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  1. 1. UCI 7BLOGO HNERMSOPORTE NUTRICIONALCuidados Intensivos Dra. Rocío Jiménez Rodríguez Dra. Rocío Jiménez Rodríguez Médico Asistente Médico Asistente Unidad de Cuidados Intensivos 7B Unidad de Cuidados Intensivos 7B Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins rociojimenez71@yahoo.es rociojimenez71@yahoo.es Mayo 2008 1
  2. 2. UCI 7B HNERMSoporte Nutricional UCI • Indicación • Patologias Soporte diversas Nutricional • Respuestas • Tipo de sustrato metabólicas nutrientes diferentes • Vias • Fármaco administración Nutricional.Mayo 2008 RJR 2
  3. 3. UCI 7B HNERMMalnutrición  Definición  “Estado patológico que resulta de un defecto o un exceso relativo o absoluto de uno o más nutrientes esenciales” (Caldwell)  Estado patológico con un mayor riesgo de presentar complicaciones y que podría beneficiarse de un tratamiento nutritivo” (Baker)Mayo 2008 RJR 3
  4. 4. UCI 7B HNERMMalnutrición  Definición  Es un desorden de la composición corporal con deficiencia de macronutrientes y/o micronutrientes, ocurre cuando la ingesta nutricional es menor que la requerida. Y resulta en disfunción de órganos, anormalidades en la química sanguínea, masa corporal disminuida y evoluciones clínicas subóptimas. ACCP consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997.Mayo 2008 RJR 4
  5. 5. UCI 7B HNERMMalnutrión Causas Iatrogénicas Ausencia de peso y talla Falta seguimiento de peso Fluidoterapia prolongada Falta de seguimiento de la ingesta MALNUTRION Inadecuado cálculo de necesidades Ayuno por test diagnósticos Inadecuada nutrición enteral /parenteralMayo 2008 RJR 5
  6. 6. UCI 7B HNERMValoración en UCI Consideraciones especiales ANTECEDENTES UCI HISTORIA ACTUAL Pobre ingesta Alcoholismo crónico Enfermedades asociadas Abuso de drogas con hipercatabolismo: Desórd. psiquiátricos síndrome nefrótico, Baja de peso > 10% en 3 quemaduras, diálisis infección, fiebre, meses, o 5% en 3 semanas hipertiroidismo, FOM Riesgo malnutrición: > Edema, caquexia, atrofia 60 años, enfermedades muscular debilitantes, disfagia, mala Inmovilización absorción crónica IMC < 18.5 kg/m2 Genton L., Jolliet P, Pichard C.Feeding the intensive care patient. Current Opinion in Anaesthesiology 2001Mayo 2008 RJR 6
  7. 7. UCI 7B HNERMSoporte Nutricional Recomendaciones SEMICYUC ESPEN Los pacientes en Todos los pacientes estado crítico que no van a poder que no vayan a nutrirse durante un recibir dieta VO período mayor de dentro de 3 días, 5 – 7 días deben DEBEN recibir recibir SOPORTE NUTRICIONAL Nutrición enteral. (C) ESPECIALIZADO (C) (c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clínicos u opinión de expertos.SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care. Clinical Nutrition 2006, 25, 210-223Mayo 2008 RJR 7
  8. 8. UCI 7B HNERMValoración Nutricional Requisitos de Marcadores EXACTITUD Acuerdo entre medición y realidad PRECISIÓN Resultados repetitivos Consistentemente anormal en SENSIBILIDAD pacientes malnutridos Consistentemente normal en ESPECIFICIDAD pacientes sin malnutriciónMayo 2008 RJR 8
  9. 9. UCI 7B HNERMValoración Nutricional Evaluar el riesgo de morbilidad y mortalidad de la malnutriciónIdentificar e individualizar las causas y consecuencias de malnutrición OBJETIVOS Analizar el grupo de enfermos con mayor posibilidad de beneficiarse del soporte nutricionalMayo 2008 RJR 9
