Datos de la madre 2. Datos del niño(a) 3. Antecedentes obstétricos EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO Evaluar Clasificar ATENCION A LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO 4. Riesgo de embarazo SI___NO__ 5. Antecedentes del parto Pregunte 6. Necesidad de reanimación SI___NO__ 7. Riesgo al nacer SI___NO__ Observe EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO(A) ENFERMO 8. Enfermedad grave o infección local SI___NO__ Determine 9. Diarrea SI___NO__ 10. Nutrición SI___NO__ 11. Evaluar desarrollo SI___NO__ 12. Verificar antecedentes de vacunación 13. Evaluar otros problemas3.2 DETERMINAR EL TRATAMIENTOLa columna DETERMINAR EL TRATAMIENTO del re-cuadro EVALUAR YCLASIFICAR le ayuda a determinar rápidamente el tratamiento para lasclasificaciones escritas en su Formulario de Registro de casos. Se recomiendantratamientos apropiados para cada clasificación. Cuando un niño(a) tiene más deuna clasificación, deberá observar más de un cuadro para determinar lostratamientos apropiados. Los tratamientos identificados para cada clasificación sedescriben en el reverso del Formulario de Registro de casos (ver ejemplo 2).
    • 7 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESEjemplo 2. Determinar tratamiento y registrar los datosCUADRO PARA EVALUAR Y CLASIFICAR CUADRO PARA REGISTRAR LOS DATOS (ATRAS) EVALUAR Y CLASIFICAR AL NUÑO(A) ENFERMO DE 0 a 2 MESES DE EDAD EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO CLASIFICAR TRATAR DOBLAR Pregunte Observe Determine3.3 TRATAR AL NIÑOLos cuadros titulados TRATAR AL NIÑO(A) muestra cómo realizar los pasos deltratamiento identificados en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. TRATAR significaadministrar tratamiento en el consultorio, prescribir medicamentos u otrostratamientos que se administrarán en la casa y también enseñar a la madre o lapersona a cargo del niño(a) cómo realizar los tratamientos.Ejemplo 3. Cuadro tratar al niño(a) (parte superior) 4 Enseñar a la madre a tratar las infecciones localizadas h Explicarle cómo se administra el tratamiento. h Observarla mientras administra el tratamiento primero en el servicio de salud. h Orientarla para que administre el tratamiento dos veces por día. La madre debe volver con el niño(a) inmediatamente al Servicio de Salud si la infección empeora. Para tratar pústulas de la piel o Para tratar las infecciones Para tratar candidiasis oral infecciones de ombligo de los ojos (úlceras o placas blancas en la boca) La madre debe: La madre debe: h Lavarse las manos La madre debe: h Lavarse las manos h Limpiar los ojos del niño(a) con h Lavar suavemente con agua y un paño limpio 3 veces al día h Lavarse las manos jabón para sacar el pus y las h Abrir hacia abajo el párpado h Lavar la boca del niño(a) costras inferior del niño(a) con un paño suave h Secar la zona h Aplicar la pomada antibiótica 3 enrollado en un dedo y h Aplicar antibiótico tópico con un veces al día humedecido con agua y sal isopo h Repetir en el otro ojo el mismo h Aplicar en la boca del h Lavarse las manos procedimiento niño(a), nistatina 1 gotero h Seguir aplicando la pomada cada 6 horas
    • 8 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 3.4 ACONSEJAR A LA MADRE En todos los niños(as) enfermos, usted evaluará la alimentación y aconsejará a la madre sobre los problemas de alimentación identificados y para cuando regresan a la casa, orientará a la madre o la persona a cargo del niño(a) sobre la alimentación, los líquidos y cuándo regresar para recibir atención adicional. Escribirá los resultados de la evaluación de la alimentación en la sección inferior del formulario de registro de casos. Registrará la fecha más próxima en la que deberá regresar para seguimiento en el reverso del formulario de registro de casos. También aconsejará a la madre sobre su propia salud. Ejemplo 4. Aconsejar a la madre y registrar los datos CUADRO DE ACONSEJAR A LA MADRE CUADRO PARA REGISTRAR LOS DATOS (PARTE SUPERIOR) (FRENTE) ATENCIÓN INTEGRADA DE LA MADRE Y DEL NIÑO MENOR DE 2 MESES ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAÑANTE 1. Datos de la madre 2. Datos del niño(a) 3. Antecedentes obstétricosALIMENTACIÓN Evaluar Clasificar 4 Evaluar la alimentación del niño(a) ATENCION A LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO 4. Riesgo de embarazo SI___NO__ Hacer preguntas sobre la alimentación habitual del niño(a), y en particular, sobre la alimentación durante esta enfermedad. 5. Antecedentes del parto Comparar las respuestas de la madre con las 6. Necesidad de reanimación SI___NO__ Recomendaciones para la alimentación, según la edad del 7. Riesgo al nacer SI___NO__ niño(a), que se presentan a continuación: EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO(A) ENFERMO 8. Enfermedad grave o infección local SI___NO__ PREGUNTAR 4 ¿Usted le da pecho al niño(a)? 9. Diarrea SI___NO__ - ¿Cuántas veces? 10. Nutrición SI___NO__ 11. Evaluar desarrollo SI___NO__ 12. Verificar antecedentes de vacunación 13. Evaluar otros problemas 3.5 PROPORCIONAR ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO En una visita de seguimiento usted puede determinar si el niño(a) está mejorando con el medicamento u otro tratamiento prescrito. La sección PROPORCIONAR ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO del cuadro TRATAR AL NIÑO(A) describe los pasos para conducir cada tipo de visita de seguimiento (ver ejemplo 5). Las enfermedades en esta sección corresponden a la clasificación anterior del niño(a). Ejemplo 5. Cuadro proporcionar atención de reevaluación y seguimiento (parte superior) MÉTODOS DE SEGUIMIENTO Y REEVALUACIÓN DEL MENOR DE 2 MESES 4 INFECCIÓN LOCAL 4 CANDIDIASIS ORAL 4 DIARREA Después de 2 días: Después de 2 días: Después de 2 días: Examinar el ombligo.¿Está Examinar al niño(a). Verificar Examine al niño(a). ¿Está enrojecido o presenta si hay úlceras o placas blancas intranquilo o irritable? ¿Bebe supuración? en la boca (moniliasis oral). mal ¿El enrojecimiento se extiende o no puede beber? ¿Tiene los a la piel? Reevaluar la alimentación. ojos hundidos? ¿El pliegue Consultar el cuadro titulado cutáneo regresa lenta o muy Examinar las pústulas de la "En seguida, determinar si hay lentamente? ¿Hay sangre en
    • 9 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESBIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 13. Costello A. Integrated management of childhood illness. Lancet. 1997 Nov 1;350(9087):1266. 14. da Cunha AJ, Alves R, Goudois E, Orfalhais CS, SantAna AM. Profile of complaints and clinical syndromes of children under 5 in Rio de Janeiro, Brazil: implications for the implementation of the Integrated Management of Childhood Illness strategy. Indian Pediatr. 2000 Mar;37(3):296-301. 15. El Arifeen S. Centre for IMCI Research and Training: a centre of excellence. Glimpse. 1998 Mar;20(1):5-6. 16. Felisberto E, de Carvalho EF, Maggi RS, Samico I. Implementation process evaluation of the Integrated Management Childhood Illness strategy in the Family Health Program, Pernambuco State, Brazil Cad Saude Publica. 2002 Nov-Dec;18(6):1737-45. 17. Fontaine O. Oral rehydration therapy: a critical component in integrated management of childhood illness. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000 May;30(5):490. 18. Gove S, Tamburlini G, Molyneux E, Whitesell P, Campbell H. Development and technical basis of simplified guidelines for emergency triage assessment and treatment in developing countries. WHO Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) Referral Care Project. Arch Dis Child. 1999 Dec;81(6):473-7. 19. Gove S. Integrated management of childhood illness by outpatient health workers: technical basis and overview. The WHO Working Group on Guidelines for Integrated Management of the Sick Child. Bull World Health Organ. 1997;75 Suppl 1:7-24. 20. Gupta R, Sachdev HP, Shah D. Evaluation of the WHO/UNICEF algorithm for integrated management of childhood illness between the ages of one week to two months. Indian Pediatr. 2000 Apr;37(4):383-90. 21. Heiby JR. Quality improvement and the integrated management of childhood illness: lessons from developed countries. Jt Comm J Qual Improv. 1998 May;24(5):264-79. 22. Integrated Management of Childhood Illnes (IMCI). A joint WHO/UNICEF initiative. Ginebra, Organización Mundial de la Salud/Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, 1997 23. Integrated management of childhood illness: a WHO/UNICEF initiative. Bulletin of the World Health Organization, 1997, 75 (supl. No 1). 24. Integrated management of childhood illness: documentation of experience in seven countries, July 1995 to December 1996. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1997 25. Kalter HD, Salgado R, Moulton LH, Nieto P, Contreras A, Egas ML, Black RE. Factors constraining adherence to referral advice for severely ill children managed by the Integrated Management of Childhood Illness approach in Imbabura Province, Ecuador. Acta Paediatr. 2003;92(1):103-10. 26. Lambrechts T, Bryce J, Orinda V. Integrated management of childhood illness: a summary of first experiences. Bull World Health Organ. 1999;77(7):582-94. 27. Nicoll A. Integrated management of childhood illness in resource-poor countries: an initiative from the World Health Organization. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2000 Jan-Feb;94(1):9-11. 28. No authors listed. Integrated management of childhood illness. Rev Panam Salud Publica. 1997 Aug;2(2):138-41. 29. No authors listed. Integrated management of childhood illness (IMCI) "Healthy Children: Goal 2002". Epidemiol Bull. 1999 Dec;20(4):3-6. 30. No authors listed. Integrated management of childhood illness (IMCI) in the Americas. Epidemiol Bull. 1998 Mar;19(1):1-8. 31. No authors listed. Integrated management of childhood illness: conclusions. WHO Division of Child Health and Development. Bull World Health Organ. 1997;75 Suppl 1:119-28. 32. No authors listed. Research to support household and community IMCI. Report of a meeting, 22-24 January 2001, Baltimore, Maryland, USA. J Health Popul Nutr. 2001 Jun;19(2):S111-48. 33. Patwari AK, Raina N. Integrated Management of Childhood Illness (IMCI): a robust strategy. Indian J Pediatr. 2002 Jan;69(1):41-8. 34. Pelto GH. Integrated management of childhood illness: challenges from the community. Kangaroo. 1994 Jul;3(1):64-6. 35. Robinson D. The integrated management of childhood illness. Afr Health. 1996 Sep;18(6):20-1. 36. Rowe AK, Hirnschall G, Lambrechts T, Bryce J. Linking the integrated management of childhood illness (IMCI) and health information system (HIS) classifications: issues and options. Bull World Health Organ. 1999;77(12):988-95. 37. Shah D, Sachdev HP. Evaluation of the WHO/UNICEF algorithm for integrated management of childhood illness between the age of two months to five years. Indian Pediatr. 1999 Aug;36(8):767-77. 38. Wammanda RD, Ejembi CL, Iorliam T. Drug treatment costs: projected impact of using the integrated management of childhood illnesses. Trop Doct. 2003 Apr;33(2):86-8. 39. Winch PJ, Leban K, Casazza L, Walker L, Pearcy K. An implementation framework for household and community integrated management of childhood illness. Health Policy Plan. 2002 Dec;17(4):345-53.
    • MANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES CAPÍTULO 2 Atención del niño(a) de 0 a 2 meses de edad
    • 10 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES CAPÍTULO 21. EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO En TODOS los casos en que una madre consulta sobre algún problema durante el embarazo hasta el parto, verificar si hay SIGNOS DE RIESGO EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL DETERMINE SIGNOS Y SÍNTOMAS CLASIFICAR DE PELIGRO PREGUNTE DETERMINE h¿Qué edad tiene? h Fecha probable de parto h¿Cuándo fue su última h Edad gestacional menstruación?. h Peso h¿Ha tenido algún control prenatal? h Presión arterial ¿Cuántas veces? h Temperatura h¿Cuándo fue su último parto? h Altura uterina h¿Los partos han sido naturales o h Frecuencia cardiaca fetal con cesárea? h Presentación h¿Cuántos embarazos ha tenido? h Presencia de contracciones h¿Ha tenido hijos prematuros o de h Embarazo múltiple bajo peso? h Si tiene cesárea anterior h¿Ha tenido hijos malformados? h Si tiene palidez palmar intensa h¿Se ha muerto algún hijo antes de h Si hay hinchazón en cara, manos nacer o durante la primer semana y/o piernas de vida? h Si tiene o ha tenido hemorragia h¿Ha tenido dolores de parto? vaginal h¿Percibe movimientos fetales? h Signos de enfermedad sistémica h¿Ha tenido fiebre? y/o de transmisión sexual (ETS) h¿Padece de alguna enfermedad? ¿Cuál? h¿Le han dado algún medicamento? ¿Cuál? h¿Ha tenido hemorragia vaginal? h¿Le ha salido líquido por la vagina? ¿De qué color? h¿Ha tenido flujo? h¿Ha tenido dolor de cabeza severo? h¿Ha tenido visión borrosa? h¿Ha tenido convulsiones? h¿Ha perdido la conciencia? h¿Fuma, bebe o consume drogas? Si existe posibilidad determine: h Hb, Ht, VDRL, VIH, Hepatitis B h Grupo sanguíneo, prueba de coombs h Glucosa en sangre h Examen de orina Si no existe posibilidad refiera para examenes Asegúrese de referir a TODAS las madres con SIGNOS DE PELIGRO que no hayan recibido atención o algún tratamiento específico.
    • 11 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES1.1 CÓMO EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZOSi recorre hacia abajo el extremo izquierdo del cuadro ATENCIÓN DE LA MADREDURANTE EL EMBARAZO HASTA EL PARTO, encontrará un recuadro tituladoEVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO. Formule las preguntas ydetermine los signos clínicos descitos en el recuadro.Para verificar si hay signos y síntomas de peligro, primero PREGUNTE: ¿Qué edad tiene? Las madres adolescentes (< de 19 años) y las madres añosas (> de 35 años), tienen mayores riesgos durante el embarazo y se ha demostrado en estos grupos de edad, mayor morbilidad y mortalidad perinatal (40-50) ¿Cuándo fue su última menstruación? La medición del tiempo transcurrido desde la fecha de la última menstruación (FUM) es el método de elección para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos menstruales regulares y que no hayan estado últimamente usando anticonceptivos. Las semanas de gestación se pueden estimar sumando los días desde el primer día de la FUM hasta la fecha de consulta y dividirlos por 7 (51). ¿Ha tenido algún control prenatal? El control prenatal consiste en un conjunto de actividades que se ejercen sobre la embarazada con la finalidad de obtener el mejor estado de salud de ésta y de su hijo. Un control prenatal se considera eficiente si cumple con los siguientes requisitos: a) precoz o temprano, b) periódico o contínuo, c) completo e integral y d) extenso o de amplia cobertura (51). Las gestantes sin o inadecuado control prenatal tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal (52-62) ¿Cuándo fue su último parto? El intervalo intergenésico es el período comprendido entre la finalización del último embarazo (parto o aborto) y el inicio del actual, Cuanto menor es el intervalo intergenésico, mayor es la incidencia de niños de bajo peso, de niños con exámenes neurológicos anormales al año de vida y de mortalidad perinatal. Períodos entre partos muy cortos (menores de 2 años) se relacionan con mayor morbilidad y mortalidad materna y fetal (63-71).
    • 12 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES ¿Los partos han sido naturales o con cesárea? En toda intervención quirúrgica existen riesgos que pueden llevar a complicaciones que terminan con la muerte de la paciente. La mortalidad por cesárea es generalmente secundaria a problemas de anestesia, sepsis, hemorragias, alteraciones tromboembólicas, complicaciones sistémicas o agravamiento de enfermedades previas. Como consecuencia de la operación cesárea, existe el riesgo de que en un futuro embarazo pueda presentarse ruptura a nivel de la cicatriz uterina durante el trabajo de parto, constituyéndose por lo tanto la cesárea previa, generalmente una indicación de una nueva cesárea. La operación cesárea como tal, presenta riesgos que pueden condicionar problemas y complicaciones que llevan a la muerte del recién nacido durante o después de la intervención, como la dificultad técnica para su extracción, infección, broncoaspiración y traumatismo. El riesgo de asfixia fetal puede ocurrir por hipotensión materna supina o por hipotensión anestésica en la extracción fetal dificultosa y en los casos de aspiración de líquido amniótico. También se puede producir daño fetal por una incisión de pared uterina muy profunda que lesione alguna estructura del producto (72-78). ¿Cuántos embarazos ha tenido? Las madres con su primera gravidez se les denomina primigestas y si tuvo otras gestaciones, multigesta. Tanto las primigestas como las grandes multíparas (> 5 gestas) son consideradas de alto riesgo y con mayor morbilidad y mortalidad perinatal (79-90). ¿Ha tenido hijos anteriores prematuros(<37 semanas) o de bajo peso al nacer (<2500 g)? El bajo peso al nacer (< 2500 g) presenta en América Latina una incidencia de alrededor del 9% del total de los nacimientos institucionales y está presente en más del 75% de los niños que mueren en el período neonatal. Tanto la prematurez como el bajo peso al nacer se asocian con altas tasas de mortalidad perinatal. Las madres que han tenido hijos prematuros o de bajo peso son susceptibles de tenerlos nuevamente si no se han modificado los factores contribuyentes como sería la nutrición y/o anemia (91-103). ¿Ha tenido hijos malformados? Se calcula que entre 2 al 5% de los recién nacidos vivos y 10% de recién nacidos muertos presentan algún defecto congénito o enfermedad genética. Los defectos alteran en forma importante la salud, el crecimiento y el desarrollo físico y psicosocial del paciente, además de interferir en el entorno familiar. Los defectos congénitos son la primera causa de muerte en países desarrollados y la segunda en países en vías de desarrollo. Se estima que cuando la mortalidad infantil es inferior a 20 por cada 1000 nacidos vivos, las
    • 13 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES malformaciones congénitas y enfermedades genéticas pasan a ser las primeras entre sus causas. Cerca de la mitad de los casos pueden prevenirse con medidas oportunas. Algunas malformaciones congénitas, como las relacionadas al tubo neural (hidrocefalia, meningocele, espína bífida), pueden repetirse en embarazos subsecuentes. Las madres que han tenido hijos con una o varias malformaciones congénitas son susceptibles de tenerlos nuevamente si no se han tomado las medidas adecuadas, como la suplementación con ácido fólico, antes de iniciar el embarazo actual (104-113). ¿Se ha muerto algún hijo antes de nacer o durante la primer semana de vida? Las muertes fetales durante el transcurso del embarazo o del recién nacido en las primeras horas de vida, pueden estar relacionadas con alguna patología materna o neonatal. Es importante conocer estos antecedentes para tomar las medidas correctivas asociadas con estas patologías (114-126). ¿Ha tenido dolores de parto? Las contracciones del período de dilatación y de expulsión se acompañan habitualmente de dolor. El dolor comienza después de iniciada la contracción y se extingue antes que el útero se haya relajado completamente. No existe dolor en los intervalos entre las contracciones uterinas. El dolor que acompaña a las contracciones uterinas del parto se debe fundamentalmente a la distensión que ellas producen en el canal del parto. Durante el período de dilataciones las contracciones distienden el segmento inferior y el cuello; durante el período expulsivo distienden la vagina, la vulva y el periné. La distensión de estas estructuras es la causa más importante del dolor que acompaña a las contracciones uterinas durante el parto (127-130) ¿Percibe movimientos fetales? La percepción materna de los movimientos fetales se produce entre las 16 y 20 semanas de amenorrea. Al principio el feto se desplaza en su totalidad y la mujer siente una especie de roce en el abdomen, o bien el desplazamiento es más brusco y produce como un pequeño choque. El límite inferior de la normalidad se estima con mayor frecuencia entre 3 y 4 movimientos por hora contados en tres momentos diferentes. La presencia de movimientos fetales indica integridad del producto y capacidad para producir funciones complejas. La disminución de los movimientos fetales o el cese de los mismos suele preceder a la muerte intrauterina (131-138).
    • 14 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES ¿Ha tenido fiebre? La fiebre durante el embarazo puede ser producida por virosis, infecciones bacterianas, principalmente del tracto genito-urinario o por enfermedades de transmisión sexual. La susceptibilidad de la mujer embarazada a las enfermedades producidas por virus es la misma que frente a las demás infecciones. Los virus pueden atravesar la barrera coriónica e infectar el producto de la concepción. Como consecuencia de la virosis materna puede ocurrir: el aborto, el parto prematuro o de término con feto muerto; el parto prematuro o de término con feto vivo que presenta el cuadro de la virosis materna. Ciertas características anatómicas de la mujer y las modificaciones fisiológicas que produce el embarazo sobre el aparato urinario, son los factores principales que predisponen a la infección urinaria. Los gérmenes infectantes son generalmente gramnegativos, en el 80 a 90% de los casos la Escherichia coli está involucrada. También se pueden encontrar gérmenes grampositivos como el Staphylococcus aureus y con menos frecuencia Proteus, Aerobacter y Chlamydia trachomatis (139-161). ¿Padece de alguna enfermedad? La enfermedades maternas, tales como cardiopatías, isoinmunización Rh, diabetes, etc. pueden complicar el curso del embarazo si no son tratadas oportuna y adecuadamente, algunas son causa de abortos tempranos o de problemas neonatales (162-181). ¿Le han dado algún medicamento? Muchos medicamentos tomadas al inicio del embarazo pueden resultar teratogénicas, es decir que pueden provocar anomalías congénitas en el feto y otras pueden interferir con el desarrollo normal del embarazo. Los medicamentos deben evitarse en lo posible durante el primer trimestre del embarazo, cuando los órganos del bebé se están desarrollando. En el segundo trimestre, los medicamentos teratogénicos pueden causar trastornos del crecimiento y funcionales, especialmente en el cerebro y la columna vertebral. Al final del embarazo, algunos medicamentos pueden producir problemas durante el nacimiento o inmediatamente después. En la actualidad se considera que solo el 5% de las malformaciones congénitas son secundarias a la ingestión de medicamentos en el período de organogénesis, entre los 18 a 55 días posteriores a la concepción (182-194). ¿Ha tenido hemorragia vaginal? La hemorragia vaginal puede ser precoz cuando se produce en la primera mitad del embarazo y ser secundaria a aborto, embarazo ectópico o mola. Puede ser tardía cuando se produce durante la segunda mitad del embarazo y
    • 15 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES ser secundaria a placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada o a rotura del útero (195-212). ¿Le ha salido líquido por la vagina? La salida de líquido, cuando el desarrollo del parto es normal se produce cuando la bolsa de las aguas se rompe generalmente al final del período de dilatación. La rotura prematura de membranas ovulares, tiene lugar antes del comienzo del parto y si este no se inicia pronto, puede sobrevenir una infección ascendente de la cavidad ovular y llegar a infectar al feto (más frecuentemente cuando transcurren 12 horas o más) (213-230). ¿Ha tenido flujo? El flujo vaginal es sumamente frecuente durante el embarazo. Suele ser inespecífico, pero también puede deberse a Tricomoniasis o a Candidiasis vaginal. Por lo que debe ser investigado y tratado adecuadamente (231-242). ¿Ha tenido dolor de cabeza severo? El dolor de cabeza durante el embarazo puede ser secundario a elevación de la presión arterial. Todo ascenso de la presión sistólica por encima de 140 mm Hg y/o de diastólica por arriba de 90 mm Hg debe ser investigado y corregido (toxemia o alguna enfermedad asociada al embarazo como infección urinaria) (243-251). ¿Ha tenido visión borrosa? ¿Ha tenido convulsiones? ¿Ha estado muy dormida o ha perdido la conciencia? La visión borrosa, las convulsiones y la pérdida de conciencia durante el embarazo son generalmente secundarias a enfermedad hipertensiva o toxemia. Se clasifica como toxemia del embarazo a un síndrome de aparición exclusiva durante la gestación humana, generalmente después de la 20a semana, caracterizado por hipertensión, edema y proteinuria. Si se asocia con convulsiones y/o coma se denomina eclampsia (252-277). ¿Fuma, bebe o consume drogas? La ingesta diaria de alcohol (2 bebidas preparadas, 2 latas de cerveza o 2 copas de vino), puede ser teratogénico y producir el síndrome de alcohol fetal. Este síndrome se compone de alteraciones de la función cerebral, retardo en el crecimiento, alteraciones faciales externas. Es desconocida la dosis mínima necesaria que provoca el daño fetal, por lo que la ingesta de alcohol debe ser proscrita durante la gestación (278-297). Está demostrado que el hábito de fumar durante el embarazo aumenta el riesgo reproductivo. El alto consumo de cigarrillos (más de 10 al día) en el
    • 16 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES embarazo ha sido asociado con mayor proporción de abortos espontáneos, muertes fetales, menor peso al nacer, partos prematuros, muertes neonatales; complicaciones del embarazo, parto y puerperio y disminución de la calidad y cantidad de la leche materna (298-316). Cocaína, heroína, metadona, anfetaminas, marihuana, etc. se asocian con retardo del crecimiento intrauterino y muerte perinatal. La cafeina en exceso (café, té o cola) se pueden asociar con bajo peso al nacer (317-325).Luego, DETERMINE: h Fecha probable de parto h Edad gestacional h Peso h Presión arterial h Temperatura h Altura uterina h Frecuencia cardíaca fetal h Presentación h Presencia de contracciones h Embarazo múltiple h Si tiene cesárea anterior h Si tiene palidez palmar intensa h Si hay hinchazón en cara, manos y/o piernas h Si tiene o ha tenido hemorragia vaginal h Signos de enfermedad sistémica y/o de transmisión sexual (ETS) Fecha probable de parto La fecha probable de parto (FPP) y la amenorrea se pueden calcular fácilmente con el gestograma del CLAP, para lo cual se debe ubicar la flecha roja en el primer día de la última menstruación, la semana 40 cumplida marcará la FPP y la fecha correspondiente al día que se desee, indicará la amenorrea (326). Si no cuenta con el gestograma del CLAP o un calendario obstétrico, la fecha probable de parto se determina mediante alguna de las siguientes reglas: • al primer día de la última menstruación se le agregan 10 días y se restan 3 meses (Regla de Wahl). • Se le agregan 10 días y restan 3 meses al último día de la menstruación (Regla de Pinard). • Al primer día de la última menstruación se le agregan 7 días y se retrocede 3 meses (Regla de Naegele).
    • 17 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Peso La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestación normal. Al término de ésta (38 a 40 semanas) el aumento normal es de unos 11 kg, con una amplitud que se extiende desde 6 kg a 15.6 kg (327-345). Presión arterial La presión sistólica y diastólica descienden en la primera mitad de la gestación en 5 a 10 mm Hg. Hacia el término alcanza los valores pregravídicos. Todo ascenso de la presión sistólica por encima de 140 mm Hg. y/o de la diastólica por arriba de 90 mm Hg. debe ser investigado y corregido. Cuando los valores de la presión sistólica y diastólica están por debajo de 95 y 55 mm Hg. respectivamente, también pueden presentarse complicaciones fetales (346-362). Temperatura Desde el comienzo del embarazo se registra un ligero ascenso térmico de 0,3 a 0,6 ºC sobre la temperatura basal preovulatoria. Esta elevación térmica se prolonga durante los tres primeros meses de la gestación; se inicia luego un descenso oscilante durante 40 días, y en la segunda mitad de la gravidez la temperatura permanece dentro de los valores preovulatorios. Temperaturas por arriba de 37.5 ºC hacen sospechar una infección en la madre que debe ser investigada (363-377). Altura uterina A partir de las 12-13 semanas ya es posible comprobar el aumento del tamaño del útero por encima del pubis si se deprime suavemente el abdomen por arriba de la sínfisis. A las 18 semanas el útero alcanza la mitad del trayecto entre el pubis y el ombligo; a las 22 semanas llega al ombligo; a las 30 semanas asciende hasta la mitad de la línea xifoumbilical, y a las 37 semanas el fondo uterino alcanza el apéndice xifoides del esternón. Cuando la medida del fondo uterino es más grande de lo esperado, puede tratarse de embarazo gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme, malformación fetal o feto gigante. Cuando el fondo uterino es más bajo de lo esperado puede deberse a retardo del crecimiento fetal o muerte intrauterina (378-386). Frecuencia cardiaca fetal Los latidos fetales constituyen a la vez un signo de certeza y también de vitalidad del feto. Deben estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y localización. En condiciones normales la frecuencia oscila entre 120 y 160 latidos por minuto. Si la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) es menor de 120 latidos por minuto se considera como bradicardia y es consecuencia de la depresión cardiaca
    • 18 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES producida por la hipoxia. Si la FCF es mayor de 160 latidos por minuto se considera como taquicardia y es considerado como uno de los primeros signos de sufrimiento fetal (387-404). Presentación La presentación es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupándolo en gran parte y que puede evolucionar por si misma dando lugar a un mecanismo de parto. La única presentación normal es la presentación cefálica, cuando la cabeza del feto aparece primero en la pelvis. Cualquier otra presentación (pies, rodillas, nalgas, brazo, hombro, espalda) es una presentación anómala o malpresentación. Toda presentación anómala conlleva mucho riesgo para la vida de la madre y del bebé durante el trabajo de parto (405-412). Presencia de contracciones Durante las 30 primeras semanas de gestación el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm Hg. Existen dos tipos de contracciones: las de tipo a, son contracciones de poca intensidad (2 a 4 mm Hg.), confinadas a pequeñas areas del útero. Su frecuencia es aproximadamente de una contracción por minuto, estas pequeñas contracciones no son percibidas por la mujer gravídica ni por la palpación abdominal. Las de tipo b, son las contracciones de Braxton Hicks que tienen una intensidad mayor (10-15 mm Hg.) y se propagan a un área más grandde del útero. Son percibidas por la palpación abdominal y la mujer gravídica puede sentirlas como un endurecimiento indoloro del útero. Tienen una frecuencia muy baja, la que va aumentando a medida que el embarazo progresa, llegando a una contracción por hora alrededor de la 30ª semana de gestación. Se acepta que el parto comienza cuando las contracciones uterinas tienen una intensidad promedio de 28 mm Hg. y una frecuencia media de 3 contracciones cada 10 minutos (413-423). Embarazo múltiple Se llama embarazo múltiple al desarrollo simultáneo de varios fetos. Todo embarazo múltiple debe ser considerado como patológico ya que la mortalidad perinatal es 4 veces mayor que en los embarazos únicos. La incidencia de retraso en el desarrollo físico y mental y de parálisis cerebral también está aumentada (424-443). Cesárea anterior Actualmente se acepta que cuando la mujer ha tenido una cesárea anterior, puede ofrecércele la posibilidad de un parto vaginal sin problemas, sin embargo, cuando existen indicaciones absolutas, como son la desproporción fetopélvica, la placenta previa oclusiva o una inminencia de ruptura uterina, la única forma de terminación del parto es a través de operación cesárea (444- 462).
    • 19 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Palidez extrema Se define como anemia cuando la concentración de hemoglobina en la gestante es nenor de 11 g/dl. Se considera de alto riesgo cuando las concentraciones de hemoglobina son inferiores a 9 g/dl y el hematocrito se halla por debajo de 30% con mayor incidencia de hipoxia fetal, retardo del crecimiento y partos prematuros. Las concentraciones de hemoglobina inferiores a 6 g/dl aumentan al doble las cifras de mortalidad perinatal. Hay aumento de la incidencia de toxemia e infecciones urinarias, y el riesgo de infección puerperal es tres veces mayor (463-475). Hinchazón en cara, manos y/o piernas La primera manifestación sugestiva de toxemia del embarazo es un exagerado aumento de peso, mayor de 2 kg por mes. Durante el último trimestre, debido a ésta retención anormal de agua, aparecen edemas o hincazón de los miembros inferiores y/o párpados. En las primigrávidas, la velocidad excesiva de aumento de peso constituye un rasgo característico de preeclampsia gravídica (213-238). Tiene o ha tenido hemorragia vaginal Es importante conocer la época del embarazo en que se produce. Son precoces (de la primera mitad) en el aborto, el embarazo ectópico y la mola. Son tardías (de la segunda mitad) en la placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada y la rotura del útero. Toda hemorragia vaginal, en cualquier época del embarazo debe ser considerada como una emergencia (156-173). Signos de enfermedad sistémica o enfermedad de transmisión sexual Cualquier enfermedad sistémica que afecte a la gestante puede tener repercusiones en el feto. La hipertensión arterial se asocia significativamente con retardo del crecimiento intrauterino y recién nacidos con bajo peso para la edad gestacional. La evolución de la embarazada diabética se hace inestable; los requerimientos de insulina aumentan y puede ocurrir episodios de cetoacidosis que pueden llevar a la muerte del feto. La infección urinaria sin tratamiento se asocia con mayor incidencia de partos prematuros y toxemia gravídica. Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son las que tienen como punto de partida la relación homo o heterosexual, producidas por múltiples agentes, ocasionando lesiones locales: en el aparato genital (uretritis, vulvovaginitis, etc), en la región inguinal (granuloma, chancro, condilomas) o en la cavidad pelviana (enfermedad pelviana inflamatoria) o en todo el organismo como sífilis, hepatitis B y VIH/SIDA (476-492).
    • 20 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESSi existe posibilidad, DETERMINE: Si existe posibilidad determine: h Hb, Ht, VDRL, VIH, Hepatitis B h Grupo sanguíneo, prueba de coombs h Glucosa en sangre h Examen de orina Si no existe posibilidad refiera para examenes1.2 CÓMO CLASIFICAR EL RIESGO DE EMBARAZO CLASIFICAR significa tomar una decisión sobre la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los síntomas principales evaluados en la madre, seleccionará una categoría o “clasificación”, la cual corresponde a la gravedad o mayor riesgo durante el embarazo. Las clasificaciones no son diagnósticos precisos de enfermedades sino categorías que se emplean en la determinación de la acción o el tratamiento apropiado.Cada cuadro de clasificar en el gráfico EVALUAR Y CLASIFICAR enumera signosclínicos de enfermedades y sus clasificaciones. Los cuadros se dividen en trescolumnas denominadas: evaluar signos, clasificar como y tratamiento. Los cuadrosde clasificación también comprenden tres hileras rojas (superior), amarillas (centro)y verdes (inferior), si el gráfico es en colores. El color de las hileras indica lagravedad de la enfermedad.Al emplear el Cuadro de Procedimientos “Evaluar y determinar riesgo durante elembarazo”, comience en la parte superior de la columna de EVALUAR en el extremoizquierdo. Lea hacia abajo la columna y determine si la madre presenta o no elsigno. Cuando llegue a un signo que la madre presente, deténgase y clasifiquelasegún esa hilera. De esta forma, usted siempre asignará a la madre primero, laclasificación más grave (ejemplo 6).Hay tres maneras posibles de clasificar el riesgo de una madre durante el embarazo,a saber: EMBARAZO CON RIESGO INMINENTE, EMBARAZO DE ALTO RIESGO oEMBARAZO DE BAJO RIESGO.EMBARAZO DE RIESGO INMINENTE (color rojo) 1o. Observe los signos en la hilera roja (o superior). Tiene la madre uno de los siguientes signos: ¿Tiene trabajo de parto en curso menor de 37 semanas?, ¿Tiene embarazo mayor de 41 semanas?, etc... Si la madre
    • 21 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES presenta un signo enumerado en la hilera roja, elija la clasificación grave, EMBARAZO CON RIESGO INMINENTE. Una madre clasificada como EMBARAZO CON RIESGO INMINENTE está en peligro. Necesita referencia urgente a un hospital para atención médica y tratamiento. Antes de que la madre deje el servicio de salud y sea referida trate de estabilizarla previniendo la hipotensión, tratando la hipertensión o administrando la primera dosis de un antibiótico para tratar o evitar una infección o inhibir las contracciones uterinas. EMBARAZO DE ALTO RIESGO (color amarillo) 2o. Si la madre no tiene la clasificación grave, pase a la hilera amarilla (o segunda). Tiene la madre uno de los siguientes signos: ¿menor de 19 años o mayor de 35 años? o ¿primigesta o gran multípara?, etc... Si la madre presenta un signo enumerado en la hilera amarilla y no tiene clasificación grave, elija la clasificación de la hilera amarilla, EMBARAZO DE ALTO RIESGO. Una madre clasificada como EMBARAZO DE ALTO RIESGO, necesita ser referida para consulta con un especialista, pero su referencia no es de suma urgencia sino puede ser diferida a pocos días. Posteriormente necesita seguimiento periódico hasta el término de la gestación, continuar administrándole el tratamiento instituido y planificar la referencia con la familia antes del parto. Es importante además, brindar asesoría para VIH/SIDA y dar consejería en nutrición, cuidados del embarazo y lactancia materna, EMBARAZO DE BAJO RIESGO (color verde) 3o. Si la madre no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla, pase a la hilera verde (o inferior), y seleccione la clasificación EMBARAZO DE BAJO RIESGO. Las madres clasificadas como EMBARAZO DE MÍNIMO RIESGO no necesitan ningún tratamiento, pero debe planificarse con la familia el parto en el establecimiento de salud, dar seguimiento hasta concluir el embarazo, dar asesoría para VIH/SIDA, ofrecerle consejería en cuidados del embarazo, planificación familiar y lactancia materna; prescribir hierro, ácido fólico, administrarle toxoide tetánico y controles de seguimiento postnatales.
