30. agentes diarrea.

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30. agentes diarrea.

  1. 1. AGENTES DE DIARREA. GASTROENTERITIS Ma. Belén Amorín, Felipe Schelotto, Héctor Chiparelli en el niño y el lactante, por su potencial gravedad, y lasDEFINICION Y UBICACION DEL TEMA llamadas toxiinfecciones alimentarias, que pueden dar lugar a brotes extensos. En la actualidad, es importanteNos referiremos en este capítulo a las bacterias y virus prestar atención a las diarreas en los pacientes HIV+,que son causa de diarrea. en los tratados intensamente con antibióticos, yComo concepto, la diarrea implica un aumento de la mantener vigilancia sobre el Cólera. Losfrecuencia y una disminución en la consistencia de las microorganismos causales en las distintas situacionesdeposiciones. En niños menores de 2 años, la OMS son muchas veces los mismos, por lo cual losdefine la diarrea como la producción de 3 o más trataremos más adelante en conjunto. Presentamos, sí,deposiciones líquidas o semilíquidas en 12 horas, o de los agentes etiológicos más frecuentes en cada procesoal menos una con sangre o mucus y pus. (cuadro I), y una mención, a propósito de cada germen,Tiene habitualmente un origen infeccioso, bacteriano, de cuál es su importancia relativa en cada situación.viral o parasitario. Este hecho no es a menudoreconocido por la población, las madres o aun los La diarrea infantil es una enfermedad endémica,médicos: se adjudica el origen de la diarrea al calor, a esporádica o epidémica, donde la transmisión de losintolerancia para algún alimento, a tóxicos químicos en gérmenes es fecal-oral por contacto interhumano,brotes de toxiinfección alimentaria, etc. fomites, o a través del agua y alimentos. LasInvolucra muchas veces alteraciones funcionales o toxiinfecciones alimentarias (ej.: Salmonelosis a partirinflamatorias a nivel intestinal, con frecuente de mayonesa) son brotes que ocurren cuando 2 ó másrepercusión gástrica, configurando una gastroenteritis. personas que compartieron un alimento desarrollan, enEstas afecciones tienen habitualmente un origen un plazo que es habitualmente menor de 72 horas,exógeno, con excepción de algunas formas de diarrea enfermedad gastrointestinal o neurológica porpost-antibioterapia. Incluso aquellas formas de diarrea presencia en el alimento de microorganismos o suscausadas por E.coli son debidas a cepas de esa especie toxinas. En pacientes HIV+ y en los tratados conque no forman parte de la flora normal. antibióticos, los gérmenes responsables pueden tener elLos patógenos que ingresan al tracto digestivo mismo origen que en las situaciones antevistas, oencuentran un conjunto de obstáculos para la pueden ser de transmisión sexual (HIV positivos) o decolonización intestinal que incluyen la acidez gástrica, fuente endógena (en ambos).la motilidad peristáltica, la flora normal y su efecto deinterferencia, la integridad estructural y funcional de la Diarrea infantil. Importanciamucosa, la actividad de IgA secretoria luminal y los Las enfermedades diarreicas constituyen en el mundofagocitos parietales, etc. La posibilidad de sortear estas subdesarrollado, y en concreto en la mayoría de losdefensas y provocar enfermedad depende de los países de América del Sur y Central, la causa másatributos patogénicos microbianos o de condiciones frecuente de enfermedad infantil después de lasorgánicas del huésped que lo colocan en situación de infecciones respiratorias. Se calcula que se producendesventaja. mundialmente cerca de 1000 millones de casos porLa diarrea infecciosa es una enfermedad de curso año, y se estima que cerca de 5 millones de niñosagudo, o persistente si dura 14 días o más. En mueren anualmente, la mayoría antes de los 2 años detérminos generales es una entidad frecuente y edad.habitualmente benigna: la letalidad es baja y se En nuestro país, en el marco del Programa de Controlpresenta sobre todo en pacientes debilitados (niños, de Enfermedades Diarreicas apoyado por OPS, losdesnutridos, inmunodeprimidos), pero la mortalidad programas locales de educación, prevención ytiene significación debido a la elevada morbilidad. rehidratación oral contribuyeron en los años 80 aEpidemiológicamente, tienen especial interés la diarrea reducir la morbilidad y la mortalidad por esta causa,
  2. 2. que era de 3,6 por 1000 nacidos vivos en 1975. Un Tipos. Etiología.descenso adicional se produjo tras la campaña de La enfermedad diarreica aguda se considera de tipoprevención del cólera (1991-92), si bien los efectos de coleriforme (parecida al cólera) cuando cursa conla misma se han atenuado actualmente. heces líquidas, en general abundantes, sin sangre,En el cuadro II se observa la evolución descendente de mucus o pus. No se acompaña en general de fiebre, yla tasa nacional de mortalidad infantil por diarrea los agentes causales, que se localizan en el intestino(muertes en menores de 1 año por 1000 nacidos vivos). delgado, no provocan acción patógena ni reacciónCasi todos los decesos se producen en el período inflamatoria morfológicamente ostensible. No sepostneonatal (28 d-1 año), y la tasa es actualmente observan leucocitos en las materias fecales. Losmenor de 0,5. agentes causales en el niño son habitualmente E.coliLas tasas globales ocultan sin embargo importantes enteropatógeno o enterotoxigénico, Rotavirus,desigualdades y problemas. La morbilidad y la Cryptosporidium u otros microorganismos.mortalidad son mayores en los sectores de población Hablamos de diarrea de tipo invasivo omás desprotegidos (bajo nivel socio-económico y disenteriforme cuando se presenta con materiascultural, zonas urbanas marginales y algunas de líquidas o semilíquidas acompañadas de la emisión defrontera). sangre, mucus o pus, y presencia de leucocitos en laLa incidencia de diarrea en menores de un año es observación microscópica, en especial cuando espromedialmente menor que un episodio por niño por causada por Shigella. Se puede asociar con fiebre,año, en el conjunto del país, pero mostró ser cercano a alteraciones morfológicas e inflamatorias a nivel del5 en un estudio realizado con nuestra participación en colon, y extensión extraentérica de entidad y frecuenciaun barrio periférico de Montevideo. variable. Los microorganismos responsables sonEl riesgo de enfermedad depende de factores Shigella, Campylobacter, Salmonella, E.coliambientales (es especialmente elevado en grupos enteroinvasor, Yersinia enterocolitica o parásitos depoblacionales pobres, sin provisión segura de agua diverso tipo.potable, sin saneamiento, y con escasa información y La persistencia de la diarrea no parece vincularse coneducación para la Salud referida a higiene personal y grupos especiales de agentes patógenos, ni conalimentaria, regulación familiar y promoción de la situaciones de multiparasitismo, sino con factoreslactancia materna) y de factores individuales defensivos, constitucionales o ambientales de otro tipo.dependientes de aquellos: la inmadurez e inexperiencia La diarrea intrahospitalaria no está asociada en especialinmunológica del lactante, la falla frecuente de aporte a patógenos invasivos o especialmente agresivos, sino ade leche materna, que constituye el alimento más condiciones de manejo de los pacientes que favorecencompleto durante los 6 primeros meses de vida, y la la infección cruzada y la persistencia de los gérmenesdesnutrición que se acentúa con la enfermedad creando en el ámbito nosocomial. Puede ser causada porun círculo vicioso. Los factores desencadenantes están bacterias de distinto tipo, virus o parásitos. Cuando sonrepresentados por los diferentes microorganismos y bacterias las responsables, pueden sin embargo poseerparásitos que describiremos. particular resistencia a los antibióticos seleccionada por su exposición reiterada a los mismos.Es una afección estacional. El 63% de los casos En todas las variantes de diarrea infantil mencionadasdenunciados al MSP en los últimos años corresponde al (líquida, con sangre, comunitaria, hospitalaria,período Diciembre-Marzo. persistente) el agente patógeno más frecuentementeLas internaciones son todavía frecuentes más tarde en identificado es E.coli patógeno entérico, en especial deel año. La mortalidad se asocia actualmente a los casos los grupos enteropatógenos O:111, O:119 y O:55. Estaque evolucionan sin cuidados de rehidratación y ha sido la realidad local de los últimos 30 años. Norealimentación, a las diarreas invasivas con repercusión coincide con la prevalente en países desarrollados,sistémica o localizaciones extraintestinales, y a los donde predomina Rotavirus, ni con la de otros paísesprocesos persistentes que ocurren en especial en pobres, aún cercanos, donde otros patógenoslactantes procedentes de medio socioeconómico muy bacterianos o parasitarios son preeminentes.carenciado, con déficit nutricional previo y severarepercusión vinculada a la enfermedad.