  10. 10. UCI 7B HNERMValoración Nutricional Variables INDICES PRONÓSTICOS Bristian FUNCIONALES Función muscular e inmunológica BIOQUÍMICAS Proteínas musculares y viscerales ANTROPOMETRICAS Peso, IMC, VGSMayo 2008 RJR 10
  11. 11. UCI 7B HNERMVariables antropométricas Evalúan y detectan malnutrición pre existente Los cambios corporales y el estado de hidratación cambiante invalidan estos parámetros para seguimiento y pronóstico de pacientes críticos 1. Peso 2. Índice de masa corporal 3. Otras: Pliegue del tríceps, Área muscular del brazo 4. VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBALMayo 2008 RJR 11
  12. 12. UCI 7B HNERMVariables Antropométricas PESO  Mide el total de los componentes corporales  Pérdida involuntaria > 10% en últimos 6 meses  Su valor no ha sido analizado en pacientes críticos  Debe considerarse que los pacientes críticos pueden estar edematosos, y el peso >10 % medido generalmente no va a reflejar la masa corporal celular normal Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78Mayo 2008 RJR 12
  13. 13. UCI 7B HNERMValoración Nutricional INDICE DE MASA CORPORAL Evalúa relación entre peso y talla Índices menores a 15 kg/m2 Se asocia aumento de mortalidad en pacientes quirúrgicos < 18,5 kg/m²: Bajo peso 18,5 a 24,9: Peso normal 25 a 29,9: Sobrepeso u Obesidad grado 1IMC: Peso (kg) x Talla(m) 2 30 a 39,9: Obesidad grado 2 > 40: Obesidad severa o grado 3Mayo 2008 RJR 13
  14. 14. UCI 7B HNERMValoración Nutricional OTRAS VARIABLES ANTROPOMETRICAS Pliegue del tríceps y área muscular del brazo (medidas de la grasa subcutánea y masa muscular) Escasa utilidad en la valoración nutricional de pacientes críticosMayo 2008 RJR 14
  15. 15. UCI 7B HNERMValoración Nutricional VSG VALORACION SUBJETIVA GLOBAL  Utiliza interpretación clínica y algunas variables fisiológicas  Es un buen indicador de malnutrición. Recomendada por FELANPEMayo 2008 RJR 15
  16. 16. UCI 7BValoración Nutricional HNERMSubjective and objective Nutritional Assessment methods: What do they reallyassess?Barbosa – Silva, M Cristina GDeparment of Surgery, Catholic University of Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil.Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 11 (3): 248-254, May2008 •Malnutrición es un proceso continuo •La valoración Nutricional no debe ser costosa, ni consumir demasiado tiempo •Métodos como la VGS son suficientes para identificar aquellos pacientes que necesitan intervención nutricional. Mayo 2008 RJR 16
  17. 17. UCI 7BValoración Nutricional HNERMOriginalValoración nutricional al ingreso hospitalario: iniciación al estudio entredistintas metodologíasL. Villamayor Blanco*, G. Llimera Rausell**, V. Jorge Vidal*, C. González Pérez-Crespo*, C.IniestaNavalón*, M.ª C. Mira Sirvent*, M. Martínez Penella* y S. Rabell Íñigo**Servicio de Farmacia y **Servicio de Nutrición del Hospital Santa María del Rosell de Cartagena,España.Nutr Hosp. 2006;21(2):163-72•Ningún marcador cumple los requisitos del marcador ideal.•La VGS, y MNA, constituyen buenos predictores de altoriesgo de desarrollar complicaciones atribuibles a ladesnutrición.•Cuentan con sencillez, fiabilidad y reproductibilidad.•Son aconsejables como métodos de rutina en distintos tiposde pacientes Mayo 2008 RJR 17