    • 22 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESEjemplo 6 Cuadro de clasificación para evaluar y determinar riesgo de embarazo EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO Uno de los siguientes signos: 4 Referir URGENTEMENTE al Hospital de h Trabajo de parto en curso < 37 s. mayor complejidad, acostada del lado h Embarazo mayor de 41 semanas izquierdo h Disminución o ausencia de movimientos 4 Prevenir hipotensión fetales 4 Tratar hipertensión h Enfermedad sistémica severa 4 Si trabajo de parto prematuro: inhibir h Infección urinaria con fiebre contracciones y administrar corticoides h Diabetes no controlada 4 Si RPM y fiebre administrar la primera EMBARAZO h Hemorragia vaginal dosis de un antibiótico apropiado h Ruptura Prematura de Membranas (RPM) CON 4 Si existe posibilidad administrar oxígeno > 12 horas RIESGO h Hipertensión no controlada y/o presencia de INMINENTE convulsiones, visión borrosa , pérdida de conciencia o cefalea intensa h Cambios en la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF) h Palidez palmar severa y/o Hb < 7 mg/dl h Hinchazón en cara, manos y piernas Uno de los siguientes signos: 4 Referir para consulta por especialista h Menor de19 años ó mayor de 35 años 4 Si embarazo múltiple: referir antes de las h Primigesta ó gran multípara 30 semanas de gestación h Sin control prenatal 4 Si VDRL positivo iniciar tratamiento con h Período entre embarazos < 2 años Penicilina Benzatínica h Altura uterina no correlaciona con edad 4 Recomendar a la madre que continúe con gestacional el tratamiento instituido h Cesárea anterior 4 Administrar hierro, ácido fólico y EMBARAZO h Antecedente de hijos prematuros, bajo peso multivitaminas y/o malfomados DE 4 Administrar toxoide tetánico h Antecedente de abortos habituales, muerte ALTO 4 Brindar asesoría para VIH-SIDA-ETS fetal o neonatal temprana RIESGO 4 Determinar la reconsulta h Enfermedad sistémica controlada 4 Dar consejería en nutrición , cuidados del h Infección urinaria sin fiebre embarazo y lactancia materna h Diabetes controlada 4 Enseñar signos de peligro h Palidez palmar y/o Hb entre 8-10 mg/dl 4 Planificar con la familia referencia antes h Flujo vaginal del parto de acuerdo a los factores de h Ingesta de drogas teratogénicas riesgo y capacidad resolutiva h Alcoholismo, tabaquismo o drogadicción h Hipertensión controlada h Ganancia inadecuada de peso h Presentación anormal h Embarazo múltiple h Madre Rh negativa h VDRL, VIH o Hepatitis B positivos h Embarazo sin riesgo inminente o alto riesgo 4 Enseñar signos de peligro EMBARAZO 4 Planificar con la familia el parto en el DE BAJO establecimiento de salud RIESGO 4 Seguimiento hasta concluir el embarazo 4 Dar consejería en nutrición , cuidados del embarazo, puerperio, lactancia materna y vacunas en el niño(a) 4 Brindar asesoría para VIH-SIDA-ETS 4 Recomendar a la madre que continúe con el tratamiento instituido 4 Administrar hierro, ácido fólico y multivitaminas 4 Iniciar o completar esquema de toxoide tetánico
    • 23 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES EJERCICIO 1Caso: RaquelRaquel tiene 18 años de edad, pesa 110 libras ( 50 kg) y mide 1,49 m.Raquel llegó al servicio de salud porque estaba embarazada de su segundo hijo y nunca habíasido controlada.El parto anterior hace 10 meses fue en su casa, sin complicaciones, la niña pesó 2,4 kg, lloróespontáneamente y ha estado sana hasta la fecha.Al examen, Raquel tiene una temperatura de 37.5 ºC , una presión arterial de 125/90 y unembarazo de 12 semanas calculado por última menstruación. El personal de salud lepregunta: ¿es su primera consulta?, Raquel dice si. ¿Padece de alguna enfermedad?, Raqueldice que no ha tenido ninguna molestia y no ha padecido de enfermedades serias, sinembargo, se siente muy cansada y no tiene ganas de comer. El personal de salud evalúa aRaquel y determina que no tiene hinchazón en manos o piés, pero la palma de su mano estámuy blanca y al compararla con la del personal de salud se observa palidez extrema.En el FORMULARIO DE REGISTRO:1o. Complete todos los datos generales en la parte superior izquierda del Formulario.2o. En el recuadro EVALÚE titulado Riesgo del Embarazo, anote las semanas de gestación calculadas por última menstruación o altura uterina.3o. Si la madre tiene algún signo de riesgo, haga una marca (b) en la palabra Si. Posteriormente, trace un círculo en torno a los signos encontrados.4o. En el recuadro CLASIFIQUE trace un círculo y/o anote en el expediente en torno a la clasificación correspondiente a los signos de riesgo.5o. Si la madre NO tiene ningún signo de riesgo, haga una marca (b) en la palabra NO y continúe en el siguiente recuadro evaluando enfermedad neonatal muy grave o posible infección bacteriana.
    • 24 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Atención integrada de la madre y el niño menor de 2 meses1.- DATOS DE LA MADRE Fecha: _____/____/______, 2.- DATOS DEL NIÑO/NIÑA Fecha:________/________/_______Nombre:_____________________________________________________________________________________Motivo de Consulta:____________________________________________________________________________ Nombre:____________________________________________________Edad:________años Peso:____ ____Kg Talla:____ ____ ____cms P/A:____/____ nnm Hg Tipo de sangre____ Fecha de Nacimiento:___/___/_____3.- Antecedentes Obstétricos: Gestas:_____Partos:_____ Cesáreas:____ Abortos:_____ (> 3 espontáneos:___) Temp:________ ª Chijos nacidos muertos_______ Muertes neonatales_______ Hijos < 2500 g_______ y/o >4000g _______ Peso:___________ Kg Talla:________ cm Circ. cefálica:________ cmInternación por hipertensión/preeclampsia/eclampsia en el último embarazo: NO, SICirugías previas del tracto reproductivo: NO, SI ¿Cuántas?:_____Control prenatal previo: NO, SI ¿Cuántos?____Tratamiento: NO, SI ¿Cuál? (describa):____________________________________________________________ EVALUAR CLASIFICAR ATENCIÓN A LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO Y EL RECIÉN NACIDOVerifique el Riesgo en el embarazo que afecta el bienestar fetal: embarazo de _____ _____semanas por FUM o AU Trabajo de parto en curso < 37 s. < 19 ó > 35 años Embarazo mayor de 41 sem. Primigesta o grán multípara Disminución o ausencia de movimientos fetales Sin control prenatal Enfermedad sistémica severa Período entre embarazos < 2 a. Infección urinaria con fiebre Altura uterina no correlaciona con EG Diabetes no controlada Cesarea anterior Embarazo con Riesgo Hemorragia vaginal Antecedentes de hijos prematuros, bajo peso y/o malformados Inminente Ruptura prematura de membranas >12 horas Hipertensión controlada Hipertensión no controlada y/o presencia de Antecedente de abortos habituales, muerte fetal o neonatal convulsiones, visión borrosa, pérdida de temprana ocnciencia o cefalea intensa. Enfermedad sistémica controlada Embarazo de Alto Cambios en la Frecuencia Cardiaca Fetal. Embarazo múltiple riesgo Presentación anormal con trabajo de parto Infección urinaria sin fiebre Palidez palmar severa y/o Hb menor de 7. Palidez palmar y/o Hb entre 8 y 10 gr. Hinchazón en cara, manos y/o pies Flujo vaginal Ingesta de drogas teratogénicas Embarazo de Bajo Alcoholismo, tabaquismo o drogadicción. riesgo Ganancia inadecuada de peso Presentación anormal Embarazo múltiple Madre Rh negativaAntecedentes del parto: Se produjo en la casa_____ hospital______otro(describa)________________________________ VDRL, VIH o Hepatitis B positivosTipo de parto: normal, cesárea, cefálico, pelviano, único, múltiple,Necesidad de reanimación: Reanimación + meconioLíquido amniótico con meconio Líquido amniótico claro Apgar: No respira o no lloraNo respira espontáneamente Respirando o llorando 1 min._____ Reanimación urgenteCianótico o pálido Color rosado 5 min._____Flácido o hipotónico FC > 100 latidos por minuto Reanimación + masajeFC menor de 100 por minuto Buen tono muscular No reanimaciónEvaluar el riesgo al nacer y clasificar según peso y edad gestacional:Peso < 2000 ó > 4000 g Dificultad respiratoria Peso entre 2000 y 2500 g Respiración regular Edad gest.: ___ ___Infección intrauterina Edad gestacional < 35 s. Edad gest. entre 35 y 37 s. Llanto fuerte semanas,Fiebre materna o corioam. Anom. cong. mayores Edad gest. ≥ 42 semanas Rosado PEG, AEG, GEG.RPM > 12 horas Lesiones en el parto Anom. Congénitas menores Activo Pretérmino, término,Temp. < 36.5 ó > 38.0 ºC Palidez o plétora Reanimación sin presión positiva ni peso > 2500 ó < 4000 g postérminoReanimación con Ambú ambú. Edad gest. > 37 semanas y < 42 semanas Alto riesgo al nacer Mediano riesgo al nacer Bajo riesgo al nacer
    • 25 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES1.3 BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 56 Guillory VJ, Samuels ME, Probst JC, Sharp G. Prenatal care and infant birth outcomes among Medicaid recipients. J Health Care PoorEdad Materna Underserved. 2003 May;14(2):272-89 57 Quick JD, Greenlick MR, Roghman KJ. Prenatal40 Berenson AB, Wiemann CM, McCombs SL. care and pregnancy outcome in an HMO and Adverse perinatal outcomes in young adolescents. general population: a multivariate cohort analysis. J Reprod Med 1997;42(9):559-564 Am J Health 1981;71:381.41 Cerezo R, Gutierres G. Consecuencias obstétricas 58 Ryan G, Sweeney PJ, Solota AS. Prenatal care y neonatales del embarazo en adolescentes. Guat and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol Pediatr 1987;9:42-45 1980;137:87642 Cerezo R, Herrera R, Bran JV. Resultados 59 Schwarcz R, Diverges C, Gonzalo Días A, Fescina neonatales ¿es la adolescente embarazada un R. El control prenatal. En “Obstetricia”. 4ª. Ed. factor de riesgo?. 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    • 26 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES caesarean delivery and perinatal distress. BJOG. 92 Avila Rosas H y col. Algunos determinantes 2001 Jul;108(7):689-96. biológicos y sociales de peso al nacer. Salud75 Mesleh RA, Asiri F, Al-Naim MF. Cesarean section Pública de México 1988;30:47-53 in the primigravid. Saudi Med J. 2000 93 Balizan JM, Lechtig A, Villar J. Distribution of low Oct;21(10):957-9. birth weigth babies in developing countries. Am J76 Prada ferreyra R. Operación cesárea. En Obstet Gynecol 1978;132:704 “Perinatología” 2a Ed. Mazzi E, Sandoval O 94 Bondevik GT, Lie RT, Ulstein M, Kvale G. Editores. 2002, pág. 140. Maternal hematological status and risk of low birth77 Saisto T, Halmesmaki E. Risks of the cesarean weigth an preterm delivery in Nepal. Acta Obstet section Duodecim. 2003;119(7):593-8. Review. Gynecol Scand 2001;80:402-40878 Sepkowitz S. Birth weight-specific fetal deaths and 95 Cerezo R, Bran JV, Figueroa R. 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    • 35 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES heart rate monitoring for fetal distress Zhonghua 422 Wray S, Kupittayanant S, Shmygol A, Smith RD, Fu Chan Ke Za Zhi. 2002 Nov;37(11):666-8. Burdyga T. The physiological basis of uterine contractility: a short review. Exp Physiol. 2001Presentación Mar;86(2):239-46. 423 Young R. Coordination of myometrial contractility.405 Andrews CM. Changing fetal position through Front Horm Res. 2001;27:201-15. maternal posturing. Birth Defects Orig Artic Ser. 1981;17(6):85-96. Embarazo múltiple406 Andrews CM, Andrews EC. Nursing, maternal postures, and fetal position. Nurs Res. 1983 Nov- 424 Asztalos E, Barrett JF, Lacy M, Luther M. Dec;32(6):336-41. Evaluating 2 year outcome in twins < or = 30407 Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned Caesarean weeks gestation at birth: a regional perinatal units section for term breech delivery. Cochrane experience. Twin Res. 2001 Dec;4(6):431-8. Database Syst Rev. 2001;(1):CD000166. 425 Blickstein I, Keith LG. 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    • 36 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES441 Shinwell ES, Blickstein I, Lusky A, Reichman B. 458 No authors listed. Vaginal birth after cesarean Excess risk of mortality in very low birthweight birth--California, 1996-2000. MMWR Morb Mortal triplets: a national, population based study. Arch Wkly Rep. 2002 Nov 8;51(44):996-8. Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003 Jan;88(1):F36- 459 Smith GC, Pell JP, Cameron AD, Dobbie R. Risk 40. of perinatal death associated with labor after442 Smith GC, Pell JP, Dobbie R. Birth order, previous cesarean delivery in uncomplicated term gestational age, and risk of delivery related pregnancies. JAMA. 2002 May 22- perinatal death in twins: retrospective cohort 29;287(20):2684-90. study. BMJ. 2002 Nov 2;325(7371):1004. 460 Stone C, Halliday J, Lumley J, Brennecke S.443 Strauss A, Paek BW, Genzel-Boroviczeny O, Vaginal births after Caesarean (VBAC): a Schulze A, Janssen U, Hepp H. Multifetal population study. 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    • 37 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESEnfermedades de transmision sexual 484 Dwyer JM. High-risk sexual behaviours and genital infections during pregnancy. Int Nurs Rev. 2001476 Arena S, Marconi M, Frega A, Villani C. Dec;48(4):233-40. Pregnancy and condyloma. Evaluation about 485 Genc MR. Treatment of genital Chlamydia therapeutic effectiveness of laser CO2 on 115 trachomatis infection in pregnancy. Best Pract Res pregnant women. Minerva Ginecol. 2001 Clin Obstet Gynaecol. 2002 Dec;16(6):913-22. Dec;53(6):389-96. 486 Hollier LM, Harstad TW, Sanchez PJ, Twickler477 Brocklehurst P, Rooney G. Interventions for DM, Wendel GD Jr. Fetal syphilis: clinical and treating genital chlamydia trachomatis infection in laboratory characteristics. Obstet Gynecol. 2001 pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. Jun;97(6):947-53. 2000;(2):CD000054. 487 Mardh PA. Influence of infection with Chlamydia478 Brocklehurst P. Antibiotics for gonorrhoea in trachomatis on pregnancy outcome, infant health pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. and life-long sequelae in infected offspring. Best 2002;(2):CD000098. Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002479 Brown ZA. Genital herpes complicating Dec;16(6):847-64. pregnancy. Dermatol Clin. 1998 Oct;16(4):805-10, 488 Martinez MA, Ovalle A, Santa-Cruz A, Barrera B, xiv. Vidal R, Aguirre R. Occurrence and antimicrobial480 Brown ZA, Wald A, Morrow RA, Selke S, Zeh J, susceptibility of Ureaplasma parvum (Ureaplasma Corey L. Effect of serologic status and cesarean urealyticum biovar 1) and Ureaplasma urealyticum delivery on transmission rates of herpes simplex (Ureaplasma urealyticum biovar 2) from patients virus from mother to infant. JAMA. 2003 Jan with adverse pregnancy outcomes and normal 8;289(2):203-9. pregnant women. Scand J Infect Dis.481 Donahue DB. Diagnosis and treatment of herpes 2001;33(8):604-10. simplex infection during pregnancy. J Obstet 489 Meleski ME, Damato EG. HIV exposure: neonatal Gynecol Neonatal Nurs. 2002 Jan-Feb;31(1):99- considerations. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 106. 2003 Jan-Feb;32(1):109-16.482 Donders GG. Treatment of sexually transmitted 490 Rastogi S, Kapur S, Salhan S, Mittal A. Chlamydia bacterial diseases in pregnant women. Drugs. trachomatis infection in pregnancy: risk factor for 2000 Mar;59(3):477-85. an adverse outcome. Br J Biomed Sci.483 Dreyfuss ML, Fawzi WW. Micronutrients and 1999;56(2):94-8. vertical transmission of HIV-1. Am J Clin Nutr. 491 Rudnick CM, Hoekzema GS. Neonatal herpes 2002 Jun;75(6):959-70. simplex virus infections. Am Fam Physician. 2002 Mar 15;65(6):1138-42. 492 Sandhaus S. Genital herpes in pregnant and nonpregnant women. Nurse Pract. 2001 Apr;26(4):15-6, 21-2, 25-7, passim; quiz 33-5.
    • MANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES CAPÍTULO 3 Atención del niño(a) de 2 meses a 5 años
    • 38 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES2. NECESIDAD DE REANIMACIÓN En TODOS los recién nacidos deberá EVALUAR NECESIDAD DE REANIMACIÓN EVALUAR NECESIDAD DE REANIMACIÓN PREGUNTE OBSERVE • ¿El líquido amniótico • la respiración o el llanto Clasificar está teñido con • el color (cianosis, palidez) meconio? • el tono muscular DETERMINE • la presencia de líquido meconial • la frecuencia cardíaca • el tiempo transcurrido en segundos Si el recién nacido no tiene ningún signo que amerite necesidad de reanimación EVALUAR EL RIESGO AL NACER2.1 LA IMPORTANCIA DE LA REANIMACIÓN NEONATAL Aproximadamente 10% de los recién nacidos ABC de la reanimación requieren alguna asistencia para iniciar su Aire respiración al nacimiento; aproximadamente 1% (posición y succión) necesitan una reanimación más completa para Breathing poder sobrevivir. En contraste, el 90% de todos Respiración los recién nacidos tienen una transición de la vida (estimulación) intrauterina a la extrauterina sin ninguna Circulación dificultad y requieren muy poca o ninguna (frecuencia cardíaca y asistencia para iniciar una respiración espontánea color) y regular (493-525).El "ABC" de la reanimación es la misma para recién nacidos que para los adultos.Asegurarse que la vía aérea está abierta y limpia. Estar seguro que inicie larespiración ya sea espontánemente o con asistencia. Comprobar que existe unacirculación adecuada para la oxigenación de la sangre. Los recién nacidos estánmojados después de nacer y la pérdida calórica es elevada, por lo que esimportante secarlos y mantener la temperatura corporal durante el procedimientode reanimación (526-553).
    • 39 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES La ASFIXIA PERINATAL ocurre en aproximadamente 19% de aproximadamente 5 millones de muertes neonatales cada año en todo el mundo. Esto indica que más de un millón de recién nacidos por año han necesitado alguna maniobra de reanimación. En América Latina, aproximadamente 12% de todos los recién nacidos presentan algún grado de asfixia al nacer, siendo la principal causa de mortalidad perinatal y neonatal y la que deja mayor número de secuelas neurológicas irreversibles (554-582).2.1.1 ¿Por qué los recién nacidos prematuros son de mayor riesgo? La mayoría de los riesgos descritos son el resultado de un nacimiento antes de tiempo. Los bebés prematuros tienen características anatómicas y fisiológicas, que los hace diferentes de los recién nacidos de término. Algunas de estas características son: 4 Sus pulmones son deficientes en surfactante y por lo tanto, más difíciles de ventilar 4 Su piel delgada y permeable, una superficie corporal más extensa y muy poco tejido graso subcutáneo, le hacen más susceptibles de perder calor 4 Son más propensos de nacer con una infección 4 Su cerebro tiene mucha fragilidad capilar y puede sangrar muy fácilmente durante los períodos de estrés.Estas y otras características únicas presentes en los prematuros, son un retodurante el proceso de reanimación, por lo que debe tenerse consideracionesespeciales a este grupo de recién nacidos (583-592).2.1.2 ¿Qué factores están asociados con la necesidad de reanimación neonatal? Factores antes del parto h Diabetes materna h Gestación postérmino h Hipertensión inducida por el embarazo h Gestación múltiple h Hipertensión crónica h Discrepancia en fecha-tamaño h Anemia o isoinmunización h Terapia con drogas, ej: h Muerte fetal o neonatal anterior h Carbonato de litio h Hemorragia en el segundo o tercer trimestre h Magnesio h Infección materna h Drogas bloqueadoras adrenérgicas h Enfermedad materna cardíaca, renal, pulmonar, h Abuso materno de sustancias tiroidea o neurológica h Malformaciones fetales h Polihidramnios h Actividad fetal disminuida h Oligohidramnios h No control prenatal h Edad <16 ó >35 años h Ruptura prematura de membranas Factores durante el parto h Operación cesárea de emergencia h Bradicardia fetal h Parto asistido con forceps h Actividad cardíaca fetal alterada h Presentación podálica u otras presentaciones h Uso de anestesia general anormales h Tetania uterina h Parto prematuro h Administración de narcóticos a la madre h Parto precipitado dentro de las 4 horas antes del parto h Corioamnioitis h Líquido amniótico teñido de meconio
    • 40 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES h Ruptura prolongada de membranas (>18 horas h Prolapso del cordón antes del parto) h Abruptio placentae h Parto prolongado (>24 horas) h Plecenta previa h Segundo período del parto prolongado (>2 horas)2.1.3 ¿Por qué la valoración de Apgar no se utiliza durante la reanimación?La valoración de Apgar es un método objetivo de cuantificar la condición delrecién nacido y es útil para obtener información acerca del estado general y de lareacción a la reanimación. Sin embrago, la reanimación debe iniciarse antes quese otorgue la valoración.La valoración de Apgar por lo común se asigna al minuto de vida y nuevamente alos cinco minutos de vida. Cuando la valoración de Apgar es menor de 7, se debeasignar una valoración adicional cada 5 minutos hasta por 20 minutos (593-611).2.2 CÓMO EVALUAR LA NECESIDAD DE REANIMACIÓNApenas nace el bebé, PREGUNTE: ¿Tuvo Líquido con meconio? En condiciones normales el líquido amniótico es claro. Si está teñido de meconio puede estar asociado con asfixia intrauterina y es necesario aspirar y succionar la traquea del recién nacido, antes de iniciar la reanimación para evitar que el recién nacido pueda tener una aspiración masiva de líquido amniótico, la cual es una condición grave y con alta mortalidad (612-632). Luego, OBSERVE: NACIMIENTO ¿Está respirando y llorando? El recién nacido debe respirar espontáneamente y llorar en forma vigorosa. Si no respira (apnea), o • Libre de meconio tiene respiración “boqueante” (movimientos • Respirando o llorando inspiratorios superficiales e inefectivos) los tejidos no • Buen tono muscular recibirán el oxígeno del aire y esto puede ocasionar • Color rosado secuelas neurológicas severas e irreversibles. ¿Tiene buen tono muscular? • Proporcionar calor • Posicionar, limpiar vía Los recién nacidos de término (> 37 semanas de aérea gestación), presentan un buen tono muscular, • Secar, estimular, manteniendo las piernas y brazos en flexión. La reposicionar pérdida de tono muscular o flaccidez se observa en • Dar oxígeno (si es los recién nacidos prematuros y se asocia siempre necesario) con una condición grave al nacer (633-647).
    • 41 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES ¿Está rosado? Inmediatamente al nacimiento, el recién nacido debe estar rosado de todo su cuerpo o tener una leve coloración azulada alrededor de los labios, en manos y pies (acrocianosis). Si su coloración es azulada en todo el cuerpo o existe palidez extrema es un signo indirecto de falta de oxigenación de los tejidos y amerita atención urgente y administración de oxígeno. Luego, DETERMINE: La presencia de líquido meconial El meconio está formado por una acumulación de deshechos (células epiteliales cutáneas y gastrointestinales, lanugo, vérnix, líquido amniótico), tragados durante la vida fetal. Su cantidad varía entre 60 a 200 g., su color negro-verduzco oscuro lo obtiene de las sales biliares y es libre de bacterias. El pH del meconio está entre 5.5 y 7 por lo que tiene una acción irritante en el parénquima pulmonar, provocando una neumonitis química y comprometiendo la función pulmonar. Pero, la obstrucción mecánica de la vía aérea por partículas de meconio o por células escamosas epiteliales, juega el papel más importante en la fisiología del síndrome de aspiración. Una gran cantidad de meconio es capaz de producir una obstrucción completa de la tráquea y muerte rápida por asfixia (648-668). La frecuencia cardiaca La frecuencia cardiaca de un recién nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos por minuto. Una frecuencia cardiaca menor de 100 o ausente significa que existe algún factor de riesgo y posiblemente necesitará reanimación urgente (669-679). No necesita un estetoscopio para medir la frecuencia cardiaca, puede contar las pulsaciones del cordón umbilical. Al contar la frecuencia en 6 segundos y multiplicándolo por 10 tendrá un estimado rápido de las pulsaciones por minuto. El tiempo transcurrido en segundos El tiempo transcurrido durante un procedimiento de reanimación neonatal es de vital importancia para asegurar, no solo la supervivencia, sino la integridad neurológica del niño(a) y una vida de calidad. Cuanto más tiempo se utilice para lograr una reanimación el deterioro neurológico es mayor.2.3 PREPARACIÓN PARA LA REANIMACIÓN NEONATALCon todo nacimiento, usted debe estar preparado para reanimar al recién nacido,porque las necesidades de reanimación vienen de sorpresa. Por esta razón, cadanacimiento debe ser atendido por personal con habilidades en reanimaciónneonatal y con responsabilidad en el manejo del recién nacido. Algún personaladicional podrá necesitarse si la reanimación más compleja es anticipada.
    • 42 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESCon consideraciones cuidadosas y utilizando los factores de riesgo, más de lamitad de todos los recién nacidos que vana a necesitar reanimación pueden seridentificados antes del parto. Si usted anticipa las posibles necesidades dereanimación neonatal, usted puede: 4 Reclutar personal adiestrado adicional con tiempo 4 Preparar el equipo necesario2.3.1 ¿Cómo limpiar las vías aéreas si no existe meconio? Las secreciones deben ser removidas de la vía aérea, limpiando la nariz y la boca con un paño, a través de succión con una perilla o succionando con un catéter. Si el recién nacido tiene una secreción muy abundante saliendo de la boca, rótele la cabeza hacia un lado. Estas maniobras van a evitar que las secreciones se acumulen en el tórax y pueden serPRIMERO LA BOCA removidas más fácilmente. La boca se succiona antes que la nariz, para evitar que el recién nacido aspire sus secreciones al efectuar un jadeo o respiración seca cuando se le aspira la nariz. Usted debe recordarlo "boca antes que nariz", así como en el alfabeto "B" de boca está antes que "N" de nariz.. Si el material de la boca y nariz no son removidos antes de que el recién nacido respire , el material puede ser aspirado dentro de la traque y pulmones, con consecuencias respiratoriasDESPUÉS LA NARIZ serias. PRECAUCIÓN: cuando usted succione, especialmente cuando utiliza un catéter, tenga cuidado de no succionar vigorosamente y muy profundo. La estimulación de la faringe posterior durante los primeros minutos después del nacimiento puede producir una respuesta vagal, provocando bradicardia severa o apnea. La succión gentil con una perilla es igualmente adecuada para remover las secreciones.Si se produce bradicardia durante la succión (frecuencia cardiaca < 100 latidospor minuto), pare de succionar y evalúe nuevamente la frecuencia cardiaca y elcolor.2.3.2 ¿Qué debo hacer si el líquido amniótico tiene meconio y el recién nacido no está vigoroso?Si la respiración del recién nacido es inadecuada, el tono muscular estádisminuido y la frecuencia cardiaca es menor de 100 por minuto, está indicada laaspiración directa de la tráquea inmediatamente después del nacimiento y antesde que se establezcan las respiraciones. Los siguientes pasos pueden disminuirlas posibilidades de que el niño(a) desarrolle el síndrome de aspiración demeconio: • Administre oxígeno a flujo libre durante el procedimiento de la aspiración. • Introducir el laringoscopio y utilizar una sonda de aspiración de 12F ó 14F para aspirar la boca y la faringe posterior y así poder visualizar la glotis.
    • 43 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES • Introducir el tubo endotraqueal en la tráquea. • Conectar la fuente de aspiración al tubo endotraqueal. • Aspirar a medida que se retira el tubo endotraqueal lentamente. • Repetir la maniobra las veces que sea necesario hasta que no se obtenga meconio, o sólo se obtenga una cantidad escasa, a menos que la frecuencia cardiaca del niño(a) indique que se debe proceder a la reanimación sin más demora (583-596).2.3.3 ¿Después que la vía aérea está limpia, qué debo hacer para estimular la respiración y prevenir la pérdida de calor? Después de colocar al bebé en una posición adecuada y succionar las secreciones, debe proporcionársele alguna estimulación para que inicie la respiración. El secado también puede proveer estimulación. El secado del cuerpo y la cabeza pueden prevenir pérdida calórica por evaporación. Si dos personas están presentes, la segunda puede secar al bebé SECAR mientras que la primera limpia las vías aéreas.Como parte de la preparación para la reanimación, usted debería tener variastoallas o sábanas absorbentes precalentadas. El bebé inicialmente puede sercolocado en una de estas toallas y utilizarla para remover la mayoría del líquidodel cuerpo y cabeza.Esta primera toalla o sábana debe ser descartada y utilizar otras secas yprecalentadas para continuar secándolo y la estimulación.2.3.4 ¿Qué otras formas de estimulación pueden ayudar al bebé a respirar?Tanto el secado como la succión estimulan al recién nacido.Para algunos recién nacidos, estos pasos no son suficientespara inducir la respiración. Si el bebé no tiene unarespiración adecuada, la estimulación táctil adicional puede PALMADASproveer otra forma para estimular la respiración.Es importante que usted entienda los métodos correctos para estimulación.Aunque usted no utilice estos pasos en este punto de reanimación, los puedeutilizar posteriormente cuando tenga que iniciar la respiración utilizando una bolsay máscara de oxígeno, para estimular al recién nacido a continuar respirando. Los métodos seguros y apropiados para proporcionar estimulación táctil incluyen: 4 Palmadas o golpecitos en las plantas de los pies 4 Frotar gentilmente la espalda, tronco o GOLPECITOS EN LAS PLANTAS extremidades del recién nacido Si el recién nacido permanece en apnea a pesar de las maniobras de estimulación debe iniciar inmediatamente ventilación con presión positiva. FROTAR GENTILMENTE
    • 44 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 2.3.5 ¿Qué formas de estimulación pueden ser peligrosas? Algunas maniobras han sido utilizadas para proveer estimulación táctil al recién nacido apneico, pero son actualmente consideradas dañinas y no deben ser realizadas Maniobra Consecuencias Palmadas en la espalda Contusiones Exprimir la parrilla costal Fracturas, neumotórax, dificultad respiratoria, muerte Forzar las extremidades dentro del Ruptura de hígado o bazo abdomen Dilatación del esfínter anal Rasgaduras de esfínter Utilizar compresas calientes o frías, o Hipertermia, hipotermia, quemaduras bañarlo Sacudirlo Daño al cerebro Los recién nacidos prematuros tienen una porción muy frágil en su cerebro llamada matriz germinal. Esta estructura consiste en un grupo de capilares que son muy susceptibles de romperse si el bebé es cargado muy vigorosamente o si su cabeza es colocada agresivamente en una mala posición. La ruptura de la matriz germinal resulta en una hemorragia intracraneal asociada a problemas neurológicos futuros. Recuerde siempre colocar al bebé nuevamente en una posición adecuada POSICIÓN ADECUADA 2.3.6 ¿Qué debo hacer si el recién nacido está respirando pero tiene cianosis central? NACIMIENTO La mayoría de recién nacidos empiezan a respirar regularmente después de succionar la vía aérea, secar yh Libre de meconio estimular. Sin embargo, algunos de estos bebésh Respirando o presentan cianosis central, por lo que es necesario llorando proporcionarles oxígeno libre al 100%. La deprivación deh Buen tono muscularh Color rosado oxígeno a los órganos vitales es una de las razonesh Gestación de término principales de consecuencias clínicas asociadas con compromiso perinatal. Cuando un recién nacido está cianótico durante lah Proporcionar calorh Posicionar, limpiar reanimación, es importante proporcionarle oxígeno al vía aérea 100% tan cerca como sea posible, sin que se mezcle conh Secar, estimular, el aire de la habitación. El oxígeno de pared o los reposicionar cilindros proporcionan oxígeno al 100% a través de unh Dar oxígeno (si es necesario) tubo, pero cuando el oxígeno sale del tubo o una mascarilla, este se mezcla con el aire de la habitación que contiene sólo 21% de oxígeno. La concentración deEVALUAR: oxígeno que llega a la nariz del bebé está determinadaRESPIRACIONES, por la cantidad de oxígeno que pasa a través del tubo oFRECUENCIA CARDÍACA mascarilla (generalmente a 5 litros por minuto) y laCOLOR cantidad de aire de la habitación entre el tubo y la nariz del bebé (680-689).
    • 45 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Por lo tanto, es importante proporcionar el oxígeno a través de una mascarilla o tubo lo más cerca de la nariz del recién nacido, para que reciba la mayor concentración de oxígeno. La concentración más elevada de oxígeno libre es proporcionada más adecuadamente con una mascarilla de SONDA NASAL oxígeno que se adapte bien a la nariz y boca del bebé o a través de una bolsa inflable de reanimación con mascarilla. 2.3.7 ¿Cuando debo parar de dar oxígeno? MASCARILLA Cuando el recién nacido empieza a ponerse rosado, el suplemento de oxígeno debe ser retirado gradualmente, hasta que el bebé permanezca color rosado respirando el aire de la habitación. NACIMIENTO Los recién nacidos que se vuelven a poner cianóticos cuandoh Libre de meconio se disminuye la concentración de oxígeno, deben continuarh Respirando o recibiendo suficiente oxígeno para mantenerse rosados y llorandoh Buen tono puedan efectuarse determinaciones de gases sanguíneos y muscular oximetría, que servirán para ajustar la concentraciónh Color rosado adecuada que debe recibir.h Gestación de término Si persiste la cianosis a pesar de estar dando concentracionesh Proporcionar calor de oxígeno al 100%, estáh Posicionar, limpiar vía aérea indicado proporcionarh Secar, estimular, ventilación con presión positiva. reposicionar Se debe considerar también elh Dar oxígeno (si es BOLSA INFLABLE diagnóstico de una enfermedad necesario) Y MASCARILLA cardiaca congénita o una hernia diafragmática.EVALUAR:RESPIRACIONES, 2.3.8 ¿Ahora que ya calenté, limpié las vías aéreas,FRECUENCIA sequé, estimulé, proporcioné oxígeno cuando fueCARDÍACA necesario y coloqué en una posición adecuada alCOLOR bebé, que sigue después? PROPORCIONAR Su siguiente paso será evaluar al recién nacido para VENTILACIÓN CON determinar si están indicadas algunas acciones de PRESIÓN POSITIVA reanimación. Los signos vitales que debe evaluar son los siguientes: Respiraciones. Una buena elevación del tórax, la frecuencia y profundidad de las respiraciones deben aumentar inmediatamente después de la estimulación táctil. Recuerde, las respiraciones con jadeo son poco efectivas y requieren la misma intervención que la apnea.