  3. 3. CUADRO I AGENTES ETIOLOGICOS BACTERIANOS Y VIRALES MAS FRECUENTES EN CADA PROCESO•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••ENFERMEDAD DIARREICA INFANTIL: •_••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••_•Escherichia coli • EPEC •• • ETEC •• • EIEC •• • (VTEC) ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••Rotavirus • A ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••Campylobacter jejuni • C.jejuni •• • ••Shigella • S.flexneri •• • S.sonnei •• • (otras) ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••Salmonella • S.typhimurium •• • S.enteritidis •• • otras •_••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••TOXIINFECCION ALIMENTARIA •_••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••Salmonella • S.enteritidis •• • otras ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••Staphylococcus aureus • ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••Otros • E.coli •• • C.perfringens •• • Campylobacter •• • Shigella •• • etc. ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••DIARREA EN PACIENTES HIV (+) ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••1. Agentes habituales de diarrea: Shigella, Salmonella, •• Campylobacter. ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••2. CMV y Mycobacterium avium-intracellulare. ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••3. Patógenos de transmisión sexual. ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••DIARREA POST-ANTIBIOTERAPIA ••Clostridium difficile •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
  4. 4. Grafica 1. Mortalidad infantil por diarrea. No consideraremos expresamente en este capítulo los procesos provocados por la ingestión de toxinas deToxiinfección alimentaria protozoarios dinoflagelados concentradas en moluscosYa hemos definido el concepto. Se presenta (marea roja); tampoco nos referiremos a la enfermedadhabitualmente como brotes de gastroenteritis de origen provocada por micotoxinas o por giardias u otroscomún, donde el alimento y sus características operan parásitos.como factor determinante sobre la relación huésped- El alimento que da origen a la toxiinfección puede sergermen. simple vector que provee protección o permite laNo es siempre sencillo deslindar esta forma supervivencia de los patógenos que contiene (puede serepidemiológica de las gastroenteritis llamadas el caso con Campylobacter, Shigella, virus, Vibrio), o"esporádicas", o de los brotes producidos por puede operar también como substrato de multiplicacióntransmisión fecal-oral, de persona a persona, en de los mismos, como sucede con los agentesespecial porque algunos de los patógenos involucrados etiológicos más frecuentes: Staphylococcus aureus,pueden difundir de uno u otro modo. Salmonella, Clostridium perfringens, Bacillus cereus,El concepto de "toxiinfección alimentaria" es más Clostridium botulinum.restringido que el de enfermedad infecciosa de origenalimentario, que puede incluir patologías tan diversas La T.I.A. es la causa más frecuente de enfermedadcomo la tuberculosis de origen bovino, la listeriosis, la transmitida por alimentos, contra la opinión habitual,brucelosis, la fiebre Q, estreptococcias, etc. Novedad no informada, que jerarquiza la incidencia de losreciente: BSE y CJD: encefalitis espongiforme bovina tóxicos químicos.y enfermedad de Creuzfeld-Jacob humana. Es habitualmente benigna y autolimitada. Sin embargo,Las toxiinfecciones alimentarias son así llamadas su estudio es importante por:porque pueden presentarse como procesos infecciosos - la alta morbilidad, desconocida con precisiónintestinales donde intervienen toxinas de síntesis y en nuestro país, aunque algunos brotes recientes la hanacción local (enterotoxinas, de E.coli o de confirmado;C.perfringens, por ej.). Alternativamente pueden - la letalidad elevada del botulismo, y lapresentarse como infecciones (virales, por ej.) sin gravedad de las gastroenteritis en los niños pequeñosintervención de toxinas, o como verdaderas (los brotes suelen afectar a personas de diversa edad yintoxicaciones, donde las toxinas están preformadas en condición previa de salud);el alimento (S.aureus). - la luz que arroja sobre la higiene en la
  5. 5. producción y manejo de los alimentos, con las abundantes con dolor abdominal y pérdida de peso. Seimplicancias económicas que esto tiene en un país asocian en general con alteraciones observables de ladonde ellos representan buena parte de las mucosa intestinal, que en la mayoría de los casos estánexportaciones. relacionadas con patógenos reconocidos, aunque aEl principal factor de riesgo de toxiinfección consiste, veces se interpretan como vinculadas a la mismaen nuestro medio, en el calentamiento inadecuado o infección HIV.insuficiente del alimento (cocción o tratamiento Los gérmenes involucrados son de 3 tipos:térmico previo tipo pasterización, por ej.). Si este - agentes habituales de diarrea comofactor de riesgo se tiene en cuenta y se elimina, la Salmonella, Shigella y Campylobacter entremayor parte de los brotes se previenen. las bacterias, o parásitos comoEn nuestro país, las toxiinfecciones alimentarias más Cryptosporidium, Giardia Lamblia y otros;frecuentes son: - Cytomegalovirus y Mycobacterium avium- las salmonelosis, con período de incubación intracellulare, presentes en lesioneshabitualmente mayor de 10 horas, por consumo de identificables por biopsia a nivel del delgadomayonesa no pasterizada y no acidificada, o de o del colon;derivados cárnicos mal cocidos, - patógenos colorectales transferibles por vía- las toxiinfecciones estafilocóccicas, con sexual: Neisseria gonorrhoeae, Herpesvómitos y gran malestar en menos de 6 horas, por Simplex, Chlamydia trachomatis,consumo de derivados lácteos no pasterizados, en los Treponema pallidum, agentes de lesionescuales el germen ha proliferado y producido su toxina ulceradas en el intestino distal.termoestable. En el paciente HIV+ estas infecciones dan lugar aAmbos tipos de proceso son prevenibles con procesos severos, persistentes o recurrentes, y contemperatura adecuada de preparación de los alimentos, frecuencia invasivos, originando bacteriemias yy lo son también la mayoría de los otros procesos localizaciones secundarias de Salmonella,posibles, incluyendo el botulismo, pues aunque Campylobacter, Neisseria y otros.C.botulinum es una bacteria esporulada y resistente, la No contamos en el país con estudios sistemáticos,toxina botulínica es proteica y termolábil. etiológicos y epidemiológicos, sobre diarrea enLa actual promoción del consumo de alimentos pacientes HIV+, como se han realizado sobre la"naturales" no tratados, no desinfectados, no cocidos, y población pediátrica.de alimentos "precocidos" localmente o importados sincontroles rigurosos, colide con la prevención planteada,inclusive en el marco de la difusión latinoamericana del Diarrea en el paciente tratado con antibióticoscólera. El tratamiento con antibióticos no está indicado comoOtras fuentes de riesgo importantes son la temperatura rutina en el paciente con diarrea, donde lo fundamentalinadecuada de mantenimiento de los alimentos (la es la reposición hidroelectrolítica y la realimentación.refrigeración detiene la proliferación microbiana), el Contribuye sí a la recuperación en el enfermo deorigen inseguro de los mismos (animales infectados, cólera, en diarreas invasivas como las producidas porpor ej.), la falta de higiene de manipuladores y equipos, Shigella y a veces por Campylobacter, y en situacionesy otros. donde la evolución clínica hace temer una infecciónEl cuadro III esquematiza los tipos de toxiinfección sistémica (ej.: salmonelosis en el lactante o en elalimentaria que es posible diferenciar en función del paciente HIV+).tiempo de incubación, presencia o no de fiebre, Se ha culpado incluso a la antibióticoterapia por lavómitos y cólicos, tipo de diarrea, síntomas prolongación de la excreción fecal de Salmonella trasneurológicos y otros. la infección clínica, o por la complicación con Síndrome Hemolítico Urémico de la infecciónDiarrea en el paciente HIV+ intestinal por E.coli verotóxico. En estos casos, laEn este grupo de personas, la diarrea forma parte de un eliminación de la flora normal parece ser la causa delconjunto de afecciones digestivas, que se presentan con efecto indeseable de los fármacos.frecuencia a nivel esofágico, gástrico, hepatobiliar eintestinal.Son comunes en el paciente HIV+ las diarreas