  18. 18. UCI 7B HNERMVariables bioquímicas• Se encuentran interferidas por los cambios que ocurren en pacientes críticos, por lo cual su interpretación es limitada. 1. Indicativas del estado de las proteínas musculares 2. Indicativas del estado de las proteínas visceralesMayo 2008 RJR 18
  19. 19. UCI 7B HNERMVariables bioquímicas Proteínas musculares Indice Creatinina / Altura  Mide catabolismo muscular  Sus valores influenciados por la cantidad y contenido proteico de la dieta y por la Disminución corporal de proteínas: edad -80% leve  No es útil en insuficiencia renal, y también puede ser influenciado por edad, dieta , estrés, ejercicio. -60 – 80% moderada  En UCI: puede diagnosticar malnutrición al ingreso pero carece de valor pronóstico o seguimiento. -< 60% severa 3-Metil-Histidina  Es un aminoácido derivado del metabolismo muscular proteico  Aumenta en hipermetabolismo y disminuye en ancianos y desnutridos  Es un parámetro de seguimiento nutricional, renutrición y catabolismo muscular. Excreción de Urea  Mide catabolismo proteico  Varía en relación con el volumen intravascular, aporte nitrogenado y función renal  Es un indice de la intensidad de la respuesta metabólica al estrés Balance Nitrogenado  En post operados es un buen parámetro de renutrición  En UCI no es válido como parámetro de desnutrición y seguimiento, pero sí como índice pronóstico nutricionalMayo 2008 RJR 19
  20. 20. UCI 7B HNERMVariables bioquímicas Proteínas viscerales Albúmina Pre – albúmina Proteína ligada al retinol Transferrina Somatomedina Otras proteínas ColesterolMayo 2008 RJR 20
  21. 21. UCI 7B HNERMVariables bioquímicas ALBUMINA Albúmina  Parámetro bioquímico más frecuentemente usado en la valoración nutricional  Su disminución se asocia a aumento de ALBUMINA complicaciones y aumento de la mortalidad Desnutricion Leve: 2.8 – 3.4  En pacientes críticos su valor al ingreso2.1 – 2.7 Desnutricion Moderada: tiene valor pronóstico Desnutricion Severa: <2.1  Por su elevada vida media (20 días) sus valores son poco sensibles a los cambios agudos, tampoco es buen parámetro de seguimiento nutricional.Mayo 2008 RJR 21
  22. 22. UCI 7B HNERMVariables bioquímicas PRE ALBUMINA Pre – albúmina  Por su vida media corta ( 2 días) es un buen parámetro de evolución y seguimiento en pacientes críticos.  Sus valores pueden ser alterados por otros parámetros no nutricionales: • Disminuyen en la infección y en insuficiencia hepática • Aumentan en el fracaso renalMayo 2008 RJR 22
  23. 23. UCI 7B HNERMVariables bioquímicas PROTEINA LIGADA AL RETINOL  Por su vida media corta ( 12 horas) También es buen marcador de seguimiento nutricional  Aumenta con la ingesta de vitamina A.  Disminuye en la enfermedad hepática, infección y estrés grave  Carece de valor en la insuficiencia renalMayo 2008 RJR 23
  24. 24. UCI 7B HNERMVariables bioquímicas TRANSFERRINA  Baja sensibilidad y especificidad cuando se analiza en forma individual  Aumenta en la anemia ferropénica y disminuidos en la enfermedad hepática, sepsis, síndrome de mala absorción y alteraciones inespecíficas inflamatorias  El déficit crónico de hierro, poli transfusión y alteraciones en la absorción intestinal, lo invalidan como parámetro en el paciente crítico  Su vida media es de 8 a 10 días Rango de déficit proteíco visceral: •150-200 mg/100 ml : leve •100-150 mg/100 ml : moderado •< 100 mg/100 ml: severaMayo 2008 RJR 24