    • 46 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESFrecuencia cardiaca. La frecuencia cardiaca debe sermayor de 100 por minuto. El método más rápido y fácil paradeterminar la frecuencia cardiaca es sentir el pulso en labase del cordón umbilical.Sin embargo, algunas veces los vasos del cordón umbilicalse han contraído y el pulso no puede ser palpable, entoncesdebe escuchar la frecuencia cardiaca sobre el lado izquierdo FRECUENCIA CARDÍACAdel tórax utilizando un estetoscopio. Contando el número de pulsaciones en 6 segundos y multiplicándolo por 10, tendrá un estimado rápido de las pulsaciones por minuto.Color. El recién nacido debe tener los labios y el tronco rosados. Con unafrecuencia cardiaca y ventilación adecuada, si existe cianosis central, indicahipoxemia.2.3.9 ¿Qué debo hacer si alguno de estos signos vitales (respiraciones, frecuencia cardíaca o color) no está normal? La acción más importante y efectiva para reanimar a un recién nacido comprometido es la ventilación asistida.No importa cuál de los signos vitales esté anormal, la mayoría de los reciénnacidos comprometidos pueden responder al proporcionarles ventilación. Después de que usted se ha tomado algunos segundos para minimizar las pérdidas calóricas, limpiar las vías aéreas y estimular para que respire espontáneamente, la acción siguiente más apropiada deberá ser proporcionar ventilación asistida de las vías aéreas, con una bolsa y mascarilla (690-692). BOLSA Y MASCARILLARecuerde, el proceso completo en este punto no debe tomar más de 30segundos (o algunas veces más prolongado si es necesario efectuar succióntraqueal por la presencia de meconio) Administrar oxígeno libre o continuar proporcionando estimulación táctil a un recién nacido que no respira o que tiene una frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto, tiene muy poco o ningún valor y sólo retrasa el tratamiento adecuado.2.3.10 ¿Qué necesita evaluar antes de proporcionar ventilación asistida con una bolsa de reanimación?Seleccionar el tamaño adecuado de la mascarilla.Recuerde, la mascarilla debe cubrir la boca, nariz y punta dela barbilla, pero no los ojos. POSICIÓNAsegurarse de que la vía aérea está limpia. Usted debería CORRECTAsuccionar la boca y nariz una vez más para estar segurode que no existe obstrucción para la respiración asistida.
    • 47 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Colocar la cabeza del bebé en una buena posición. La nuca del bebé debe estar ligeramente extendida (no sobre extendida) para mantener una vía aérea abierta. Una manera de lograrlo es colocando un pequeño rollo debajo de POSICIÓN ADECUADA los hombros.Colocarse en buena posición. Usted también necesita colocarse al lado de lacabeza del bebé para utilizar la bolsa de reanimación adecuadamente. Estaposición le permite sostener la mascarilla en la cara del bebé confortablemente.Si usted es derecha, probablemente la posición másconfortable es controlar la bolsa con la mano derecha yla mascarilla con la mano izquierda. Es tambiénimportante que la bolsa esté en una posición que no leobstaculice la vista del tórax del recién nacido y nopueda observar la elevación y retracción del mismodurante cada ventilación.Tanto el tórax como el abdomen no deben estarobstruidos por si fuera necesario el acceso vascular através del cordón umbilical. COLOCARSE EN BUENA POSICIÓN2.3.11 ¿Cómo debo colocar la bolsa y mascarilla en la cara del bebé?Recuerde que la mascarilla debe ser colocada en la cara de tal manera que cubrala nariz, la boca y la punta de la barbilla, el resto debe quedar fuera. La mejormanera es colocando la mascarilla primero en la barbilla y luego desplazarla haciala boca y la nariz. La mascarilla generalmente se sostiene en la cara con los dedos pulgar, índice o medio, haciendo un círculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la mantiene más fija y no permite el escape de aire con cada insuflación. Si no se puede obtener una expansión torácica adecuada después de estar utilizando la ventilación conPOSICIÓN ADECUADA DE bolsa y mascarilla, se requiere intubación LA MASCARILLA endotraqueal.La frecuencia con que usted realizará la ventilación es de 40 a 60 por minuto.Usted puede ir contando mentalmente el tiempo para la presión con la bolsa ypara el relajamiento.Ventilación………………..dos……………….tres…………………Ventilación…………………dos…………………tres (relajamiento) (relajamiento)
    • 48 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 2.3.12 ¿Qué debo hacer si la ventilación con bolsa y mascarilla debe continuar por más de algunos minutos? EVALUAR: Los recién nacidos que requieren ventilaciones con bolsa y RESPIRACIONES, mascarilla prolongadas deben tener un tubo orogástrico FRECUENCIA CARDÍACA COLOR colocado y abierto. Durante la ventilación con bolsa y mascarilla el gas esApnea ó FC < 100 forzado dentro de la orofaringe y es libre de entrar tanto en la traquea como al esófago. La posición adecuada del neonato permite transmitir la mayoría del aire dentro de la PROPORCIONAR traquea y los pulmones, sin embargo, alguna cantidad de VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA gas puede entrar al esófago y ser empujado dentro del estómago. El gas dentro del estómago interviene con la ventilación de la siguiente manera: 4 El estómago distendido con gas ejerce presión sobre el diafragma, evitando la expansión total de los pulmones 4 El gas dentro del estómago puede causar regurgitación del contenido gástrico, el cual puede ser aspirado durante la ventilación con bolsa y mascarilla. El problema relacionado con la distensión abdominal y aspiración del contenido gástrico pueden reducirse si se coloca un tubo orogástrico, succionando el contenido gástrico. El tubo debe quedar abierto para que pueda ser eliminado el gas durante la reanimación. 2.3.13 ¿Cuales son las indicaciones para iniciar compresión torácica? La compresión torácica debe ser iniciada si la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de 60 por minuto, después de 30 segundos de ventilación efectiva con presión positiva. Los recién nacidos que tienen una frecuencia cardiaca por debajo de 60 por minuto, después de estimulación y 30 segundos de ventilación con presión positiva, probablemente tienen niveles muy bajos de oxígeno en la sangre. Como resultado de esto, el miocardio se deprime y no es capaz de enviar con suficiente fuerza la sangre hacia los pulmones para su oxigenación. Por lo tanto, se necesita de una bomba mecánica sobre el corazón, mientras usted continúa la ventilación de los pulmones con oxígeno al 100%, y el miocardio tiene suficiente oxigenación para recuperar su función espontánea. Este proceso también ayuda a enviar oxígeno hacia el cerebro.
    • 49 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES ¿Qué es la compresión torácica? EVALUAR: RESPIRACIONES, La compresión torácica se refiere al masaje cardíaco FRECUENCIA CARDÍACA externo, con compresiones rítmicas sobre el esternón y que: COLOR 4 Comprime el corazón contra la espina dorsal Apnea ó FC < 100 4 Incrementa la presión intratorácica 4 Circula sangre hacia los órganos vitales del cuerpo PROPORCIONAR VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA El corazón está colocado en el tórax entre el tercio inferior del esternón y la espina dorsal. Al comprimir el esternón FC < 60 FC>60 se comprime el corazón e incrementa la presión en el tórax, provocando que la sangre sea bombeada dentro de las h Ventilación con Presión arterias. Cuando se disminuye la Positiva h COMPRESIÓN TORÁCICA presión del esternón, la sangre entra alTÉCNICA DE LOS DOS DEDOS corazón a través de las venas. FC < 60 h ADMINISTRAR RECUERDE: la compresión torácica tiene muy poco EPINEFRINA valor si los pulmones no están siendo bien ventilados h CONSIDERAR con oxígeno, Por lo tanto, se necesitan dos personas INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL para administrar compresión torácica, una para comprimir el tórax y la otra para continuar dando ventilación. ¿Cuanta presión debo aplicar durante la compresión torácica? Con sus dedos y manos colocadas correctamente, usted debe utilizar suficiente presión para deprimir el esternón a una profundidad aproximada de un tercio del diámetro antero-posterior del tórax, luego disminuya la presión para que el corazón tenga tiempo para llenarse nuevamente de sangre. TÉCNICA DE LOS Durante la reanimación cardiopulmonar, la compresión PULGARES torácica debe ir siempre acompañada de ventilación con presión positiva, pero no es posible dar compresión y ventilación simultáneamente, porque esto hace que una disminuya la efectividad de la otra. Por lo tanto, las dos actividades deben estar coordinadas, dando una ventilación después de cada tres compresiones, para un total de 30 respiraciones y 90 compresiones por minuto. RECUERDE: el masaje cardiaco tiene muy poco valor si los pulmones no están bien ventilados con oxígeno. Por lo tanto, se necesitan dos personas en la reanimación neonatal, una para dar masaje cardiaco y la otra para continuar dando ventilación. No se debe interrumpir la ventilación para dar masaje cardiaco (son complementarios) DOS PERSONAS EN LA REANIMACIÓN NEONATAL
    • 50 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESLas dos actividades deben estar coordinadas, dando una ventilación después decada tres compresiones, para un total de 30 ventilaciones y 90 masajescardiacos por minuto. Cada persona debe ir diciendo en voz alta al momento derealizar su actividad. Así, al momento que la persona da masaje cardiaco dirá“uno, dos, tres”, y la otra persona al ventilar dirá “respira”, (el ciclo es “uno, dos,tres, respira”) y así sucesivamente.3.2.13 ¿Cuándo se requiere intubación endotraqueal?Si a pesar de estar proporcionando ventilación con presión positiva y compresióntorácica por 30 segundos y el bebé continúa con una frecuencia cardiaca menorde 60 por minuto y con cianosis central, se debe pasar rápidamente a laintubación endotraqueal y la administración de epinefrina. RECUERDE: no se debe interrumpir ni la ventilación con presión positiva ni el masaje cardiaco para realizar la intubación endotraqueal.2.3.14 ¿Cuáles son las indicaciones para la administración de epinefrina?Epinefrina es un medicamento estimulante cardíaco, que mejora la efectividad dellatido cardiaco, así como incrementa la vasoconstricción periférica, que juega unpapel importante en el flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias y elcerebro (693-700).La epinefrina está indicada cuando después que no han sido efectivos los pasosanteriores de la reanimación neonatal, es decir si la FC es menor de 60 porminuto después de la administración de ventilación positiva por 30 segundos, asícomo después de otros 30 segundos en que han sido administradossimultánemente ventilación positiva más masaje cardiaco.La epinefrina debe ser administrada directamente en la tráquea a través del tuboendotraqueal o inyectada en la vena umbilical. La dosis es de 0.1 a 0.3 mL/kg1:10,000, diluida en 0.5 a 1 mL de solución salina. Se debe contar la frecuenciacardíaca 30 segundos después. Una dosis adicional puede ser administrada 3minutos después, de ser necesario.Evaluación del puntaje de ApgarEl puntaje de Apgar cuantifica y resume la respuesta del recién nacido alambiente extrauterino y a la reanimación. Cada uno de los cinco signos escalificado con un valor de 0, 1 ó 2. Los cinco valores se suman y el total seconvierte en el puntaje de Apgar.
    • 51 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESEl puntaje de Apgar debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos depués delnacimiento. Cuando el puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben asignarsepuntajes adicionales cada 5 minutos hasta por 20 minutos. Estos puntajes no sedeben emplear para dictaminar las acciones apropiadas de reanimación, comotampoco se deben retrasar las intervenciones para recién nacidos deprimidoshasta la valoración de 1 minuto (593-611). Puntaje de Apgar Puntaje Signo 0 1 2 Ausente Lenta (<100 lpm) >100 lpmFrecuencia cardiaca Ausente Lenta, irregular Buena, lloraRespiración Fláccido Leve flexión Movimiento activoTono muscularIrritabilidad refleja Sin respuesta Quejido Tos, estornudo, llantoColoración Azul ó pálido Cuerpo rosado, Completamente extremidades azules rosado EJERCICIO 2 Caso: Raquel Raquel tiene 18 años de edad, pesa 110 libras (50 k) y mide 1,49 m. Raquel llegó al servicio de salud porque inició contracciones y sintió salida de líquido por la vagina. Estaba embarazada de su segundo hijo y nunca había sido controlada. El parto anterior hace 10 meses fue en su casa, sin complicaciones, la niña pesó 2,4 k, lloró espontáneamente y ha estado sana hasta la fecha. Al examen, Raquel tiene una temperatura de 37.5ºC y una presión arterial de 125/90 y un embarazo de 35 semanas calculado por última menstruación. El personal de salud le pregunta: ¿es su primera consulta?, Raquel dice si. ¿Padece de alguna enfermedad?, Raquel dice que no ha tenido ninguna molestia y no ha padecido de enfermedades serias, sin embargo, se siente muy cansada y no tiene ganas de comer. El personal de salud evalúa a Raquel y determina que no tiene hinchazón en manos o pies, pero la palma de su mano está muy blanca y al compararla con la del personal de salud se observa palidez extrema. El personal de salud determina que el bebé de Raquel está en posición podálica y debido a su anemia severa deciden efectuarle operación cesárea. El recién nacido, de sexo masculino, pesó 2,5 kg, midió 47 cm. y su circunferencia cefálica de 28 cm. Al nacer tardó un poco en llorar y tenía cianosis en manos y pies; la frecuencia cardíaca estaba en 80 por minuto, con una respiración irregular.
    • 52 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Atención integrada de la madre y el niño menor de 2 meses1.- DATOS DE LA MADRE Fecha: _____/____/______, 2.- DATOS DEL NIÑO/NIÑA Fecha:________/________/_______Nombre:_____________________________________________________________________________________ Nombre:____________________________________________________Motivo de Consulta:____________________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento:___/___/_____Edad:________años Peso:____ ____Kg Talla:____ ____ ____cms P/A:____/____ nnm Hg Tipo de sangre____ Temp:________ ª C3.- Antecedentes Obstétricos: Gestas:_____Partos:_____ Cesáreas:____ Abortos:_____ (> 3 espontáneos:___) Peso:___________ Kg Talla:________ cm Circ. cefálica:________ cmhijos nacidos muertos_______ Muertes neonatales_______ Hijos < 2500 g_______ y/o >4000g _______Internación por hipertensión/preeclampsia/eclampsia en el último embarazo: NO, SICirugías previas del tracto reproductivo: NO, SI ¿Cuántas?:_____Control prenatal previo: NO, SI ¿Cuántos?____Tratamiento: NO, SI ¿Cuál? (describa):____________________________________________________________ EVALUAR CLASIFICAR ATENCIÓN A LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO Y EL RECIÉN NACIDOVerifique el Riesgo en el embarazo que afecta el bienestar fetal: embarazo de _____ _____semanas por FUM o AU Trabajo de parto en curso < 37 s. < 19 ó > 35 años Embarazo mayor de 41 sem. Primigesta o grán multípara Disminución o ausencia de movimientos fetales Sin control prenatal Enfermedad sistémica severa Período entre embarazos < 2 a. Infección urinaria con fiebre Altura uterina no correlaciona con EG Diabetes no controlada Cesarea anterior Embarazo con Riesgo Hemorragia vaginal Antecedentes de hijos prematuros, bajo peso y/o malformados Inminente Ruptura prematura de membranas >12 horas Hipertensión controlada Hipertensión no controlada y/o presencia de Antecedente de abortos habituales, muerte fetal o neonatal convulsiones, visión borrosa, pérdida de temprana ocnciencia o cefalea intensa. Enfermedad sistémica controlada Embarazo de Alto Cambios en la Frecuencia Cardiaca Fetal. Embarazo múltiple riesgo Presentación anormal con trabajo de parto Infección urinaria sin fiebre Palidez palmar severa y/o Hb menor de 7. Palidez palmar y/o Hb entre 8 y 10 gr. Hinchazón en cara, manos y/o pies Flujo vaginal Ingesta de drogas teratogénicas Embarazo de Bajo Alcoholismo, tabaquismo o drogadicción. riesgo Ganancia inadecuada de peso Presentación anormal Embarazo múltiple Madre Rh negativaAntecedentes del parto: Se produjo en la casa_____ hospital______otro(describa)________________________________ VDRL, VIH o Hepatitis B positivosTipo de parto: normal, cesárea, cefálico, pelviano, único, múltiple,Necesidad de reanimación: Reanimación + meconioLíquido amniótico con meconio Líquido amniótico claro Apgar:No respira espontáneamente No respira o no llora Respirando o llorando 1 min._____ Reanimación urgenteCianótico o pálido Color rosado 5 min._____Flácido o hipotónico FC > 100 latidos por minuto Reanimación + masajeFC menor de 100 por minuto Buen tono muscular No reanimaciónEvaluar el riesgo al nacer y clasificar según peso y edad gestacional:Peso < 2000 ó > 4000 g Dificultad respiratoria Peso entre 2000 y 2500 g Respiración regular Edad gest.: ___ ___Infección intrauterina Edad gestacional < 35 s. Edad gest. entre 35 y 37 s. Llanto fuerte semanas,Fiebre materna o corioam. Anom. cong. mayores Edad gest. ≥ 42 semanas Rosado PEG, AEG, GEG.RPM > 12 horas Lesiones en el parto Anom. Congénitas menores Activo Pretérmino, término,Temp. < 36.5 ó > 38.0 ºC Palidez o plétora Reanimación sin presión positiva ni peso > 2500 ó < 4000 g postérminoReanimación con Ambú ambú. Edad gest. > 37 semanas y < 42 semanas Alto riesgo al nacer Mediano riesgo al nacer Bajo riesgo al nacer
    • 53 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES2.4 BIBLIOGRAFIA SELECCIONADA Reviewers for the Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics. 2000 Sep;106(3):E29. 512. Niermeyer S, Perlman J. Pathophysiology ofImportancia de la reanimación neonatal resuscitation: application in a global context. Semin Neonatol. 2001 Jun;6(3):213-7.493. Aggarwal R, Paul VK, Deorari AK. Latest 513. Niermeyer S, Van Reempts P, Kattwinkel J, guidelines on neonatal resuscitation. Indian J Wiswell T, Burchfield D, Saugstad OD, Milner A, Pediatr. 2003 Jan;70(1):51-5. Knaebel S, Perlman J, Azzopardi D, Gunn A,494. American Academy of Pediatrics, American Heart Boyle R, Toce S, Solimano A; American Heart Association. Reanimación neonatal.2a. Ed. 2003 Association; International Liaison Committee on495. Bland J, Rajka T, Steen PA. Guidelines for Resuscitation. Resuscitation of newborns. Ann resuscitation of newborn infants Tidsskr Nor Emerg Med. 2001 Apr;37(4 Suppl):S110-25. Laegeforen. 2000 Jan 10;120(1):32-6. 514. 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    • 54 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES531. Borse N, Deodhar J, Pandit AN. Effects of thermal Asfixia perinatal environment on neonatal thermoregulation. Indian Pediatr. 1997 Aug;34(8):718-20. 554. Aggarwal R, Deorari AK, Paul VK. Post-532. Bruck K. Temperatures regulation in the newborn resuscitation management of asphyxiated infant Biol Neonate 1961;3:65 neonates. Indian J Pediatr. 2001533. Christensson K. Fathers can effectively achieve Dec;68(12):1149-53. heat conservation in healthy newborn infants. Acta 555. Asakura H, Ichikawa H, Nakabayashi M, et al. Paediatr. 1996 Nov;85(11):1354-60. Perinatal risk factors related to neurologic534. Dahm S, James LS. Newborn temperature and outcomes of term newborns with asphyxia at birth: calculated heat loss in the delivery room. a prospective study. J Obstet Gynaecol Res. 2000 Pediatrics 1974;49:504 Oct;26(5):313-24.535. Day R et al. Body temperature and survival of 556. Campbell C, Wells G, Jacob P. Seizure- premature infants. 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    • 57 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES with normal acid-base status at delivery: is it asphyxia. Electrocardiographic, echocardiographic different? Am J Obstet Gynecol. 2001 and enzymatic correlations. Eur J Pediatr. 1999 Jun;184(7):1422-5; discussion 1425-6. Sep;158(9):742-7.651. Dollberg S, Livny S, Mordecheyev N, Mimouni FB. 671. Cabal LA, Devaskar U, Siassi B, Hodgman JE, Nucleated red blood cells in meconium aspiration Emmanouilides G. Cardiogenic shock associated syndrome. Obstet Gynecol. 2001 Apr;97(4):593-6. with perinatal asphyxia in preterm infants. J652. Ghidini A, Spong CY. Severe meconium Pediatr. 1980 Apr;96(4):705-10. aspiration syndrome is not caused by aspiration of 672. Flores-Nava G, Echevarria-Ybarguengoitia JL, meconium. Am J Obstet Gynecol. 2001 Navarro-Barron JL, Garcia-Alonso A. Transient Oct;185(4):931-8. myocardial ischemia in newborn babies with653. Hoekstra MO, de Haas V, van Alderen WM, van perinatal asphyxia (hypoxic cardiomyopathy). Bol Kempen AA. 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    • 58 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES for the resuscitation of asphyxiated newly born 696. ODonnell AI, Gray PH, Rogers YM. Mortality and term infants. Biol Neonate. 2001;79(3-4):261-7. neurodevelopmental outcome for infants receiving adrenaline in neonatal resuscitation. J PaediatrTécnicas Child Health. 1998 Dec;34(6):551-6. 697. Roberton NR. Use of albumin in neonatal690. Clark JM, Brown ZA, Jung AL. Resuscitation resuscitation. Eur J Pediatr. 1997 Jun;156(6):428- equipment board for nurseries and delivery rooms. 31. JAMA. 1976 Nov 22;236(21):2427-8. 698. Vincent R. Drugs in modern resuscitation. Br J691. Finer NN, Rich W, Craft A, Henderson C. Anaesth. 1997 Aug;79(2):188-97. Comparison of methods of bag and mask 699. Young T, Mágnum B. Epinephrine. In “Neofax: a ventilation for neonatal resuscitation. manual of drugs used in neonatal care. 2003, Resuscitation. 2001 Jun;49(3):299-305. North Carolina, USA, p 98-99.692. Gandini D, Brimacombe JR. Neonatal 700. Wyckoff MH, Perlman J, Niermeyer S. resuscitation with the laryngeal mask airway in Medications during resuscitation -- what is the normal and low birth weight infants. Anesth Analg. evidence? Semin Neonatol. 2001 Jun;6(3):251-9. 1999 Sep;89(3):642-3. Consideraciones éticasMedicamentos 701. Boyle RJ, McIntosh N. Ethical considerations in693. Burchfield DJ. Medication use in neonatal neonatal resuscitation: clinical and research resuscitation. Clin Perinatol. 1999 Sep;26(3):683- issues. Semin Neonatol. 2001 Jun;6(3):261-9. 91. 702. Juretschke LJ. Ethical dilemmas and the nurse694. Herschel M, Khoshnood B, Lass NA. Role of practitioner in the NICU. Neonatal Netw. 2001 naloxone in newborn resuscitation. Pediatrics. Feb;20(1):33-8. 2000 Oct;106(4):831-4. 703. Van Reempts PJ, Van Acker KJ. Ethical aspects695. Lindemann R. Endotracheal administration of of cardiopulmonary resuscitation in premature epinephrine during cardiopulmonary resuscitation. neonates: where do we stand? Resuscitation. Am J Dis Child. 1982 Aug;136(8):753-4. 2001 Dec;51(3):225-32.
    • MANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES CAPÍTULO 3 CAPÍTULO 4 Determinar prioridades Para el tratamiento
    • 59 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES3. RIESGO AL NACER En TODOS los casos inmediatamente al nacimiento, preguntar a la madre los antecedentes del embarazo, trabajo de parto y parto y luego CLASIFICAR EL RIESGO AL NACER EVALUAR RIESGO AL NACER CLASIFICAR PREPARAR OBSERVAR • ¿Tuvo ruptura prematura de • El color membranas? • La respiración ¿hace cuanto tiempo? • El llanto • ¿La madre ha tenido o tiene • Vitalidad fiebre? • Anomalías congénitas • Por patologías durante el • Signos de infección intrauterina embarazo (ver cuadro 1) (TORCH/HIV) • ¿Necesitó procedimiento de • Lesiones severas debidas al reanimación? parto DETERMINE • Peso y edad gestacional • Temperatura rectal CLASIFICAR el riesgo al nacer del niño(a) al nacer mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para procedimientos de atención inmediata del recién nacido3.1 COMO EVALUAR EL RIESGO AL NACER Si NO existe ninguna condición grave que amerite reanimación urgente o traslado de inmediato, EVALÚE RIESGO AL NACER: PRIMERO, preguntar: ¿Tuvo la madre ruptura prematura de membranas? La vía ascendente es el principal factor de contaminación del feto antes y durante el trabajo de parto, por lo que la ruptura prematura de membranas (RPM), es decir, la que tiene lugar antes del comienzo del parto, se relaciona directamente con la infección neonatal. Se le da importancia al factor “tiempo” transcurrido entre la ruptura de la bolsa amniótica y el nacimiento del feto, estableciendo una relación directamente proporcional entre la mayor duración de la RPM y la infección neonatal (704-715). Si la madre tuvo ruptura prematura de membranas ovulares, pregunte además,
    • 60 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES ¿Hace cuánto tiempo? Existe una fuerte relación entre el tiempo transcurrido de la ruptura de las membranas y el nacimiento con infección neonatal. Rupturas de más de 12 horas representan mayor riesgo. ¿Ha tenido la madre fiebre? La fiebre materna en el momento del parto se relacionan en un alto porcentaje con corioamnioitis, sepsis neonatal y morbi-mortalidad elevada, principalmente en recién nacidos prematuros y/o peso bajo al nacer (716- 728). ¿Tuvo líquido con meconio? En algunos casos en que el parto no fue observado, la madre puede referir si el líquido amniótico tenía una coloración verduzca y cuál fue la condicion al nacer (612-668). Por patologías durante el embarazo Existen otras patologías que no han sido investigadas, debido a que no encuadran en la categoría de GRAVES, pero pueden tener repercusión negativa en la condición del niño(a), como las que aparecen citadas en la Página 1 del Cuadro de Procedimientos, pregunte por las que considere tengan relación con el caso. Luego, OBSERVAR: El color Los recién nacidos sanos deben tener una coloración rosada en todo su cuerpo. La cianosis peri-bucal y periférica puede ser transitoria a un proceso de adaptación. La cianosis central o cianosis en todo el cuerpo, es signo de reanimación urgente o condición grave que amerita reanimación urgente o traslado de inmediato. La respiración No mida la frecuencia respiratoria ya que en este momento no es importante, sólo observe el tipo de respiración, si no respira espontáneamente o si presenta signos de dificultad para respirar. Si el niño(a) no respira espontáneamente debe iniciar reanimación urgente y si su respiración es irregular o dificultosa clasificarlo como condición grave y requiere traslado urgente.
    • 61 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES El llanto El llanto del recién nacido debe ser fuerte. Si está ausente o es débil debe considerarse como signo de condición grave y evaluarse junto con la respiración. La vitalidad La guía más usada para la evaluación de la vitalidad del recién nacido es el puntaje de Apgar al minuto y los cinco minutos de vida. La evaluación al minuto de vida será de utilidad para determinar la conducta inmediata a seguir y la evaluación a los cinco minutos tiene un valor pronóstico. Un puntaje de 7 a 10 señala que el recién nacido está en buenas condiciones (593-611). Si tiene anomalías congénitas Algunas anomalías congénitas son incompatibles con la vida o pueden producir alteraciones en el color y la respiración del niño(a), que necesita atención de urgencia como puede ser la hernia diafragmática o una cardiopatía congénita. Estos niños(as) pueden necesitar traslado a un centro más especializado (729-752). Por signos de infección intrauterina Los signos de infección intrauterina relacionados principalmente al TORCH (toxoplasmosis, rubeola, cytomegalovirus, herpes y otras como sífilis y VIH) se manifiestan con microcefalia, petequias, equimosis, lesiones de piel, cataratas, etc. Si el niño(a) tiene alguna de estas características debe referirse a un hospital para su diagnóstico y tratamiento (753-773). Si hubo lesiones severas debidas al parto Fetos muy grandes para su edad gestacional o macrosómicos o en posiciones anómalas pueden sufrir trauma al nacimiento, como fracturas, parálisis y hemorragia intracraneal; cefalohematomas, hematomas y equimosis. Forceps mal colocados pueden provocar heridas, laceraciones o fracturas en los puntos de presión (774-795). Por último, DETERMINE: El peso y la edad gestacional Tanto el peso como la edad gestacional al nacimiento tienen una relación inversa con la morbilidad y mortalidad neonatal, es decir que, a menor peso y/o menor edad gestacional, mayor morbilidad y mayor mortalidad (796-807).
    • 62 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES La temperatura rectal La temperatura que el recién nacido debe mantener es aquella en el cual su metabolismo se vea reducido al mínimo y así su producción de calor también es mínima (medida como consumo de oxígeno ya que éste y la temperatura rectal varían en función de la temperatura ambiental), pero su temperatura central se mantiene dentro de límites normales. La temperatura rectal normal de un recién nacido de cualquier edad gestacional es entre 36.5º C y 38º C (526-553). Al nacimiento debe medirse la temperatura rectal ya que ésta nos orienta a descartar alguna anomalía congénita, como sería la imperforación anal baja, posteriormente pude medirse la temperatura axilar.3.2 CÓMO CLASIFICAR EL RIESGO AL NACERSi el recién nacido NO ha necesitado maniobras de reanimación clasifíquelo segúnel riesgo al nacer de la página 3 de los Cuadro de Procedimientos. Existen tresformas de evaluar el riesgo al nacer: ALTO RIESGO AL NACER, MEDIANO RIESGOAL NACER Y BAJO RIESGO AL NACER. ALTO RIESGO AL NACER AL NACER (color rojo) Clasifique la condición del recién nacido como ALTO RIESGO AL NACER si presenta uno de los signos enumerados en la columna roja del cuadro evaluar (ver ejemplo 7) Si un recién nacido es clasificado como ALTO RIESGO AL NACER, no pierda tiempo en evaluarlo completamente refiéralo URGENTEMENTE a una unidad de cuidados intensivos, según Normas de Estabilización Antes y Durante el Transporte (gráfico 9 de Cuadro de Procedimientos). Si la madre presentó ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas inicie la primera dosis de dos antibióticos recomendados antes de referir. MEDIANO RIESGO AL NACER (color amarillo) Clasifique la condición del recién nacido como MEDIANO RIESGO AL NACER si tiene un peso al nacer entre 2,000 y 2,500 gramos, edad gestacional entre 35 y 37 semanas o mayor de 41 semanas, anomalías congénitas mayores o recibió algún procedimiento de reanimación sin presión positiva o masaje cardiaco. Estos recién nacidos pueden complicarse con alguna patología grave si no se les da seguimiento adecuado, por lo que deben referirse, aunque no urgentemente, a una consulta médica especializada.
    • 63 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES BAJO RIESGO AL NACER (color verde) Clasifique la condición del recién nacido como BAJO RIESGO AL NACER si este se encuentra con: respiración regular, llanto fuerte, rosado, activo, con una peso mayor de 2,500 g. o menor de 4000 g., edad gestacional mayor de 37 semanas o menor de 42 semanas y que no haya sido clasificado en la filas roja o amarilla. Estos recién nacidos solamente necesitan los cuidados rutinarios (ver adelante), contacto inmediato con su madre e inicio de calostro. Ejemplo 7 Cuadro de clasificación de la condición inmediata al nacer EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO SIGNOS COMOUno de los siguientes signos: Referir URGENTEMENTE al hospital según las• Peso al nacer < 2,000 g ó > 4000 g normas de estabilización y transporte (ver• Edad gestacional < 35 semanas página 9)• Temperatura rectal < 36.5 o > 38.0ºC ALTO Favorecer el contacto piel a piel cuando las• Dificultad respiratoria RIESGO condiciones del niño(a) y la madre lo permitan• Fiebre materna o corioamnioitis Iniciar calostro de ser posible AL• Ruptura prematura de membranas mayor Mantener al recién nacido abrigado NACER Si ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas• Palidez o plétora de12 horas inicie la primera dosis de los antibióticos recomendados• Infección intrauterina (TORCH/VIH) Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios• Anomalías congénitas mayores Orientar a la madre sobre los motivos del• Lesiones severas debidas al parto trasladoReanimación con Ambú o masaje Uno de los siguientes signos: Referir a consulta médica especializada • Peso al nacer entre 2,000 y 2,500 g Colocarlo en contacto piel a piel con su madre MEDIANO Iniciar calostro • Edad gestacional entre 35 y 37 sem. • Edad gestacional ≥ 42 semanas RIESGO Aconsejar a la madre que debe mantener al recién • Anomalías congénitas menores AL nacido abrigado • Procedimiento de reanimación sin NACER Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios (ver presión positiva o masaje cardíaco página 12) Enseñar a la madre signos de peligro • Respiración regular • Llanto fuerte Colocarlo en contacto piel a piel con su madre • Rosado BAJO Iniciar calostro desde el nacimiento • Activo RIESGO Aconsejar a la madre que debe mantener al recién • Peso > 2500 g o < 4000 g nacido abrigado AL Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios (ver • Edad gestacional > 37 semanas y< 42 semanas NACER página 12) Orientar a la madre sobre los cuidados del recién nacido en casa Enseñar a la madre signos de peligro Iniciar vacunación según esquema Indicar a la madre o al acompañante que el recién nacido debe volver a consulta de seguimiento en 3
    • 64 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 3.3 CÓMO PROPORCIONAR LOS CUIDADOS RUTINARIOS A TODOS LOS RECIÉN NACIDOS La adaptación neonatal inmediata en el momento del parto, es un conjunto de modificaciones cardiacas, hemodinámicas, respiratorias, de termorregulación, etc., de cuyo éxito depende fundamentalmente el adecuado paso de la vida intrauterina a la vida en el ambiente exterior (808-832). Para ello se requiere de los cuidados rutinarios que todo recién nacido debe recibir. Estos cuidados incluyen: PRIMERO: 1. Limpiar las vías aéreas cuando se necesario. En el recién nacido normal, la limpieza manual de secreciones es suficiente y se elimina el riesgo de depresión dependiente de reflejo vago-vagal. La succión activa de las vías aéreas está indicado únicamente en casos de aspiración de meconio, sangre o pus. 2. Secar al recién nacido. El secado de cabeza y cara se debe realizar inmediatamente después de la expulsión de la cabeza, mientras el tórax aún permanece en el canal del parto. Una vez culminado el período expulsivo y mientras se respeta la circulación umbilical, se procede al secado general suave. Con un paño o toalla limpia, suave y tibia. 3. Contacto inmediato piel a piel con su madre. El contacto temprano evita la hipotermia y favorece la relación madre-hijo, la involución uterina y el inicio temprano de la lactancia materna (833-867). 4. Valorar el Apgar en el primer Calficación minuto. Un Apgar de 7 o más en el Signos 0 1 2Frecuencia cardiaca Ausente < 100 > 100 primer minuto nos asegura unaEsfuerzo respiratorio Ausente Llanto débil Llanto fuerte adaptación neonatal adecuada conTono muscular Flaccidez Hipotonía Tono normal el establecimiento y mantenimientoIrritabilidad refleja Falta respuesta Muecas LlantoColor de la piel Palidez o cianosis Acrocianosis Rosado de la respiración y la estabilización de la temperatura. 5. Realizar el pinzamiento del cordón umbilical. El pinzamiento habitual es el que se realiza cuando la palpitación de las arterias umbilicales se interrumpe y existe perfusión satisfactoria de la piel. Debe realizarse entre 1 y 2 minutos después del nacimiento (868- 891).