  6. 6. CUADRO II TIPOS DE TOXIINFECCION ALIMENTARIAGérmenes Tiempo de Vómitos Cólicos Diarrea Fiebre Síntomas incubación neurológicosSalmonella, Shigella, 10-72 h + + Disenteri- + (-)Campylobacter, EIEC, formeY.enterocolitica,V.parahemV.cholerae, ETEC 6-72 h (+) + Líquida - (-) V.C. ++S.aureus, B.cereus <6h ++ + + - -C.perfringens, B.cereus 6-16 h (-) + + (-) (-)VTEC 72-120 h - + c/sangre - (+ -)C.botulinum 6-36 h + - (+ -) - ++ cuales encontramos formas cocoides, como el género El tratamiento antibiótico instituido por otras causas Staphylococcus y formas bacilares como el género (infección respiratoria, urogenital, postquirúrgica, etc.) Clostridium. puede dar lugar a alteración de la flora intestinal e Dentro del primer grupo (BG -) hallamos los géneros y instalación de una enterocolitis seudomembranosa que especies que causan más frecuentemente enteritis, puede resultar una complicación fatal. Clindamicina, como E.coli Enteropatógena (EPEC), Campylobacter Ampicilina, Cefalosporinas y varios otros antibióticos spp, el género Shigella, Salmonella, E.coli pueden originar esta enfermedad, independientemente Enterotoxigénica (ETEC) etc. Otras aisladas menos de la dosis, vía o duración del tratamiento. frecuentemente son: E.coli Enteroinvasiva (EIEC), En décadas pasadas se atribuía a S.aureus la E.coli Enterohemorrágica, Yersinia enterocolitica, responsabilidad por esta afección, pero estudios Vibrio cholerae, Aeromonas spp, etc. realizados durante la década del 70 culminaron en la En el segundo grupo destacamos a Staphylococcus demostración de que el agente causal es habitualmente aureus por un lado, y por otro a Clostridium Clostridium difficile, y que el tratamiento con perfringens y Clostridium botulinum, gérmenes Vancomicina o Metronidazol puede contribuir a anaerobios que en situaciones particulares ocasionan controlarla. cuadros de toxiinfección alimentaria. Shigella AGENTES DE GASTROENTERITIS Las características de estas bacterias y su patogenia ya han sido descritas (ver BG-). Su reservorio es el ser Entre los agentes que se han identificado como causa humano. Pueden producir enfermedad esporádica o de diarrea, encontramos bacterias, virus y parásitos. brotes extensos, e incluso endemias en instituciones Nosotros pondremos énfasis en los primeros, aunque cerradas como cárceles o organizaciones para no podemos olvidar que existe un porcentaje no discapacitados. La eliminación fecal de los gérmenes despreciable de casos que son debidos a parásitos de puede prolongarse por varias semanas. Se localizan organización más compleja. fundamentalmente a nivel del colon, y provocan diarrea Entre los agentes bacterianos más frecuentemente disenteriforme, con presencia característica de aislados como causa de gastroenteritis podemos abundantes leucocitos en el frotis de materias fecales. distinguir dos grandes grupos: los bacilos Gram Es habitualmente una enfermedad localizada y negativos y las bacterias Gram positivas, dentro de las autolimitada, pero en especial cuando se trata de niños
  7. 7. CUADRO III FAMILIA GENERO Enterobacteriaceae Salmonella Shigella Escherichia Yersinia Vibrionaceae Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas Campylobacteraceae Campylobacter CUADRO IV ENTEROBACTERIACEAE VIBRIO CAMPYLOBACTER Bacilos Forma de coma Forma de alas de gaviota o espirilos Facultativos Facultativos Microaerófilos y capnófilos Fermentan la glucosa Fermentan la glucosa No fermentadores Oxidasa negativos Oxidasa positivos Oxidasa positivos Móviles peritricos inmóviles Móviles por flagelo polar Móviles por flagelo polarpequeños o pacientes debilitados y la cepa involucrada inhibiendo la función del factor de elongación 1. Se haes S.dysenteriae 1 (bacilo de Shiga), se pueden visto que la toxina no es esencial para la invasión niproducir alteraciones hidroelectrolíticas, neurológicas para la muerte de la célula intestinal. Sí se piensa que(letargia, cefalea, convulsiones) o falla renal en forma juega un rol fundamental en la patogenia del S.H.U.de Síndrome Hemolítico Urémico (HUS). En nuestro país, S.dysenteriae es una bacteria rara. Los 2 aislamientos que tenemos registrados en los últimosShigella dysenteriae fue aislada por primera vez por 30 años no corresponden al tipo 1. Los casos de SHUShiga en 1896, durante una epidemia de disentería en que se diagnostican localmente no parecen deberse aJapón. Produce una toxina, denominada toxina de este germen, sino a VTEC.Shiga, que está asociada al espacio periplásmico y se S.boydii se aísla también en forma esporádica.libera durante la lisis bacteriana. Esta posee una Las especies de Shigella prevalentes en nuestrasubnidad denominada A que tiene acción enzimática y población son S.sonnei, que es lactosa + tardía, y5 subunidades chicas B cuya acción es de fijación a forma en agar MacConkey colonias relativamentelacélula intestinal, endotelial, etc., a través de grandes y rosadas, confundibles con otrasreceptores glicolípidos Gb3 de la membrana celular. enterobacterias, y S.flexneri, que predomina todos losUna vez que ingresa a la célula por endocitosis, A años. Muchas de las cepas de S.flexneri y S.sonneiinhibe la síntesis proteica, clivando un residuo adenina recuperadas de los niños montevideanos son resistentesde la subunidad 28 S del ribosoma eucariota, e a la Ampicilina, al Cotrimoxazol, o a ambos productos
  8. 8. utilizados muchas veces para el tratamiento de estas antimicrobianos.infecciones. ETEC. La enfermedad causada por estas bacterias esEscherichia coli. similar, aunque más leve, que la causada por VibrioEs llamada así en honor del pediatra que la aisló y cholerae.caracterizó en 1885. Son agentes muy comunes de diarrea en lactantes deE.coli es un bacilo Gram negativo perteneciente a la países pobres, y de diarrea del viajero, así llamadafamilia Enterobacteriaceae, móvil, fermentador de porque afecta a habitantes de países desarrollados quelactosa, citrato negativo, que no sólo causa enfermedad se trasladan a zonas carenciadas.diarreica sino una serie de cuadros clínicos diversos: Esta clase de E.coli causante de diarrea está integradainfección urinaria, meningitis, sepsis, etc. Para su por numerosos serogrupos y serotipos (O:6, O:8, O:25,clasificación serológica, el Ag O somático integrante O:78, etc.), ya que los determinantes patogénicosdel LPS las distingue en serogrupos, y el Ag H flagelar (fimbrias y toxinas) están codificados en plásmidospermite completar su ordenamiento en serotipos. transferibles. Su identificación es compleja, ya queSe reconocen al menos cuatro clases de E.coli que requiere la detección de su DNA característico (sondascausan diarrea en el ser humano: E.coli Enteropatógeno o PCR), o la demostración por ELISA de la producción(EPEC), E.coli Enterotoxigénica (ETEC), E.coli de toxinas en cepas que pueden ser minoritarias en elEnteroinvasora (EIEC) y E.coli Enterohemorrágica o coprocultivo.Verotóxica (VTEC). Cada una de estas clases Tienen especial significación patogénica las cepasmanifiesta distintas características de patogenicidad, productoras de LT y ST, o de ST sólo. Las bacteriassíndrome clínico y epidemiología. que forman únicamente LT se recuperan con frecuenciaExistiría una quinta clase de E.coli causante de diarrea, similar en lactantes sanos y enfermos.E.coli Enteroagregativa (EAggEC, ver BG-) de la cual En nuestro país, ETEC se aísla con menor frecuenciase discuten aún su patogenia y su importancia. que EPEC, pero mayor que otras clases de E.coli patógeno entérico.EPEC. Este término fue usado por primera vez porNeter y col. en 1955. Es la primera clase descrita de EIEC. Las cepas EIEC se asemejan a Shigella enE.coli causante de diarrea, y la más frecuente en varios aspectos: la mayoría son inmóviles,nuestro país, en especial en lactantes. anaerogénicos, no decarboxilan la lisina y no utilizanSe han descrito brotes en servicios de recién nacidos. la lactosa (lactosa -). Poseen un plásmido grande quePertenecen a 10-15 serogrupos característicos, de los contiene los genes que le confieren la capacidad decuales los más comunes localmente son O:111, O:119 y invadir las células del colon, y causar diarrea de tipoO:55. disenteriforme.Fue menospreciado como agente de diarrea cuando se Pertenecen a un conjunto de serogrupos característicos,descubrieron las cepas enterotoxigénicas, pero nuevos bien estudiados por la escuela microbiológicaestudios confirmaron que se trata de una clase brasileña. En nuestro medio hemos aislado pocospatogénica definida y diferente. Hemos confirmado en cultivos EIEC, de serogrupo O:29 y O:124.varias cepas locales, de los serogrupos prevalentes, lapresencia del plasmidio de virulencia característico, de VTEC. Algunos serogrupos de E.coli como 0:26,60 Mda, y el patrón típico de adherencia localizada 0:111 O:157 y otros, tienen en común con Shigellasobre células Hep-2 de cultivo. dysenteriae tipo I la producción de sustancias proteicasCuando un lactante está cursando una diarrea asociada de acción local y sistémica: toxinas "Shiga like" oa esta clase de E.coli, casi todas las colonias verotoxinas, así llamadas por su acción citotóxica sobreidentificables en materias fecales pertenecen a la cepa cultivos de células Vero de laboratorio. Constituyeninvolucrada: se anula la diversidad habitual de una familia de exotoxinas (VT1, VT2, VT2vha,serotipos. Algo diferente ocurre con ETEC, y sobre VT2vhb, etc) de composición y acción similar a latodo con VTEC, que son eliminados en combinación toxina de Shiga.con cepas de la flora normal, en proporción variable La variedad de serogrupos VTEC es amplia, porque lasegún el momento evolutivo del proceso. producción de toxinas no está asociada a los antígenosLa mayor parte de los cultivos EPEC aislados en el de superficie, sino a la infección con fagos temperados,Hospital Pediátrico presentan resistencia a múltiples que pueden transferirse de uno a otro serogrupo. No