  25. 25. UCI 7B HNERMVariables bioquímicas SOMATOMEDINA • Péptido de bajo peso molecular cuya síntesis está regulada por la hormona de crecimiento y el factor I de la Insulina • Mide la intensidad de la respuesta metabólica a la agresión y es un buen parámetro de seguimiento nutricionalMayo 2008 RJR 25
  26. 26. UCI 7B HNERMVariables bioquímicas Otras proteínas » Proteína C » Alfa 1 antitripsina » Alfa 1 glicoproteína » Alfa 2 macroglobulina » Fibronectina » Fibrinógeno y Haptoglobina Proteínas inespecíficas relacionadas con la intensidad de la respuesta metabólica Se altera por un gran número de situaciones no relacionadas al estado nutricionalMayo 2008 RJR 26
  27. 27. UCI 7B HNERMVariables bioquímicas COLESTEROL La hipocolesterolemia se asocia con malnutrición en pacientes críticos y se relaciona con un incremento de la mortalidad Se ha observado disminución en pacientes desnutridos, insuficiencia renal, hepática y síndrome de mala absorción.Mayo 2008 RJR 27
  28. 28. UCI 7B HNERMValoración Nutricional The role of visceral proteins in the nutritional assessment of intensive care unit patients. Raguso, comasia, Dupertuis, Yves, Pichard, Claude Division of Clinical Nutrition, University Hospital, geneva, Switzerland Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 6 (2): 211-216, March 2003 En estados agudos de enfermedad critica, las mediciones bi semanales de Transferritina y proteína unida al retinol junto con proteínas de fase aguda, pueden ser una ventana a la “condición metabólica” (anabolismo vs catabolismo) Solo en presencia de parámetros inflamatorios estables, los niveles de estas proteínas pueden reflejar la eficacia del soporte nutricional. Mayo 2008 RJR 28
  29. 29. UCI 7B HNERMVariables Funcionales • Parámetros de función muscular • Análisis de la fuerza muscular activa y pasiva • En UCI se altera por sedo-analgesia y poli neuropatías • Parámetros de función inmunológica • Disminución del recuento de linfocitos (<1500), indice CD3/CD4 (<50) y ausencia de la respuesta de inmunidad retardadaMayo 2008 RJR 29
  30. 30. UCI 7B HNERMIndices pronósticos nutricionales •Predicen riesgo quirúrgico, complicaciones post operatorias •El más utilizado es el INDICE DE BRISTIAN, validado en pacientes quirúrgicos pero no en pacientes críticos  Determina el grado de estrés catabólico. Considera catabolismo Índice catabólico la ingesta nitrogenada o proteica, que si esta baja, Normal < 0 (estrés ausente) demostrara el aumento en la conversión de proteína Hipercatabolismo 1-5 (estrés leve) endógena y dietaria a leve glucosa y urea por Hipercatabolismo > 5 (estrés gluconeogénesis moderado moderado) Mayo 2008 RJR 30
  31. 31. UCI 7B HNERMValoración Nutricional Otros métodos Imagenología: componentes corporales Impedancia bioeléctrica Potasio total corporal Activación de neutrones en vivo Agua corporal total Pruebas de funcionalidadMayo 2008 RJR 31
  32. 32. UCI 7B HNERMValoración Nutricional Conclusión ACCP  No se puede recomendar un solo parámetro de evaluación nutricional.  Cualquier método puede ser apropiado, conociendo sus aplicaciones y sobre todo sus limitaciones.  Si con un parámetro se detecta malnutrición, debe hacerse una evaluación mas compleja.Mayo 2008 RJR ACCP 32 consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997.