    • 65 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES LUEGO: 6. Identificar al recién nacido. El procedimiento de identificación del recién nacido tiene importancia singular en todas las instituciones que atienden partos y nacimientos. Esto es una norma legal nacional. 7. Valorar el Apgar a los 5 minutos. Un Apgar menor de 7 requiere Calficación Signos 0 1 2 profundizar más en la inducción aFrecuencia cardiaca Ausente < 100 > 100 la adaptación neonatal inmediata.Esfuerzo respiratorio Ausente Llanto débil Llanto fuerte Si la institución no tieneTono muscular Flaccidez Hipotonía Tono normalIrritabilidad refleja Falta respuesta Muecas Llanto capacidad resolutiva, remitir a unColor de la piel Palidez o cianosis Acrocianosis Rosado nivel de mayor complejidad de ser necesario. 8. Determinar la edad gestacional. La edad gestacional es importante para saber cuál será el pronóstico del recién nacido y poder instituir el tratamiento y la referencia oportuna a un nivel de mayor complejidad. Recuerde que a menor edad gestacional, mayor es el riesgo de morbilidad y mortalidad. 9. Tomar medidas antropométricas. La toma de medidas de peso, talla y perímetro cefálico deben realizarse de rutina en todos los recién nacidos. Estos datos deben registrarse en la historia clínica. Si no tiene una balanza, utilice el gráfico de medida del pie del anexo IV de los Cuadros de Procedimientos. 10. Administrar Vitamina K1. La administración profiláctica de vitamina K1 debe realizarse de rutina en todos los recién nacidos. Se ha demostrado que previene el sangrado temprano por deficiencia (enfermedad hemorrágica del recién nacido) y también evita el sangrado posterior. Se debe administrar 1 mg intramuscular de Vitamina K1 en todos los recién nacidos de término y 0.5 mg en los pretérminos. También puede administrarse (según disponibilidad), 2 mg de Vitamina K1 oral y una segunda dosis oral de 2 mg entre el 2º y 7º día de vida, antes del alta (892-926).
    • 66 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 11. Realizar profilaxis ocular. La profilaxis ocular evita las infecciones oculares en el recién nacido que pudieron ser transmitidas en su paso por el canal del parto. Se aplica colirio o ungüento oftálmico de antibióticos tales como: tetraciclina al 1%, solución de Yodo- povidona al 2.5%, nitrato de plata al 1% o eritromicina.Se aplican en ambos ojos dentro de la primera hora del nacimiento, abriendo lospárpados con los dedos y aplicando las gotas o ungüento en el ángulo interno delpárpado inferior. Si se aplica nitrato de plata, lavar inmediatamente con soluciónsalina (927-956).El ambiente térmico adecuado para el recién nacido es de 24 a 26 ºC sin corrientede aire en la sala de partos y de 36 ºC en la mesa donde se le atenderá.Nota: Si es posible, realizar tamizaje para detectar problemas o enfermedadesmetabólicas más frecuentes (hipotiroidismo), grupo sanguíneo y serología parasífilis y SIDA. EJERCICIO 3Caso: LucreciaLucrecia tiene 26 años de edad, pesa 165 libras (75 k) y mide 1,52 m.Lucrecia llegó al servicio de salud porque inició contracciones y sintió salida de líquido porla vagina hace dos días. Estaba embarazada de su primer hijo y había sido controlada dosveces en un centro de salud.Al examen, Lucrecia tiene una temperatura de 38.5ºC y una presión arterial de 150/100 yun embarazo de 38 semanas calculado por última menstruación. El personal de salud lepregunta: ¿es su primera consulta?, Lucrecia dice no. ¿Padece de alguna enfermedad?,Lucrecia dice que últimamente ha tenido mucho dolor de cabeza y algunas molestias. Elpersonal de salud evalúa a Lucrecia y determina que tiene hinchazón en manos o pies.El personal de salud determina que el bebé de Lucrecia está en posición cefálica y con unafrecuencia cardiaca fetal de 130 por minuto y debido a su ruptura prematura demembranas y las molestias que refiere deciden inducir el parto.Nace un bebé de sexo femenino, pesó 6.1 libras (2,8 k), midió 50 cm. y su circunferenciacefálica de 31 cm. Al nacer tardó un poco en llorar y tenía cianosis en manos y pies perono necesitó ningún procedimiento de reanimación, únicamente los cuidados rutinarios; lafrecuencia cardiaca estaba en 120 por minuto, con una respiración regular.El personal de salud le pregunta a Lucrecia ¿ha tenido fiebre?, Lucrecia dice que si y se hasentido muy débil. Determinan posteriormente que el bebé tiene 38 semanas de edadgestacional por el método de Capurro y una temperatura rectal de 36.0ºC, su llanto esfuerte y no presenta ninguna anomalía congénita ni lesiones debidas al parto.
    • 67 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 3.4 CÓMO LLENAR EL FORMULARIO DE REGISTRO 1o. Complete todos los datos generales en la parte superior del Formulario. 2o. Si la madre tiene algún signo de riesgo, ponga una marca (b) en la palabra Si. Posteriormente, trace un círculo en torno a los signos encontrados. 3o. Si la madre NO tiene ningún signo de riesgo, ponga una marca (b) la palabra NO y continúe en el siguiente recuadro evaluando el riesgo al nacer marcando un círculo en torno a los signos encontrados. 5o. En el recuadro “clasifique” anote la clasificación correspondiente según los signos encontrados.
    • 68 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Atención integrada de la madre y el niño menor de 2 meses1.- DATOS DE LA MADRE Fecha: _____/____/______, 2.- DATOS DEL NIÑO/NIÑA Fecha:________/________/_______Nombre:_____________________________________________________________________________________ Nombre:____________________________________________________Motivo de Consulta:____________________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento:___/___/_____Edad:________años Peso:____ ____Kg Talla:____ ____ ____cms P/A:____/____ nnm Hg Tipo de sangre____ Temp:________ ª C3.- Antecedentes Obstétricos: Gestas:_____Partos:_____ Cesáreas:____ Abortos:_____ (> 3 espontáneos:___) Peso:___________ Kg Talla:________ cm Circ. cefálica:________ cmhijos nacidos muertos_______ Muertes neonatales_______ Hijos < 2500 g_______ y/o >4000g _______Internación por hipertensión/preeclampsia/eclampsia en el último embarazo: NO, SICirugías previas del tracto reproductivo: NO, SI ¿Cuántas?:_____Control prenatal previo: NO, SI ¿Cuántos?____Tratamiento: NO, SI ¿Cuál? (describa):____________________________________________________________ EVALUAR CLASIFICAR ATENCIÓN A LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO Y EL RECIÉN NACIDOVerifique el Riesgo en el embarazo que afecta el bienestar fetal: embarazo de _____ _____semanas por FUM o AU Trabajo de parto en curso < 37 s. < 19 ó > 35 años Embarazo mayor de 41 sem. Primigesta o grán multípara Disminución o ausencia de movimientos fetales Sin control prenatal Enfermedad sistémica severa Período entre embarazos < 2 a. Infección urinaria con fiebre Altura uterina no correlaciona con EG Diabetes no controlada Cesarea anterior Embarazo con Riesgo Hemorragia vaginal Antecedentes de hijos prematuros, bajo peso y/o malformados Inminente Ruptura prematura de membranas >12 horas Hipertensión controlada Hipertensión no controlada y/o presencia de Antecedente de abortos habituales, muerte fetal o neonatal convulsiones, visión borrosa, pérdida de temprana ocnciencia o cefalea intensa. Enfermedad sistémica controlada Embarazo de Alto Cambios en la Frecuencia Cardiaca Fetal. Embarazo múltiple riesgo Presentación anormal con trabajo de parto Infección urinaria sin fiebre Palidez palmar severa y/o Hb menor de 7. Palidez palmar y/o Hb entre 8 y 10 gr. Hinchazón en cara, manos y/o pies Flujo vaginal Ingesta de drogas teratogénicas Embarazo de Bajo Alcoholismo, tabaquismo o drogadicción. riesgo Ganancia inadecuada de peso Presentación anormal Embarazo múltiple Madre Rh negativaAntecedentes del parto: Se produjo en la casa_____ hospital______otro(describa)________________________________ VDRL, VIH o Hepatitis B positivosTipo de parto: normal, cesárea, cefálico, pelviano, único, múltiple,Necesidad de reanimación: Reanimación + meconioLíquido amniótico con meconio Líquido amniótico claro Apgar: No respira o no lloraNo respira espontáneamente Respirando o llorando 1 min._____ Reanimación urgenteCianótico o pálido Color rosado 5 min._____Flácido o hipotónico FC > 100 latidos por minuto Reanimación + masajeFC menor de 100 por minuto Buen tono muscular No reanimaciónEvaluar el riesgo al nacer y clasificar según peso y edad gestacional:Peso < 2000 ó > 4000 g Dificultad respiratoria Peso entre 2000 y 2500 g Respiración regular Edad gest.: ___ ___Infección intrauterina Edad gestacional < 35 s. Edad gest. entre 35 y 37 s. Llanto fuerte semanas,Fiebre materna o corioam. Anom. cong. mayores Edad gest. ≥ 42 semanas Rosado PEG, AEG, GEG.RPM > 12 horas Lesiones en el parto Anom. Congénitas menores Activo Pretérmino, término,Temp. < 36.5 ó > 38.0 ºC Palidez o plétora Reanimación sin presión positiva ni peso > 2500 ó < 4000 g postérminoReanimación con Ambú ambú. Edad gest. > 37 semanas y < 42 semanas Alto riesgo al nacer Mediano riesgo al nacer Bajo riesgo al nacer
    • 69 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES3.5 BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 720. Holtorff J. Obstetrical aspects of perinatal mortality and morbidity Akush Ginekol (Sofiia). 1980;19(5- 6):476-84.Ruptura prematura de membranas e infección 721. Hurley R, de Louvois J. Serious infections inneonatal obstetric and neonatal practice. J R Soc Med. 1980 Nov;73(11):770-5.704. Dimitrova V, Ruseva R, Mazneikova V, Iarukova 722. Jordan DN, Jordan JL. Association of maternal N, Sluncheva B. The effect of the duration of the fever during labor with neonatal and infant dry period and of the use of antibiotics on the morbidity and mortality. Obstet Gynecol. 2001 development of congenital infection in the Dec;98(6):1152-4. newborn infant during premature rupture of the 723. Kosmann JC. Fever in labor and delivery. Fetal fetal membranes Akush Ginekol (Sofiia). and neonatal risk Rev Fr Gynecol Obstet. 1984 1997;36(3):1-5. Jun;79(6):501-2.705. Emmrich P. Risk to the newborn infant following 724. 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    • 70 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES743. Ranjit MS. Common congenital cyanotic heart 765. Klein JO. Current concepts of infectious diseases defects--diagnosis and management. J Indian in the newborn infant. Adv Pediatr. 1984;31:405- Med Assoc. 2003 Feb;101(2):71-2, 74. 46.744. Rashkind WJ. The cyanotic newborn: approach to 766. Mets MB. Eye manifestations of intrauterine diagnosis and treatment. Cardiovasc Clin. infections. Ophthalmol Clin North Am. 2001 1972;4(3):275-80. Sep;14(3):521-31.745. Taussig HB. Congenital malformations of the 767. No authors listedTORCH syndrome and TORCH heart. Med Times. 1966 Apr;94(4):455-73. screening. Lancet. 1990 Jun 30;335(8705):1559-746. Rosenthal E. Classification of congenital complete 61. heart block: autoantibody-associated or isolated? 768. Oranje AP, Dumas AM, Sluiters JF, et al. Lupus. 2003;12(6):425-6. Diagnosis and clinical aspects of the TORCHES747. 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    • 74 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES909. Loughnan PM, McDougall PN. The efficacy of oral conjunctivitis among newborns not at risk for vitamin K1: implications for future prophylaxis to gonococcal ophthalmitis. Eye Prophylaxis Study prevent haemorrhagic disease of the newborn. J Group. Pediatrics. 1993 Dec;92(6):755-60. Paediatr Child Health. 1993 Jun;29(3):171-6. 929. Bell TA, Sandstrom KI, Gravett MG, et al.910. Malik S, Udani RH, Bichile SK, Agrawal RM, Comparison of ophthalmic silver nitrate solution Bahrainwala AT, Tilaye S. Comparative study of and erythromycin ointment for prevention of oral versus injectable vitamin K in neonates. natally acquired Chlamydia trachomatis. Sex Indian Pediatr. 1992 Jul;29(7):857-9. Transm Dis. 1987 Oct-Dec;14(4):195-200.911. Mathur GP, Mathur S, Goenka R, Bhalla JN, 930. Bernstein GA, Davis JP, Katcher ML. Prophylaxis Agarwal A, Tripathi VN. Prothrombin time in first of neonatal conjunctivitis. An analytic review. 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    • 75 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES of neonatal gonococcal infections. Pediatrics. 952. Schaller UC, Klauss V. Is Credes prophylaxis for 1980 May;65(5):1047-8. ophthalmia neonatorum still valid? Bull World949. No authors listed. Recommendations for Health Organ. 2001;79(3):262-3. prevention of neonatal ophthalmia. Infectious 953. Schaller UC, Klauss V. Ophthalmia neonatorum Diseases and Immunization Committee, Canadian Klin Monatsbl Augenheilkd. 2001 Paediatric Society. Can Med Assoc J. 1983 Sep Nov;218(11):A200-2. 15;129(6):554-5. 954. Schneider G. Silver nitrate prophylaxis. Can Med950. Raucher HS, Newton MJ. New issues in the Assoc J. 1984 Aug 1;131(3):193-6. prevention and treatment of ophthalmia 955. Zanoni D, Isenberg SJ, Apt L. A comparison of neonatorum. Ann Ophthalmol. 1983 silver nitrate with erythromycin for prophylaxis Nov;15(11):1004, 1006-9. against ophthalmia neonatorum. Clin Pediatr951. Salpietro CD, Bisignano G, Fulia F, Marino A, (Phila). 1992 May;31(5):295-8. Barberi I. Chlamydia trachomatis conjunctivitis in 956. Zola EM. Evaluation of drugs used in the the newborn Arch Pediatr. 1999 Mar;6(3):317-20. prophylaxis of neonatal conjunctivitis. Drug Intell Clin Pharm. 1984 Sep;18(9):692-6.
    • MANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES CAPÍTULO 3 CAPÍTULO 5 Usar buenas técnicas De comunicación
    • 76 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES5. DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL A TODO recién nacido, inmediatamente al nacimiento, debe determinársele la EDAD GESTACIONALDETERMINE LA EDAD GESTACIONAL POR FUM ó ESTIME Luego, CLASIFICAR al recién nacido por peso y edad gestacionalExisten diferentes métodos para determinar la edad gestacional en los reciénnacidos, utilizando signos físicos y neurológicos (957-983). El que se presenta en elAnexo I de los Cuadros de Procedimientos, es un método práctico y que no requierede mucha experiencia para realizarlo.
    • 77 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESEste método se basa en la clasificación publicada por Lilly Dubowitz y colaboradoresen 1970 (966) que utilizaba 10 criterios neurológicos y 11 criterios físicos externos ysimplificada posteriormente por Haroldo Capurro y colaboradores en 1980 (960),utilizando únicamente 5 características físicas que identifican con buena precisión laedad gestacional. El método más exacto para determinar la edad gestacional es la Fecha de Última Menstruación (FUM), sin embargo, muchas veces no se cuenta con esa información.5.1 MÉTODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR LA EDAD GESTACIONALEste método valora la edad gestacional del recién nacido mediante exploración deparámetros somáticos y neurológicos. Es aplicable para recién nacidos de 29semanas o más. Utiliza cinco características físicas del recién nacido. Cada una de lascaracterísticas tiene varias opciones y cada opción un puntaje que ha sidodeterminado a través de diferentes estudios; será al final, la suma de esos puntajeslos que determinen la edad gestacional. Forma de la oreja. Se trata de observar (no tocar) la incurvación que hace hacia fuera el pabellón de la oreja. Debe observarse situándose frente al niño(a) y observando en particular si el borde superior del pabellón forma “un techo” hacia los lados. Luego se evalúa el grado de incurvación para lo cual se observa cada pabellón volteando la cara del niño(a) hacia uno y otro lado. Si por la posición, al nacimiento el recién nacido mantiene aplanada una oreja no valore ésta. Si no estuvo ninguna aplanada, valore ambas. Asigne los valores de 0, 8, 16 ó 24 dependiendo de la incurvación. Tamaño de la glándula mamaria. Antes de palpar la zona correspondiente al nódulo mamario pellizque suavemente el tejido celular subcutáneo adyacente que permita valorar si lo que se mide es o no tejido mamario. Utilice una cinta métrica y con la otra mano palpe el tejido que se encuentra por debajo y alrededor del pezón tratando de especificar si se palpa o no tejido y si el diámetro es <5, de 5 a 10 ó >10 mm. Formación del pezón. Evalúe ambos pezones y con una cinta métrica mida si el diámetro es apenas visible, <7,5 mm, >7,5 mm pero con el borde no levantado o > 7,5 mm pero con aréola punteada y bordes levantados.
    • 78 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Textura de la piel. Palpe y examine la piel de los antebrazos, manos, piernas y pies, observe si en el dorso de las manos y pies hay líneas de descamación o grietas. Dependiendo de la profundidad de las grietas o la presencia de descamación, valore en 0, 5, 10, 15 ó 20. Pliegues plantares. Observe la planta de ambos pies y luego hiperextienda ambas de manera que se mantenga tensa la piel de la planta. La diferencia entre los pliegues y los surcos plantares estriba en que los primeros tienden a desaparecer al extender la piel, mientras que los segundos se continúan marcando con claridad. Dependiendo de la cantidad de surcos se valora en 0, 5, 10, 15 ó 20.Cálculo: se suman los puntajes totales de las 5 características. Al resultado se lesuman 204 (que es una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es elnúmero de días).Ejemplo, un recién nacido tiene las siguientes características: Características El recién nacido tiene: Su puntaje será: FORMA DE LA OREJA Pabellón parcialmente incurvado en borde superior 8 TAMAÑO GLÁNDULA Palpable entre 5 y 10 mm MAMARIA 10FORMACIÓN DEL PEZÓN Diámetro mayor de 7,5 mm. Aréola punteada. Borde no levantado 10 TEXTURA DE LA PIEL Más gruesa, descamación superficial discreta 10 PLIEGUES PLANTARES Marcas mal definidas en la mitad anterior 5 TOTAL DE PUNTOS 43Se utiliza la fórmula:TOTAL DE PUNTOS + 204 = SEMANAS DE 7 (días) GESTACIÓN 43 + 204 247 = = 35 SEMANAS 7 7(El método tiene un error de + una semana)
    • 79 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESPara un cálculo más rápido sin tener que hacer operaciones matemáticas, utilice latabla siguiente. La suma de los 5 parámetros se busca en la columna horizontal yluego siga la línea hasta encontrar en la columna vertical las semanas de gestación. S E M A N A S Cerezo R. Gráfico para calcular la edad gestacional en semanas, según el método de Capurro, 1976. EJERCICIO 5 (Fotografías)Con este ejercicio, Usted practicará la manera de determinar la EDAD GESTACIONALsegún las características físicas más comunes, utilizando algunas fotografías de casosdel Álbum de Fotografías Neonatales. Observe cuidadosamente la fotografía, describala característica y anote el puntaje correspondiente: Fotografía Características Puntaje
    • 80 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Fotografía Características Puntaje
    • 81 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 970. Mitchell RG, Neligan GA, Parkin JM. The definition5.2 BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA of some external characteristics used in the assessment of gestational age in the newborn infant.Edad gestacional Develop Med Child Neurol 1966;8:507 971. Naeye R, Kelly J. Judgment of fetal age. III. The957. Amiel-Tison C. Neurological evaluation of the pathologist’s evaluation. Ped Clin N A 1996;13:849- maturity of newborn infants. Arch Dis Childh 859 1968;43:89-93 972. Narbouton R, Michelin JM, Alison F, Rossier A. Les958. Ballard J, Kazmaier K, Driver M. A simplified score enfants de faible poids de naissance nés á term ou for assessment of fetal maturation of newly born prés du terme. Ann Pédiat 1961;37:197 infants. J Pediatr 1979;95(5):769-774 973. Paine R. Neurologic examination of infants and959. Bergstrom AL, Gunther MB, Olow I, Soderling B. children. Ped Clin N A 1960;7:471 Prematurity and pseudoprematurity. Studies of the 974. Parkin JM, Hey EN, Clowes JS. Rapid assessment developmental age in underweight newborns. Acta of gestational age at birth. Arch Dis Child Paediat (Upsala) 1955;44:519 1976;51:259960. Capurro H, Konichezky S, Fonseca D. A simplified 975. Polani P. Neurological examination of the newborn method for diagnosis of gestational age in the according to the work of Professor André Thomas. newborn infant. J Pediatr 1978;93(1)120-122 Cerebral Palsy Bull 1959;5:19961. Clifford SH, Reid DE, Worcester J. Indices of fetal 976. Prechtl HF, Beintema D. The neurological maturity. In “Pregnancy Wastage”, Engle ET Ed. examination of the full-term newborn infant. London, Charles C Thomas, Publishier 1953, p 208 Heinemann & Spastics International Publications,962. Dubowitz LMS, Dubowitz V, Goldberg C. Clinical 1964 assessment of gestational age in the newborn infant. 977. Robinson RJ. Assessment of gestational age by J Pediatr 1970;77:1 neurological examination. Arch Dis Chilh963. Farr V, Kerridge DF, Mitchell RG. The value of some 1966;41:437 external characteristics in the assessment of 978. Saint-Anne Dargassies S. La maturation gestational age at birth. Develp Med Child Neurol neurologique du premature. Etudes Neo-natales 1966;8:657 1955;4:71964. Farr V, Mitchell RG, Neligan GA, Parkin JM. The 979. Saint-Anne Dargassies S. Méthode déxanenation definition of some external characteristics used in neurologique du nouveau-né. Etudes Neo-natales the assessment of gestational age in the newborn 1954;3:101 infant. Develop Med Child Neurol 1966;8:507 980. Saint-Anne Dargassies S. The full term newborn,965. Koenigsberger R. Judgment of fetal age. I. neurological assessment. Biologia Neonatorum Neurologic evaluation. Ped Clin N A 1966;13:823- 1962;4:174 833 981. Thomas A, Chesni Y, Saint-Anne Dargassies. The966. Dubowitz L, Dubowitz V, Goldberg C. Clinical neurological examination of the infant. London, assessment of gestational age in the newborn infant. National Spastics Society, 1960 J Pediatr 1970;77(1):1-10 982. Thomas A, Saint-Anne Dargassies S. Etudes967. Lubchenco L. Assessment of weight and gestational neurologiques sur le nouveau-né et le jeune age. In “Neonatology” 2nd Ed. Avery GB Ed. JB nourisson. Paris, Masson et Cie, 1952 Lippincott, Philadelphia 1981 983. Usher R, McLean F, Scott K. Judgment of fetal age.968. Minkowwski A. Development du systeme nerveux II. Clinical significance of gestational age and an central de la periode foetal au terme. Paris, Service objective method for its assessment. Ped Clin N A du Filme de Recherche Scientifique, 1964 1966;13:835-848969. Mitchell RG, Farr V. The meaning of maturity and the assessment of maturity at birth. Little Club Clin Dev Med 1965;19:83
    • Pendientes las fotosCAPÍTULO 6 Atención de Seguimiento
    • 82 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES6. CLASIFICACIÓN POR PESO Y EDAD GESTACIONAL TODOS los recién nacidos deben ser clasificados inmediatamente al nacimiento según su PESO Y EDAD GESTACIONAL CLASIFIQUE POR PESO Y EDAD GESTACIONAL PRETÉRMINO TÉRMINO POSTTÉRMINO Gramos 4500 GEG GEG 4000 90o GEG 3500 AEG AEG 3000 10o 2500 AEG 2000 PEG PEG 1500 PEG 1000 500 0 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 SEMANAS PEG = Pequeño edad gestacional; AEG = Adecuado edad gestacional ; GEG = Grande edad gestacionalEn el Anexo I del Cuadro de Procedimientos, encontrará un gráfico que indica elCRECIMIENTO INTRAUTERINO normal de los recién nacidos, basada en elcrecimiento de una población cuyas características de crecimiento son las“’optimas” y sirven de base para evaluar el crecimiento de cualquier recién nacidoo para comparar con otras poblaciones. Además, le indicará cómo se encuentraclasificado en este momento (984-1018).La clasificación del recién nacido por peso y edad gestacional es muy importanteya que indica el grado de riesgo al momento del nacimiento. La morbilidad y lamortalidad neonatal son inversamente proporcionales al peso y edad gestacional,lo que quiere decir, que entre menos peso o menor edad gestacional, mayor serála morbilidad y la mortalidad.6.1 CÓMO DETERMINAR EL PESO PARA LA EDAD GESTACIONALEn el peso para la edad gestacional se compara el peso del recién nacido con elpeso de otros recién nacidos de la misma edad. Identificará a los recién nacidoscuyo peso para la edad gestacional está adecuado, grande o pequeño.
    • 83 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESLos recién nacidos que se encuentren por encima de la curva superior (90oPercentilo) se consideran como grandes para su edad gestacional; aquellos quese encuentren entre las dos líneas se consideran como un crecimiento adecuado ylos que se encuentren por debajo de la línea inferior (10o Percentilo) seconsideran como un crecimiento pequeño para la edad gestacional.Mire el gráfico de peso para edad gestacional en el Cuadro de Procedimientos.Para determinar el peso para la edad gestacional:1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por examen físico)2. Pese al recién nacido. Si su balanza marca el peso en libras, utilice la tabla de conversión de libras y onzas a gramos que se encuentra en los anexos del Cuadro de Procedimientos y transforme las libras a gramos.3. Utilice el gráfico de peso para la edad gestacional para clasificar al recién nacido: - Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la línea que muestra el peso del recién nacido en gramos - Mirar el eje inferior del gráfico para ubicar la línea que muestra la edad gestacional del recién nacido en semanas - Buscar el punto en el gráfico donde la línea para el peso del recién nacido se encuentra con la línea de edad gestacional. (ver ejemplo 8)Ejemplo 8 Como clasificar al recién nacido por peso y edad gestacionalRecién nacido de 2,000 g. y edad gestacional de 34 semanas. CLASIFIQUE POR PESO Y EDAD GESTACIONAL PRETÉRMINO TÉRMINO POSTTÉRMINO Gramos 4500 GEG GEG 4000 90o GEG 3500 AEG AEG 3000 AEG 10o 2500 2000 PEG PEG 1500 BPN PEG 1000 500 0 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 SEMANAS Esta línea muestra el peso del5.1 nacido de 2,000 gramos recién CÓMO CLASIFICAR AL RECIÉN NACIDO UTILIZANDO Esta línea muestra la edad Este es el punto donde las líneas EL GRÁFICO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO gestacional de 34 de peso y edad gestacional se semanas juntan
    • 84 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESExisten diferentes clasificaciones para los recién nacidos, utilizando el peso y suedad gestacional:1. Dependiendo de la edad gestacional, se clasifica de la manera siguiente: 4 Pretérmino, cuando el recién nacido se ubica en la curva entre la semana 24 hasta la semana 36 de gestación, o sea menos de 37 semanas, independiente del peso al nacer. 4 Término, cuando el recién nacido se ubica entre la semana 37 y 41 de gestación, independiente del peso al nacer. 4 Postérmino, cuando el recién nacido se ubica después de la semana 41 de gestación, independiente del peso al nacer.2. Dependiendo de su ubicación en la curva, se clasifica de la manera siguiente: 4 Pequeño para su edad gestacional (PEG), cuando se ubica por debajo de la curva inferior (10o Percentilo), independiente de su edad gestacional. 4 Adecuado para su edad gestacional (AEG), cuando se ubica entre las dos curvas (10o a 90o Percentilo), independiente de su edad gestacional. 4 Grande para su edad gestacional (GEG), cuando se ubica por encima de la línea superior (90o Percentilo), independiente de su edad gestacional.En el ejemplo 9, el recién nacido se clasificará como pretérmino (por estarubicado entre la semana 24 y 37 de gestación) y adecuado para su edadgestacional (por estar ubicado entre los Percentilos 10o y 90o)3. Dependiendo de su peso al nacer, se clasifica de la manera siguiente: 4 Bajo peso al nacer (BPN), cuando se ubica en la curva entre el peso “0 g” y el peso “2,499 g”, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 2,500 gramos. 4 Muy bajo peso al nacer (MBPN), cuando se ubica en la curva entre el peso “1,000 g” y el peso “1,500 g”, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1500 gramos. 4 Extremado bajo peso al nacer (EBPN), cuando se ubica en la curva entre el peso “0 g” y el peso “999 g”, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1,000 gramos.En el ejemplo 8, el recién nacido se clasificará como:h pretérmino (por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestación);h adecuado para su edad gestacional (por estar ubicado entre los Percentilos 10o y 90o) yh bajo peso al nacer (por estar ubicado entre el peso “0 g” y el peso “2,499 g”De esta manera, un recién nacido puede tener más de una clasificación:
    • 85 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES h BPN, ó pretérmino h MBPN, ó h EBPN h PEG, ó ó h AEG, ó h BPN, ó de término h GEG, y h MBPN, ó • BPN postérmino EJERCICIO 5Con este ejercicio, usted practicará la forma de clasificar a los recién nacidossegún su PESO y EDAD GESTACIONAL. Deberá utilizar la curva de crecimientointrauterino del anexo I del Cuadro de Procedimientos. En cada caso tendrá quedecidir si el recién nacido es pretérmino, de término o postérmino (clasificaciónA); si es PEG, AEG ó GEG (clasificación B) y si es de BPN, MBPN ó EBPN(clasificación C) y al final decidir cuál sería la conducta inmediata. Edad Peso gestacional Clasificación Clasificación Clasificación Conducta(gramos) (semanas) A B C inmediata 1,250 28 4,500 44 1,500 34 2,000 38 2,500 27 2,480 29 3,200 39 2,000 34
    • 86 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 6.2 BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1002. Lubchenco LO, Searls DT, Brazie JV. Neonatal mortality rate: relationship to birth weight and gestational age. Fetal Neonat Med 1972;31(4):814-822 Clasificación por peso y edad 1003. Martins EB, Nunez Urquiza RM. Energy intake, gestacional maternal nutritional status and intrauterine growth retardationCad Saude Publica. 2003 Jan- 984. American Academy of Pediatrics. Committee on Feb;19(1):279-85. Epub 2003 Apr 01. Fetus and Newborn. Nomenclature for duration of 1004. Mc Donald A. Retarde foetal growth. . In “Clinics gestation, birth weight and intra-uterine growth. in developmental medicine No. 19, “Gestational Pediatrics 1967;39(6):935-939 age, size and maturity”. Dawkins M, MacGregor 985. Bachmann LM, Khan KS, Ogah J, Owen P. WG Eds. Tadworth Surrey, William Heinemann Multivariable analysis of tests for the diagnosis of medical Books Ltd. 1965, p 14 intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet 1005. Ounsted M. Maternal constraint of foetal Gynecol. 2003 Apr;21(4):370-4. growth in man. Develop Med & Child Neurol 986. Battaglia FC, FrazierTM, Helegers AE. Birth 1965;7:479 weight, gestational age and pregnancy outcomes 1006. Schlesinger ER, Allaway NC. The combined effect with special reference to high birth weight-low of birth weight and length of gestation on neonatal gestational age infants. Pediatrics 1966;37:717 mortality among single premature births. 987. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical Pediatrics 1955;15:698 classification of newborn infants by weight and 1007. Schult W. Foetal factors in intrauterine growth gestational age. J Pediatr 1967;71:159 retardation. In “Clinics in developmental medicine 988. Behrman RE, Babson GS, Lessell R. Fetal and No. 19 Gestational age, size and maturity”. neonatal mortality risks by gestational age and Dawkins M, MacGregor WG Eds. Tadworth weight. Am J Dis Child 1971;121:486 Surrey, William Heinemann medical Books Ltd. 989. 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Lubchenco LO, Hansman C, Dressler M, Boyd E. of the rate of intrauterine growth of infants of low Intrauterine growth as estimated from live-born birth weight to mortality, morbidity, and congenital birth weight data at 24 to 42 weeks of gestation. anomalies. J Pediatr 1966;69:531 Pediatrics 1963:32:793
    • 87 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES4. DETERMINAR SI TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIÓN LOCAL En TODOS los casos de niños(as) enfermos preguntar a la madre sobre el problema del niño(a), Luego, DETERMINAR si hay posibilidad de ENFERMEDAD GRAVE o INFECCIÓN LOCAL DETERMINAR SI HAY POSIBILIDAD DE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIÓN LOCAL PREGUNTAR A LA MADRE QUÉ PROBLEMAS TIENE EL NIÑO(A) h Determinar si es la primera consulta por este problema o si es una consulta para una reevaluación del caso - Si se trata de una consulta de reevaluación, seguir las instrucciones para “Reevaluación y Seguimiento” del cuadro TRATAR AL NIÑO(A). - Si es la primera consulta examinar al niño(a) del siguiente modo: PREGUNTAR OBSERVAR POR Clasificar h letargia, inconsciencia, irritable o h ¿Puede tomar el pecho o beber? flaccidez o “no luce bien”, “se ve mal” h ¿Ha tenido vómitos? h vómitos h ¿Tiene dificultad para respirar? h tiraje subcostal grave h ¿Ha tenido fiebre o hipotermia) h apneas h ¿Ha tenido convulsiones? h aleteo nasal h quejido, estridor o sibilancia h cianosis, palidez o ictericia h pústulas o vesículas en la piel h equimosis, petequias, hemorragia h secreción purulenta de ombligo , ojos u oídos h distensión abdominal h movimientos anormales DETERMINAR h el peso h la frecuencia respiratoria h la temperatura axilar h si tiene placas blanquecinas en la boca h llenado capilar h otros problemas (ej: anomalías congénitas, ver pág.8) CLASIFICAR la enfermedad del niño(a) mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para enfermedad grave, o infección local PREGUNTAR sobre el siguiente síntoma principal: ¿TIENE DIARREA?