  9. 9. conocemos aún el o los grupos prevalentes en nuestro Los casos se presentan en general desde la primaverapaís. Los cultivos de E.coli O:111 y O:26 ensayados no hasta el otoño. La infección por VTEC es una zoonosis,son verotóxicos, y E.coli O:157 no ha sido aislado en aunque existe transmisión importante interhumana. Losheces de pacientes. serotipos citotóxicos colonizan bovinos enfermos yLa infección por VTEC puede ser asintomática, o sanos y otros animales, y pueden transmitirse al hombrepuede traducirse en diarrea líquida, diarrea con sangre a partir de los mismos. En Uruguay no hemospor colitis hemorrágica, Síndrome Hemolítico Urémico constatado, como en otros países, epidemias de origen(SUH) o Púrpura Trombótico Trombopénico. alimentario. En Australia se ha descrito recientementeLos gérmenes ingresan al organismo por vía digestiva, el primer brote, provocado por VTEC O:111 eny colonizan el intestino grueso. La dosis infectante es salchichas.pequeña (<1000) como la de Shigella, y la transmisión El SUH se manifiesta en especial en niños del Interiorpuede ser interhumana por vía fecal-oral, o tener como del país, aunque no de zona rural, y no particularmentevehículo el agua o alimentos: carne bovina mal cocida carenciados o desnutridos. Como antecedenteu otras, leche, jugos, etc. El período de incubación patológico inmediato presentan en general diarrea,puede ser hasta de 7 días. habitualmente con sangre.La colitis hemorrágica producida por VTEC (que El comienzo de la enfermedad es usualmente brusco,precede muchas veces al SUH) no es un proceso con instalación súbita de inquietud, palidez intensa yinflamatorio ni se acompaña de fiebre o emisión de oliguria, en general sin fiebre. Se observan conleucocitos fecales como otras diarreas invasivas. No frecuencia petequias, pero raramente sangrado francoestán claros los factores que facilitan su eventual extradigestivo. Puede haber hipertensión, alteracionesprogresión a SUH. Se han mencionado el genotipo hepáticas o cardíacas, y manifestaciones neurológicasmicrobiano, el uso de antiperistálticos y la densidad y (somnolencia, irritabilidad, ataxia, convulsiones,tipo de receptores Gb3 eritrocitarios en el huésped. El coma), que son graves en 1/5 a 1/3 de los casos, y setratamiento antibiótico ha sido presentado interpretan como secundarias a las alteracionesreiteradamente como causa predisponente, y es hidroelectrolíticas, la hipertensión y la microangiopatíadiscutida su efectividad para controlar la infección, por encefálica.lo cual debe evaluarse cuidadosamente su aplicación. Más de la mitad de los pacientes necesitan diálisis. LaVTEC posee adhesinas fimbriales codificadas en un letalidad resultante es menor de 10%, pero se presentanplásmido de virulencia de 60 Mda., y genes secuelas significativas. Al menos 2 de cada 100cromosómicos y plasmídicos que median un efecto de pacientes progresan a la insuficiencia renal extrema,fijación y borramiento en las microvellosidades similar que requiere diálisis crónica.al que produce EPEC en el intestino delgado. Lascitotoxinas son producidas localmente y contribuyen a Salmonellala patología intestinal, pero al parecer pasan a la sangre En el lactante Salmonella produce diarrea líquida oproduciendo efectos sistémicos que derivan diarrea de tipo disenteriforme, con o sin presencia deprincipalmente de la alteración endotelial sangre en materias fecales. (La patogenia de estasmicroangiopática que favorece la fragmentación infecciones ha sido discutida en el capítulo de Bacilosglobular, la glo-merulopatía y otras alteraciones Gramparenquimatosas. Hemos contribuido a estudiar hace pocos meses enEl Sindrome Hemolítico Urémico es una afección niños hospitalizados un conjunto de casos de diarreapresente en todo el mundo que se define por la tríada: con sangre por coinfección con Salmonella y coninsuficiencia renal aguda, anemia hemolítica Campylobacter jejuni.microangiopática y trombocitopenia. En este grupo etáreo Salmonella da origen conEs endémico en el Río de la Plata, en especial en frecuencia a enfermedad invasiva sistémica. En adultosArgentina, donde se producen en promedio 22 casos inmunocompetentes, ello ocurre sólo con S.typhi, y aanuales por cada 100000 niños menores de 5 años. En veces con S.cholerae suis y otras, pero en los niñosnuestro país la cifra se aproxima a 5 (10-14 casos puede ocurrir con muchos serotipos. Esto fue estudiadoanuales). Ocurre en especial en niños menores de 5 y descrito por la escuela microbiológica uruguaya, queaños, en quienes constituye la principal causa de falla contribuyó históricamente al estudio de lasrenal aguda. El promedio de edad constatado en gastroenteritis infantiles y sus agentes etiológicosUruguay es de 10 meses aproximadamente. (identificación de Salmonella montevideo, S.cerro,
  10. 10. S.berta y otras). Funciona actualmente en el Instituto visibles en 24 hs sólo por cultivo a 25-28º, no a 37ºC.de Higiene, Departamento de Bacteriología y Son relativamente frecuentes como agentes deVirología, el Centro Nacional de Salmonelas, que gastroenteritis en países fríos (Canadá, Suecia,realiza la identificación bioquímica y antigénica de Bélgica). En el nuestro son escasos los aislamientoscepas aisladas en el país o en el exterior, y que ha clínicamente significativos.aportado al estudio y control de los últimos brotes. Y.enterocolitica posee un plásmido de virulencia deSalmonella es localmente el agente principal de 40-45 Mda. que le confiere expresión de ciertastoxiinfección alimentaria. Son conocidos los brotes proteínas de superficie, invasividad, resistencia al sueroepidémicos recientes originados en alimentos humano normal, y otras propiedades.preparados con huevos crudos contaminados conS.enteritidis u otras. Los huevos se pueden contaminar Campylobacteren el oviducto del animal o en el exterior a través de su Es un género de bacilos Gram negativos, de formasuperficie. La conservación a temperaturas inadecuadas curva semejante a una "gaviota", o de aspecto espirilar.favorece la proliferación de los gérmenes indeseables. La especie C.jejuni es la responsable de más del 95%En términos generales, la mayoría de las de los casos de diarrea por Campylobacter. Latoxiinfecciones por Salmonella en el hombre son importancia de este enteropatógeno se demostró enconsecuencia del consumo de alimentos de origen época relativamente reciente, cuando se dispuso deanimal y sus subproductos (huevos, embutidos, etc.). técnicas y medios de cultivo especiales y se conocieronEl alimento puede estar contaminado porque el animal sus condiciones de crecimiento. Necesita de mediosdel cual derivó estaba enfermo, porque el mismo fue ricos para crecer, una temperatura óptima de 42-43transportado o faenado en una planta conjuntamente grados y un ambiente escaso en oxígenocon otros animales infectados, o porque los alimentos (microaerófilo).se contaminaron durante su preparación. Con escasa Es agente común de diarrea aguda comunitaria (EPEC,frecuencia esto último ocurre a partir de portadores Rotavirus, Campylobacter, etc.). En niñoshumanos del germen que manipulan alimentos. (El hospitalizados es la causa más frecuente de diarrea conhombre puede excretar Salmonella durante meses sangre, después de Shigella. Se acompaña en generaldespués de la infección clínica, o en forma permanente de fiebre y dolores abdominales. La concentración decon reservorio habitualmente biliar). leucocitos fecales eliminados en estos procesos esLa dosis infectante es en general alta para el adulto menor que en las shigelosis.Igual ocurre para 5 7(10 -10 ), y menor en el niño, en especial el lactante. Salmonella o Y.enterocolitica. En algunos casos seEl período de incubación de la enfermedad es de 8 a 48 produce invasión sistémica y bacteriemia.horas. El paciente presenta náuseas, vómitos, fiebre, Las infecciones por este germen predominan en verano,diarrea y cólicos abdominales. La duración habitual de pero se siguen observando en otoño y ya iniciados losla enfermedad es de 1 a 4 días, pero se puede fríos. El reservorio de Campylobacter es muy extenso,prolongar. El hallazgo del germen en heces y en el ya que la mayor parte de los animales domésticosalimento confirma la etiología. puede ser afectado y transmitir la infección por sus heces, o por los alimentos que de ellos se obtienen, siYersinia enterocolitica bien la bacteria no se multiplica habitualmente en losEs un bacilo Gram - de la familia Enterobacteriaceae, mismos. Es también frecuente la transmisión fecal-oralcausante de diarrea aguda y diarrea persistente. Posee interhumana. La mayor parte de los infectados excretanla característica de crecer mejor in vitro a 28 que a el germen durante 4-7 semanas.37ºC, y de desarrollar también a 4 grados, siendo esta Aun se discute la patogenia de la diarrea producida porúltima la causa de la existencia de brotes de infección C.jejuni. Muchas cepas son invasoras de las célulasintestinal a partir de agua o alimentos conservados epiteliales; algunas producen citotoxinas y otras(leche, pescado, carnes, especialmente porcina), o de elaboran enterotoxinas semejantes a las de V.choleraeinfección parenteral con origen en derivados o de E.coli. Existen otras especies como C.coli,sanguíneos refrigerados. C.laridis, etc., que han sido asociadas a diarrea enLa mayor parte de las cepas utilizan tardíamente la humanos.lactosa y desdoblan la urea, apareciendo en placas deaislamiento sobre agar MacConkey como colonias VIBRIONACEAE. La familia vibrionaceae (nombredébilmente rosadas y con olor ligeramente amoniacal, derivado de su movilidad "como vibrando") incluye