  33. 33. UCI 7B HNERMValoración Nutricional Recomendación SEMICYUC  No hay estudios sobre valoración nutricional en pacientes críticos que validen el uso de diferentes parámetros (recomendación C) (c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clínicos u opinión de expertos.  En forma orientativa se recomienda lo siguiente:Mayo 2008 RJR 33 SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3
  34. 34. UCI 7B HNERMValoración Nutricional Recomendación SEMICYUC Probable utilidad ParámetroValoración de malnutrición al Pérdida de peso Índice de masa corporalingreso Índice creatinina/altura Colesterol sérico Valoración subjetiva globalRenutrición 3-metil histidina Balance nitrogenado Pre albúmina Somatomedina Proteína ligada al retinolRespuesta metabólica Excreción de urea 3 – metil histidina Proteínas de fase aguda UreaSeguimiento nutricional Prealbúmina Albúmina Proteína ligada al retinol Función muscular SomatomedinaPronóstico Balance nitrogenado AlbúminaMayo 2008 RJR 34 SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3
  35. 35. UCI 7B LOGO HNERMREQUERIMIENTOSMACRONUTRIENTES Y MICRONUTRIENTES Mayo 2008 35
  36. 36. UCI 7B HNERMSoporte Nutricional Brindar soporte nutricional consistente con la condición clínica del paciente, status nutricional y ruta disponible para la administración de nutrientes Prevenir o tratar las deficiencias de macro y micro nutrientes Proporcionar dosis de nutrientes compatibles OBJETIVOS con el metabolismo existente Evitar complicaciones relacionadas a la técnica de administración de nutrientes Mejorar la evolución de los pacientesMayo 2008 RJR 36
  37. 37. UCI 7B HNERMRequerimientos Fase 1 Fase 1 Fase 2 Fase 2 Fase 3 Fase 3 DISTRIBUCION: CALCULO DE -PROTEINAS MICRO NECESIDADES -CARBOHIDRATOS NUTRIENTES -LIPIDOSMayo 2008 RJR 37
  38. 38. UCI 7BCálculo requerimientos HNERMenergéticos Métodos Calorimetría Método de Estimación Indirecta Fick Gasto Energ.Mayo 2008 RJR 38
  39. 39. UCI 7B HNERMRequerimientos energéticos Calorimetría indirecta •“Patrón de oro” • Consiste en medir el consumo de O2 y la producción de CO2 • Equipamiento costoso • Tiempo para realizar mediciones • Experiencia • Es más exacto mantener las medicio- nes durante 24 horas para conocer el gasto energético totalMayo 2008 RJR 39
  40. 40. UCI 7B HNERMRequerimientos energéticosShould Indirect Calorimetry be Used as Part of Nutritional Assessment? L.McClave, Etephen, McClain, Craig, Snider, HarveyUniversity of Louisville Scholl of Medicne, Kentucky, USAJournal of Clinical Gastroenterology. 33 (1): 14-19, July 2001La calorimetría indirecta es un método conveniente,accesible, y altamente eficaz para la medición de losrequerimientos calóricos y el de mucho valor para laoptimización del soporte nutricional en la Unidad de cuidadosintensivos. Mayo 2008 RJR 40
  41. 41. UCI 7B HNERMRequerimientos energéticos Método de Fick • Método alternativo, a partir de la medición del gasto cardiaco, concentración Hb y concentra- ción de oxígeno en sangre arterial y venosa mixta GE= GC x Hb (SaO2 – SvO2) 95.18Mayo 2008 RJR 41