    • 88 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESLas infecciones neonatales siempre deben ser consideradas como enfermedad gravey el niño(a) recibir uno o dos antibióticos recomendados. En muchos casos,especialmente si no se cuenta con los recursos necesarios, debe ser trasladado a uncentro especializado siguiendo las normas de estabilización antes y durante eltransporte.Usted necesita reconocer a los niños(as) que están desarrollando una enfermedadgrave o una infección local, observando los signos clínicos que pueden variar desdemuy sutiles como “no luce bien”, o “no quiere tomar el pecho”, hasta signosneurológicos como convulsiones o dificultad respiratoria grave. Si sospecha que un niño(a) menor de dos meses de edad pueda tener una enfermedad grave o infección local, no pierda el tiempo haciendo exámenes u otros procedimientos, inicie inmediatamente tratamiento antibiótico y trasládelo a un centro especializado.SEPSIS, es un síndrome clínico en el niño(a) menor de 2 meses de vida, que semanifiesta por signos clínicos de infección sistémica (se ve mal, no puede tomar elpecho, letárgico, dificultad respiratoria, hipotermia) y que se recuperan bacterias enel cultivo de sangre (generalmente: Estreptococo del grupo B, Estafilococo aureus,Estafilococo epidermidis, Escherichia coli, enterococos) y si no se trata rápidamentepuede conducir a una infección meníngea (meningitis) o a la muerte en muy pocashoras.La sepsis temprana se presenta en las primeras 72 horas de vida y es la que tieneuna mortalidad muy elevada. La infección se produce por vía transplacentaria(virus, listeria, treponema), o por vía ascendente, por infección del amnios oruptura de membranas agravada por trabajo de parto prolongado, sufrimiento fetaly/o depresión neonatal. En estos casos, la infección es provocada por bacterias queconforman la flora vaginal. Es frecuente que uno de los focos infecciosos se instaleen la piel, ombligo, conjuntivas o naso-faringe y a partir de allí, la infección sedisemine a órganos internos debido a la escasa capacidad que tiene el neonato paraaislar un foco infeccioso. Otro foco infeccioso puede instalarse en pulmones, tubodigestivo o sistema nervioso central.La sepsis tardía se presenta en el resto del período neonatal y es frecuente que estéinvolucrado el sistema nervioso central y en la sepsis nosocomial suelen encontrarsegérmenes que conforman la flora patógena del servicio de hospitalización(Klebsiella, Proteus, Pseudomonas), por lo que juegan un papel muy importante ellavado de manos y el equipo contaminado (1019-1058).MENINGITIS, es una infección severa del encéfalo y las meninges, generalmenteacompañada de bacteriemia, causante de elevada mortalidad y que suele dejarsecuelas neurológicas en un número considerable de neonatos. El riesgo de adquirirmeningitis es mayor en los primeros treinta días de edad que en cualquier otroperíodo de la vida.La infección se produce a partir de un foco infeccioso y su diseminación por eltorrente sanguíneo. Una vez que el germen invade el torrente sanguíneo, medianteun proceso inflamatorio ocasiona ruptura de la barrera hematoencefálica y de estamanera penetra al sistema nervioso central ocasionando síntomas tempranos muyinespecíficos, hasta que por la misma inflamación, edema y/o hipertensiónendocraneana se producen síntomas graves como irritabilidad, rechazo del alimento
    • 89 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESy convulsiones. La meningitis puede ser causada por diferentes microorganismos,principalmente bacterias de las cuales Haemophilus influenzae, E. coli yEstafilococos son las más frecuentes en nuestro medio (1059-1078).INSUFICIENCIA RESPIRATORIA en el menor de 2 meses es una respuestaclínica de diferentes patologías que pueden presentarse en los primeros días postnatales y que ponen en peligro la vida y la integridad neurológica del niño(a). Eldiagnóstico clínico se establece con la presencia de uno o más de los siguientessignos: • Frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto en condiciones basales (sin fiebre, sin llanto, ni estimulación). • Puntuación de Silverman-Andersen mayor o igual a 1 (ver tabla adelante). • Esfuerzo respiratorio débil o boqueadas. • Apnea recurrente mayor de 20 segundos ó menor de 20 segundos acompañada de frecuencia cardíaca menor de 100 latidos por minuto y/o cianosis central. • Cianosis central (labios, mucosa oral, lengua, tórax o generalizada).Las causas más frecuentes de insuficiencia respiratoria son asfixia perinatal (554-582) síndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de membrana hialina (1079-1110), neumonía perinatal (1104-1110), síndrome de aspiración de meconio (SAM)(648-668), taquipnea transitoria (1111-1124) y apnea recurrente (1125-1146). Menosfrecuente son: neumotórax y neumomediastino (1147-1156), hernia diafragmática(1157-1184), hemorragia pulmonar (1185-1194), cardiopatías congénitas (1195-1204).Raras: quistes pulmonares (1205-1210), agenesia o hipoplasia pulmonar (1211-1217),atresia de coanas (1218-1225), enfisema lobar congénito (1226-1231).Figura 4.1 Puntuación de Silverman-Andersen para evaluar la magnitud de la dificultad respiratoria (1232)Puntuación: 1-3 dificultad respiratoria LEVE 4-6 dificultad respiratoria MODERADA ≥7 dificultad respiratoria SEVERA
    • 90 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES4.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO(A) CON ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIÓN LOCAL.Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR ALNIÑO(A) ENFERMO DE 0 A 2 MESES DE EDAD, encontrará el recuadro del primersíntoma principal. Cada recuadro de síntoma principal contiene dos partes: unasección de preguntas en el extremo izquierdo y un recuadro de observar ydeterminar en el extremo derecho. La sección de la izquierda enumera preguntas siel niño(a) presente el síntoma. Por ejemplo: ¿puede tomar el pecho o beber? Si larespuesta es negativa, siga hacia abajo haciendo las siguientes preguntas. Alterminar las preguntas, pase al recuadro de la derecha para evaluar, clasificar y dartratamiento a los signos presentes.Todos los niños(as) que tienen un peso inferior a los 2,000 gramos, deben serreferidos a un hospital para tratamiento especializado ya que por su inmadurez sonmuy susceptibles a padecer signos o síntomas de peligro.En TODOS los casos de niños(as) enfermos, PREGUNTE: ¿Puede tomar el pecho o beber? Uno de los principales signos de inicio de una posible enfermedad grave en los niños(as) menores de 2 meses de edad es que no quieren tomar el pecho o beber ningún líquido que se les ofrece. Si la respuesta es negativa, solicite a la madre que le ofrezca el pecho al niño(a) o le ofrezca agua en una taza o cuchara. Observe como mama o bebe el niño(a). Un niño(a) no puede beber si no es capaz de agarrar el pecho o no es capaz de tragar el líquido que le ofrece la madre. ¿Ha tenido vómitos? Los vómitos pueden ser signo de infección intestinal, sepsis o meningitis, o estar relacionados con intolerancia a la leche, así como un problema obstructivo que requiere cirugía de urgencia (ej: obstrucción intestinal, atresia duodenal, etc) (1233-1244). ¿Tiene dificultad para respirar? La dificultad respiratoria comprende toda forma inusual de respirar. Las madres describen esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiración del niño(a) es “rápida”, “ruidosa” o entrecortada. CUENTE las respiraciones por minuto
    • 91 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES El profesional de salud debe contar cuántas veces respira el niño(a) por minuto para decidir si tiene respiración rápida. El niño(a) debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiración. Si el niño(a) está asustado, lloroso o enojado, no se podrá obtener un recuento preciso de las respiraciones. Explique a la madre que va a contar las respiraciones del niño(a). Solicítele que lo mantenga tranquilo. Si está durmiendo, no lo despierte. A fin de contar el número de respiraciones por minuto utilice un reloj con segundero o un reloj digital. Verifique si hay movimiento respiratorio en cualquier sección del pecho o del abdomen del niño(a). Generalmente se pueden ver los movimientos respiratorios aun cuando el niño está vestido. Si no encuentra este movimiento fácilmente, solicite a la madre que levante la camisa del niño(a). Si comienza a llorar, pida a la madre que lo calme antes de empezar a contar las respiraciones. Si no está seguro sobre el número de respiraciones que ha contado o pasa de 60 por minuto, repita el recuento. El punto crítico de respiración rápida depende de la edad del niño(a). Los niños(as) menores de 2 meses de edad tienen frecuencias respiratorias normales más elevadas que los niños mayores (40 a 60 x minuto). Se considera que el niño(a) menor de 2 meses de edad tiene respiración rápida si su frecuencia respiratoria es mayor de 60 por minuto en condiciones basales (sin fiebre, sin llanto, ni estimulación) (1245-1260). ¿Ha tenido fiebre o hipotermia? Verifique si el niño(a) tiene antecedentes de fiebre o hipotermia, el cuerpo caliente o muy frío o una temperatura axilar mayor o igual a 37.5 oC ó menor de 36.0 oC El signo de fiebre o hipotermia, cuando está presente en un niño(a) menor de 2 meses de edad, significa que existe un problema grave, generalmente de infección generalizada (septicemia) y se acompaña de otros signos como succión débil y letargia (526-553). Tómele la temperatura axilar y si ésta se encuentra por arriba de 36.5 oC no tiene signos de hipotermia, si se encuentra por debajo de 37.5 oC no tiene signos de fiebre. Si el niño(a) NO tiene fiebre o hipotermia (por antecedentes, porque no tiene el cuerpo caliente o frío al tacto, ni temperatura medida mayor o igual a 37.5 o C ó menor de 36.5 oC), pregunte sobre el próximo signo principal. ¿ha tenido convulsiones? Pregunte a la madre si el niño(a) ha presentado temblores o movimientos parecidos a un ataque o espasmo, durante la enfermedad actual. Cerciórese de que la madre entiende claramente qué es una convulsión.
    • 92 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Explíquele que durante una convulsión, los brazos y las piernas se ponen rígidos porque los músculos se contraen, tal vez pierda el conocimiento o no responda a estímulos. Los recién nacidos muchas veces no presentan las convulsiones típicas de los niños(as) mayores, pueden ser simplemente temblores de un brazo o una pierna, muy finos y muchas veces pueden pasar desapercibidos, si no se tiene mucha acuciosidad en buscar y observar este signo (1261-1285). Si el niño(a) NO ha tenido convulsiones o temblores (por antecedentes o por observación), proceda a observar. Si el niño(a) SI ha tenido convulsiones o temblores (por antecedentes o por observación), evalúe otros signos relacionados, tales como letargia o inconsciencia .Luego, OBSERVE: Si está letárgico, inconsciente o fláccido o “no luce bien” Los niños(as) con enfermedad grave y que no han tomado o bebido pueden estar muy decaídos, letárgicos o inconscientes. Este es un signo de gravedad que requiere tratamiento de urgencia ya que puede haber desarrollado una septicemia o estar iniciando una meningitis. Uno de los primeros signos que la madre refiere es que su hijo “no luce bien” o “se ve mal”, sin tener una explicación del porqué. Si vomita todo lo que toma Los vómitos en el menor de 2 meses pueden ser secundarios a un exceso en la alimentación, pero si el niño(a) vomita todo lo que toma se considera que tiene un signo de gravedad ya que puede ser secundario a una sepsis, meningitis o una obstrucción intestinal que requiere tratamiento especializado (1233-1244). Si hay tiraje subcostal grave Si no le levantó la camisa o la ropa al niño(a) para contar las respiraciones, solicite a la madre que la levante en ese momento. Observe si hay tiraje subcostal grave cuando el niño(a) INHALA. Observe la parte inferior de la parrilla costal. El niño(a) tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la parrilla costal se hunde durante la inhalación. El niño(a) debe realizar un esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar. En la respiración normal, toda la pared torácica (parte superior e inferior) y el abdomen se expanden cuando el niño(a) inspira. En caso de tiraje subcostal, la parte inferior de la parrilla costal se hunde cuando el niño inspira.
    • 93 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Si no tiene certeza sobre la presencia de tiraje subcostal, observe otra vez. Si el niño(a) está doblado a la altura de la cintura, es difícil detectar el movimiento de la parte inferior de la parrilla costal. Solicite a la madre que lo cambie de posición, de modo que el niño(a) quede acostado boca arriba. Si aun no detecta el hundimiento de la parte inferior cuando el niño(a) inhala, no hay tiraje subcostal. En caso de tiraje subcostal grave, el mismo debe ser claramente visible y estar presente en todo momento. Si solo se observa con llanto o a la alimentación, el niño(a) no tiene tiraje subcostal (1245-1260). Si tiene apneas La apnea es una condición que se presenta con mayor frecuencia en los niños menores de 15 días de vida y prematuros. La apnea es cuando el niño(a) dejar de respirar por un período de tiempo mayor de 20 segundos con disminución de la frecuencia cardíaca a menos de 100 latidos por minuto y/o cianosis. La apnea puede ser de origen central debido a una pausa en los esfuerzos respiratorios; obstructiva debida a un bloqueo temporal de las vías aéreas superiores o una combinación de ambas. La prematurez es la causa más común de apneas por inmadurez del sistema nerviosos central, pero también están involucradas otra causas como la temperatura ambiental, la posición al dormir, etc. (1125-1146) Si hay aleteo nasal El aleteo nasal consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas nasales con cada respiración. Se produce cuando el niño(a) tiene una dificultad respiratoria grave y es consecuencia de un esfuerzo por compensar la falta de oxigenación. ESCUCHE si hay quejido, estridor o sibilancias El quejido es un sonido grueso que se produce cuando el niño(a) ESPIRA. El quejido es secundario a un esfuerzo que realiza el niño(a) para compensar algún problema respiratorio o una enfermedad grave. Un niño(a) tiene quejido, si tiene alguna enfermedad grave o una infección en cualquier parte del aparato respiratorio, como la nariz, garganta, laringe, traquea, bronquios y los pulmones. Fíjese cuando el paciente espira estando tranquilo y sin llorar, ponga el oído cerca de su nariz y boca y escuche si hay quejido ya que puede ser difícil de oír. Si el sonido que escucha es áspero y cuando el niño(a) INSPIRA se trata de estridor y si es suave y agudo con la espiración se trata de sibilancias, producidas por el paso del aire por las vías aéreas estrechadas (1286-1289).
    • 94 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Si la piel está cianótica, pálida o amarilla Pida a la madre que le quite toda la ropa al niño(a) para poder evaluar el color de la piel. Si la cianosis se presenta unicamente en boca o extremidades (acrocianosis) se considera en la mayoría de casos normal. Deje un tiempo en observación al niño(a) y si al cabo de unos minutos está rosado trátelo como si no hubiera tenido problemas. Si la cianosis es generalizada (cianosis central) se considera como una enfermedad neonatal grave y el niño(a) necesitará tratamiento urgente. La cianosis generalmente indica insuficiencia respiratoria, debida a causas pulmonares o ser secundaria a hemorragia intracraneal o lesión anóxica cerebral. Si la etiología es pulmonar, la respiración tiende a ser rápida, pudiéndose acompañar de retracción torácica; si la causa es hemorragia o anoxia del sistema nervioso central, las respiraciones tienden a ser irregulares, lentas y débiles. Una cianosis que persiste varios días y que no se acompañe de signos manifiestos de dificultad respiratoria, es sugestiva de cardiopatía congénita. La cianosis debida a cardiopatía congénita en los primeros días de vida, es difícil de diferenciar de la provocada por una enfermedad respiratoria (1290-1295). Si la piel está pálida, evalúe la palma de la mano para detectar anemia o si es posible, realice exámenes de laboratorio para evaluar hemoglobina y hematocrito en sangre, la palidez severa se considera como enfermedad neonatal grave. Se considera que un recién nacido tiene anemia, si sus niveles de hemoglobina están por debajo de 13 mg/dl (1296-1313). Las causas más comunes de anemia en el recién nacido son: Pérdida aguda de sangre por la placenta o el cordón umbilical Transfusión feto-materna o feto-fetal Hemorragia intraventricular Hemorragia subgaleal o por cefalohematomas gigantes Enfermedad hemolítica Pérdida iatrogénica de sangre (extracciones repetidas) La ictericia es clínicamente visible cuando existen niveles superiores a 4-5 mg/dl de bilirrubina. Si el tinte ictérico se extiende desde la cara, tórax hasta por debajo del ombligo, se considera como una enfermedad neonatal muy grave y el niño(a) necesitará tratamiento urgente (zonas 3, 4 y 5). Si el tinte ictérico se localiza sólo en cara y tórax puede tratarse de una ictericia fisiológica y necesitará ser evaluado dos días después para observar si el tinte ictérico no se ha extendido más por debajo del ombligo hacia las extremidades (Zonas 1 y 2) (1314). No se recomienda exponer al niño(a) menor de 2 meses al sol.
    • 95 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES ZONAS DE ICTERICIA (1314) ZONA 1. Ictericia de cabeza y cuello = 6 mg/dl ZONA 2. Ictericia hasta el ombligo = 9 mg/dl ZONA 3. Ictericia hasta las rodillas = 12 mg/dl ZONA 4. Ictericia hasta los tobillos = 15 mg/dl ZONA 5. Ictericia plantar y palmar = 18 mg/dl o más La ictericia por enfermedad hemolítica debida a incompatibilidad del factor Rh, se produce por transmisión de sangre incompatible desde la circulación fetal a la materna. Los anticuerpos producidos por la madre pasan a través de la placenta y llegan al feto, en el que se inicia el proceso hemolítico, que puede ser tan grave que ocasione la muerte intrauterina. En este caso la madre es del grupo Rh negativo y el recién nacido Rh positivo. La ictericia en la enfermedad hemolítica por incompatibilidad ABO, se produce sin sensibilización previa, porque las madres del grupo sanguíneo “O” poseen ya aglutininas “A” y “B” , las cuales pueden atravesar la barrera placentaria y ponerse en contacto con los eritrocitos A ó B del recién nacido. La ictericia fisiológica, se produce principalmente debido a inmadurez hepática del recién nacido, que retarda la formación de cantidades suficientes de una enzima llamada glucoronil transferasa, que convierte la bilirrubina de reacción indirecta y difícil de eliminar, a la forma directa por glucoronización y fácil de ser eliminada. La ictericia por leche materna, se produce porque esta leche tiene una actividad de lipasa alta, que una vez ingerida por el niño(a), se liberan grandes cantidades de ácidos grasos, los que interfieren con la captación y/o conjugación de la bilirrubina (1315-1345) Si tiene petequias, pústula o vesículas en la piel Las pústulas o vesículas en la piel son generalmente secundarias a contaminación y el germen más comunmente involucrado es el Estafilococo aureus.
    • 96 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Cuando las pústulas de la piel o vesículas son muchas y extensas por todo el cuerpo, se considera como posible infección bacteriana grave y requiere tratamiento inmediato. Las petequias pueden ser secundarias a infección Pústulas, muchas y intrauterina, sepsis o un problema de extensas coagulación. Si las pústulas son pocas y localizadas el niño(a) puede ser tratado en su casa con un antibiótico recomendado y la aplicación de un tratamiento local (1346-1357). Si tiene secreción purulenta de ombligo, ojos u oídos La onfalitis es una infección bacteriana aguda que rodea el anillo umbilical y se caracteriza por presentar signos de enrojecimiento alrededor del muñon y tejido periumbilical, con o sin secreción purulenta. La onfalitis puede ser el punto de origen de diseminación hematógena o por contacto al hígado o peritoneo y finalmente septicemia. Examine el ombligo con mucho cuidado ya que la onfalitis puede iniciarse con enrojecimiento de la piel alrededor del mismo. Si el ombligo está eritematoso o tiene secreción purulenta es que la infección tiene varios días y el riesgo de una septicemia es muy elevado. Los microorganismos que con mayor frecuencia causan onfalitis son: Staphylococcus aureus, SIGNOS DE ONFALITIS Streptococcus pyogenes y gérmenes gram negativos como Escherichia coli, Proteus mirabilis y Klebsiella (1358-1362). La conjuntivitis, es la infección de uno o ambos ojos, generalmente con secreción purulenta debida a una infección por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Staphylococcus aureus o secundaria al uso de nitrato de plata. El comienzo de la inflamación por el uso de nitrato de plata es entre 6 y 12 horas después del nacimiento, cediendo los síntomas a las 24 a 48 horas. El período de incubación de la conjuntivitis por N. gonorrhoeae CONJUNTIVITIS es de 2 a 5 días y el de C. trachomatis de 5 a 14 días (1363-1374). Cuando la conjuntivitis aparece más allá de las 48 horas de vida debe pensarse siempre en causa infecciosa.
    • 97 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES La otitis media aguda en el recién nacido presenta un problema de diagnóstico, pues los signos y síntomas de enfermedad son inespecíficos y la exploración de la membrana timpánica es difícil. El recién nacido puede estar irritable, letárgico, sin querer mamar o con signos respiratorios leves y elevaciones leves de temperatura, así como asintomático. Los agentes etiológicos más frecuentes son E. coli, K, pneumoniae y P. aeruginosa, pero en la mayoría de casos no se aisla ningún organismo (1375-1383). Si presenta distensión abdominal En los niños menores de 7 días la distensión abdominal puede ser secundaria a una enterocolitis necrotizante, enfermedad muy grave que requiere atención de urgencia y traslado a un hospital (1384-1408). En los niños(as) mayores puede ser secundaria a obstrucción intestinal, intolerancia a la leche o el inicio de una sepsis. La distensión abdominal puede observarse si el niño(a) se coloca acostado boca arriba, con los brazos a los costados del cuerpo y las piernas extendidas. Si tiene convulsionesPor último, DETERMINE:4 El peso, los recién nacidos con peso al nacer menor de 2,000 gramos se consideran de alto riesgo y deben clasificarse como enfermedad neonatal grave y deben ser manejados en un hospital.4 La frecuencia respiratoria, frecuencias respiratorias por arriba de 60 por minuto o por debajo de 30 por minuto son signo de mal pronóstico en el recién nacido. Estos niños(as) deben considerarse como enfermedad neonatal grave.4 La temperatura axiliar, la mayoría de recién nacidos con enfermedad neonatal grave o infección bacteriana grave se presentan con hipotermia (temperatura menor a 36.5 ºC).4 Si tiene placas blanquecinas en la boca, Las placas blanquecinas en la boca del niño(a) son debidas generalmente a una infección por Candida albicans y se conoce como candidiasis o moniliasis oral. Examine cuidadosamente la boca del niño(a) para determinar si existe la presencia de placas escamosas, blancas que cubren parte o la totalidad de la mucosa de la lengua, labios, encías y boca y que al retirarlas queda una base inflamada y brillante. Cuando existe moniliasis se clasifica siempre como una infección CANDIDIASIS ORAL bacteriana local y sólo requiere tratamiento en casa (1409-1413). Trate a la madre si tiene infección local.
    • 98 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES4 Si tiene mal llenado capilar, Localice las manos o los pies del niño(a) y ejerza con su dedo presión firme por dos segundos, luego suelte la presión y observe el tiempo que la piel tarda en recuperar el color rosado. Si la piel presionada tarda más de 2 segundos en recuperar su color significa que hay un mal llenado capilar. El mal llenado capilar significa que el niño(a) tiene una insuficiencia circulatoria secundaria a un choque hipovolémico como resultado de hemorragias agudas o séptico secundario a infección grave (1414-1418).4 Otros problemas, siempre es necesario completar el examen físico y determinar si el recién nacido tiene otros problemas o signos que no aparecen en esta clasificación, por ejemplo: anomalías congénitas, problemas quirúrgicos, etc). Muchos de estos problemas pueden ser considerados graves y el niño(a) tendrá que ser referido urgentemente a un hospital.4.2 COMO CLASIFICAR A UN NIÑO(A) CON ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIÓN LOCALDependiendo de los signos generales, un niño(a) puede ser clasificado de cuatromaneras diferentes (ver ejemplo 9). Para clasificar la enfermedad neonatal muygrave o posible infección bacteriana:ENFERMEDAD GRAVE (columna roja) Un niño(a) con algún signo de la columna roja de la izquierda se clasifica bajo ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIÓN LOCAL. En este grupo de edad de niños(as) de 0 a 2 meses, es muy difícil distinguir entre una enfermedad muy grave o una infección grave como la septicemia o la meningitis, ya que los signos clínicos son generalmente los mismos. Por esta razón la clasificación tiene dos posibilidades. Si el niño(a) tiene una infección bacteriana local pero es muy extensa, también debe clasificarse como ENFERMEDAD GRAVE por la posibilidad de convertirse en una septicemia. Un niño(a) con esta clasificación está muy enfermo. Necesita referencia de urgencia a un hospital especializado para la administración de tratamientos como oxígeno o antibióticos inyectados. Antes de que el niño(a) deje el servicio de salud, administre la primera dosis de dos antibióticos recomendados (ver página 10 de los Cuadros de Procedimientos). El traslado debe hacerse de acuerdo a las normas de estabilización y transporte como se indica en la página 9 de los Cuadros de Procedimientos. INFECCIÓN LOCAL (columna amarilla) Los niños(as) que no presentan ningún signo general de peligro clasificado en la columna roja, pero que presenta secreción purulenta en ojos u
    • 99 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES ombligo, pústulas o vesículas en piel pero pocas y localizadas y placas blanquecinas en la boca, se clasifica como INFECCIÓN LOCAL. NO TIENE INFECCIÓN BACTERIANA (columna verde) Los niños(as) que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna amarilla, por no presentar ningún signo de peligro, se clasifican en la columna verde como NO TIENE INFECCIÓN BACTERIANA.Ejemplo 9 Cuadro de clasificación para enfermedad neonatal grave o posible infección bacteriana grave SIGNOS EVALUAR TRATAMIENTO COMO Uno de los siguientes signos: 4 Referir URGENTEMENTE al hospital, h “Se ve mal”, irritable según las normas de estabilización y h No puede tomar el pecho transporte (página 9) h Vomita todo 4 Dar la primera dosis intramuscular de los h Temp. axilar <36.0 ó >37.5 oC antibióticos recomendados, excepto h Convulsiones anomalías congénitas sin exposición de h Letárgico/inconsciente o fláccido visceras h Tiraje subcostal grave 4 Administrar oxígeno si hay disponibilidad h Apnea 4 Prevenir la hipoglicemia h Aleteo nasal ENFERMEDAD 4 Dar acetaminofen por fiebre > 38º C h Quejido, estridor o sibilancia GRAVE 4 Mantenga al niño(a) abrigado h Cianosis central 4 Recomendar a la madre que siga dándole h Palidez severa de mamar si es posible h Ictericia hasta por debajo del ombligo h Manifestaciones de sangrado equimosis, petequias, hemorragia h Secreción purulenta del ombligo con eritema que se extiende a la piel h Distensión abdominal h Peso menor de 2000 g h FR >60 ó <30 por min. h Pústulas o vesículas en la piel (muchas o extensas) h Mal llenado capilar (> 2 segundos) h Anomalías congénitas mayores Uno de los siguientes signos: 4 Dar el antibiótico recomendado por 7 días h Secreción purulenta conjuntival o Nistatina según corresponda h Ombligo eritematoso o con secreción 4 Aplicar un tratamiento local (antibiótico tópico) purulenta sin extenderse a la piel 4 Enseñar a la madre a curar las infecciones INFECCIÓN h Pústulas en la piel (pocas o locales en la casa localizadas) LOCAL 4 Enseñar a la madre a reconocer signos de h Placas blanquecinas en la boca peligro y medidas preventivas 4 Aconsejar a la madre para que siga dandole lactancia materna exclusiva 4 Hacer el seguimiento 2 días después h Ninguno de los signos anteriores 4 Aconsejar a la madre para que siga NO TIENE dándole lactancia materna exclusiva 4 Ningún tratamiento adicional ENFERMEDAD 4 Enseñar a la madre a reconocer signos de GRAVE O INFECCIÓN peligro y medidas preventivas LOCAL 4 Explicar a la madre cuándo debe volver a consulta
    • 100 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES EJERCICIO 6A. Ejercicio con vídeosEn este ejercicio, Usted verá ejemplos de signos generales de peligro ypracticará la forma de reconocerlos1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los niños(as) que muestra el vídeo ¿Tiene dificultad para respirar? SI NO Niño 1 Niño 2 Niño 3 Niño 42. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los niños(as) que muestra el vídeo ¿Tiene quejido? SI NO Niño 1 Niño 2 Niño 3 Niño 43. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los niños(as) que muestra el vídeo ¿Tiene temblores o convulsiones? SI NO Niño 1 Niño 2 Niño 3 Niño 4
    • 101 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESB. Ejercicio de fotografíasDescriba en sus propias palabras los signos clínicos que observa en cada una de lasfotografías siguientes: Fotografía Descripción
    • 102 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES4.3 BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA epidemiological study from the "Grupo de Hospitales Castrillo".J Perinat Med. 2000;28(4):309-15.Sepsis neonatal 1037. Lott JW. Neonatal bacterial sepsis. Crit Care Nurs Clin North Am. 2003 Mar;15(1):35-46.1019. Adams-Chapman I, Stoll BJ. Prevention of 1038. Luck S, Torny M, dAgapeyeff K, et al. Estimated nosocomial infections in the neonatal intensive early-onset group B streptococcal neonatal care unit. Curr Opin Pediatr. 2002 Apr;14(2):157- disease. Lancet. 2003 Jun 7;361(9373):1953-4. 64. 1039. McCoy ST. Neonatal sepsis. Adv Nurse Pract.1020. Aggarwal R, Sarkar N, Deorari AK, Paul VK. 2001 Jun;9(6):89-92. Sepsis in the newborn. Indian J Pediatr. 2001 1040. McKenney WM. Understanding the neonatal Dec;68(12):1143-7. immune system: high risk for infection. Crit Care1021. Auriti C, Maccallini A, Di Liso G, Di Ciommo V, Nurse. 2001 Dec;21(6):35-47. Ronchetti MP, Orzalesi M. Risk factors for 1041. 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    • 103 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES1058. Zhekova N. Perinatal bacterial infections of the 1078. Wojsyk-Banaszak I, Szczapa J. Central nervous newborn infant Akush Ginekol (Sofiia). system infections in neonates caused by 2001;40(3):27-33. multiresistant Klebsiella pneumoniae Ginekol Pol. 2000 Sep;71(9):975-8.Meningitis Enfermedad de membrane hyalina1059. Al-Harthi AA, Dagriri KA, Asindi AA, Bello CS. Neonatal meningitis. Saudi Med J. 2000 1079. Agrons GA, Harty MP. Lung disease in premature Jun;21(6):550-3. neonates: impact of new treatments and1060. Baziomo JM, Krim G. Neonatal meningitis: the technologies. Semin Roentgenol. 1998 value of systematic lumbar puncture Arch Pediatr. Apr;33(2):101-16. 1998 Mar;5(3):340-1. 1080. Ambrosius-Diener K. Hypoxia, an important1061. El Bashir H, Laundy M, Booy R. Diagnosis and pathogenetic factor in hyaline membrane disease treatment of bacterial meningitis. 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    • 112 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES perforation and necrotizing enterocolitis in very- Candidiasis oral low-birth-weight neonates. Pediatr Surg Int. 2002 Dec;18(8):704-6. Epub 2002 Dec 17. 1409. Chapman RL. Candida infections in the neonate.1400. Ostlie DJ, Spilde TL, St Peter SD, et al. Curr Opin Pediatr. 2003 Feb;15(1):97-102. Necrotizing enterocolitis in full-term infants. J 1410. Deconinck S, Boeke AJ, van der Waal I, van der Pediatr Surg. 2003 Jul;38(7):1039-42. Windt DA. Incidence and management of oral1401. Precioso AR, Proenca RS. Necrotizing conditions in general practice. Br J Gen Pract. enterocolitis, pathogenesis and the protector effect 2003 Feb;53(487):130-2. of prenatal corticosteroids. Rev Hosp Clin Fac 1411. Goins RA, Ascher D, Waecker N, Arnold J, Med Sao Paulo. 2002 Sep-Oct;57(5):243-8. Moorefield E. Comparison of fluconazole and1402. Pumberger W, Mayr M, Kohlhauser C, Weninger nystatin oral suspensions for treatment of oral M. Spontaneous localized intestinal perforation in candidiasis in infants. Pediatr Infect Dis J. 2002 very-low-birth-weight infants: a distinct clinical Dec;21(12):1165-7. entity different from necrotizing enterocolitis. J Am 1412. Prachniak GK. Common breastfeeding problems. Coll Surg. 2002 Dec;195(6):796-803. Obstet Gynecol Clin North Am. 2002 Mar;29(1):77-1403. Ruangtrakool R, Laohapensang M, Sathornkich C, 88, vi. Talalak P. Necrotizing enterocolitis: a comparison 1413. Tanguay KE, McBean MR, Jain E. Nipple between full-term and pre-term neonates. J Med candidiasis among breastfeeding mothers. Case- Assoc Thai. 2001 Mar;84(3):323-31. control study of predisposing factors. Can Fam1404. Schmidt H, Abolmaali N, Vogl TJ. Pneumatosis Physician. 1994 Aug;40:1407-13. intestinalis in the first weeks of life. Eur Radiol. 2002 Apr;12(4):942-5. Epub 2001 Nov 10. Mal llenado capilar1405. Tam AL, Camberos A, Applebaum H. Surgical decision making in necrotizing enterocolitis and 1414. Carcillo JA, Fields AI; American College of Critical focal intestinal perforation: predictive value of Care Medicine Task Force Committee Members. radiologic findings. J Pediatr Surg. 2002 Clinical practice parameters for hemodynamic Dec;37(12):1688-91. support of pediatric and neonatal patients in septic1406. Wang YH, Su BH, Wu SF, Chen AC, Lin TW, Lin shock. Crit Care Med. 2002 Jun;30(6):1365-78. HC, Chen W, Peng CT. Clinical analysis of 1415. Kieffer F. Septic shock of the newborn Rev Infirm. necrotizing enterocolitis with intestinal perforation 1996 Mar;(5):65. in premature infants. Acta Paediatr Taiwan. 2002 1416. Kleinman ME. Clinical practice parameters for Jul-Aug;43(4):199-203. pediatric and neonatal septic shock: to have or to1407. Wu CH, Tsao PN, Chou HC, Tang JR, Chan WK, have not? Crit Care Med. 2002 Jun;30(6):1400-1. Tsou KI. Necrotizing enterocolitis complicated with 1417. Toweill D, Sonnenthal K, Kimberly B, Lai S, perforation in extremely low birth-weight premature Goldstein B. Linear and nonlinear analysis of infants. Acta Paediatr Taiwan. 2002 May- hemodynamic signals during sepsis and septic Jun;43(3):127-32. shock. Crit Care Med. 2000 Jun;28(6):2051-7.1408. Yaseen H, Kamaledin K, Al Umran K, Al Arfaj A, 1418. von Rosenstiel N, von Rosenstiel I, Adam D. Darwich M, Awary B. Epidemiology and outcome Management of sepsis and septic shock in infants of "early-onset" vs "late-onset" necrotizing and children. Paediatr Drugs. 2001;3(1):9-27. enterocolitis. Indian J Pediatr. 2002 Jun;69(6):481- 4.
    • 113 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES5. DIARREA En TODOS los casos de niños enfermos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro y luego PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO DIARREA? ¿TIENE DIARREA? SI LA RESPUESTA ES OBSERVAR Y AFIRMATIVA, DETERMINAR PREGUNTAR h ¿Cuánto tiempo hace? h El estado general del niño(a) Clasificar h ¿Hay sangre en las h ¿El niño(a) está: la heces? DIARREA letárgico o inconsciente? Intranquilo, irritable? h Si tiene los ojos hundidos. h Signo de pliegue cutáneo CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para diarrea. EVALUAR NUTRICIÓNEn la diarrea el nivel de agua en heces es más elevado que el nivel normal. Seconoce también como deposiciones sueltas o acuosas. Deposiciones normalesfrecuentes no constituyen diarrea y, generalmente, la cantidad de deposicionesdiarias depende de la dieta y la edad del niño(a). En muchas regiones, la definiciónde diarrea incluye tres o más deposiciones sueltas o acuosas en un período deveinticuatro horas (1419,1420).Las madres generalmente saben cuándo sus hijos tienen diarrea. Tal vez digan quelas heces son sueltas o acuosas y utilicen un término local para referirse a ladiarrea. Los bebés que se alimentan exclusivamente con leche materna suelentener heces blandas pero no se considera diarrea. La madre de un lactante puedereconocer la diarrea porque la consistencia o la frecuencia de las heces es diferentea la normal.
    • 114 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES¿Cuáles son los tipos de diarrea en el menor de 2 meses?En la mayoría de los casos, las diarreas que causan deshidratación son sueltas oacuosas. El cólera es un ejemplo de diarrea suelta o acuosa pero solo una bajaproporción de las diarreas sueltas o acuosas se deben al cólera.En el menor de 2 meses si un episodio de diarrea dura menos de 7 días, se trata dediarrea aguda. La diarrea acuosa aguda provoca deshidratación y puede conducir ala muerte de un niño(a).Si la diarrea persiste durante 7 días o más, se denomina diarrea prolongada. Estetipo de diarrea suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a lamortalidad de los niños(as) con diarrea.La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina diarrea consangre. La causa más común de la diarrea con sangre es la enfermedadhemorrágica del recién nacido, secundaria a la deficiencia de Vitamina K, laenterocolitis necrotizante u otros problemas de coagulación como en la coagulaciónintravascular diseminada (1421-1434). En niños(as) mayores de 15 días la sangreen las heces puede ser secundaria a fisuras anales o por la alimentación con lechede vaca. La disentería no es común a esta edad, pero si se sospecha debe pensarseen Shigella y dar un tratamiento adecuado. La disentería amibiana es inusual en niños(as) pequeños.En los menores de 2 meses que presentan diarrea, sólo en un pequeño porcentajees posible reconocer algún agente infeccioso. La forma de infección es el momentodel nacimiento por organismos que están presentes en las heces de la madre odespués del nacimiento por una gran variedad de organismos procedentes de otrosniños infectados o de las manos de la madre. Los agentes infecciosos involucradosen los episodios de diarrea en niños(as) menores de 2 meses son generalmente E.coli, Salmonella, ECHO virus, rotavirus (1435-1443).El comienzo de la enfermedad puede ser repentino acompañado de pérdida delapetito y/o vómitos. Las heces inicialmente pueden ser amarillas y blandas yposteriormente de aspecto verdoso con abundante líquido y aumento del númerode deposiciones. El aspecto más serio de la enfermedad se debe a la pérdida agudade líquidos por las deposiciones, dando lugar a deshidratación y alteracioneselectrolíticas. El lavado de manos, la lactancia materna exclusiva y el tratamientorápido y adecuado evitarán la deshidratación y posiblemente la muerte (1444-1471).5.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO(A) MENOR DE 2 MESES CON DIARREAEn TODOS los niños(as) con diarrea, PREGUNTE: ¿Tiene el niño(a) diarrea?Refiérase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre respondeque el niño NO tiene diarrea, pregúntele sobre el próximo síntoma principal,NUTRICIÓN. No necesita seguir evaluando al niño(a) respecto de otros signosrelacionados con la diarrea.