  11. 11. varios géneros. El más relevante en relación con TCBS. Tras cientos de estudios, no hemos aislado engastroenteritis es el género Vibrio. ningún paciente la cepa epidémica. De un lactante hospitalizado con diarrea se recuperó V.cholerae noV.cholerae O1, no toxigénico. Otras especies, como V.parahemolyticus o V.fluvialis,Fue descrito por Koch en 1883 como agente del cólera. que producen gastroenteritis por ingestión de aguaPocos años después, en 1886, se producía en Uruguay contaminada o productos del mar, no han sidouna epidemia que tuvo origen en habitantes de Buenos investigadas en forma cuidadosa en nuestro medio.Aires, infectados a su vez por viajeros procedentes de Las cepas de V.cholerae prevalentes en AméricaEuropa. Las fuentes comunes de infección en pertenecen al biotipo El Tor. Este difiere del clásico enMontevideo fueron los depósitos de agua del actual algunas propiedades bioquímicas (VP), capacidad deHospital Pasteur y de un cuartel del Buceo, y los hemaglutinación, hemólisis, sensibilidad aestudios microbiológicos fueron realizados en el bacteriófagos y a Polimixina B en disco de 50µg.laboratorio que luego sirvió de base al Instituto de Este biotipo presenta a su vez variantes. ActualmenteHigiene Experimental, inaugurado en 1896. circulan 4 clonas reconocidas: la de la 7ª pandemia, laEl cólera es actualmente una enfermedad contenible, del Golfo, la de Australia, y la latinoamericana, que sesiempre que se cuente con recursos de prevención suman a las cepas de V.cholerae O:1 clásico, con pocas(saneamiento, agua potable) y de asistencia adecuados. variantes, y O:139, en Asia. Como las cepas comunesLos informes epidemiológicos de 1996 reportan nuevos de la 7ª pandemia, V.cholerae El Tor que circula enbrotes en Ecuador, Colombia, en Asia y varias regiones Sud América es no hemolítica.de Africa. En regiones de América que han El reservorio de V.cholerae es humano. La sobrevidadesarrollado buen acceso de los pacientes a atención del germen en el ambiente (agua, alimentos, suelo) esprimaria y rehidratación, la letalidad de la enfermedad variable, pero en general corta: horas o pocos días. Hayno pasa del 1%. En Nigeria, en cambio, la letalidad ha sin embargo, evidencias de que ciertas cepas desuperado el 10%. V.cholerae O1, biotipo El Tor, pueden persistir en unLa fuente principal de los brotes sigue siendo el reservorio ambiental. Desde 1973, se ha informadosuministro de agua contaminada. La dosis infectante sobre casos esporádicos de cólera en la costa del Golfo 4 8para la persona normal es habitualmente alta (10 -10 ). de México, asociados con la ingestión de mariscosEs impensable que no haya llegado en algún momento crudos o cocidos incompletamente. En octubre de 1992a Uruguay, en los últimos años, un viajero enfermo o se observaron en la India casos de cólera que no eranportador de V.cholerae (hay 10 a 40 infectados producidos por V.cholerae O1, sino por el serogrupoasintomáticos por cada enfermo, y la excreción fecal O:139. Se diseminó en forma epidémica en lospuede prolongarse por tiempos variables). Lo que ha alrededores de Bangladesh produciendo en pocosocurrido probablemente es que las condiciones y meses cientos de miles de casos que afectaronmedidas de Salud Pública locales han impedido su fundamentalmente a menores de 15 años. Se teme aúndifusión a través del agua, alimentos, o de persona a que este germen pueda dar lugar a una octavapersona. pandemia. El agua es su vehículo principal deCuando el germen ingresa en una región virgen de transmisión. La patogénesis es similar a la de lainfección, todos los grupos etáreos son igualmente enfermedad producida por V.cholerae O1. El germenafectados. En zonas endémicas, la incidencia es es igualmente toxigénico.máxima en niños mayores de 2 años, sin inmunidad Un hecho llamativo es que V.cholerae O:139 puedeadquirida activa o pasivamente (transplancentaria, expresar un polisacárido capsular análogo al descriptolactancia). en otros Vibrio Nº O1. Clínicamente, se ha visto que aDe acuerdo a los bajos niveles séricos prevalentes de diferencia de V.cholerae O1 puede causar infecciónanticuerpos vibriocidas, y al tipo sanguíneo extraintestinal en pacientes inmunocomprometidos.predominante en nuestra población (tipo "O", 46%, el La metodología para aislarlo es idéntica a la que semás V.cholerae susceptible), los uruguayos son utiliza para V.cholerae O1. Para identificación debepotencialmente vulnerables a la infección con. tenerse en cuenta que no es sensible al compuestoDesde 1991 hemos incorporado en la rutina de estudio vibriostático O 129.coprobacteriológico en el Departamento de La exposición a V.cholerae O1 protege contra laBacteriología y Virología la investigación de Vibrio en reinfección, pero no previene la enfermedad por
  12. 12. V.cholerae O139, lo cual debe tenerse en cuenta parala eventual inmunización activa. Como causa de toxiinfección alimentaria, la fuente deEl período de incubación del cólera es de 12 a 72 hs, contaminación de S.aureus suele ser un manipuladordependiendo de la dosis infectante y de factores de alimentos que elimina gran cantidad de gérmenespersonales y microbianos. Tienen mayor riesgo de enterotoxigénicos a partir de la nariz o de lesionesenfermar las personas con hipoclorhidria gástrica. cutáneas activas. Raramente el germen tiene origenEl sitio primario de infección es el intestino delgado. bovino. En el alimento contaminado, que no recibeLa pérdida de fluidos es máxima a nivel del yeyuno. La cocción o tratamiento térmico adecuado, y que seinfección es tópica, no invasiva y no inflamatoria. (Ver mantiene a temperaturas intermedias, sin refrigeración,patogenia en capítulo de BG-). la bacteria prolifera y sintetiza proteínas tóxicas. Se 5Los signos prominentes de la enfermedad son la diarrea necesita habitualmente más de 10 bacterias por gramolíquida abundante (agua de arroz) y la deshidratación, a de alimento para que se forme una concentración deveces acompañadas de dolores cólicos y vómitos. Sin enterotoxina (es suficiente <1µg/g) capaz de producirtratamiento antimicrobiano, la diarrea persiste 4-6 días. enfermedad.La muerte puede sobrevenir por hipoglicemia, S.aureus tolera altas concentraciones de sal y otrosdisbalance hidroelectrolítico extra e intracelular que solutos, y sus enterotoxinas (no el germen) puedenafecta la función celular, hipoperfusión de órganos resistir 100ºC durante 15 a 30 minutos, por lo cual nocríticos, insuficiencia renal, arritmias y shock. son adecuadamente destruidas por cocción o pasterización una vez producidas. Las cremas, quesos,Aeromonas hydrophila. (y A.caviae) o pasteles preparados con ingredientes no pasterizados,Son bacterias Gram negativas, oxidasa positivas, o las carnes, jamón y pollo pueden ser vehículo depertenecientes a la Familia Vibrionaceae, que enfermedad.normalmente se encuentran en el medio acuático. Han La TIA estafilocóccica y todos sus síntomas sonsido incriminadas como causa de diarrea provocados por la enterotoxina ingerida con elprincipalmente en niños, pero también en adultos. La alimento. Las bacterias, si están presentes, transitan elevidencia en tal sentido es todavía incompleta. tubo digestivo y son excretadas. El período de incubación es corto (1 a 6 hs.); la enfermedad comienzaSe han descripto tres formas clínicas de diarrea bruscamente con intensas náuseas, cólicos, vómitos y,asociada a A.hydrophila: generalmente, diarrea con postración; no se presenta1. Gastroenteritis leve consistente en deposiciones habitualmente fiebre; los síntomas ceden en uno a 2 líquidas, fiebre baja y vómitos ocasionales. días; raramente se produce la muerte, en personas con2. Diarrea disenteriforme. otras enfermedades de base.3. Diarrea prolongada con una duración mayor de 2 Las toxinas de S.aureus que provocan este cuadro no semanas. Se piensa que se trasmite por ingestión parecen ajustarse al concepto común de enterotoxinas de agua contaminada y se ha comprobado que como sustancias exotóxicas bacterianas de acción local puede sobrevivir en agua para consumo humano sobre la secreción y absorción de agua y electrolitos a con niveles standard de clorinación. nivel intestinal. Se interpreta que su actividad deriva de:Plesiomonas shigelloides. Es otro microorganismoacuático Gram(-) de la familia Vibrionaceae que a) El estímulo de terminaciones vagales a nivelpuede causar diarrea de modo similar a Aeromonas, a de la mucosa gástrica, con violento efecto emético.través del agua o de alimentos marinos. b) Su acción sistémica como "superantígenos", proteínas que no son digeridas y procesadas por lasStaphylococcus aureus células presentadoras, sino que forman directamenteEs flora transitoria de la piel y en especial de las fosas puentes entre las moléculas del complejo mayor denasales. También puede encontrarse en número histocompatibilidad y los receptores de las células T. Elreducido en el colon y la vagina. Prácticamente todas resultado es el estímulo inespecífico de grandeslas personas son portadoras de este germen en uno u cantidades de células T y macrófagos, con producciónotro momento de su vida. Es causa de gran variedad de abundante de interleukina 2 y otras citokinas, cuyoinfecciones, incluyendo lesiones de piel de diverso tipo efecto al ser inoculadas por via parenteral es muyy entidad. similar al observado en estas toxiinfecciones.