  42. 42. UCI 7B HNERMRequerimientos energéticos Estimación del gasto energético •Harris – Benedict GEB Hombres=66.5+(13.75 x peso)+ (5.003 x altura)-(6.775 x edad) GEB mujeres =655.1+(9.563xpeso)+(1.850 x altura) – (4.676 x edad) •Frankenfield GE=1000 + 100(volumen espirado) + 1.3(Hb) +300(sepsis si=1,no=0) •Irenton-Jones revizada: Respiración espontánea: GE=629-(11 x edad)+ (25 x kg)- (609 x O(presente=1, ausente=2) O:obesidad > 30% peso ideal o IMC > 27 kg/m2 Con Ventilación mecánica: GE=1784 – (11 x edad) + (5 x kg) + (244 x sexo(hombre:1, mujer:0)) + ( 239 x trauma (si:1, no:0))+ (804 x quemadura (si:1, no:0))Mayo 2008 RJR 42
  43. 43. UCI 7B HNERMRequerimientos energéticosComparison of indirect calorimetry, the Fick Method, and prediction equationsin estimating the energy requirements of critically ill patients.Flancbaum l. Choban PS, Sambucco S., Verducci J., Burge JC.Am J. Clin Nutr 1999, 69: 461-6En pacientes críticos se comparó la medición del GE porcalorimetría indirecta frente al método de Fick y a lasestimaciones basadas en las fórmulas de Irenton Jones,Frankenfield, Fusco y Harris-BenedictExiste una pobre correlación con el gasto energético medido,con una sobre valoración en el 80% de los cálculos.Los pacientes críticos constituyen una población diferente a laque sirvió de base para dichas fórmulas.Mayo 2008 RJR 43
  44. 44. UCI 7B HNERMRequerimientos energéticos McClave et al. JPEN 1998; 22: 375-81).Mayo 2008 RJR 44
  45. 45. UCI 7B HNERMAporte energético Aportes iso nitrogenados y calóricos superiores , inferiores o iguales que el gasto energético en reposo no previene el catabolismo proteico, por lo cual no es necesario aportar todo el gasto medido, al menos en las primeras fases de estrés. En el caso de usar calorimetría indirecta se recomienda un aporte energético alrededor del 80% en los primeros 7 – 10 días, posteriormente se debe aumentar pero sin sobrepasar el 120-130% Si no se puede medir el gasto energético se utilizan las recomendaciones de ACCP y ASPENMayo 2008 RJR 45
  46. 46. UCI 7B HNERMInapropiada alimentación complicaciones SOBREALIMENTACION SUBALIMENTACION •Estrés •Aumento de psicológico complicaciones •Compromiso •Supresión respiratorio inmune •Ventilación •Hospitalización mecánica prolongada prolongada •Compromiso •Estado respiratorio hiperosmolar •Pobre curación •Hiperglicemia de heridas •Disfunción •Infección hepática nosocomial •Costo excesivo •Ventilación •Supresión mecánica inmune Should Indirect Calorimetry be Used as Part of Nutritional Assessment? L. McClave, Etephen, McClain, Craig, Snider, Harvey prolongada Journal of Clinical Gastroenterology. 33 (1): 14-19, July 2001 •Mayo 2008Sobrecarga de RJR 46
  47. 47. UCI 7B HNERMAporte energético Calorías 20-30 kcal/kg de peso (ASPEN y ACCP) Según Índice de Masa Corporal (AGA) Según el Aporte Nitrogenado  Proporción calNP/gN: 110-130 cal/gN  En grados de estrés avanzado, esta relación puede descender hasta 80 calNP /gN INDICE DE MASA NECESIDADES ENERGETICAS CORPORAL (kg/m2) (kcal/kg/d) <15 35 – 40 15 – 19 30 – 35 20 – 29 20 – 25 > 30 15 - 20Mayo 2008 RJR 47
  48. 48. UCI 7B HNERMCarbohidratos La glucosa es el principal sustrato calórico en el paciente critico Debe darse entre 30 a 70% total de calorías Se recomienda 2 a 5 g/kg/día, que no sobrepase el valor de 5 g/Kg./d. Debe vigilarse los niveles de glicemiaMayo 2008 RJR 48