    • 115 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESSi la madre responde que el niño(a) SÍ tiene diarrea, o si ya había explicado que ladiarrea era el motivo por el que había acudido al servicio de salud, tome nota de larespuesta. Luego evalúelo para ver si hay signos de deshidratación, diarreapersistente y/o disentería. ¿Cuánto tiempo hace?La diarrea con una duración de 7 días o más es diarrea prolongada. Déle tiempo ala madre para que responda a la pregunta dado que tal vez necesite tiempo pararecordar el número exacto de días. ¿Hay sangre en las heces?Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algún momento duranteeste episodio de diarrea.A continuación, VERIFIQUE si hay signos de deshidratación.Cuando un niño(a) comienza a estar deshidratado, se muestra inquieto e irritable alprincipio. Si la deshidratación persiste, se torna letárgico o inconsciente. A medidaque el cuerpo pierde líquidos, los ojos pueden parecer hundidos. Si se pellizca alniño(a) en el abdomen, la piel vuelve a su posición inicial lenta o muy lentamente(1472-1476). OBSERVE el estado general del niño(a) Cuando verificó la presencia de signos generales de peligro, observó si el niño(a) se encontraba letárgico o inconsciente. Si está letárgico o inconsciente, entonces presenta un signo general de peligro. Recuerde utilizar este signo general de peligro para clasificar la diarrea. Un niño(a) presenta el signo inquieto e irritable si se manifiesta de esta manera todo el tiempo o cada vez que lo tocan o mueven. Si un lactante o niño(a) está tranquilo mientras se amamanta pero se torna nuevamente inquieto e irritable al dejar de tomar el pecho, presenta el signo "inquieto e irritable". Muchos niños están molestos solo porque se encuentran en el consultorio. Generalmente es posible consolar y calmar a estos niños y no tienen el signo "inquieto e irritable". OBSERVE si los ojos están hundidos Los ojos de un niño(a) deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted cree que los ojos están hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los ojos del niño(a) se ven diferentes. Su opinión le ayuda a confirmar que los ojos están hundidos.
    • 116 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES PELLIZQUE la piel del abdomenSolicite a la madre que coloque al niño(a) en la camilla acostado boca arriba con losbrazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas, opida a la madre que lo coloque sobre la falda, acostado boca arriba.Localice la región del abdomen del niño(a) entre elombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutáneo,utilice los dedos pulgar e índice; no emplee la puntade los dedos porque causará dolor. Coloque la manode modo que cuando pellizque la piel, se forme unpliegue longitudinal en relación con el cuerpo delniño(a) y no transversal.Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas.Pellizque la piel durante un segundo, luego suéltela y fíjese si la piel vuelve a sulugar: - muy lentamente (en más de 2 segundos) - lentamente (la piel permanece levantada aunque sea brevemente) - inmediatamenteSi la piel permanece levantada aunque sea brevemente después de soltarla,significa que la piel vuelve lentamente a su estado anterior.5.2 CÓMO CLASIFICAR LA DIARREAAlgunos cuadros de síntomas principales en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICARincluyen más de un cuadro de clasificación. Por ejemplo, si un niño(a) presenta elsíntoma principal de diarrea, puede clasificarse con deshidratación, diarreapersistente y disentería. Al clasificar la diarrea:4 los niños(as) con diarrea se clasifican con deshidratación4 si el niño(a) ha padecido diarrea durante 7 días o más, clasifíquelo como diarrea prolongada4 si el niño(a) tiene sangre en las heces, clasifíquelo como diarrea con sangre.5.2.1. Clasificar la deshidrataciónLa deshidratación en un niño(a) menor de 2 meses con diarrea puede clasificarsede dos maneras posibles: DESHIDRATACIÓN y NO TIENE DESHIDRATACIÓN(consulte ejemplo 10). DESHIDRATACIÓN (Color rojo) Clasifique al menor de 2 meses como DESHIDRATACIÓN si presenta dos o más de los siguientes signos: estado letárgico o inconsciente, intranquilo o irritable, tiene los ojos hundidos o tiene signo de pliegue cutáneo.
    • 117 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Todo niño(a) con deshidratación necesita líquidos adicionales y rápidamente, por lo tanto administre tratamiento con líquidos por vía intravenosa. El recuadro Plan C: “Tratar rápidamente la deshidratación grave" del cuadro PLANES DE HIDRATACIÓN de la página 13 de los Cuadros de Procedimientos describe cómo administrar líquidos a niños(as) severamente deshidratados. NO TIENE DESHIDRATACIÓN (color verde) Un niño(a) que no presenta dos o más signos sea de la hilera roja se clasifica como NO TIENE DESHIDRATACIÓN. Este niño(a) necesita líquidos y alimentos adicionales a fin de prevenir la deshidratación. Las tres reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar líquidos adicionales, 2) Continuar la alimentación y 3) Regresar inmediatamente si el niño(a) muestra signos de peligro. El recuadro de tratamiento denominado "Plan A: Tratar la diarrea en la casa" de la página 13 de los Cuadros de Procedimientos, describe qué líquidos se enseñará a usar a la madre y en qué cantidad. Un niño(a) que NO TIENE DESHIDRATACIÓN también necesita alimentos.Ejemplo 10 Cuadro de clasificación para la deshidratación. SIGNOS CLASIFICAR TRATAMIENTO COMO (Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas) Dos de los signos ►Referir URGENTEMENTE al hospital, con la madre dando sorbos frecuentes de suero oral siguientes: en el camino. ►Dar líquidos para la deshidratación grave: APLICAR PLAN C (ver página 14) h Letargia o inconsciencia ►Aconsejar a la madre que continúe dando el h Intranquilo o irritable pecho h Ojos hundidos DESHIDRATACIÓN h Signo de pliegue cutáneo GRAVE h Mama mal o no puede mamar h No hay suficientes ►Dar líquidos para tratar la diarrea en casa (PLAN signos para clasificar "A") (ver página 14) NO TIENE ►Indicar cuándo volver de inmediato como deshidratación DESHIDRATACIÓN ►Enseñar signos de peligro y medidas preventivas ►Si la diarrea continúa, hacer seguimiento 2 días después
    • 118 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES5.2.2 Clasificar la diarrea prolongadaDespués de clasificar la deshidratación, clasifique al niño(a) como DIARREAPROLONGADA si la duración ha sido 7 días o más. En el menor de 2 meses siemprese considera como un signo grave y el niño(a) debe ser referido al hospital(ejemplo 11)Ejemplo 11 Cuadro de clasificación para diarrea prolongada. SIGNOS CLASIFICAR TRATAMIENTO COMO (Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas) h Tiene diarrea hace 7 4 Referirlo URGENTEMENTE al hospital, con la días o más DIARREA madre administrándole sorbos frecuentes de SRO PROLONGADA 4 Recomendar a la madre que continúe dándole el pecho DIARREA PERSISTENTE (color rojo) Los niños(as) que se clasifican con DIARREA PROLONGADA deben referirse a un hospital. Estos niños(as) necesitan atención especial para ayudar a prevenir la pérdida de líquido. Tal vez sea necesario también un cambio en el régimen alimentario y análisis de laboratorio a fin de identificar la causa de la diarrea. Trate la deshidratación del niño(a) antes de referirlo al hospital, a menos que el niño tenga otra clasificación grave. La administración de tratamiento para la deshidratación en niños(as) MENORES DE 2 MESES con otra enfermedad grave puede ser difícil, por lo cual estos niños deben recibir tratamiento en un hospital.5.2.3 Clasificar la diarrea con sangreHay solo una clasificación cuando el niño(a) presenta sangre en las heces: DIARREACON SANGRE (consulte ejemplo 12).Ejemplo 12 Cuadro de clasificación para diarrea con sangre SIGNOS CLASIFICAR TRATAMIENTO COMO (Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas) h Tiene sangre en las 4 Referirlo URGENTEMENTE a un hospital heces DIARREA 4 Recomendar a la madre que continúe dándole el pecho si tolera CON SANGRE 4 Administrar una dosis de vitamina K intramuscular 4 Administrar la primera dosis de los antibióticos recomendadosClasifique a un niño(a) menor de 2 meses con diarrea y sangre en las heces comoDIARREA CON SANGRE. En el menor de 2 meses y principalmente en el menor de15 días de vida, la sangre en las heces puede ser secundaria a otras patologíasgraves como enfermedad hemorrágica del recién nacido o enterocolitisnecrotizante.
    • 119 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESEn la evaluación y la clasificación de diarrea, trace un círculo en torno a los signosencontrados y escriba la clasificación en el formulario de registro de casos delejercicio. EJERCICIO 7CASO GLORIA:Gloria tiene 1 mes de edad. El profesional de salud preguntó: "¿Qué problemas tiene laniña?" La madre respondió: "Gloria tiene diarrea". Esta es la visita inicial por estaenfermedad.El trabajador de salud preguntó: ¿puede Gloria tomar el pecho o beber?, la madre respondióque sí. ¿Ha tenido vómitos?, la madre respondió que no había vomitado. ¿Tiene dificultadpara respirar?, la madre respondió que no. ¿Ha tenido temperatura o la ha sentido muy fría?,la madre dijo no. ¿Ha tenido movimientos anormales?, la madre respondió que no.El personal de salud observó a Gloria y no la encontró letárgica o inconsciente, no tenía tirajesubcostal ni aleteo nasal. No escuchó quejido, estridor o sibilancia. Al observar la piel deGloria no vió cianosis, palidez o ictericia; tampoco observó ningún signo de infección local.El profesional de salud determinó el peso de Gloria:7.2 libras (3.3 kilos), su talla:53 cm, superímetro cefálico: 36 cm; su frecuencia respiratoria: 50 por minuto y su temperaturaaxilar: 37.5º C . Al examinar a Gloria no encontró placas blanquecinas en la boca, su llenadocapilar fue de 1 segundo y no tenía ninguna anomalía congénita visible.El trabajador de salud preguntó: "¿Tiene la niña diarrea"? La madre respondió: "Sí, hace ya3 días". No había rastros de sangre en las heces. Los ojos de Gloria parecían hundidos. Eltrabajador de salud preguntó: "¿Nota alguna diferencia en los ojos de Gloria?" La madrerespondió: "Sí". El profesional de salud pellizcó la piel del abdomen de Gloria y esta regresólentamente a su posición inicial.
    • 120 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Atención integrada de la madre y el niño menor de 2 meses DATOS DEL NIÑO/NIÑA Fecha:________/________/_______ Temp:________ ºC Nombre de la madre:____________________________________________________________________________________________________ Nombre del niño/niña____________________________________________________________________________________________________ Primera consulta___ Consulta de Seguimiento____Motivo de consulta (cuando no es por nacimiento):____________________________________ Fecha de Nacimiento:____/____/_____ Edad:________ días Peso:___________ Kg Talla:________ cm Circ. cefálica:________ cm EVALUAR CLASIFICAR EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO(A) ENFERMO DE 0 A 2 MESES DE EDAD8.-Enfermedad grave o infección local SI NO “Se ve mal”, irritable Apnea Secreción purulenta del Secreción purulenta Enfermedad grave No puede tomar el Aleteo nasal ombligo con eritema que se conjuntival pecho Quejido, estridor o extiende a la piel Ombligo eritematoso o con Vomita todo sibilancia Distensión abdominal secreción purulenta sin Infección local Temp. axilar <36.0 ó Cianosis central FR >60 ó <30 por min. extenderse a la piel >37.5 oC Palidez severa Pústulas o vesículas en la piel Pústulas en la piel (pocas Convulsiones Ictericia hasta por debajo (muchas o extensas) o localizadas) No tiene enfermedad Letárgico/inconsciente del ombligo Mal llenado capilar (> 2 Placas blanquecinas en la grave o fláccido Manifestaciones de segundos) boca Tiraje subcostal grave sangrado equimosis, Anomalías congénitas petequias, hemorragia mayores9-¿Diarrea? SI NO Deshidratación No tiene Letargia o inconsciencia Signo de pliegue cutáneo Diarrea hace 7 días o más Sangre en las deshidratación Intranquilo o irritable Mama mal o no puede mamar heces Diarrea prolongada Ojos hundidos Diarrea con sangre10.-Nutrición Primero: Determinar la tendencia del crecimiento Problema severo de nutrición Pérdida de peso mayor del 10% Tendencia del crecimiento Agarre deficiente del pecho Recibe otros alimentos en la primera semana Horizontal No mama bien o líquidos Problemas de nutrición Peso/edad < del 10º P Se alimenta al pecho menos Recibe otra leche De 8 veces al día No tiene problema de nutrición11. Evaluar desarrollo (El niño(a) no ha logrado una o más de las habilidades de acuerdo a su edad) Succiona vigorosamente Percibe sonidos Levanta la cabeza y la mantiene Busca con la mirada el sonido Problemas de Hace puño Duerme tranquilo Erguida Sonríe desarrollo Flexiona brazos y piernas Abre las manos Emite sonidos guturales Patalea No tiene problemas de desarrollo12.-Verificar los antecedentes de vacunación del menor de 2 meses y la madre. Marcar con un círculo las vacunas que Volver para la próxima se le darán hoy. Vacuna el: Madre: Niño/niña: _________ __________ ______ ______ ______ _____________ Antitetánica-1 Antitetánica 2 BCG VOP 0 HepB 1 (fecha)13.-Evaluar otros problemas 19
    • 121 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES5.3 BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1437. Jelliffe DB. The etiology of diarrhea in early childhood. J Pediatr. 1966 May;68(5):792-3. 1438. Organización Panamericana de la Salud.Definición y clasificación de diarrea Etiología de la diarrhea infecciosa. En “Manual de tratamiento de la diarrea”. OPS/OMS Serie1419. Organización Mundial de la Salud. Manejo y Paltex No. 13, 1987. p 34-69 prevención de la diarrea: pautas prácticas. 3ª 1439. Pumberger W, Novak W. Fatal neonatal Ed. OMS, Ginebra 1994. p.1-4 Salmonella enteritidis sepsis. J Perinatol. 20001420. Organización Panamericana de la Salud. Jan-Feb;20(1):54-6. Manual de tratamiento de la diarrea. OPS/OMS 1440. Scaletsky IC, Fabbricotti SH, Carvalho RL, et Serie Paltex No. 13, 1987. p. 86-91 al. Diffusely adherent Escherichia coli as a cause of acute diarrhea in young children inSangre en las heces Northeast Brazil: a case-control study. J Clin Microbiol. 2002 Feb;40(2):645-8.1421. 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    • 122 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES reduce neonatal mortality in developing 1468. Tellez A, Winiecka-Krusnell J, Paniagua M, countries? Midwifery. 2001 Jun;17(2):80-92. Linder E. Antibodies in mothers milk protect1457. Hugger J, Harkless G, Rentschler D. Oral children against giardiasis. Scand J Infect Dis. rehydration therapy for children with acute 2003;35(5):322-5. diarrhea. Nurse Pract. 1998 Dec;23(12):52, 57- 1469. Vanderlei LC, da Silva GA, Braga JU. Risk 8, 60-2 passim. factors for hospitalization due to acute diarrhea1458. Isolauri E, Jalonen T, Maki M. Acute in children under two years old: a case-control gastroenteritis. Changing pattern of clinical study Cad Saude Publica. 2003 Mar- features and management. Acta Paediatr Apr;19(2):455-63. Epub 2003 May 15. Scand. 1989 Sep;78(5):685-91. 1470. Wold AE, Adlerberth I. Breast feeding and the1459. Linhares AC, Mascarenhas JD, Gusmao RH, intestinal microflora of the infant--implications Gabbay YB, Fialho AM, Leite JP. Neonatal for protection against infectious diseases. Adv rotavirus infection in Belem, northern Brazil: Exp Med Biol. 2000;478:77-93. nosocomial transmission of a P[6] G2 strain. J 1471. Yimyaem P, Chongsrisawat V, Vivatvakin B, Med Virol. 2002 Jul;67(3):418-26. Wisedopas N. Gastrointestinal manifestations1460. Manchanda VK. Prevent diarrhoea deaths of cows milk protein allergy during the first year advice to the mother of a child with diarrhoea. of life. J Med Assoc Thai. 2003 Feb;86(2):116- Indian J Public Health. 1994 Apr-Jun;38(2):37- 23. 8.1461. McClure JT. Oral fluid therapy for treatment of Deshidratación neonatal diarrhoea in calves. Vet J. 2001 Sep;162(2):87-9. 1472. Arisaka O. Management of water electrolyte1462. Meyers A. Modern management of acute imbalance in infants and children Nippon Naika diarrhea and dehydration in children. Am Fam Gakkai Zasshi. 2003 May 10;92(5):790-8. Physician. 1995 Apr;51(5):1103-18. 1473. Finberg L. Dehydration in infants and children.1463. Mohan P, Haque K. Oral immunoglobulin for N Engl J Med. 1967 Feb 23;276(8):458-60. the treatment of rotavirus infection in low birth 1474. Manganaro R, Mami C, Marrone T, Marseglia L, weight infants. Cochrane Database Syst Rev. Gemelli M. Incidence of dehydration and 2003;(1):CD003742 hypernatremia in exclusively breast-fed infants.1464. Noguera-Obenza M, Cleary TG. The role of J Pediatr. 2001 Nov;139(5):673-5. human milk secretory IgA in protecting infants 1475. Millington C. Dehydration and the infant. from bacterial enteritis. Adv Nutr Res. Warning signs and treatment. Midwifery Today 2001;10:213-29. Int Midwife. 2003 Spring;(65):42-3.1465. Oldfield EC 3rd, Wallace MR. The role of 1476. Zachariassen G, Juvonen P. Neonatal antibiotics in the treatment of infectious dehydration (dehydration fever) in newborn diarrhea. Gastroenterol Clin North Am. 2001 infants Ugeskr Laeger. 2002 Oct Sep;30(3):817-36. 14;164(42):4930-4.1466. Rahman S, Aszkenasy OM. Management of childhood gastroenteritis in the community. Public Health. 2001 Jul;115(4):292-4.1467. Simpson R, Aliyu S, Iturriza-Gomara M, Desselberger U, Gray J. Infantile viral gastroenteritis: on the way to closing the diagnostic gap. J Med Virol. 2003 Jun;70(2):258-62.
    • 123 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES6. NUTRICIÓN En TODOS los casos de niños enfermos preguntar a la madre acerca del problema del niño(a), observar y determinar que NO hay enfermedad neonatal grave o diarrea, entonces EVALUAR NUTRICIÓN ENSEGUIDA EVALUAR NUTRICIÓN PREGUNTE ACERCA DE LA OBSERVE Y Clasifique ALIMENTACIÓN DETERMINE NUTRICION • ¿Tiene alguna dificultad para alimentarse? h El peso para la edad • ¿Ha dejado de comer? h EL buen agarre y posición • ¿Desde cuándo? en el amamantamiento • ¿Se alimenta al pecho? (Ver pag. 15) • ¿Cuántas veces por día? • ¿Recibe el niño(a) otros alimentos? ¿Cuáles y con qué frecuencia? • ¿Toma otra leche? ¿Cuál? ______________ ¿Cómo la prepara? CLASIFICAR el estado del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para NUTRICIÓN Luego VERIFICAR si presenta PROBLEMAS DE DESARROLLOUna madre puede traer a su hijo(a) al servicio de salud porque padece unaenfermedad aguda (Ej: diarrea). El estado del niño(a) quizá no indiqueespecíficamente que se trata de un problema severo de desnutrición o algúnproblema de nutrición. Un niño(a) enfermo menor de dos meses puede haberperdido peso, pero el profesional de salud o la familia tal vez no noten el problema.Un niño(a) en esta condición está más expuesto a numeroso tipos de enfermedadesy a la muerte.La identificación y el tratamiento de niños(as) con peso estacionario o en descenso,así como problemas en la alimentación, contribuye a prevenir muchasenfermedades graves y la muerte.Algunos casos de problemas de nutrición pueden tratarse en la casa mientras quelos casos graves deben referirse a un hospital para recibir alimentación especial oun tratamiento específico para alguna enfermedad asociada.
    • 124 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESCAUSAS DE PÉRDIDA DE PESOUn niño(a) normalmente puede perder hasta un 10 % de su peso en los primerossiete días de vida, debido a eliminación de líquidos y disminución de edemas.Influye mucho en la pérdida de peso la edad gestacional, el peso al nacer, el tipo yel modo de alimentación que recibe el niño(a) y otros factores asociados a lamorbilidad en los primeros días de vida (1477-1500). Una pérdida mayor del 10 %después de esa edad, debe considerarse como un problema severo de desnutricióny el niño debe ser referido urgentemente a un hospital.La pérdida de peso en los primeros meses de vida se debe a diversas causas,principalmente problemas en la alimentación. Un niño(a) que ha tenidoenfermedades con frecuencia también puede disminuir su peso. El apetito delniño(a) disminuye y los alimentos consumidos no se utilizan eficientemente.Un niño(a) que no recibió lactancia materna desde el nacimiento y no recibe lascantidades de leche adecuadas para su edad o está siendo alimentado con líquidosy otras bebidas, puede padecer desnutrición severa o problemas de nutrición (1501-1515).Un niño(a) menor de 2 meses cuyo régimen alimentario carece de lascantidades recomendadas de vitaminas y minerales esenciales (como lasque contiene la leche materna), puede padecer malnutrición posteriormente. Elniño(a) tal vez no ingiera cantidades recomendadas suficientes de vitaminasespecíficas (como vitamina A) o minerales (como hierro). 4 Una dieta sin alimentos que contienen vitamina A puede traer como resultado carencia de vitamina A. Un niño(a) con esta carencia está expuesto al riesgo de muerte por sarampión y diarrea así como al riesgo de ceguera (1516-1529). 4 Una alimentación sin lactancia materna exclusiva o con fórmulas sin hierro puede ocasionar carencia de hierro y anemia en el menor de dos meses (1530-1532). Los niveles de hierro excretados por la leche materna parecen ser suficientes para mantener los niveles adecuados de hierro en el recién nacido de término durante los primeros cuatro a seis meses de vida (1533- 1539). También estos niños (as) pueden contraer anemia como resultado de: h Anemia de la madre durante la gestación (1540-1543) h Prematurez o pequeño para su edad gestacional (1544, 1545) h Hemorragias por deficiencia de vitamina K al nacer (892-926) h Sangrado del cordón umbilical (868-926) h Infecciones (1546-1554)6.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO(A) PARA DETECTAR BAJO PESO, PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN Y/O ANEMIAPrimero pregunte acerca de la alimentación, luego OBSERVE: El peso para la edad La pérdida de peso del niño(a) durante su primer semana de vida no debe ser mayor del 10% de su peso al nacimiento. Si ha tenido una pérdida mayor del 10% se considera como un problema severo de nutrición y debe
    • 125 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES ser referido urgentemente a un hospital para una evaluación por especialista. En los niños(as) que no han tenido una pérdida de peso mayor del 10% del peso al nacimiento durante la primer semana de vida, su peso para la edad se compara en las curvas de crecimiento con el peso de otros niños de la misma edad. Identificará a los niños cuyo peso para la edad está por debajo de la curva inferior de un gráfico de peso para la edad. Los que están por debajo de la curva inferior tienen peso muy bajo y necesitan que se preste especial atención a su alimentación. Para determinar el peso para la edad: 1. Calcular la edad del niño(a) en meses. 2. Pesar al niño(a) si aun no se pesó en esta visita. Para ello use una balanza precisa. Al pesarlo, el niño(a) deberá estar vestido con ropa liviana. Pida a la madre que le ayude a quitarle el abrigo, el suéter o los zapatos. 3. Utilizar el cuadro de peso para la edad en la determinación del peso. - Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la línea que muestra el peso del niño(a). - Mirar el eje inferior del gráfico para ubicar la línea que muestra la edad del niño(a) en meses. - Buscar el punto en el gráfico donde la línea para el peso del niño(a) se encuentra con la línea para la edad del niño(a). PESO (1er año) 90o P KILOGRSAMOS Esta line amuestra el 50o Ppeso de un niño(a): 3 kg 10o P Bajo peso al nacer Muy Bajo Peso al Nacer EDAD EN MESES Esta es el punto donde se cruzan las El niño(a) tiene una edad de 6 lineas de peso y edad. Debido a que el semanas. punto está por debajo de la linea de bajo peso para la edad, el niño(a) tiene bajo peso
    • 126 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 4. Si el niño(a) ya tiene un peso anterior, determinar la TENDENCIA DEL CRECIMIENTO: • crecimiento es horizontal o en descenso, el niño(a) tiene un problema de nutrición y debe ser enviado a una consulta por pediatra y enseñar a la madre sobre medidas de amamantamiento y nutrición. • Si la tendencia del crecimiento es en ascenso, el niño(a) no tiene ningún problema de nutrición, por lo tanto debe elogiar a la madre y reforzar consejos sobre alimentación y medidas preventivas. 5. Si el niño(a) no tiene ningún peso anterior, determinar si el peso está encima, por debajo de la curva inferior o coincide con ella. • Si el peso está por debajo de la curva inferior (<10 P), el peso del niño(a) es muy bajo para la edad y debe ser enviado a una consulta por Pediatra. • Si el peso está entre la curva inferior y la curva central (entre el 10º y 50º P), el peso del niño(a) es bajo para la edad y debe aconsejar a la madre sobre alimentación, amamantamiento adecuado y medidas preventivas. • Si el peso está por arriba de la curva central (> del 50º P), el peso del niño(a) es adecuado y debe elogiar a la madre porque alimenta bien a su hijo. El buen agarre y posición en el amamantamiento Para verificar el buen agarre OBSERVAR: • Tiene la boca bien abierta • El mentón toca el seno • Tiene el labio inferior bien debajo del pezón • Se ve más areola por arriba que por abajo Pare verificar la posición OBSERVAR: • Si la cabeza y el cuerpo del niño(a) está derecho • En dirección al pecho de la madre, con la nariz del niño(a) de frente al pezón • Con el cuerpo del niño(a) frente al cuerpo de la madre (panza con panza) • La madre sosteniendo todo el cuerpo del niño(a), y no solamente el cuello y los hombros.
    • 127 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES6.2 CÓMO CLASIFICAR NUTRICIÓNHay tres clasificaciones para nutrición: PROBLEMA SEVERO DE NUTRICIÓN,PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIÓN Y NO TIENE PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN.(ver ejemplo 13)Es necesario evaluar la alimentación de TODOS los niños(as) menores de 2 mesesde edad y en especial en aquellos: 4 Que no estén recibiendo lactancia materna exclusiva 4 Que estén recibiendo otros alimentos 4 Que tengan un peso muy bajo o bajo para su edadEn el capítulo Aconsejar se incluye información sobre cómo evaluar la alimentacióny aconsejar a la madre sobre la alimentación y los líquidos. PROBLEMA SEVERO DE NUTRICIÓN (color rojo) Si el niño(a) ha perdido más del 10% de su peso al nacer en la primera semana de vida, tiene un problema severo de nutrición y debe ser referido urgentemente al hospital.PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN (color amarillo) Si el niño(a) tiene un peso para la edad menor al 10o P O TIENE UNA TENDENCIA HORIZONTAL O EN DESCENSO, o si la madre informa que el niño(a) tiene algún problema para la alimentación (ej: no quiere agarrar el pecho o su agarre es deficiente, no mama bien o se alimenta al pecho menos de 8 veces al día, recibe otros alimentos o bebidas o recibe otra leche), clasifique al niño(a) como PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIÓN. Evalúe la alimentación del niño(a) y asesore a la madre sobre la alimentación de su hijo de acuerdo con las instrucciones y las recomendaciones del recuadro de la página 6 en la columna TRATAMIENTO de los cuadros de procedimientos.NO TIENE PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN (color verde) Si el peso para la edad del niño(a) es normal Y LA TENDENCIA DEL CRECIMIENTO ESTÁ EN ASCENSO o no hay ningún problema de alimentación, clasifíquelo como NINGÚN PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN.
    • 128 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESEjemplo 13 Cuadro de clasificación para nutrición SIGNOS CLASIFICAR TRATAMIENTO COMO (Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas) • Pérdida de peso mayor del 10% en la PROBLEMA SEVERO 4 Referir URGENTEMENTE al hospital primera semana DE NUTRICIÓN 4 Prevenir hipoglucemia 4 Prevenir hipotermia Uno de los siguientes signos: 4 Si peso/edad menor del 10º P o tendencia horizontal o en h Tendencia del crecimiento horizontal descenso, referir a consulta por Pediatra h Peso/edad < del 10º P 4 Aconsejar a la madre que le dé el pecho las veces y el tiempo que el h Agarre deficiente del pecho niño quiera de día y de noche, 8 veces al día h No mama bien 4 Si el niño tiene agarre deficiente o no mama bien, enseñar a la h Se alimenta al pecho menos de 8 PROBLEMAS DE madre la posición y el agarre correctos veces al día ALIMENTACIÓN 4 Si recibe otros alimentos o líquidos: aconsejar a la madre que le dé h Recibe otros alimentos o líquidos el pecho más veces, reduciendo los otros alimentos o líquidos hasta h Recibe otra leche eliminarlos y que no use biberón.. Si el niño/niña no se alimenta al pecho: 4 Referir para asesoramiento sobre lactancia materna y posible relactancia o iniciarla 4 Iniciar un suplemento vitamínico recomendado 4 En caso necesario enseñar a preparar correctamente otras fórmulas y a usar una taza 4 Hacer el seguimiento para cualquier problema de alimentación 2 días después 4 Hacer el seguimiento de peso a los 7 días 4 Si la madre presenta molestias en las mamas identificarlas, tratarlas 4 Enseñar a la madre medidas preventivas • Peso/edad normal y no hay ningún 4 Elogiar y reforzar consejos a la madre porque alimenta bien a su problema de alimentación NO TIENE hijo PROBLEMA DE • Tendencia del crecimiento en ALIMENTACIÓN 4 Hacer una visita de seguimiento según normas establecidas de ascenso Crecimiento y Desarrollo 4 Enseñar a la madre medidas preventivas
    • 129 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES EJERCICIO 8CASO Manuel:Manuel tiene 1 mes y 28 días. El profesional de salud preguntó: ¿qué problemas tiene elniño? La madre respondió: Manuel no se está alimentando bien al pecho y tuve que darleotros alimentos. Esta es la primera visita por este problema.El trabajador de salud preguntó: ¿Puede Manuel tomar el pecho o beber?, la madrerespondió que sí agarra el pecho y mama. ¿Ha tenido vómitos? La madre respondió que no.¿Tiene dificultad para respirar? La madre respondió que no; ¿Ha tenido temperatura o lo hasentido muy frío?, la madre dijo que no. ¿Ha tenido movimientos anormales?, la madrerespondió que no.El personal de salud observó a Manuel y no lo encontró letárgico o inconsciente, no teníatiraje subcostal ni aleteo nasal. No escucho quejido, estridor o sibilancia. Al observar la pielde Manuel no vio cianosis, palidez o ictericia; tampoco observó ningún signo de infecciónlocal.El profesional de salud determinó el peso de Manuel: 6.6 libras (3 kilos), su talla de 55 cm,su perímetro cefálico de 36 cm: además evaluó su frecuencia respiratoria: 45 por minuto, ysu temperatura axilar: 37 ºC. Al examinar a Manuel no encontró placas blanquecinas en laboca, tenía buen llenado capilar y no observó ninguna anomalía congénita.El trabajador de salud preguntó: ¿Tiene el niño diarrea?, la madre respondió que no; ¿Hatenido sangre en las heces?, la madre respondió que no. Luego preguntó: ¿Tiene Manuelalguna dificultad para alimentarse?, la madre respondió que si. ¿Ha dejado de comer? Lamadre respondió que desde hace 15 días no quiere mamar mucho, que no tiene suficienteleche por lo que Manuel no se queda satisfecho. Luego preguntó: ¿Recibe otros alimentos?La madre respondió que le está dando, además del pecho, 3 biberones con leche artificial.
    • 130 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Atención integrada de la madre y el niño menor de 2 meses DATOS DEL NIÑO/NIÑA Fecha:________/________/_______ Temp:________ ºC Nombre de la madre:____________________________________________________________________________________________________ Nombre del niño/niña____________________________________________________________________________________________________ Primera consulta___ Consulta de Seguimiento____Motivo de consulta (cuando no es por nacimiento):____________________________________ Fecha de Nacimiento:____/____/_____ Edad:________ días Peso:___________ Kg Talla:________ cm Circ. cefálica:________ cmEVALUAR CLASIFICAR EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO(A) ENFERMO DE 0 A 2 MESES DE EDAD8.-Enfermedad grave o infección local SI NO “Se ve mal”, irritable Apnea Secreción purulenta del Secreción purulenta Enfermedad grave No puede tomar el Aleteo nasal ombligo con eritema que se conjuntival pecho Quejido, estridor o extiende a la piel Ombligo eritematoso o con Vomita todo sibilancia Distensión abdominal secreción purulenta sin Infección local Temp. axilar <36.0 ó Cianosis central FR >60 ó <30 por min. extenderse a la piel >37.5 oC Palidez severa Pústulas o vesículas en la piel Pústulas en la piel (pocas Convulsiones Ictericia hasta por debajo (muchas o extensas) o localizadas) No tiene enfermedad Letárgico/inconsciente del ombligo Mal llenado capilar (> 2 Placas blanquecinas en la grave o fláccido Manifestaciones de segundos) boca Tiraje subcostal grave sangrado equimosis, Anomalías congénitas petequias, hemorragia mayores9-¿Diarrea? SI NO Deshidratación No tiene Letargia o inconsciencia Signo de pliegue cutáneo Diarrea hace 7 días o más Sangre en las deshidratación Intranquilo o irritable Mama mal o no puede mamar heces Diarrea prolongada Ojos hundidos Diarrea con sangre10.-Nutrición Primero: Determinar la tendencia del crecimiento Problema severo de nutrición Pérdida de peso mayor del 10% Tendencia del crecimiento Agarre deficiente del pecho Recibe otros alimentos en la primera semana Horizontal No mama bien o líquidos Problemas de nutrición Peso/edad < del 10º P Se alimenta al pecho menos Recibe otra leche De 8 veces al día No tiene problema de nutrición11. Evaluar desarrollo (El niño(a) no ha logrado una o más de las habilidades de acuerdo a su edad) Succiona vigorosamente Percibe sonidos Levanta la cabeza y la mantiene Busca con la mirada el sonido Problemas de Hace puño Duerme tranquilo Erguida Sonríe desarrollo Flexiona brazos y piernas Abre las manos Emite sonidos guturales Patalea No tiene problemas de desarrollo12.-Verificar los antecedentes de vacunación del menor de 2 meses y la madre. Marcar con un círculo las vacunas que Volver para la próxima se le darán hoy. Vacuna el: Madre: Niño/niña: _________ __________ ______ ______ ______ _____________ Antitetánica-1 Antitetánica 2 BCG VOP 0 HepB 1 (fecha)13.-Evaluar otros problemas 19
    • 131 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES6.3 BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1495. Simmer K, Metcalf R, Daniels L. The use of breastmilk in a neonatal unit and its relationshipCrecimiento postnatal to protein and energy intake and growth. J Paediatr Child Health. 1997 Feb;33(1):55-60.1477. Altigani M, Murphy JF, Newcombe RG, Gray OP. 1496. Singh M, Singhi S. Early postnatal growth pattern Catch up growth in preterm infants. Acta Paediatr of very low birth weight babies. Indian Pediatr. Scand Suppl. 1989;357:3-19. 1978 Nov;15(11):909-14.1478. Bauer K, Bovermann G, Roithmaier A, Gotz M, 1497. Singhania RU, Bansal A, Sharma JN. Fortified Proiss A, Versmold HT. Body composition, high calorie human milk for optimal growth of low nutrition, and fluid balance during the first two birth weight babies. J Trop Pediatr. 1989 weeks of life in preterm neonates weighing less Apr;35(2):77-81. than 1500 grams. J Pediatr. 1991 Apr;118(4 ( Pt 1498. Singhi S, Singh M. 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    • 134 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES7. PROBLEMAS DE DESARROLLO En TODOS los niños(as) evaluar si presenta algún PROBLEMA DE DESARROLLO DETERMINAR OBSERVAR Y EXPLORAR CLASIFICAR MENOR DE 28 DÍAS • Perímetro cefálico • ¿Succiona vigorosamente? • ¿Hace puño? • ¿Posición en flexiona de brazos y piernas? • ¿Percibe sonidos? • ¿Duerme tranquilo? 29 DÍAS A 2 MESES • ¿Levanta la cabeza y la mantiene erguida? • ¿Abre las manos? • ¿Patalea? • ¿Busca con la mirada la fuente del sonido? • ¿Sonríe? • ¿Emite sonidos guturales? CLASIFICAR el problema del niño(a) mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para PROBLEMAS DE DESARROLLO Luego VERIFICAR el estado de vacunación y otros problemas (COMPLETAR EXAMEN FÍSICO)Todos los niños(as) deben ser evaluados de su desarrollo. La identificación tempranade problemas del desarrollo como consecuencia de factores de riesgo durante elembarazo, el parto o después del nacimiento, pueden ayudar a orientar a la madre yla familia sobre los cuidados generales que ayudan a disminuir las secuelas y lograrel máximo potencial de desarrollo y una vida de calidad.Algunas alteraciones del desarrollo son secundarias a enfermedad motora de origencerebral, como una secuela de trastornos cerebrales graves desarrollados por unriesgo biológico como sería la asfixia al nacer (554-582) o una hemorragiaintraventricular en un recién nacido prematuro (1555-1566). Otras estarán asociadasfuertemente a riesgo ambiental en donde trastornos de la conducta de alguno de lospadres o el consumo de alcohol y drogas juegan un papel importante.