  13. 13. Por este efecto, por su secuencia aminoacídica y por la cuando el alimento contaminado (carnes, pollo) recibesimilitud de los genes que las codifican, las una cocción insuficiente, que destruye las formasenterotoxinas estafilocóccicas, que son producidas vegetativas pero libera el oxígeno, reduce el potencialhabitualmente por S.aureus de tipo fágico III, se redox y permite la germinación de los esporosparecen a las toxinas pirogénicas de Streptococcus sobrevivientes. La proliferación de C.perfringens sepyogenes, y a la toxina del shock tóxico. Son un produce durante el enfriamiento lento de volúmenesconjunto de 7 proteínas muy parecidas (SEA, B, C1, importantes del producto para consumo de muchasC2, C3, D y E), de las cuales la más frecuente es la personas, o su mantenimiento a temperaturas"enterotoxina" A. Los genes responsables de su intermedias.producción son cromosómicos, plasmídicos, o C.perfringens tipo A produce, además de la exotoxinaincorporados por bacteriófagos. α que permite caracterizarlo, una enterotoxina termolábil, que actúa en el epitelio ileal promoviendo laBacillus cereus hipersecreción de agua y electrolitos e inhibiendo laEs un bacilo Gram positivo, catalasa positivo, aerobio absorción de glucosa. Se ha descrito tambiénestricto, esporulado. Es móvil por flagelos peritricos. producción de enterotoxina por algunas cepas del tipoProduce lecitinasa, y beta hemólisis sobre agar sangre D.ovina. La enterotoxina no se forma en el alimento, sino en elEstá presente ampliamente en el ambiente, el suelo, las intestino, cuando grandes cantidades de bacteriasplantas, etc. Los esporos que contaminan los alimentos esporulan tras sufrir el stress ácido del estómago. Noresisten la ebullición y pueden luego germinar. es, sin embargo, una proteína vinculadaOrigina 2 tipos de enfermedad de fuente alimentaria: estructuralmente a los esporos, y puede ser- Afección emética, breve, muy similar a la excepcionalmente producida en situaciones en que lacausada por S.aureus, compuesta por náuseas, vómitos bacteria no esporula: en pacientes añosos o debilitadosy dolores cólicos acompañados de diarrea en algunos y hospitalizados, la modificación de la flora intestinalenfermos. El período de incubación promedio es de 2 por el uso de antibióticos puede dar lugar a diarrea porhoras, y el alimento de origen es en general el arroz proliferación bacteriana y formación de toxina en elcocido y no bien refrigerado que ha sustentado la colon.germinación de los esporos, la proliferación bacteriana, C.perfringens posee una cápsula polisacarídica que noy la síntesis de toxina preformada. Se trata de una tiene relevancia en la patogenia de la enfermedadtoxina proteica, termoestable, de molécula pequeña intestinal, pero que presenta diversidad antigénica y(PM 5000). permite clasificar las cepas con fines epidemiológicos.- Síndrome diarreico, muy parecido al Ocasionalmente, en niños desnutridos, C.perfringensproducido por Clostridium perfringens. Se produce a puede producir invasión y ulceración de la mucosa, conpartir de carnes, vegetales, lácteos y otros alimentos. El riesgo de vida.período de incubación es de 6 a 24 horas, y se presenta En su forma habitual, la TIA por C.perfringens secon diarrea, cólicos, a veces vómitos y raramente desencadena 8 a 18 horas después de la ingestión delfiebre. Dura de 1 a 2 días, y es causado por una alimento. Cursa típicamente con diarrea líquida yenterotoxina lábil, de liberación intestinal, que activa el cólicos severos, a veces náuseas, y raramente vómitos osistema adenil ciclasa - AMP cíclico, como las toxinas fiebre. La enfermedad es habitualmente corta (24 hs) yLT de E.coli y CT de V.cholerae. benigna.Clostridium perfringens Clostridium difficileEs un bacilo Gram positivo esporulado, anaerobio Es también un bacilo esporulado que sobrevive enobligado, pero poseedor de cierto grado de forma prolongada y está ampliamente distribuido en laaerotolerancia. El responsable de toxiinfección naturaleza. Forma parte de la flora normal del 90% dealimentaria es en general el tipo A. los lactantes, pero de menos de 5% de los adultosEstá presente normalmente en materias fecales sanos. En mayores de 60 años, la proporción dehumanas, animales, y en el suelo, y a partir de este colonizados es alta, y también lo es en pacientesreservorio puede contaminar los alimentos. Para que se hospitalizados: el germen está presente en 10-30% deproduzca la enfermedad, se requieren habitualmente los mismos, y es recuperable con frecuencia del 6más de 10 microorganismos por gramo. Esto ocurre ambiente y utensilios.
  14. 14. La enfermedad producida por C.difficile es una gástrico, ingresa a la sangre y se fija sobre receptoresgastroenteritis caracterizada por proliferación glicoproteicos o glicolipídicos de las terminacionesmicrobiana intraluminal, producción de toxinas y daño periféricas de las neuronas motoras. La cadena A esmucoso significativo sin invasión. Ocurre casi internalizada, y su región amino terminal opera comoexclusivamente tras antibióticoterapia y alteración de la endopeptidasa zinc-dependiente que altera lasflora normal. sinaptobrevinas que integran la pared de las vesículasLa mayoría de las cepas produce una o dos toxinas sinápticas, interfiriendo con la liberación deantigénicamente diferentes: toxina A y toxina B. Son acetilcolina.exotoxinas de alto peso molecular formadas durante la Su estructura y modo de acción son similares a los de lafase logarítmica de crecimiento. Los genes que toxina tetánica, pero su sitio de actividad es distinto,codifican su producción están vinculados y próximos dando lugar a parálisis fláccida, y no espástica comoen el cromosoma bacteriano. Ambas tienen un efecto ésta.citotóxico que se debe a la alteración de los C.botulinum es un bacilo Gram positivo, anaerobiomicrofilamentos de actina del citoesqueleto celular. Las estricto, móvil con flagelos perítricos, productor demodificaciones en el intercambio de fluido y solutos esporos ovales y subterminales. Existen 7 serotiposderivan al parecer del daño citotóxico, por mecanismos conocidos (A-E) de exotoxina botulínica. Una mismaque son todavía objeto de estudio. La toxina B es 1000 cepa puede producir más de un tipo. El tipo C no esveces más potente que la A en cultivos celulares de patógeno para el ser humano. Los tipos E, F y Glaboratorio, pero la segunda parece ser la principal pueden ser producidos por otras especies deresponsable de los efectos en vivo. Clostridium: C.argentinense (llamado tambiénEl efecto de C.difficile puede ser mínimo, o puede C.botulinum G); C.baratii; C.butyricum. La exotoxinaimplicar una diarrea severa y prolongada, con cólicos, G es codificada por un plasmidio; los tipos C y D sonfiebre alta y leucocitosis. Las complicaciones derivan producidos por conversión fágica. Se asume que losprincipalmente del disbalance hidroelectrolítico y las genes de los serotipos A, B, E y F están presentes en elpérdidas proteicas que generan hipoalbuminemia. cromosoma bacteriano. Algunas cepas de C.botulinumPuede producirse megacolon y perforación intestinal. producen además toxinas C2 o C3, de significadoLa lesión típica observable es la formación de discutible.seudomembranas, que pueden confluir y desprenderse. C.botulinum es habitante normal del suelo, el polvo ySe originan en zonas de ulceración mucosa con los mares, pero no del tracto digestivo del hombre. Loscambios inflamatorios de la lámina propia, y esporos, en especial los de cultivos productores deacumulación de fibrina, mucina, células inflamatorias y toxinas A y B, pueden resistir temperaturas superiores aepiteliales descamadas, sin inclusión de bacterias ni 110ºC durante varios minutos. Son precisamente losinvasión parietal. cultivos productores de toxinas tipo A y B los más frecuentes causantes de contaminación alimentaria y deClostridium botulinum enfermedad a nivel mundial.El botulismo es una intoxicación, más que una La fuente principal de enfermedad son las conservastoxiinfección. Es un tipo diferente de enfermedad de caseras o defectuosas de carne y condimentosorigen alimentario, poco frecuente en el país, cuyas vegetales. Las cepas productoras de toxina tipo B semanifestaciones no son predominantemente digestivas, aíslan en general de carne de cerdo. Las productoras desino neurológicas. proteina tipo E contaminan sobre todo conservas deLa exotoxina botulínica, responsable del proceso, es pescado.una macromolécula proteica muy activa: la dosis letal En las conservas bien preparadas, el tratamiento50 LD50 para el ratón es <0.01 ng. Es producida por térmico adecuado, el bajo pH y el agregado de NaCl olas bacterias en forma de complejo proteico cuyos nitritos son factores que, sumados, multiplican sucomponentes no tóxicos contribuyen a proteger la acción protectora. En productos mal conservados, entoxina del ácido y proteasas gástricas. cambio (conservas ahumadas, enlatados malEn su forma activa, tras clivaje proteolítico en el tubo esterilizados por calor, etc.), los esporos puedendigestivo, es una toxina de tipo A-B, compuesta por sobrevivir, para germinar y proliferar luego al amparouna cadena B, pesada (100 kDa), de fijación, y una de condiciones de anaerobiosis, y producir toxina queunidad A, liviana (50 kDa), con actividad enzimática. es liberada con lisis bacteriana. El proceso requiereCuando es ingerida, la toxina es absorbida a nivel habitualmente 2 a 14 días.