  49. 49. UCI 7B HNERMLípidos El aporte de lípidos es imprescindible para evitar el déficit de ácidos grasos esenciales ( 2% de acido linoleico y 0.5 % como acido linolénico Se emplean TCL solos o en combinación de TCM Se debe aportar lípidos del 15 a 30% del aporte calórico total, hasta el 40% del aporte calórico no proteico La cantidad mínima es 1 g/kg/d Se debe suspender su administración con niveles de triglicéridos superiores a 400 mg/dl.Mayo 2008 RJR 49
  50. 50. UCI 7B HNERMProteínas Son AA esenciales: Fen, Met, Lis, Treo, Trip,Val, Leu, Isoleu; y en pediatría: Arg e His. El 15- 20% de las calorías totales diarias deben ser aportadas como proteínas, debe iniciarse con aportes de 1.2 – 1.5 g/kg/d ajustándose de acuerdo a balance nitrogenado y cambios en la urea plasmática Según la AGA, la recomendación varia según la situación clínica SITUACION CLINICA NECESIDADES PROTEICAS DIARIAS (g/kg peso) Normal 0.8 Estres metabólico 1.0 – 1.5 IRA sin diálisis 0.8 – 1.0 Hemodiálisis 1.2 – 1.4Mayo 2008 RJR 50
  51. 51. UCI 7B HNERMProteínas Relación CalNP/gr N Es indispensable mantener esta relación para lograr síntesis proteica Nitrógeno calNP/gr N (mg/kg/día) Post operado 250 (-350) 130-184 con NPT Sepsis con 240 (-350) 130-180 NPT Soporte 250 -350 90-100 metabólico Ferreyra M. Soporte Nutricional Artificial. Gastroenterología III. 1994Mayo 2008 RJR 51
  52. 52. PATRON METABOLICO ENProteínas PACIENTE CRITICO NO HAY AHORRO PROTEICO LAS PROTEINAS SE OXIDAN PARA OBTENER ENERGIA LA PROTEÓLISIS ESTÁ ELEVADO A PARTIR DE LA PROTEÍNA MUSCULAR AUMENTAN AA AROMATICOS Y DISMINUYEN LOS RAMIFICADOS GLU Y ALA SON LA MITAD DEL N2 LIBERADO, NIVELES BAJOS DE GLUTAMINA HIPOPROTEINEMIA POR DISMINUCIÓN DE SÍNTESIS Y AUMENTO CATABOLISMO LA SINTESIS ESTA REDIRIGIDA A LA PRODUCCION DE REACTANTES DE FASE AGUDA PERDIDAS AUMENT. N UREICO, CREA, P Y K, REFLEJAN DAÑO CEL, Y PÉRDIDA MCC BALANCE NITROGENADO NEGATIVO PERDIDA CONTINUA DE PROTEINA VISCERALMayo 2008 RJR 52
  53. 53. UCI 7B HNERMElectrolitos Son imprescindibles ELECTROLITO REQUERIMIENTO DIARIO los aportes de K, Mg y P para evitar SODIO 50-250 mEq complicaciones POTASIO 30-200 mEq potencialmente CLORURO 50-250 mEq malignas como MAGNESIO 10-30 mEq arritmias cardiacas. CALCIO 10-20 mEq Monitorizar FOSFORO 10-40 mmoles electrolitos en orinaMayo 2008 RJR 53
  54. 54. UCI 7B HNERMElectrolitos En la preparación de NPT tener presente:  Las sales de fosfatos deben ser añadidas a las soluciones de nutrientes previamente a la adición de Calcio  Las sales de Calcio son incompatibles con bicarbonato de Sodio  Una ampolla de gluconato de Calcio al 10% contiene 0.5 mEq de Calcio /mlMayo 2008 RJR 54
  55. 55. UCI 7B HNERMElementos traza  Son 9 los oligoelementos esenciales. Fierro, Zinc, Cobre, Manganeso, Yodo, Selenio, Cromo, Cobalto y Molibdeno  El Zn es necesario para el proceso reparador de heridas y que su déficit altera la inmunocompetencia. Puede administrarse hasta 13 mg/d, aunque un aporte de 4.5 - 6 mg/d, mas un suplemento de 12.2 mg/d si hay perdidas intestinales importantes debe ser suficiente. Un exceso de aporte puede interferir con el metabolismo del Cobre  Aportes de 2-3 mg/d de Cobre, manganeso 0.8 mg/d, Cromo 0.1 mg/d, selenio hasta 120 mg/d y molibdeno Mayo 2008 RJR 55