    • 135 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESAlgunos niños tendrán que enfrentar al nacer un doble riesgo: biológico y ambientaly una gran mayoría de ellos presentará en el futuro trastornos del crecimiento ydéficit del neurodesarrollo que se pondrán de evidencia en el transcurso de losprimeros años de vida o hasta la edad escolar.Los niños(as) que han permanecido internados por largos períodos de tiempo, sobretodos los prematuros, pueden presentar dificultades con el sueño, principalmentecon el sueño nocturno. Pueden despertarse frecuentemente y ser incapaces dedormir por un lapso de 8 horas por la noche. Esta desorganización del sueño puedeser secundaria a inmadurez neurológica o demandas nutricionales.Algunos bebés que han estado en las unidades de alto riesgo pueden volversehipersensibles a los ruidos y las luces y presentan dificultades para ajustarse a laquietud y oscuridad de los hogares (1567-1579).Causas de trastornos del desarrollo en el menor de 2 meses Ambientales Biológicas • El niño(a) no recibe lactancia • Peso al nacer menor de 2,000 grs. materna • Nacimiento prematuro • Hogar desintegrado • Pequeños para su edad • Madre adolescente gestacional • Embarazo no deseado • Hemorragia intracraneana • Nivel de educación materno • Anomalías congénitas • Depresión post parto • Asfixia al nacer • Madre adicta o alcohólica • Hipoglicemia prolongada • Muerte materna • Convulsiones • Ictericia antes de las 48 horas • Enfermedades crónicas (ej: displasia broncopulmonar) • Sordera o ceguera7.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO(A) PARA VERIFICAR SI PRESENTA PROBLEMAS DEL DESARROLLOPrimero DETERMINE: El perímetro cefálico En los primeros días posterior al nacimiento la cabeza del recién nacido es grande en relación al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformación plástica con grados variables de cabalgamiento óseo debido a su adaptación al canal de parto, excepto en aquellos nacidos por cesárea. La fontanela anterior tiene un tamaño entre 1 y 4 cm. de diámetro mayor; es blanda, pulsátil y levemente depresible.
    • 136 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES La posterior es pequeña de forma triangular, menos de 1 cm. Un tamaño mayor puede asociarse a un retraso en la osificación, hipotiroidismo o hipertensión intracraneana. Un crecimiento cefálico lento o muy acelerado en los primeros meses de vida puede ser secundario a alteraciones neurológicas o defectos congénitos debido a infecciones intrauterinas o síndromes asociados a hidrocefalia (1580-1587). Pregunte la edad del niño(a). Si el niño(a) es menor de 28 días, utilice el recuadro superior del Cuadro de Procedimientos. El niño(a) a esta edad debe lograr todas las habilidades siguientes: • Succionar vigorosamente • Hacer puño • Posición en flexión de brazos y piernas • Percibir sonidos • Dormir tranquilo Los bebés pequeños prefieren los colores vivos: rojo, azul, amarillo y verde brillantes, a los colores pastel. Responden mejor a las formas redondeadas que a las figuras geométricas. Los bebés ven mejor los objetos colocados de 30 a 60 cm. de distancia, por lo que deben colocarse siempre por delante de la cabeza. Se sienten atraídos por los rostros humanos y las voces. Si el niño(a) tiene una edad entre 29 días y 2 meses, utilice el recuadro inferior del cuadro de la izquierda del Cuadro de Procedimientos. Debe lograr todas las habilidades siguientes: • Levantar la cabeza y mantenerla erguida • Abrir las manos • Patalear • Buscar con la mirada la fuente de un sonido • Sonreir • Emitir sonidos guturales7.2 CÓMO CLASIFICAR LOS PROBLEMAS DE DESARROLLOHay únicamente dos clasificaciones para los problemas de desarrollo: PROBLEMASDE DESARROLLO y NO TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO (ver ejemplo 15).Es necesario evaluar el desarrollo en TODOS los niños menores de 2 meses de edady en especial en aquellos que tengan: 4 algún factor de riesgo biológico 4 algún factor de riesgo ambientalEn el capítulo de Aconsejar, se incluye información sobre cómo reforzar ejercicios deestimulación.
    • 137 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES PROBLEMAS DE DESARROLLO (color amarillo) Si de acuerdo con la edad del niño(a) NO ha logrado una o más de las habilidades o el perímetro cefálico es menor del 10º P o mayor del 90º P o estacionario, debe clasificarse como: TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO. En estos niños(as) debe explorarse todos los riesgos: ambientales y biológicos para determinar de alguna manera la causa del mal desarrollo. Debe ser referido a consulta para valoración por Pediatra y se deben reforzar los ejercicios de estimulación y enseñarle a la madre a realizarlos en el hogar. NO TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO (color verde) Si el niño(a) ha logrado adquirir todas las habilidades y su perímetro cefálico es normal, clasifíquelo como NO TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO.Ejemplo 15 Cuadro de clasificación para problemas de desarrollo SIGNOS CLASIFICAR TRATAMIENTO COMO (Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas) • De acuerdo a la edad del 4 Referir a consulta para valoración por pediatra niño(a) "No ha logrado PROBLEMA 4 Reforzar ejercicios de estimulación (ver guía) una o más de las 4 Indicar cuándo volver de inmediato habilidades" DE 4 Visita de seguimiento en un mes • Perímetro cefálico: DESARROLLO menor del 10º percentilo ó mayor del 90º percentilo ó estacionario • Niño(a) ha logrado NO TIENE 4 Indicarle a la madre ejercicios de estimulación adquirir todas las PROBLEMAS 4 Indicar cuándo volver habilidades 4 Visita de seguimiento según normas • Perímetro cefálico normal DE DESARROLLO
    • 138 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES EJERCICIO 9CASO Manuel:Manuel tiene 1 mes y 28 días. El profesional de salud preguntó: ¿qué problemas tiene elniño? La madre respondió: Manuel no se está alimentando bien al pecho y tuve que darleotros alimentos. Esta es la primera visita por este problema.El trabajador de salud preguntó: ¿Puede Manuel tomar el pecho o beber?, la madre respondióque sí agarra el pecho y mama. ¿Ha tenido vómitos? La madre respondió que no. ¿Tienedificultad para respirar? La madre respondió que no; ¿Ha tenido temperatura o lo ha sentidomuy frío?, la madre dijo que no. ¿Ha tenido movimientos anormales?, la madre respondió queno.El personal de salud observó a Manuel y no lo encontró letárgico o inconsciente, no tenía tirajesubcostal ni aleteo nasal. No escucho quejido, estridor o sibilancia. Al observar la piel deManuel no vio cianosis, palidez o ictericia; tampoco observó ningún signo de infección local.El profesional de salud determinó el peso de Manuel: 6.6 libras (3 kilos), su talla de 55 cm, superímetro cefálico de 36 cm: además evaluó su frecuencia respiratoria: 45 por minuto, y sutemperatura axilar: 37 ºC. Al examinar a Manuel no encontró placas blanquecinas en la boca,tenía buen llenado capilar y no observó ninguna anomalía congénita.El trabajador de salud preguntó: ¿Tiene el niño diarrea?, la madre respondió que no; ¿Hatenido sangre en las heces?, la madre respondió que no. Luego preguntó: ¿Tiene Manuelalguna dificultad para alimentarse?, la madre respondió que si. ¿Ha dejado de comer? Lamadre respondió que desde hace 15 días no quiere mamar mucho, que no tiene suficienteleche por lo que Manuel no se queda satisfecho. Luego preguntó: ¿Recibe otros alimentos? Lamadre respondió que le está dando, además del pecho, 3 biberones con leche artificial.Luego el profesional de salud determinó que el perímetro cefálico de Manuel es normal para suedad y evaluó las habilidades de desarrollo del niño. Manuel levanta la cabeza y la mantieneerguida, abre las manos, patalea pero no busca con la mirada la fuente de un sonido, nosonríe y muy raramente emite sonidos guturales.En la evaluación y clasificación de Problemas de Desarrollo, trace un círculo en tornoa los signos encontrados y escriba la clasificación en el Formulario de Registro.
    • 139 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Atención integrada de la madre y el niño menor de 2 meses DATOS DEL NIÑO/NIÑA Fecha:________/________/_______ Temp:________ ºC Nombre de la madre:____________________________________________________________________________________________________ Nombre del niño/niña____________________________________________________________________________________________________ Primera consulta___ Consulta de Seguimiento____Motivo de consulta (cuando no es por nacimiento):____________________________________ Fecha de Nacimiento:____/____/_____ Edad:________ días Peso:___________ Kg Talla:________ cm Circ. cefálica:________ cmEVALUAR CLASIFICAR EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO(A) ENFERMO DE 0 A 2 MESES DE EDAD8.-Enfermedad grave o infección local SI NO “Se ve mal”, irritable Apnea Secreción purulenta del Secreción purulenta Enfermedad grave No puede tomar el Aleteo nasal ombligo con eritema que se conjuntival pecho Quejido, estridor o extiende a la piel Ombligo eritematoso o con Vomita todo sibilancia Distensión abdominal secreción purulenta sin Infección local Temp. axilar <36.0 ó Cianosis central FR >60 ó <30 por min. extenderse a la piel >37.5 oC Palidez severa Pústulas o vesículas en la piel Pústulas en la piel (pocas Convulsiones Ictericia hasta por debajo (muchas o extensas) o localizadas) No tiene enfermedad Letárgico/inconsciente del ombligo Mal llenado capilar (> 2 Placas blanquecinas en la grave o fláccido Manifestaciones de segundos) boca Tiraje subcostal grave sangrado equimosis, Anomalías congénitas petequias, hemorragia mayores9-¿Diarrea? SI NO Deshidratación No tiene Letargia o inconsciencia Signo de pliegue cutáneo Diarrea hace 7 días o más Sangre en las deshidratación Intranquilo o irritable Mama mal o no puede mamar heces Diarrea prolongada Ojos hundidos Diarrea con sangre10.-Nutrición Primero: Determinar la tendencia del crecimiento Problema severo de nutrición Pérdida de peso mayor del 10% Tendencia del crecimiento Agarre deficiente del pecho Recibe otros alimentos en la primera semana Horizontal No mama bien o líquidos Problemas de nutrición Peso/edad < del 10º P Se alimenta al pecho menos Recibe otra leche De 8 veces al día No tiene problema de nutrición11. Evaluar desarrollo (El niño(a) no ha logrado una o más de las habilidades de acuerdo a su edad) Succiona vigorosamente Percibe sonidos Levanta la cabeza y la mantiene Busca con la mirada el sonido Problemas de Hace puño Duerme tranquilo Erguida Sonríe desarrollo Flexiona brazos y piernas Abre las manos Emite sonidos guturales Patalea No tiene problemas de desarrollo12.-Verificar los antecedentes de vacunación del menor de 2 meses y la madre. Marcar con un círculo las vacunas que Volver para la próxima se le darán hoy. Vacuna el: Madre: Niño/niña: _________ __________ ______ ______ ______ _____________ Antitetánica-1 Antitetánica 2 BCG VOP 0 HepB 1 (fecha)13.-Evaluar otros problemas 19
    • 140 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES7.3 BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1572. Johnson AN. Neonatal response to control of noise inside the incubator. Pediatr Nurs. 2001 Nov-Hemorragia intraventricular en prematuros Dec;27(6):600-5. 1573. Kellman N. Noise in the intensive care nursery.1555. Enzmann D, Murphy-Irwin K, Stevenson D, Ariagno Neonatal Netw. 2002 Feb;21(1):35-41. R, Barton J, Sunshine P. The natural history of 1574. Magnavita V, Arslan E, Benini F. Noise exposure in subependymal germinal matrix hemorrhage. Am J neonatal intensive care units Acta Otorhinolaryngol Perinatol. 1985 Apr;2(2):123-33. Ital. 1994 Sep-Oct;14(5):489-501.1556. Ferrari B, Tonni G, Luzietti R, Ciarlini G, Vadora E, 1575. No authors listedNoise: a hazard for the fetus and Merialdi A. Neonatal complications and risk of newborn. American Academy of Pediatrics. intraventricular-periventricular hemorrhage. Clin Committee on Environmental Health. Pediatrics. 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    • 141 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES CAPÍTULO 3 1. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO ENFERMO DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD En los Cuadro de Procedimientos para EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO ENFERMO DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD se describe la evaluación y la clasificación de niños(as) enfermos de manera de no pasar por alto signos de enfermedades. Por lo tanto, el cuadro ayuda a identificar los tratamientos apropiados para cada clasificación. De acuerdo con el cuadro, usted hará preguntas a la madre sobre el problema del niño y verificará si éste presenta signos generales de peligro. Luego formulará preguntas sobre los cuatro síntomas principales: tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre y problemas del oído. Un niño(a) que presente uno o más de los síntomas principales podría padecer una enfermedad grave. Ante un síntoma principal, formule más preguntas con el fin de clasificar la enfermedad e identificar el tratamiento o los tratamientos apropiados. Verifique si el niño(a) padece malnutrición y anemia. También verifique el estado de vacunación y evalúe los demás problemas mencionados por la madre. Estas actividades se describirán en los capítulos siguientes. RESUMEN: EVALUAR Y CLASIFICAR Preguntar a la madre o persona a cargo sobre el problema del niño. Si se trata de la VISITA INICIAL para el problema, siga los pasos a continuación. Si es una visita de seguimiento para el problema, suministre atención de seguimiento Verificar si hay signos generales de peligro.Preguntar a la madre o persona a cargo acerca de los En presencia de un síntoma principal:cuatro síntomas principales: h evaluar más a fondo al niño para identificar signos h tos o dificultad respiratoria, relacionados con el síntoma principal y h diarrea, h clasificar la enfermedad de acuerdo con los signos h fiebre presentes o ausentes h problemas del oído. Verificar si hay signos de malnutrición y anemia y clasificar el estado nutricional Verificar el estado de vacunación y decidir si necesita alguna vacuna ese mismo día. Evaluar cualquier otro problema. (COMPLETAR EXAMEN FÍSICO) Luego: Determinar el tratamiento, Tratar al niño y Aconsejar a la madre
    • 142 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES2. CUANDO SE LLEVA A UN NIÑO AL CONSULTORIO PARA LOS NIÑOS(AS) ENFERMOS DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD A QUIENES SE LLEVA AL CONSULTORIO SALUDAR cortésmente a la madre y preguntar Emplear buenas técnicas de comunicación: acerca de su hijo(a). (consulte también el capítulo 25) OBSERVAR si se registró el peso y la temperatura del niño(a) Escuchar atentamente a lo que dice la madre Usar palabras que la madre entienda Dar tiempo a la madre para contestar las PREGUNTAR a la madre qué problemas preguntas tiene el niño(a) Hacer preguntas adicionales si la madre no está segura de la respuesta Tomar nota de toda información importante DETERMINAR si se trata de la visita inicial para este problema Si es una VISITA INICIAL para el problema Si es la VISITA DE SEGUIMIENTO para el problema EVALUAR y CLASIFICAR PROPORCIONAR ASISTENCIA DE SEGUIMIENTONota: En la mayoría de los servicios de salud, cuando llegan los pacientes, el personal delestablecimiento determina el motivo de la visita del niño(a) y se encarga de obtener su peso ytemperatura. Estos datos se anotan en la ficha del paciente, en otro registro escrito, o en unpedazo de papel. Luego la madre y el niño(a) se entrevistan con un profesional de salud. (Verejemplo 16)
    • 143 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESEjemplo 16 Cuadro de evaluar y clasificar al niño(a) de 2 meses a 5 años (parte superior) EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO(A) ENFERMO DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDADPREGUNTAR A LA MADRE QUÉ PROBLEMAS TIENE EL NIÑO(A)h Determinar si es la primera consulta por este problema o si es una consulta para una reevaluación del caso - Si es una consulta de reevaluación, seguir las instrucciones para "Reevaluación y Seguimiento" del cuadro TRATAR AL NIÑO(A) - Si es la primera consulta, examinar al niño(a) del siguiente modo VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO PREGUNTAR: OBSERVAR:SALUDE cortésmente a la madre y pregúntele acerca delniño(a). OBSERVE si se registró el peso y la temperatura del niño(a) Fíjese si se pesó al niño, se tomó su temperatura y se registraron estos datos. En caso contrario, péselo y tómele la temperatura más tarde, cuando evalúe y clasifique los síntomas principales. No lo desvista o perturbe ahora. PREGUNTE a la madre qué problemas tiene el niño(a) Una razón importante para formular esta pregunta es establecer una buena comunicación con la madre. Una buena comunicación ayudará a convencer a la madre que su hijo(a) recibirá la atención debida. Más adelante, cuando atienda al niño, tendrá que enseñar y darle recomendaciones a la madre sobre la manera de atenderlo en la casa cuando este enfermo. De modo que es importante establecer una buena comunicación con la madre desde el comienzo de la consulta. Para emplear buenas técnicas de comunicación: 4 Escuche atentamente lo que le dice la madre, así le demostrará que sus inquietudes se toman en serio. 4 Use palabras que la madre entienda. Si la madre no comprende las preguntas, no podrá darle la información que necesita para evaluar y clasificar correctamente al niño. 4 Dé tiempo a la madre para contestar las preguntas. Por ejemplo, quizá necesite tiempo para decidir si el signo sobre el que se le ha preguntado está presente o no. 4 Haga preguntas adicionales si la madre no está segura de la respuesta. Cuando le pregunte sobre un síntoma principal o signo conexo, puede que la madre no sepa con certeza si el niño(a) lo tiene o no. Formule otras preguntas a fin de ayudarla a responder más claramente.
    • 144 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES DETERMINE si se trata de una visita inicial o de seguimiento para este problema Si se trata de la primera visita del niño(a) por este episodio de enfermedad o problema, entonces se trata de una visita inicial. Si se vio al niño(a) hace algunos días por la misma enfermedad, se trata de una visita de seguimiento. El propósito de la visita de seguimiento es diferente al de la visita inicial. Durante una visita de seguimiento, el profesional determina si el tratamiento administrado durante la visita inicial ha ayudado al niño(a). Si no experimenta mejoría o empeora al cabo de algunos días, deberá referirlo a un hospital o modificar el tratamiento.La entrevista con la persona a cargo de un niño(a) comenzará con las preguntasantes mencionadas. Si utiliza un Formulario de Registro de casos de AIEPI, escriba lasrespuestas y marque ( ) donde corresponda en el formulario (consulte el ejemplo17). Hay dos tipos de formularios de registro de casos; uno para lactantes menoresde 2 meses de edad y otro para niños(as) de 2 meses a 5 años de edad. EJERCICIO 10CASO FATIMA.Fátima es una niña de 18 meses de edad, pesa 11.5 kg y tiene una temperatura de 37.5 oC. El personal desalud pregunta: ¿Qué problema tiene la niña?. La madre dice "Fátima tiene 6 días de tener tos y tienedificultad para respirar". Esta es la visita inicial para esta enfermedad.Ejemplo 17 Formulario de registro de casos (parte superior) ATENCIÓN DEL NIÑO(A) DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD Fátima 18 meses 11.5 37.5Nombre: ________________________________________ Edad: _______________ Peso: ___________kg. Temperatura: _________oC Tos y problema para respirarPREGUNTAR: ¿Qué problemas tiene el niño(a) ____________________________ Visita inicial __________ visita de seguimiento _____EVALUAR (Marcar con un círculo todos los signos presentes)
    • 145 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES3. SIGNOS GENERALES DE PELIGROSi recorre hacia abajo el extremo izquierdo del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR,encontrará un recuadro titulado VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO.Formule las preguntas e intente identificar los signos clínicos descritos. En TODOS los casos de niños enfermos preguntar a la madre sobre el problema del niño, luego VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO Asegurarse de PREGUNTAR: OBERVAR: referir a un niño(a) con algún signo de h ¿Puede el niño(a) beber o tomar el pecho? h Verificar si el niño(a) está peligro después de h ¿Vomita el niño(a) todo lo que ingiere? letárgico o inconsciente la administración h ¿Ha tenido el niño(a) convulsiones? de tratamiento de urgencia. Un niño(a) que presenta cualquier SIGNO GENERAL DE PELIGRO necesita atención de URGENCIA Referir al Hospital; completar de inmediato el examen y administrar el tratamiento indicado antes de referirlo Luego PREGUNTAR sobre los síntomas principales: tos y dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problemas del oído. VERIFICAR si hay signos de malnutrición y anemia, estado de vacunación y otros problemas.Un niño con un signo general de peligro presenta un problema grave deben referirseURGENTEMENTE a un hospital o a una Unidad de Cuidados Intensivos, ya que tal veznecesiten recibir tratamiento para salvarles la vida con antibióticos inyectables,oxígeno u otros tratamientos que tal vez no se encuentren disponibles en unestablecimiento de salud de primer nivel. Complete el resto de la evaluacióninmediatamente.Para determinar si hay signos generales de peligro, PREGUNTE: ¿Puede el niño(a) beber o tomar el pecho? Un niño(a) presenta el signo "no puede beber o tomar el pecho" si no consigue succionar o tragar cuando se le ofrece algo de beber o el pecho. Cuando le pregunte a la madre si el niño(a) puede beber, cerciórese de que comprenda la pregunta. Si responde negativamente, pídale que le describa qué ocurre cuando ella le ofrece algo para beber. Por ejemplo, ¿puede el niño llevar líquido a la boca y tragarlo? Si no está seguro de la respuesta de la madre, pídale que le ofrezca al niño(a) un sorbo de agua potable o leche materna. Obsérvelo para ver si traga el agua o la leche materna.
    • 146 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES El lactante puede tener dificultad para succionar si tiene la nariz congestionada. De ser así, límpiesela. Si el niño(a) es capaz de tomar el pecho después de haberle limpiado la nariz, no presenta el signo de peligro "no puede beber o tomar el pecho". ¿Vomita el niño(a) todo lo que ingiere? El niño(a) que no retiene nada de lo que ingiere presenta el signo "vomita todo". En este caso, el niño(a) no podrá retener alimentos, líquidos o medicamentos de administración oral. Un niño(a) que vomita varias veces pero que puede retener algunos líquidos no presenta este signo general de peligro. Formule esta pregunta con palabras que la madre entienda. Déle tiempo para responder. Si la madre no está segura de que el niño(a) vomita todo, ayúdela a responder claramente. Por ejemplo, pregúntele sobre la frecuencia con que el niño(a) vomita. Pregúntele también si vomita cada vez que ingiere alimentos o líquidos. Si no está seguro de la respuesta de la madre, pídale que le ofrezca algo de tomar. Fíjese si vomita. ¿Ha tenido el niño(a) convulsiones? Durante una convulsión el niño(a) presenta movimientos anormales e involuntarios del cuerpo y/o extremidades; tal vez pierda el conocimiento o no pueda responder a las instrucciones que se pronuncien. Pregunte a la madre si el niño(a) tuvo convulsiones en las últimas 72 horas. Use palabras que la madre entienda. Por ejemplo, es posible que ella se refiera a las convulsiones como "ataques" o "espasmos". VERIFIQUE si el niño(a) está letárgico o inconsciente. Un niño(a) letárgico no está despierto y alerta, se encuentra adormecido y no muestra interés en lo que ocurre a su alrededor. A menudo el niño letárgico no mira a su madre ni lo mira a usted a la cara cuando le habla. Puede tener una mirada vacía, sin expresión y, aparentemente, no darse cuenta de lo que sucede a su alrededor. Es imposible despertar a un niño inconsciente. No responde si se lo toca, mueve o habla. Pregunte a la madre si el niño(a) parece extraordinariamente somnoliento o si no puede despertarlo. Fíjese si el niño(a) se despierta cuando la madre le habla o lo sacude o cuando usted aplaude.En el formulario de registro de casos, trace un círculo en torno a signos generales depeligro que encuentre, y marque ( ) la respuesta adecuada en la columnaCLASIFICAR (consulte ejemplo 18).
    • 147 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES EJERCICIO 11CASO FÁTIMA:Fátima tiene 18 meses de edad. Pesa (25.3 libras) 11,5 kg. Tiene una temperatura es 37,5 oC. El profesionalde salud preguntó: "¿Qué problemas tiene esta niña?" La madre respondió: "Fátima ha estado tosiendodesde hace 6 días, y tiene dificultad respiratoria". Esta es la visita inicial por esta enfermedad.El profesional de salud verificó si Fátima presentaba signos generales de peligro. La madre dijo que Fátimapuede beber. No ha vomitado. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El profesional de saludpreguntó: "¿Está Fátima excepcionalmente soñolienta?" La madre respondió: "Sí". El profesional de salud lerealizó un estímulo sonoro (hablar, aplaudir). Le pidió a la madre que moviera a la niña. Fátima abrió susojos, pero no miró a su alrededor. El profesional de salud le habló a Fátima, pero ella no lo miró a la cara.Fijó la vista en blanco y aparentemente no se daba cuenta de lo que ocurría a su alrededor.Ejemplo 18 Encabezado de un formulario de registro con signos generales de peligro. ATENCIÓN DEL NIÑO(A) DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD Fátima 18 meses 11.5 37.5 Nombre: ________________________________________ Edad: _______________ Peso: ___________kg. Temperatura: _________oC Tos y problema para repirar PREGUNTAR: ¿Qué problemas tiene el niño(a) ____________________________ Visita inicial __________ visita de seguimiento _____ EVALUAR (Marcar con un círculo todos los signos presentes) CLASIFICAR ¿Hay algún signo de VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO EN GENERAL peligro en general? EL NIÑO(A) PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO Si ____ No ____ VOMITA TODO LETÁRGICO O INCONSCIENTE Recuerde utilizar los signos CONVULSIONES de peligro al efectuar la clasificación Si el niño(a) presenta un signo general de peligro, complete el resto de la evaluación de inmediato. este niño(a) padece un problema grave. no se debe demorar su tratamiento y refiéralo al hospital.
    • 148 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 4. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1598. Organización Mundial de la Salud/Fondo de las 1587. Garg R, Lee LA, Beach MJ, Wamae CN, Naciones Unidas para la Infancia. Atención Ramakrishnan U, Deming MS. Evaluation of the Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Integrated Management of Childhood Illness Infancia: Cuadros de procedimientos. guidelines for treatment of intestinal helminth OPS/UNICEF, 1995, Pub. Cientifica infections among sick children aged 2-4 years in OPS/HCP/HCT/ARI/CDD/96.4L western Kenya..Trans R Soc Trop Med Hyg. 1599. Organización Mundial de la Salud/Fondo de las 2002 Sep-Oct;96(5):543-8. Naciones Unidas para la Infancia. Atención 1588. Ghosh S. IMCI strategy for India. Indian Pediatr. Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la 1999 Nov;36(11):1178-80. Infancia: Determinar tratamiento. OPS/UNICEF, 1589. Gove S, Tamburlini G, Molyneux E, Whitesell P, 1995, Pub. Cientifica Campbell H. Development and technical basis of OPS/HCP/HCT/ARI/CDD/96.4L simplified guidelines for emergency triage 1600. Organización Mundial de la Salud/Fondo de las assessment and treatment in developing Naciones Unidas para la Infancia. Atención countries. WHO Integrated Management of Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Childhood Illness (IMCI) Referral Care Project. Infancia: Evaluar y clasificar al niño enfermo de 2 Arch Dis Child. 1999 Dec;81(6):473-7. meses a 4 años de edad. OPS/UNICEF, 1995, 1590. Hill Z, Kendall C, Arthur P, Kirkwood B, Adjei E. Pub. Cientifica OPS/HCP/HCT/ARI/CDD/96.4L Recognizing childhood illnesses and their 1601. Organización Mundial de la Salud/Fondo de las traditional explanations: exploring options for Naciones Unidas para la Infancia. Atención care-seeking interventions in the context of the Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la IMCI strategy in rural Ghana. Trop Med Int Infancia: Proporcionar atención de reevaluación y Health. 2003 Jul;8(7):668-76. seguimiento. OPS/UNICEF, 1995, Pub. Cientifica 1591. Kalter HD, Salgado R, Moulton LH, Nieto P, OPS/HCP/HCT/ARI/CDD/96.4L Contreras A, Egas ML, Black RE. Factors 1602. Patwari AK, Raina N. Integrated Management of constraining adherence to referral advice for Childhood Illness (IMCI): a robust strategy. Indian severely ill children managed by the Integrated J Pediatr. 2002 Jan;69(1):41-8. Management of Childhood Illness approach in 1603. Rowe AK, Hirnschall G, Lambrechts T, Bryce J. Imbabura Province, Ecuador. Acta Paediatr. Linking the integrated management of childhood 2003;92(1):103-10. illness (IMCI) and health information system 1592. Lambrechts T, Bryce J, Orinda V. Integrated (HIS) classifications: issues and options. Bull management of childhood illness: a summary of World Health Organ. 1999;77(12):988-95. first experiences. Bull World Health Organ. 1604. Tawfik YM, Legros S, Geslin C. Evaluating 1999;77(7):582-94. Nigers experience in strengthening supervision, 1593. Lulseged S. Integrated management of childhood improving availability of child survival drugs illness: a review of the Ethiopian experience and through cost recovery, and initiating training for prospects for child health. Ethiop Med J. 2002 Integrated Management of Childhood Illness Apr;40(2):187-201. (IMCI). BMC Int Health Hum Rights. 2001;1(1):1. 1594. No authors listed. Integrated management of Epub 2001 Jul 23. childhood illness: conclusions. WHO Division of 1605. Wammanda RD, Ejembi CL, Iorliam T. Drug Child Health and Development. Bull World Health treatment costs: projected impact of using the Organ. 1997;75 Suppl 1:119-28. integrated management of childhood illnesses. 1595. No authors listed. Research to support household Trop Doct. 2003 Apr;33(2):86-8. and community IMCI. Report of a meeting, 22-24 1606. Winch PJ, Leban K, Casazza L, Walker L, Pearcy January 2001, Baltimore, Maryland, USA. J K. An implementation framework for household Health Popul Nutr. 2001 Jun;19(2):S111-48. and community integrated management of 1596. Oluwole D, Mason E, Costello A. Management of childhood illness. Health Policy Plan. 2002 childhood illness in Africa. Early evaluations Dec;17(4):345-53. show promising results. BMJ. 2000 Mar 4;320(7235):594-5. 1597. Organización Mundial de la Salud/Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia: Aconsejar a la madre o al acompañante. OPS/UNICEF, 1995, Pub. Cientifica OPS/HCP/HCT/ARI/CDD/96.4L
    • 149 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES4. TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA En TODOS los casos de niños enfermos preguntar a la madre sobre el problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro y luego PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA? EN SEGUIDA, PREGUNTAR SOBRE LOS SÍNTOMAS PRINCIPALES: ¿Tiene el niño(a) tos o dificultad para respirar? SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, OBSERVAR, ESCUCHAR: PREGUNTAR: h Contar las respiraciones en el niño(a) h ¿Cuánto tiempo un minuto tiene que hace? h Observar si hay tiraje estar subcostal tranquilo Clasificar h Observar y escuchar si hay estridor y auscultar TOS o DIFICULTAD RESPIRATORIA CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para tos o dificultad respiratoria. PREGUNTAR sobre los siguientes síntomas principales: diarrea, fiebre, problemas del oído. VERIFICAR si hay signos de malnutrición y anemia, estado de vacunación y otros problemas.Las infecciones respiratorias pueden ocurrir en cualquier parte del aparatorespiratorio, como nariz, garganta, laringe, tráquea, vías aéreas o pulmones. Unniño(a) con tos o dificultad respiratoria tal vez padezca neumonía u otra infecciónrespiratoria aguda. La neumonía puede ser causada por bacterias o virus, pero en lospaíses en desarrollo suele originarse por bacterias, de las cuales las más comunes sonStreptococcus pneumoniae y Hemophilus influenzae (1607-1635). Los niños(as) con neumonía bacteriana pueden morir por hipoxia (muy poco oxígeno) o por septicemia (infección generalizada).En su mayoría, los niños con tos o dificultad respiratoria solo padecen una infecciónleve. Por ejemplo, un niño resfriado quizá tosa porque las secreciones nasales goteanpor detrás de la garganta, o tal vez tenga una infección vírica de los bronquios(bronquitis). Estos niños(as) no padecen enfermedades graves. No necesitantratamiento con antibióticos y sus familias pueden tratarlos en la casa.
    • 150 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESUsted necesita reconocer a los niños(as) muy enfermos con tos o dificultadrespiratoria que necesitan tratamiento con antibióticos y referencia urgente. Podráreconocer casi todos los casos de neumonía si verifica estos dos signos clínicos:respiración rápida y tiraje torácico.Cuando los niños(as) contraen neumonía, los pulmones se tornan rígidos. Una de lasrespuestas del cuerpo a la rigidez pulmonar y a la hipoxia es la respiración rápida. Sila neumonía se agrava, aumenta la rigidez de los pulmones y se produce tirajetorácico, lo cual indica neumonía grave.4.1. CÓMO EVALUAR A UN NIÑO(A) CON TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIASi recorre hacia abajo el extremo izquierdo del Cuadro de Procedimientos para tos odificultad respiratoria, encontrará el recuadro del primer síntoma principal. Cadarecuadro de síntoma principal contiene dos partes: una sección de evaluación en elextremo izquierdo y un cuadro de clasificación codificado por colores en el extremoderecho. La sección de evaluación enumera preguntas y signos clínicos bajo losencabezados preguntar, observar, escuchar y/o determinar.Antes de ingresar a un recuadro de síntoma principal, pregunte si el niño(a) presentael síntoma. Por ejemplo: "¿Tiene el niño(a) tos o dificultad respiratoria?" Si larespuesta es negativa, deje este recuadro y siga hasta el siguiente recuadro desíntoma principal. Si la respuesta es afirmativa, formule las preguntas y verifique lossignos clínicos en la sección de evaluación del cuadro. Luego siga a la derecha hastael cuadro de clasificación.En TODOS los casos de niños(as) enfermos, PREGUNTE: ¿Tiene el niño(a) tos o dificultad respiratoria? La dificultad respiratoria comprende toda forma inusual de respirar. Las madres describen esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiración del niño(a) es "rápida" o "ruidosa" o "entrecortada". Si la respuesta de la madre es negativa, observe y determine si el niño(a) tiene tos o dificultad respiratoria. Si no presenta tos o dificultad respiratoria, pregunte sobre el siguiente síntoma principal: diarrea. No siga evaluando para determinar la presencia de signos en relación con la tos o la dificultad respiratoria (1636-1652).Si la madre responde que el niño(a) tiene tos o dificultad respiratoria, formule lapróxima pregunta. ¿Desde hace cuánto tiempo? Un niño(a) que ha padecido tos o dificultad respiratoria durante más de 15 días tiene tos crónica y puede tratarse de un signo de tuberculosis, asma, tos ferina u otro problema.