  15. 15. Los alimentos contaminados a niveles de peligro tienenmuchas veces sabor o aspecto anormal: rancidez,putrefacción, gas, hinchazón de latas. Si se consumensin cocinar, la toxina presente en ellos no es destruida(las toxinas botulínicas son termolábiles, alterablespor el calor).Todas las cepas de C.botulinum son sacarolíticas ylipolíticas. Es variable en cambio su capacidadproteolítica. Se clasifican como tipo I cuando sonproteolíticas y productoras de toxina A, B o F; de tipoII cuando son no proteolíticas, y productoras de toxinasB, E o F. Las cepas del grupo III son metabólicamentediferentes, y producen toxinas C o D.Los alimentos contaminados con cepas no proteolíticaspueden no mostrarse ostensiblemente alterados, comosí ocurre para los que contienen cepas de tipo I.Excepcionalmente, C.botulinum puede infectar heridasprofundas, con restos necróticos y déficit de irrigación,y ser allí origen de toxina y de enfermedad. Elbotulismo del lactante es otra forma rara que ocurre porla ingestión de esporos con la miel u otro vehículo,proliferación y colonización intestinal, producciónlocal de toxina y absorción lenta a nivel del colon.Los síntomas de botulismo apareen 4 a 36 horasdespués de la ingesta del alimento contaminado. Larapidez de instalación y la intensidad del cuadrodependen de la cantidad de toxina ingerida.Las primeras manifestaciones son digestivas: vómitos,sed, constipación o diarrea (esta última sólo en 15% delos casos). La enfermedad neuromuscular debuta condiplopía, y luego disfagia y disartria; más tarde aparecedebilidad muscular periférica y parálisis fláccidaprogresiva. La muerte puede sobrevenir por parorespiratorio, neumopatía secundaria o paro cardíacopor hipoxia. Con buen manejo y tratamiento, laletalidad se sitúa en 10-15%. Una vez fijada la toxina ala terminación nerviosa, la intervención externa conantitoxina no tiene efecto sobre esta interacción. Algode regeneración nerviosa es obtenible, pero los pa-cientes que sobreviven un episodio de botulismopresentan con frecuencia daño neurológico irreversible.MECANISMOS PATOGENICOS DE LOSAGENTES ETIOLOGICOS DE DIARREASe pueden distinguir en suma 5 tipos patogénicos deagentes bacterianos de diarrea:1- Bacterias que poseen la capacidad de adherir a lamucosa y producir toxinas. V.cholerae y ETEC afectanal intestino delgado en su sector proximal. Las toxinas
  16. 16. son producidas en la luz de éste y alteran la capacidadfuncional del enterocito. VTEC produce en el coloncitotoxinas cuyo efecto principal se expresa en losendotelios vasculares.2- Bacterias que causan diarrea por disolución delborde en cepillo de la mucosa intestinal. EPEC a niveldel delgado; VTEC (en parte) en el colon.3- Bacterias que causan diarrea por invasión de lamucosa y proliferación dentro de la celula intestinal. Escaracterístico de Shigella y EIEC. Ambas invaden elenterocito del intestino delgado distal y del colon,donde se multiplican y alteran el funcionamiento de lascélulas causando su muerte.4- Bacterias que invaden con translocación de la mucosa, proliferación en la lámina propia y acumulación a veces en los ganglios linfáticos. Pertenecen a este grupolas especies de Salmonella no tifoídicas, Campylobacter y Yersinia enterocolitica.5- Bacterias que forman toxinas durante su multiplicación libre en el exterior o en la luz intestinal. La producción de toxinas no está asociada a la adherencia de los gérmenes a la mucosa. S.aureus, C.perfringens y otros.VIRUS organización de los segmentos 7, 8 y 9, los cuales migran conjuntamente en el gel cuando corresponden alRotavirus. El género Rotavirus está incluido en la grupo A. La gran mayoría de los agentes defamilia Reoviridae. Causan infección intestinal en enfermedad humana y animal pertenecen al grupo A;varias especies (hombre, simios, equinos, porcinos, - identificar con fines epidemiológicos distintoscaninos, bovinos, ovinos y aves). Su existencia e electroferotipos del grupo A, según patrones deimportancia se evidenció en 1973, cuando por primera distribución en los geles de los 4 conjuntosvez se visualizaron por el microscopio electrónico reconocibles de segmentos.(M.E). en muestras de tejido duodenal de un niño con Las proteínas virales se clasifican en estructurales (6) ydiarrea. no estructurales (5). La proteína VP6, de cápsideLas partículas virales tienen aprox. 7Onm de diámetro. interna, es común a todas las cepas del grupo A. HaEstán constituidas por una cápside formada por 2 capas sido clasificada en VP6 I y II mediante anticuerposproteicas (externa e interna), y un core de ARN de monoclonales subgrupo-específicos. Las másdoble cadena organizado en 11 segmentos. Cada estudiadas en detalle son las proteínas de la cápsidesegmento codifica una proteína, con la excepción del externa: VP4 y VP7, que tienen un importante rol en lagen 11, que codifica para 2. Los genes pueden ser replicación viral y en la inducción de inmunidadseparados según tamaño y configuración por protectora (anticuerpos neutralizantes). Suselectroforesis en gel de poliacrilamida; esto permite propiedades antigénicas han permitido definir los- clasificar a estos virus en Rotavirus grupo A serotipos virales. Estos se denominan P1 a P4 según ely no grupo A (grupos B-F), sobre la base de la tipo de VP4 presente, y G1 a G9 según su tipo de
  17. 17. proteína VP7. conferida por anticuerpos transplacentarios y por la lactancia materna. Los niños experimentan una o másVarias proteínas no estructurales se encuentran en las infecciones clínicas o subclínicas por Rotavirus durantecélulas infectadas y no en los viriones maduros. los dos primeros años de vida, y a los tres años entre elEjercen su función en la replicación del genoma y en el 8O% y el 9O% de ellos ya han adquirido anticuerposensamblaje del virion. contra el virus. Pueden ocurrir reinfecciones asintomáticas.La replicación de Rotavirus A se logra en ellaboratorio sobre líneas celulares de riñón de mono en Las infecciones clínicas se manifiestan porpresencia de tripsina. En el intestino, la infección deposiciones líquidas abundantes, vómitos y fiebre ennatural está restringida a las células maduras de las la mitad de los casos. La vía de transmisión másvellosidades en el intestino delgado. Los viriones se importante es la fecal-oral, pero también se transmitenfijan sobre receptores celulares, y la proteína VP4 de la los virus por medio del agua y los alimentoscápside externa es clivada por enzimas proteolíticas contaminados. No se ha podido demostrar que secomo paso previo a la internalización. Producida ésta, transmita por vía aérea. La presentación en forma dese activa la RNA polimerasa-RNA dependiente brotes epidémicos está demostrada en instituciones(transcriptasa, proteína no estructural asociada al cerradas (guarderías, etc.) y en el ambientevirión), se sintetizan los mensajeros y luego las hospitalario.proteínas virales, incluyendo una replicasa conactividad RNA polimerasa que utiliza los mensajeros Por estudios electroforéticos del RNA viral obtenido decomo molde para la síntesis del genoma segmentado. las materias fecales se demuestra que pueden coexistir varios electroferotipos dentro de una mismaSe observa vacuolización de los enterocitos, distensión comunidad, aunque la predominancia de uno sobre otrodel retículo endoplásmico y las mitocondrias y es habitual. En nuestro país se ha demostrado que losborramiento de las microvellosidades. Hay alteración electroferotipos cortos y largos varían anualmente en sufuncional y luego destrucción celular, con migración presentación, a veces cocirculan y otras se suceden,acelerada de células de recambio inmaduras, sugiriendo variación genómica frecuente.interferencia en la absorción de agua, sales y glucosa,balance neto secretorio y niveles reducidos de enzimas Adenovirus entéricos. También llamados Adenovirusdigestivas luminales, todo lo cual se expresa en diarrea. atípicos, los serotipos 4O y 41 pueden causar, con menor frecuencia, una enfermedad clínica importanteNo se observan cambios inflamatorios ni invasión viral parecida a la gastroenteritis provocada por Rotavirus.subepitelial. En contraste con los Adenovirus convencionales, se requieren técnicas muy especiales para poderLa producción de antígenos virales tiene su máxima cultivarlos.expresión a las 48-72 hs. post-infección, y la Virus pequeños. Son virus de 27 a 40 nm, relacionadosmorfología celular intestinal retorna a la normalidad en entre sí, que causan gastroenteritis epidémica familiar,aproximadamente 7 días. comunitaria, o de fuente alimentaria. Incluye los agentes Norwalk, Montgomery County, Hawai, etc.Los Rotavirus son localmente, por frecuencia, los Son virus que clínicamente causan diarrea osegundos agentes causales de diarrea infantil después "enfermedad de vómitos en invierno", y que fueronde E.coli. En muchos países desarrollados son su identificados por M.E, ya que no ha sido posibleprincipal agente etiológico. cultivarlos en histocultivos. No han sido investigados en nuestro medio.Los casos predominan en las estaciones mas frías en los Otros virus: Astrovirus, Calicivirus y Coronavirus hanpaíses industrializados, mientras que en los países sido implicados como causa infrecuente desubdesarrollados como el nuestro las infecciones gastroenteritis.ocurren durante todo el año. METODOS DE ESTUDIO. DIAGNOSTICOLa infección afecta en especial a niños de 6 a 24 meses.En los 3 primeros meses habría una protección relativa El diagnóstico y manejo de las gastroenteritis infantiles