    • 151 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES CUENTE las respiraciones por minuto El profesional de salud debe contar cuántas veces respira el niño(a) por minuto para decidir si tiene respiración rápida. El niño(a) debe estar quieto para observar y escuchar la respiración. Si el niño(a) está asustado, lloroso o enojado, no se podrá obtener un recuento preciso de las respiraciones. Explique a la madre que va a contar las respiraciones del niño. Solicítele que lo mantenga tranquilo. Si está durmiendo, no lo despierte. A fin de contar el número de respiraciones por minuto utilice un reloj con segundero o un reloj digital. Verifique si hay movimiento respiratorio en el pecho o el abdomen del niño(a). Generalmente se pueden ver los movimientos respiratorios aun cuando el niño(a) está vestido. Si no encuentra este movimiento fácilmente, solicite a la madre que le levante la camisa. Si comienza a llorar, pida a la madre que lo calme antes de empezar a contar las respiraciones. Si no está seguro sobre el número de respiraciones que ha contado (por ejemplo, si el niño(a) se estaba moviendo activamente y era difícil observar el pecho, o si el niño estaba intranquilo o llorando), repita al recuento. El punto crítico de la respiración rápida depende de la edad del niño(a). Frecuencias respiratorias normales son más altas en niños(as) de 0 a 2 meses y de 2 a 12 meses de edad que en niños(as) de 12 meses a 5 años de edad. Por este motivo, el punto crítico para identificar la respiración rápida es mayor en niños de 2 a 12 meses de edad que en niños(as) de 12 meses a 5 años de edad (1245-1260). Si el niño(a) tiene: El niño(a) tiene respiración rápida si usted cuenta: 0 a 2 meses 60 respiraciones por minuto 2 a 11 meses 50 respiraciones o más por minuto 12 meses a 5 años: 40 respiraciones o más por minuto. Nota: El niño que tiene exactamente 12 meses de edad tiene respiración rápida si se cuentan 40 respiraciones o más por minuto.Antes de verificar los dos signos siguientes --tiraje SUBCOSTAL y estridor-- observe alniño(a) para determinar cuando INSPIRA y cuando ESPIRA.Luego OBSERVE: Si hay tiraje subcostal Si no le levantó la camisa para contar las respiraciones, solicite a la madre que la levante en este momento.
    • 152 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Observe si hay tiraje subcostal cuando el niño(a) INSPIRA. Observe la parte inferior de la pared torácica. El niño(a) tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la pared torácica se HUNDE durante la inspiración, debe realizar un esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar. En la respiración normal, toda la pared torácica (parte superior e inferior) y el abdomen se EXPANDEN cuando el niño respira. En casos de tiraje subcostal, la parte inferior de la pared torácica se HUNDE cuando el niño INSPIRA. Si no tiene certeza sobre la presencia de tiraje subcostal, observe otra vez. Si el niño(a) está doblado a la altura de la cintura, es difícil detectar el movimiento de la parte inferior de la pared torácica. Solicite a la madre que lo cambie de posición, de modo que quede acostado boca arriba en la falda de la madre. Si aun no detecta el HUNDIMIENTO de la parte inferior de la pared torácica cuando el niño INHALA, no hay tiraje torácico. En caso de tiraje subcostal, el mismo debe ser claramente visible y estar presente en todo momento. Si solo se observa con el llanto o la alimentación, el niño(a) no tiene tiraje subcostal. Si solo el tejido blando entre las costillas se hunde cuando el niño(a) inspira (denominado también tiraje intercostal o retracciones intercostales), el niño(a) no tiene tiraje subcostal. En esta evaluación, el tiraje subcostal es la retracción de la parte inferior de la pared torácica. OBSERVE y AUSCULTE para detectar estridor El estridor es un ruido áspero que produce el niño(a) al respirar. El estridor se produce ante la inflamación de la laringe, la tráquea o la epiglotis. Estas condiciones generalmente se denominan crup. La inflamación interfiere con el ingreso de aire a los pulmones. Puede ser potencialmente mortal cuando la inflamación obstruye las vías respiratorias del niño(a). Un niño(a) que presenta estridor cuando está en reposo padece una afección grave. A fin de observar y auscultar si hay estridor, fíjese cuando el niño(a) INSPIRA. Luego escuche si hay estridor. Coloque el oído cerca de la boca del niño dado que puede ser difícil oír si hay estridor. A veces oirá sonido de gorgoteo si la nariz está congestionada. Despeje la nariz y escuche nuevamente. Si la condición del niño(a) no es muy grave tal vez se manifieste el estridor solo cuando llora. Asegúrese de observar y auscultar para detectar la existencia de estridor cuando el niño está en reposo (1636-1652). Quizá oiga un silbido cuando el niño(a) ESPIRA; no es estridor.
    • 153 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES4.2 CÓMO CLASIFICAR TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIACLASIFICAR significa tomar una decisión sobre la gravedad de la enfermedad. Paracada uno de los síntomas principales del niño(a), seleccionará una categoría, o"clasificación", la cual corresponde a la gravedad de la enfermedad. Las clasificacionesno son diagnósticos precisos de enfermedades sino categorías que se emplean en ladeterminación de la acción o el tratamiento apropiado.Cada cuadro de clasificación en el Cuadro de Procedimientos enumera signos clínicosde enfermedades y sus clasificaciones. Los cuadros se dividen en tres columnasdenominadas: signos, clasificar como y tratamiento. En su mayor parte, los cuadrosde clasificación también comprenden tres hileras rosadas, amarillas o verdes, si elgráfico es en colores. El color de las hileras indica la gravedad de la enfermedad.Para emplear un cuadro de clasificación, comience en la parte superior de la columnade SIGNOS en el extremo izquierdo. Lea hacia abajo la columna y determine si elniño presenta o no el signo. Cuando llegue a un signo que presente, deténgase yclasifique según esa hilera. De esta forma, usted siempre asignará la clasificación másgrave (ver ejemplo 19).Ejemplo 19 Cuadro de clasificación para tos o dificultad respiratoria. EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO SIGNOS COMO h Cualquier signo NEUMONÍA 4 Dar la primera dosis de un general de peligro o antibiótico apropiado h Tiraje subcostal o GRAVE O 4 Referir URGENTEMENTE al h Estridor en reposo ENFERMEDAD hospital MUY GRAVE h Respiración rápida 4 Dar un antibiótico apropiado durante 7 días NEUMONIA 4 Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato 4 Hacer el seguimiento 2 días después h Ningún signo de 4 Si hace más de 30 días que el niño(a) neumonía o de tiene tos, referirlo para un examen NO TIENE 4 Aliviar el dolor de garganta y mitigar enfermedad muy grave NEUMONÍA: la tos con un medicamento inócuo TOS O 4 Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato RESFRIADO 4 Si no mejora, hacer una consulta de seguimiento 5 días despuésHay tres maneras posibles de clasificar a un niño con tos o dificultad respiratoria, asaber: NEUMONÍA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE, NEUMONÍA O NO TIENENEUMONÍA: TOS o RESFRIADO. Para clasificar la tos o la dificultad respiratoria:
    • 154 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES1. Observe los signos en la hilera roja (o superior). ¿Tiene el niño(a) un signo general de peligro? ¿Tiene tiraje torácico o estridor en estado de reposo? Si presenta un signo general de peligro o cualquier otro signo enumerado en la hilera roja, elija la clasificación grave, NEUMONÍA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE.2. Si el niño(a) no tiene la clasificación grave, observe la hilera amarilla (o segunda). ¿Tiene el niño(a) respiración rápida? Si tiene respiración rápida, un signo en la hilera amarilla, y no tiene clasificación grave, elija la clasificación en la hilera amarilla, NEUMONÍA.3. Si el niño(a) no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla, observe la hilera verde (o inferior), y seleccione la clasificación NO TIENE NEUMONÍA: TOS O RESFRIADO.Las clasificaciones para tos o dificultad respiratoria pueden describirse del siguientemodo: NEUMONÍA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE (color rojo) Un niño(a) con tos o dificultad respiratoria y con alguno de los siguientes signos: un signo general de peligro, tiraje subcostal o estridor en estado de reposo, se clasifica bajo NEUMONÍA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE. Un niño(a) con tiraje subcostal presenta un riesgo mayor de muerte por neumonía que el niño con respiración rápida sin tiraje subcostal. Si está cansado y el esfuerzo que necesita realizar para expandir los pulmones rígidos es demasiado grande, la respiración se torna más lenta. Por lo tanto, un niño(a) con tiraje subcostal no puede tener respiración rápida y el tiraje subcostal es el único signo de neumonía grave que presentará. Un niño(a) clasificado como NEUMONÍA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE está muy enfermo. Necesita referencia urgente a un hospital para la administración de tratamientos como oxígeno, broncodilatador o antibióticos inyectables. Antes de que el niño deje el servicio de salud, administre la primera dosis de un antibiótico apropiado. El antibiótico contribuye a evitar el empeoramiento de la neumonía grave y también ayuda en el tratamiento de otras infecciones bacterianas serias, como septicemia o meningitis. NEUMONÍA (color amarillo) Un niño(a) con tos o dificultad respiratoria que presenta respiración rápida y ningún signo general de peligro, tiraje subcostal o estridor en estado de reposo se clasifica bajo NEUMONÍA. Un niño(a) con NEUMONÍA requiere tratamiento con un antibiótico apropiado. En el capítulo tratar se explica cómo identificar y administrar un antibiótico apropiado y cómo enseñar a la madre o la persona a cargo del niño(a) a administrar tratamientos en el hogar.
    • 155 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES NO TIENE NEUMONÍA: TOS O RESFRIADO (color verde) Un niño(a) con tos o dificultad respiratoria que no presenta ningún signo general de peligro, tiraje subcostal, estridor en estado de reposo o respiración rápida se clasifica bajo NO TIENE NEUMONÍA: TOS O RESFRIADO. Un niño(a) que NO TIENE NEUMONÍA: TOS O RESFRIADO no necesita antibióticos. Los antibióticos no aliviarán los síntomas del niño(a); no impedirán que el resfrío se convierta en neumonía. En cambio, aconseje a la madre sobre cómo suministrar buena atención en el hogar. En la evaluación y la clasificación de tos o dificultad respiratoria, trace un círculo en torno a los signos encontrados y escriba la clasificación en el formulario de registro de casos (consulte ejemplo 20). EJERCICIO 12CASO FÁTIMAFátima tiene 18 meses de edad. Pesa 25.3 libras (11,5 kg). Tiene una temperatura es 37,5 o C. El profesionalde salud preguntó: "¿Qué problemas tiene esta niña?" La madre respondió: "Fátima ha estado tosiendodesde hace 6 días, y tiene dificultad respiratoria". Esta es la visita inicial por esta enfermedad.El profesional de salud verificó si Fátima presentaba signos generales de peligro. La madre dijo que Fátimapuede beber. No ha vomitado. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El profesional de saludpreguntó: "¿Está Fátima soñolienta?" La madre respondió: "Sí". El profesional de salud efectuó un estímulosonoro (aplauso). Le pidió a la madre que moviera a la niña. Fátima abrió sus ojos, pero no miró a sualrededor. El profesional de salud le habló a Fátima, pero ella no lo miró a la cara. Fijó la vista en blanco yaparentemente no se daba cuenta de lo que ocurría a su alrededor.El profesional de salud le pidió a la madre que levantara la camisa de Fátima. Luego contó el número derespiraciones por minuto, las cuales fueron 41. El profesional de salud no observó signos de tiraje subcostalo estridor.Ejemplo 20 Encabezado del formulario de registro con los síntomas principales: tos o dificultad respiratoria. ATENCIÓN DEL NIÑO(A) DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD Fátima 18 meses 11.5 37.5 Nombre: ________________________________________ Edad: _______________ Peso: ___________kg. Temperatura: _________oC Tos y problema para repirar PREGUNTAR: ¿Qué problemas tiene el niño(a) ____________________________ Visita inicial __________ visita de seguimiento _____ EVALUAR (Marcar con un círculo todos los signos presentes) CLASIFICAR ¿Hay algún signo de VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO EN GENERAL peligro en general? EL NIÑO(A) PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO Si ____ No ____ VOMITA TODO LETÁRGICO O INCONSCIENTE Recuerde utilizar los signos CONVULSIONES de peligro al efectuar la clasificación ¿TIENE EL NIÑO(A) TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? Si No ____ h ¿Cuánto tiempo hace? 6 días. h Contar las respiraciones por minuto 41 Respiraciones por minuto,,¿Respiración rápida? h Observar si hay tiraje subcostal h Observar y escuchar si hay estridor Neumonía
    • 156 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 4.3 BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA pneumoniae in the acute respiratory infection in childhood Jpn J Antibiot. 2000 Jun;53 Suppl Neumonía B:13-21. 1626. Pimentel L, McPherson SJ. Community-acquired 1607. Adegbola RA, Obaro SK. Diagnosis of childhood pneumonia in the emergency department: a pneumonia in the tropics. Ann Trop Med practical approach to diagnosis and Parasitol. 2000 Apr;94(3):197-207. management. Emerg Med Clin North Am. 2003 1608. Anadol D, Aydin YZ, Gocmen A. Overdiagnosis May;21(2):395-420. of pneumonia in children. Turk J Pediatr. 2001 1627. Pio A. Standard case management of pneumonia Jul-Sep;43(3):205-9. in children in developing countries: the 1609. Bahl R, Bhandari N, Bhan MK. Classification and cornerstone of the acute respiratory infection treatment of pneumonia. Indian J Pediatr. 1994 programme. Bull World Health Organ. Nov-Dec;61(6):605-18. 2003;81(4):298-300. Epub 2003 May 16. 1610. 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    • 157 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 1642. Korppi M. Physical signs in childhood 1648. Nascimento-Carvalho CM, Rocha H, Santos- pneumonia. Pediatr Infect Dis J. 1995 Jesus R, Benguigui Y. Childhood pneumonia: May;14(5):405-6. clinical aspects associated with hospitalization or 1643. Kumar N, Singh N, Locham KK, Garg R, Sarwal death. Braz J Infect Dis. 2002 Feb;6(1):22-8. D. Clinical evaluation of acute respiratory distress Epub 2003 Mar 18. and chest wheezing in infants. Indian Pediatr. 1649. Singhi S, Dhawan A, Kataria S, Walia BN. 2002 May;39(5):478-83. Clinical signs of pneumonia in infants under 2 1644. Mabie M, Wunderink RG. Use and limitations of months. Arch Dis Child. 1994 May;70(5):413-7. clinical and radiologic diagnosis of pneumonia. 1650. Singhi S, Dhawan A, Kataria S, Walia BN. Semin Respir Infect. 2003 Jun;18(2):72-9. Validity of clinical signs for the identification of 1645. McCarthy PL. The pediatric clinical evaluation pneumonia in children. Ann Trop Paediatr. and pneumonia. Curr Opin Pediatr. 1996 1994;14(1):53-8. Oct;8(5):427-9. 1651. Torzillo PJ. Wheezing and the management 1646. Nascimento-Carvalho CM. Physical signs in algorithms for pneumonia in developing children with pneumonia. Indian Pediatr. 2001 countries. Indian Pediatr. 2001 Aug;38(8):821-6. Mar;38(3):307-8. 1652. Yoshida Y. Physiopathology of wheezing in 1647. Nascimento-Carvalho CM, Rocha H, Benguigui children and its management Nippon Jibiinkoka Y. Association of crackles and/or wheezing with Gakkai Kaiho. 2002 Jan;105(1):34-7. tachypnea or chest indrawing in children with pneumonia. Indian Pediatr. 2002 Feb;39(2):205- 7.
    • 158 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES5. DIARREA En TODOS los casos de niños enfermos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro y luego PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO DIARREA? ¿Tiene el niño(a) diarrea? SI LA RESPUESTA ES OBSERVAR Y EXPLORAR AFIRMATIVA, PREGUNTAR h ¿Cuánto tiempo hace? h Determinar el estado general del h ¿Hay sangre en las niño(a) heces? h ¿El niño(a) está: Clasificar la letárgico o inconsciente? DIARREA Intranquilo, irritable? h Determinar si tiene los ojos hundidos. h Ofrecerl líquidos al niño(a). ¿El niño(a): bebe mal o no puede beber? bebe ávidamente, con sed? h Signo de pliegue cutáneo: ¿La piel vuelve al estado anterior muy lentamente (más de 2 segundos)? Lentamente? CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para diarrea. PREGUNTAR sobre los siguientes síntomas principales: fiebre, problemas del oído y VERIFICAR si hay signos de malnutrición y anemia, estado de vacunación y otros problemas.En la diarrea el contenido de agua en heces es más elevado que el nivel normal.Deposiciones normales frecuentes no constituyen diarrea y, generalmente, lacantidad de deposiciones diarias depende de la dieta y la edad del niño(a). Enmuchas regiones, la definición de diarrea incluye tres o más deposiciones sueltas oacuosas en un período de veinticuatro horas.
    • 159 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESLas madres generalmente saben cuándo sus hijos tienen diarrea. Tal vez digan quelas heces son sueltas o acuosas y utilicen un término local para referirse a la diarrea.Los bebés que se alimentan exclusivamente con leche materna suelen tener hecesblandas pero no se considera diarrea. La madre de un lactante puede reconocer ladiarrea porque la consistencia o la frecuencia de las heces es diferente a la normal(1419, 1420).¿Cuáles son los tipos de diarrea en el niño(a) de 2 meses a 5 años?En la mayoría de los casos, las deposiciones que causan deshidratación son sueltaso acuosas. El cólera es un ejemplo de diarrea suelta o acuosa pero solo una bajaproporción de las diarreas sueltas o acuosas se deben al cólera.Si un episodio de diarrea dura menos de 14 días, se trata de diarrea aguda. Ladiarrea acuosa aguda provoca deshidratación y contribuye a la malnutrición.Generalmente, la muerte de un niño con diarrea aguda se debe a deshidratación(1653-1678).Si la diarrea persiste durante 14 días o más, se denomina diarrea persistente.Aproximadamente 20% de los episodios de diarrea son persistentes. Este tipo dediarrea suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad delos niños(as) con diarrea (1679-1691).La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina disentería. En lamayoría de países, la causa más común de la disentería es la bacteria Shigella. Ladisentería amibiana es inusual en niños(as) pequeños. Un niño(a) puede padecerdiarrea acuosa y disentería (1692-1696).5.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO(A) CON DIARREAPregunte sobre la diarrea en TODOS los niños(as), PREGUNTE: ¿Tiene el niño(a) diarrea? Refiérase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre responde que el niño(a) NO tiene diarrea, pregúntele sobre el próximo síntoma principal, fiebre. No necesita seguir evaluando al niño(a) respecto de otros signos relacionados con la diarrea. Si la madre responde que el niño(a) SÍ tiene diarrea, o si ya había explicado que la diarrea era el motivo por el que había acudido al servicio de salud, tome nota de la respuesta. Luego evalúe al niño(a) para ver si hay signos de deshidratación, diarrea persistente y/o disentería. ¿Cuánto tiempo hace? La diarrea con una duración de 14 días o más es diarrea persistente. Déle tiempo a la madre para que responda a la pregunta dado que tal vez necesite tiempo para recordar el número exacto de días.
    • 160 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES ¿Hay sangre en las heces? Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algún momento durante este episodio de diarrea. A continuación, verifique si hay signos de deshidratación. Cuando un niño(a) comienza a estar deshidratado, se muestra inquieto e irritable. Si la deshidratación persiste, se torna letárgico o inconsciente. A medida que el cuerpo del niño(a) pierde líquidos, los ojos pueden verse o estar hundidos. Si se pellizca al niño(a), la piel vuelve a su posición inicial lenta o muy lentamente (1697-1727).Luego, OBSERVE: El estado general del niño(a) Cuando verificó la presencia de signos generales de peligro, observó si el niño(a) se encontraba letárgico o inconsciente. Si está letárgico o inconsciente, presenta un signo general de peligro. Recuerde utilizar este signo general de peligro para clasificar la diarrea. Un niño(a) presenta el signo inquieto e irritable si todo el tiempo se comporta de esta manera o cada vez que lo tocan o mueven. Si un lactante o niño(a) está tranquilo mientras se amamanta pero al dejar de tomar el pecho se torna nuevamente inquieto e irritable, presenta el signo "inquieto e irritable". Muchos niños(as) pueden estar molestos solo porque se encuentran en el consultorio. Generalmente es posible consolar y calmar a estos niños(as) y no significa que tienen el signo "inquieto e irritable". Si los ojos están hundidos Los ojos de un niño(a) deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted considera que los ojos están hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los ojos del niño(a) se ven diferentes. Su opinión le ayuda a confirmar que los ojos del niño(a) están hundidos. Nota: En un niño(a) severamente desnutrido, visiblemente emaciado (es decir, con marasmo), los ojos siempre pueden parecer hundidos, incluso si el niño(a) no padece deshidratación. A pesar de que el signo de los ojos hundidos es menos confiable en un niño(a) visiblemente emaciado, aun debe utilizar el signo para clasificar la deshidratación.4 OFREZCA líquido al niño(a) Solicite a la madre que le ofrezca agua al niño(a) en una taza o cuchara. Observe cómo bebe.
    • 161 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Un niño(a) no puede beber si no es capaz de llevar líquido a la boca y tragarlo. Un niño(a) bebe mal si está demasiado débil y necesita ayuda para hacerlo. Solo puede tragar cuando se le pone el líquido en la boca. Un niño(a) posee el signo bebe ávidamente, con sed si es evidente que desea beber. Observe si el niño intenta alcanzar la taza o la cuchara cuando se le ofrece líquidos. Cuando se le retira el agua, observe si el niño(a) se enoja porque quiere beber más. Si el niño(a) toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no quiere más, no presenta el signo "bebe ávidamente, con sed".4 PELLIZQUE la piel del abdomen Solicite a la madre que coloque al niño(a) en la camilla acostado boca arriba con los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre su regazo, acostado boca arriba. Localice la región del abdomen del niño(a) entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutáneo, utilice los dedos pulgar e índice; no emplee la punta de los dedos porque causará dolor. Coloque la mano de modo que cuando pellizque la piel, se forme un pliegue longitudinal en relación con el cuerpo del niño y no transversal. Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Pellizque la piel durante un segundo, luego suéltela y fíjese si la piel vuelve a su lugar: - muy lentamente (en más de 2 segundos) - lentamente (la piel permanece levantada aunque sea brevemente) - inmediatamente En un niño(a) con marasmo (malnutrición grave), la piel puede volver a su lugar lentamente incluso cuando no está deshidratado. En un niño(a) con sobrepeso o edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente aun si está deshidratado. Si bien el pliegue cutáneo es menos claro en estos niños, utilícelo para clasificar la deshidratación.
    • 162 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES5.2 CÓMO CLASIFICAR LA DIARREAAlgunos cuadros de síntomas principales en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICARincluyen más de un cuadro de clasificación. Por ejemplo, si un niño(a) presenta elsíntoma principal de diarrea, puede clasificarse con deshidratación, diarreapersistente y disentería. Al clasificar la diarrea, los niños(as):4 con diarrea se clasifican con deshidratación4 que han padecido diarrea durante 14 días o más, clasifíquelos como diarrea persistente4 que tiene sangre en las heces, clasifíquelos como disentería.5.2.1 Clasificar la deshidrataciónLa deshidratación en un niño con diarrea puede clasificarse de tres manerasposibles: DESHIDRATACIÓN GRAVE, ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN y NOTIENE DESHIDRATACIÓN (consulte ejemplo 21).Ejemplo 21 Cuadro de clasificación para la deshidratación. SIGNOS CLASIFICAR TRATAMIENTO COMO (Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas)Dos de los signos siguientes: 4 Si el niño(a) no encuadra en ninguna otra clasificación grave:h Letárgico o inconsciente. - Dar: líquidos para la deshidrataciónh Bebe mal o no puede grave (Plan C) o beber - Si el niño(a) encuadra en otrah Ojos hundidos clasificación grave:h Signo de pliegue DESHIDRATACIÓN Referir URGENTEMENTE al hospital, cutáneo: con la madre dándole sorbos GRAVE frecuentes de SRO en el trayecto.h la piel vuelve muy lentamente al estado Aconsejar a la madre que continúe anterior dándole el pecho. 4 Si el niño(a) es mayor de 2 años y si hay casos de cólera en la zona, administrar un antibiótico contra el cólera.Dos de los signos siguientes: 4 Si tiene algún grado de deshidratación, administrar líquidos y alimentos (Plan B)h Intranquilo, irritable 4 Si el niño(a) se encuentra en unah Ojos hundidos clasificación grave:h Bebe ávidamente, con ALGÚN GRADO - Referir URGENTEMENTE al hospital, sed DE con la madre dándole sorbosh Signo del pliegue DESHIDRATACIÓN frecuentes de SRO en el trayecto. cutáneo: Aconsejar a la madre que continúe la piel vuelve lentamente al dándole el pecho. estado anterior 4 Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato 4 Si la diarrea continúa, hacer una consulta de seguimiento 2 días despuésh No hay suficientes signos 4 Dar alimentos y líquidos para tratar la para clasificar el caso NO TIENE diarrea en casa (Plan A). como algún grado de 4 Indicar a la madre cuándo debe volver de deshidratación o DESHIDRATACIÓN inmediato deshidratación grave 4 Si la diarrea continúa, hacer una consulta de seguimiento 5 días después
    • 163 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESDESHIDRATACIÓN GRAVE (color rojo) Clasifique la deshidratación como DESHIDRATACIÓN GRAVE si el niño(a) presenta dos o más de los siguientes signos: estado letárgico o inconsciente, no puede beber o bebe mal, tiene los ojos hundidos, el pliegue cutáneo vuelve a su lugar muy lentamente. Todo niño(a) con deshidratación necesita líquidos adicionales. Un niño(a) con DESHIDRATACIÓN GRAVE necesita líquidos rápidamente, por lo tanto administre tratamiento con líquidos por vía intravenosa usando Plan C.ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN (color amarillo) Si el niño(a) no presenta signos de DESHIDRATACIÓN GRAVE, observe la hilera siguiente. ¿Tiene signos de ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN? Clasifique la deshidratación como ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN si presenta dos o más de los siguientes signos: inquieto, irritable; bebe ávidamente, con sed; ojos hundidos; pliegue cutáneo retorna a su lugar lentamente cuando se pellizca. Si un niño presenta un signo que se menciona en la hilera roja (sección superior) y un signo incluido en la hilera amarilla (sección central), clasifique al niño en la hilera amarilla (ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN). Un niño(a) que padece ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN necesita líquido y alimentos. Administre una solución de sales de rehidratación oral (SRO). Además de líquidos, el niño(a) con ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN necesita alimentos. Los lactantes no deben interrumpir su lactancia y los demás niños(as) deben recibir la leche habitual o algún alimento nutritivo al cabo de 4 horas de tratamiento con SRO. El tratamiento se describe en el recuadro "Plan B: Tratar la deshidratación con SRO".NO TIENE DESHIDRATACIÓN (color verde) Un niño(a) que no presenta dos o más signos sea de la hilera roja o de la hilera amarilla se clasifica como NO TIENE DESHIDRATACIÓN. Este niño(a) necesita líquidos y alimentos adicionales a fin de prevenir la deshidratación. Las tres reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar líquidos adicionales, 2) Continuar la alimentación y 3) Regresar inmediatamente si el niño muestra signos de peligro. El tratamiento denominado "Plan A: Tratar la diarrea en la casa" describe qué líquidos se enseñará a usar a la madre y en qué cantidad. Un niño(a) que NO TIENE DESHIDRATACIÓN también necesita alimentos.
    • 164 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES5.2.2 Clasificar la diarrea persistenteDespués de clasificar la deshidratación, clasifique al niño con diarrea persistente si laduración ha sido 14 días o más. La diarrea persistente puede clasificarse de dosmaneras: DIARREA PERSISTENTE GRAVE y DIARREA PERSISTENTE (consulteejemplo 22).Ejemplo 22 Cuadro de clasificación para diarrea persistente. SIGNOS CLASIFICAR TRATAMIENTO COMO (Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas) h Hay deshidratación DIARREA 4 Tratar la deshidratación antes de referir al PERSISTENTE niño(a), salvo que encuadre en otra clasificación grave. GRAVE 4 Referir al hospital h No hay deshidratación DIARREA 4 Explicar a la madre cómo debe alimentar a PERSISTENTE un niño(a) que tiene DIARREA PERSISTENTE 4 Hacer el seguimiento 5 días después DIARREA PERSISTENTE GRAVE (color rojo) Clasifique la enfermedad del niño(a) como DIARREA PERSISTENTE GRAVE si ha padecido diarrea durante 14 días o más y también tiene algún grado de deshidratación o deshidratación grave. Los niños(as) que se clasifican con DIARREA PERSISTENTE GRAVE deben referirse a un hospital porque necesitan atención especial para ayudar a prevenir la pérdida de líquido. Tal vez sea necesario también un cambio en el régimen alimentario y análisis de laboratorio a fin de identificar la causa de la diarrea. Trate la deshidratación antes de referirlo al hospital, a menos que tenga otra clasificación grave. La administración de tratamiento para la deshidratación en niños(as) con otra enfermedad grave puede ser difícil, por lo cual deben recibir tratamiento en un hospital. DIARREA PERSISTENTE Un niño(a) que ha padecido diarrea durante 14 días o más y que no tiene signos de deshidratación se clasifica como DIARREA PERSISTENTE. Alimentación especial es el tratamiento más importante para la diarrea persistente.
    • 165 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES5.2.3 Clasificar la disenteríaHay solo una clasificación para la disentería: DISENTERÍA (consulte ejemplo 23).Ejemplo 23 Cuadro de clasificación para disentería. SIGNOS CLASIFICAR TRATAMIENTO COMO (Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas) h Sangre en las heces 4 Administrar un antibiótico oral DISENTERÍA apropiado durante 5 días 4 Hacer el seguimiento 5 días después DISENTERÍA (color amarillo) Clasifique a un niño(a) con diarrea y sangre en las heces como DISENTERÍA. Un niño(a) con disentería debe recibir tratamiento para la deshidratación y un antibiótico recomendado en su área para Shigella. Usted puede suponer que Shigella ocasionó la disentería porque: — Shigella ocasiona cerca de 60% de los casos de disentería que llegan a los servicios de salud. — Shigella ocasiona casi todos los casos de disentería que ponen en peligro la vida. — A fin de identificar la causa real de la disentería se requiere un cultivo de heces, para el cual puede tomar al menos 2 días obtener los resultados de laboratorio.En la evaluación y la clasificación de diarrea, trace un círculo en torno a los signosencontrados y escriba la clasificación en el formulario de registro de casos (consulteejemplo 24). EJERCICIO 13CASO FÁTIMA:Fátima tiene 18 meses de edad. Pesa (25.3 libras) 11,5 kg. Tiene una temperatura es 37,5 oC. Elprofesional de salud preguntó: "¿Qué problemas tiene esta niña?" La madre respondió: "Fátima ha estadotosiendo desde hace 6 días, y tiene dificultad respiratoria". Esta es la visita inicial por esta enfermedad.El profesional de salud verificó si Fátima presentaba signos generales de peligro. La madre dijo que Fátimapuede beber. No ha vomitado. No ha presentado convulsiones durante esta enfermedad. El profesional desalud preguntó: "¿Está Fátima soñolienta?" La madre respondió: "Sí". El profesional de salud realizóestímulo tactil o sonoro (aplaudió). Le pidió a la madre que moviera a la niña. Fátima abrió sus ojos, pero nomiró a su alrededor. El profesional de salud le habló a Fátima, pero ella no lo miró a la cara. Fijó la vista enblanco y aparentemente no se estaba dando cuenta de lo que ocurría a su alrededor.
    • 166 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTESEl profesional de salud le pidió a la madre que levantara la camisa de Fátima. Luego contó el número derespiraciones por minuto, las cuales fueron 41. El profesional de salud no observó signos de tiraje subcostalo estridor.El trabajador de salud preguntó: "¿Tiene la niña diarrea"? La madre respondió: "Sí, hace ya 3 días". Nohabía rastros de sangre en las heces. Los ojos de Fátima parecían hundidos. El trabajador de saludpreguntó: "¿Nota alguna diferencia en los ojos de Fátima?" La madre respondió: "Sí". El profesional desalud dio a la madre agua potable en una taza y le pidió que se la ofreciera a Fátima pero la niña no bebió.Cuando le pellizcó la piel del abdomen ésta regresó lentamente a su posición inicial.Ejemplo 24 Encabezado del formulario de registro con el síntoma principal: diarrea. ATENCIÓN DEL NIÑO(A) DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD Fátima 18 meses 11.5 37.5 Nombre: ________________________________________ Edad: _______________ Peso: ___________kg. Temperatura: _________oC Tos y problema para repirar PREGUNTAR: ¿Qué problemas tiene el niño(a) ____________________________ Visita inicial __________ visita de seguimiento _____ EVALUAR (Marcar con un círculo todos los signos presentes) CLASIFICAR ¿Hay algún signo de VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO EN GENERAL peligro en general? EL NIÑO(A) PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO Si ___ _ No ____ VOMITA TODO LETÁRGICO O INCONSCIENTE Recuerde utilizar los signos CONVULSIONES de peligro al efectuar la clasificación ¿TIENE EL NIÑO(A) TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? Si No ____ h Contar las respiraciones por minuto h ¿Cuánto tiempo hace? 6 h 41 Respiraciones por minuto,,¿Respiración Neumonía grave días. o rápida? Enfermedad h Observar si hay tiraje subcostal muy grave h Observar y escuchar si hay estridor ¿TIENE EL NIñO(A) DIARREA? Si No _____ h Determinar el estado general del niño(a). ¿El niño(a)está: h ¿Cuánto tiempo hace? 3 Letárgico o inconsciente días Intranquilo o irritable h Hay sangre en las heces? h Determinar si tiene los ojos hundidos Deshidratación h Ofrecer líquidos al niño(a). ¿El niño(a) Severa Bebe mu y mal o no puede beber? Bebe ávidamente, con sed? h Signos de pliegue cutáneo: La piel vuelve al estado anterior: Muy lentamente (más de 2 segundos)? Lentamente?
    • 167 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES5.3 BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1668. Holmgren J. Pathogenesis. In ¨Cholera, Current Topics in Infectious Diseases¨. Barua D,Diarrea aguda Greenough III WB Eds. Cap. 10. New York, Plenum Medical Book Co. 1992, pp 199-208 1653. Ahmetagic S, Jusufovic E, Petrovic J, Stojic V, 1669. Huet F. Acute diarrhea and dehydration in Delibegovic Z. Acute infectious diarrhea in infants and children Rev Prat. 2002 Jan children. Med Arh. 2003;57(2):87-92. 15;52(2):187-92. 1654. Araya M, Figueroa G, Espinoza J, Montesinos N, 1670. Imbert P. Management of acute diarrhea of the Spencer E, Brunser O. Acute diarrhoeal disease child in tropical environment Med Trop (Mars). in children under 7 years of age in a peri-urban 2001;61(3):226-30. slum of Santiago, Chile. J Hyg (Lond). 1985 1671. Medeiros MI, Neme SN, da Silva P, Capuano Oct;95(2):457-67. DM, Errera MC, Fernandes SA, do Valle GR, de 1655. Ballal M, Jyothirlatha, Kotigadde S, Venkatesh Avila FA. 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