  18. 18. es fundamentalmente clínico. Sólo en ciertas ocasiones el carbohidrato que contiene el medio. El agar Skirrowse hace necesario saber la etiología: es un medio rico, con sangre.- con fines de tratamiento antibiótico, como es - Medios líquidos de enriquecimiento. Son el caso de una diarrea con sangre, o para caldos que actúan también estimulando el crecimiento descartar el cólera en situación de riesgo de un germen e inhibiendo el de otros que pueden estar específico; presentes en grandes cantidades. Los más utilizados- con fines epidemiológicos, para conocer qué son el caldo tetrationato (especial para Salmonella), elcepas están circulando en un momento dado, la caldo selenito (para cultivo de Salmonella y algunasprobable fuente de infección y las vías de transmisión, cepas de Shigella), el agua peptonada alcalina parapermitiendo así implementar medidas de control que desarrollo de V.cholerae, el PSB (peptona, sorbitol yeviten su diseminación. bilis) para crecimiento en frío de Y.enterocolitica.El estudio etiológico requiere métodos diferentes para Existen, pero no se usan comúnmente, medios dela identificación de agentes bacterianos, virales o enriquecimiento para Campylobacter, para VTEC yparasitarios. Nos referiremos a los primeros. otros. La mayoría de los bacilos Gram (-) enteropatógenos no tiene requerimientos atmosféricosRecolección de la muestra. Las materias fecales se especiales, salvo Campylobacter que requiererecogen, en el caso de lactantes, con un pañal de nylon. condiciones microaerófilas que deben proveérsele enUtilizando una espátula o cucharita de plástico se jarra apropiada.trasladan en cantidad suficiente (no menos de 10g) a En general precisan para crecer temperatura de 37ºC.un frasco estéril de boca ancha por un lado, y por otro, Campylobacter crece bien a 42ºC, lo que facilita lacon un hisopo, se introducen en un tubo que contiene selección. Yersinia debe cultivarse por debajo de 28ºCun medio de transporte de Cary-Blair para preservación en agar MacConkey u otro, y a 4ºC parade los gérmenes más lábiles (Shigella, enriquecimiento en PSB.Campylobacter). El tiempo de incubación de las placas es en general deLa muestra debe procesarse de inmediato, o 24 hs (48 para Campylobacter). Las coloniasrefrigerarse por no más de 12 horas. observables en ellas se subcultivan y se estudia suUna vez remitida al laboratorio, lo primero a realizar es metabolismo para avanzar en su identificación. Lasuna tinción de Gram para reconocer eventualmente colonias lactosa + (rojas en agar MacConkey) seespirilos o "gaviotas" (Campylobacter) y para siembran en agar inclinado, citrato y lisina comoidentificar y cuantificar leucocitos fecales. La tinción posibles E.coli. Las colonias lactosa - (que pueden sercon azul de metileno facilita la observación de Salmonella, Shigella, Yersinia u otras bacterias noleucocitos fecales, expresión de presencia de un agente enteropatógenas) se cultivan en TSI y agar fenilalanina.invasor. Las colonias amarillas, sacarosa + en TCBS puedenSi se desea investigar verotoxinas libres en heces, se pertenecer al género Vibrio; se subcultivan pararealiza suspensión de las mismas en buffer PBS, realizar prueba de oxidasas y otros ensayos que locentrifugación, filtrado estéril e inoculación sobre confirmen. En agar de Skirrow u otros, Campylobactercultivos celulares. jejuni o coli desarrolla como gotas de agua extendidasEl paso siguiente es la realización del cultivo de las a lo largo de la estría; el Gram y la movilidad en frescomaterias fecales. Para ello se usan: orientan a su caracterización.- Medios sólidos que tienen por finalidad La identificación confirmatoria se realiza en todos losinhibir el desarrollo de la flora fecal normal y favorecer casos por pruebas metabólicas y bioquímicasy distinguir el desarrollo de gérmenes patógenos. Son complementarias (oxidasas, OF, utilización de azúcareslos llamados medios selectivos y diferenciales: Agar y aminoácidos, investigación de productos finalesMac Conkey lactosa, Mac Conkey sorbitol, SS (medio diversos, etc.), y eventualmente por reacciones Ag-Acespecial con lactosa para aislamiento de Salmonella y de aglutinación que enfrentan las suspensionesShigella), TCBS con sacarosa para Vibrio, agar bacterianas con antisueros específicos para permitir laSkirrow u otros para Campylobacter. Estos medios caracterización antigénica O, H y K.contienen sustancias inhibitorias (cristal violeta, sales Los caldos de enriquecimiento se cultivan por tiemposbiliares, citratos, antibióticos en Skirrow, etc.), y variables según el germen a investigar (1 y 3 días parahabitualmente un indicador de pH que producirá un Salmonella; 21 días a 4ºC para Yersinia, por ej.). Seviraje de color si las colonias que desarrollan degradan realizan reaislamientos en placas de agar selectivo y
  19. 19. diferencial, como para la siembra primaria, y las de procedimientos ordenados:colonias resultantes se estudian de la misma manera. - Obtención de datos personales, informaciónPueden ser necesarios ensayos especiales, más clínica de cada uno de los afectados,complicados: alimentos involucrados, etc. Cuadro 4.- inoculación de cultivos celulares para - Envío rápido al laboratorio (Bromatología,investigar citotoxinas o enterotoxinas en caldos de IMM) de un mínimo de 50 gr. de loscultivo (filtrado) de ciertos tipos de E.coli: ETEC, alimentos sospechosos (según tasas deVTEC; ataque). Refrigerados y en recipientes- inoculación de animales: ratón lactante para estériles.investigar ST de E.coli; conjuntiva de cobayo o conejo - Envío rápido a laboratorio de Microbiologíapara confirmación de EIEC; médica (Ej.: División Laboratorios, MSP., o- pruebas de ELISA o aglutinación de látex Instituto de Higiene) de 5 gr. de heces opara investigación de enterotoxinas de E.coli o de vómitos de los pacientes. Refrigerados, enV.cholerae; frasco estéril, y con medio de transporte si es- técnicas de PCR o hibridación con sondas de posible.DNA para identificación específica de ácidos Para la orientación del estudio microbiológico hacia losnucleicos bacterianos en materias fecales tratadas o agentes etiológicos probables y la correcta elección deen cultivos realizados a partir de las mismas. las técnicas de laboratorio, se requiere contar con datosEl diagnóstico de las gastroenteritis virales se basa en sobre la enfermedad (síntomas, período de incubación,la detección del virus o sus componentes (proteínas o duración, etc.), y sobre los alimentos sospechosos,AN) en muestras de materia fecales. causas posibles de su contaminación, proporción deEl microscopio electrónico es muy importante para el personas afectadas que estuvieron expuestas, etc. Eldiagnóstico viral, pero requiere mucho tiempo de cuadro 5 presenta un esquema de la intervención delobservación, es poco sensible a menos que se combine laboratorio en la investigación de un brote.con técnicas inmunológicas Los procedimientos centrales son habitualmente:(inmunoelectromicroscopía, IEM), y no se encuentra - la realización de cultivos a partir dedisponible en todos los laboratorios por su costo. alimentos, heces o vómitos, utilizando mediosLos cultivos celulares constituyen un método laborioso, especiales (de enriquecimiento, selectivos yy la mayor parte de los agentes que producen diferenciales) y frecuentemente técnicasgastroenteritis crecen mal en los mismos. cuantitativas,El análisis para la detección de antígenos virales es el - la búsqueda de toxinas en materiales clínicosmétodo diagnóstico más utilizado. Se usan técnicas de o en alimentos.ELISA. Son métodos sencillos, rápidos y sensibles. El diagnóstico clínico presuntivo de TIA por S.aureusDebido a que no cuentan con una especificidad del se basa en la identificación de un grupo de casos con1OO%, las muestras positivas se deben confirmar instalación brusca de síntomas predominantementemediante otro ELISA denominado de bloqueo. La digestivos altos y corto período de incubación,aglutinación de látex es una técnica de menor asociados a la ingestión de un alimento sospechoso. Elsensibilidad y especificidad que el ELISA, pero es un hallazgo de S.aureus en gran número en los alimentos,método rápido y práctico. La PAGE (electroforesis en heces o vómitos sirve como indicación de enfermedadgel de poliacrilamida) estudia el ARN viral en materias estafilocóccica. Puede utilizarse medio selectivo yfecales tratadas. Permite detectar los genes de diferencial de Baird Parker, con yema de huevo yRotavirus y distinguir sus características y sus variantes telurito de potasio, donde se aprecian colonias negraspara el estudio de la epidemiología molecular de estas con borde en tapa de refresco, halo de precipitación porinfecciones. Es un método de alta sensibilidad y lecitinasa y contorno iridiscente por producción deespecificidad, pero no se practica en los laboratorios de lipasa.análisis clínicos. Lo mismo debemos decir de muchas S.aureus son cocos Gram positivos, catalasa positivos,de las técnicas de estudio copromicrobiológico coagulasa positivos, y productores de termonucleasamencionadas más arriba. detectable sobre agar DNA-azul de toluidina.La investigación de un brote de toxiinfecciónalimentaria requiere la puesta en juego de un conjunto
  20. 20. CUADRO V DIAGNOSTICO DE DIARREA INFANTIL•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••MATERIAS FECALES 10g ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••1. Sin transporte • Frotis • Gram •• • • • • Azul de metileno •• • • • • •• • • • Filtrado • VT en cultivos celulares•• • • • •• • • • Elisa u otros métodos para virus •• • • • ••2. Con transporte • Cultivo con aislamiento •• • • Mac Conkey (McS) SS, TCBS •• • • agar Skirrow, otros •• • • •• Con y sin transporte • Enriquecimiento: •• • Caldos TT, Selenito, APW, PSB u otros ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••3. * Identificación de colonias •• •• - Bioquímicas, análisis antigénico •• - Eventualmente, caracterización genética, PCR, sondas. •• •• * Reaislamiento desde caldos de enriquecimiento ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••4. Estudios complementarios •• enterotoxinas •• invasividad •• plasmidios ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• alimentos o filtrados de cultivos por RPLA. Para afirmar que la causa de TIA es C.perfringens La confirmación se realiza por la detección de deben cumplirse uno o más de estos criterios: enterotoxina en el alimento, o de la producción de - aislamiento del mismo subtipo capsular en el enterotoxina por el germen cultivado en abundancia. La alimento sospechoso y en las heces de la investigación de enterotoxinas se realiza por reacción persona enferma, o en la mayoría de las de precipitación Ag-Ac con antitoxinas en lámina, por personas enfermas, 6 ELISA sandwich polivalente comercial, o por RPLA - presencia de >10 gérmenes por gramo de 6 (aglutinación pasiva reversa de látex). alimento, o un promedio de >10 esporos por La confirmación de la enfermedad por B.cereus se gramo de materia fecal. realiza mediante la detección de grandes cantidades de Los cultivos se realizan en anaerobiosis sobre agar TSC 5 microorganismos: >10 bacterias por gramo, en el (triptona sulfito cicloserina) con posterior alimento, en las heces, o en ambos. Se utiliza agar identificación de las colonias negras sospechosas. Es selectivo y diferencial MYP, con manitol, yema de confirmatoria la detección de α toxina en el alimento, huevo y polimixina que inhibe bacterias Gram con técnica de hemólisis radial cuantitativa controlada negativas. B.cereus es manitol negativo y gran por neutralización con antitoxina. productor de lecitinasa. La enterotoxina de C.perfringens es detectable en La enterotoxina de la forma diarreica es detectable en cultivos o en materias fecales por RPLA.

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