  56. 56. UCI 7B HNERMVitaminas Vitamina Suplemento parenteral Dosis/dia, enfermedad /día severaA 3300 UI 5000 UID 200 UI 400 UIE 10 UI 100 UIK 5 mg/semana 10 mg/semanaB1 (TIAMINA) 3 mg 25 mgB2 (RIBOFLAVINA) 3.6 mg 25 mgB3 (Ac. PANTOTENICO) 15 mg 50 mgB5 (NIACINA) 40 mg 200 mgB6 (PIRIDOXINA) 5 mg 50 mgB7 (BIOTINA) 60 mcgB9 (ACIDO FOLICO) 400 mcg 2.5 mgB12 (CIANOCOBALAMINA) 5 mcg 5 mgC (Ac. ASCORBICO) 100 mg 600 mgMayo 2008 RJR 56
  57. 57. UCI 7B HNERMMonitoreo 1 2 3 Promover la Evitar retención de Monitorear sobrealimentación nitrogeno y evitar trigliceridos: sobrecarga -Usar protocolos proteica: -Mantener niveles -R/Q 0.80-1.0 -BN cada 5 a 7 días < 500mg/dL -Reducir calorias -BUN <100 mg/dL totales -Formulas especiales para IRenal Aguda -Considerar diálisis Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78Mayo 2008 RJR 57
  58. 58. UCI 7B HNERMMonitoreo 4 5 6 Monitoreo Monitoreo de Monitoreo de semanal de fluidos y vitaminas y proteinas electrolitos elementos viscerales -Potasio traza: -Fosfato En casos de Moniteo semanal -Magnesio sospecha clinica de función -Calcio de deficiencia. hepática -Zinc Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78Mayo 2008 RJR 58
  59. 59. UCI 7B HNERMSoporte Nutricional Consideraciones especiales Enfermedad Enfermedad Alteraciones Alteraciones Nutrición Nutrición • Aumento • Aumento de requerimiento de calorías 10-20 % calorias • Control de glicemia, uso de • Hiperglicemia insulina • Intolerancia • Si TGC > 500 SIRS CON O SIN triglicéridos mg/dL, disminuir DISFUNCION DE • Aumento dosis o aumentar ORGANOS catabolismo proteíco infusión a 24 hrs. • Aumento • Proteínas: 1.5 – 2 requerimientos de gr/ kg/dia ( no > 2.2) • Monitoreo estricto macro y K, Zn, Mg, Ca y P micronutrientes Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78Mayo 2008 RJR 59
  60. 60. UCI 7B HNERMSoporte Nutricional Consideraciones especiales Enfermedad Enfermedad Alteraciones Alteraciones Nutrición Nutrición • Intolerancia a • En Insuficiencia Fluídos renal aguda no • Aumenta K, Mg, alterar la cantidad • Líquido de Diálisis de proteínas INSUFICIENCIA peritoneal tiene • En Insuficiencia glucosa RENAL renal crónica • La dialisis peritoneal disminuir remueve 40 – 60 gr/d proteínas 0.5 -0.8 AA • Mantener pH • La hemodiálisis >7.35 remueve 3 – 5 g/d AA Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78Mayo 2008 RJR 60
  61. 61. UCI 7B HNERMSoporte Nutricional Consideraciones especiales Enfermedad Enfermedad Alteraciones Alteraciones Nutrición Nutrición •Restricción de • hipermetabolicos fluidos • Aumento AA • Balance hidrico aromáticos: Tir, estricto Fen, Tri, Met, Glu, • Disminuir FALLA HEPATICA Asp y ornitina proteínas a 1.0-1.3 • Disminución de g/ kg AA ramificados: • Si persiste Leu, ISO, Val encefalopatía: • Aumentan Nutrientes pérdidas de k, Mg, enfermedad Zn especificos Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78Mayo 2008 RJR 61
  62. 62. UCI 7B HNERMSoporte Nutricional Consideraciones especiales Enfermedad Enfermedad Alteraciones Alteraciones Nutrición Nutrición • Aumento en •Evitar producción de CO2 sobrealimentación •Aumenta •Monitoreo de R/Q, demanda de mantener entre oxigeno 0.85 – 0.90 INSUFICIENCIA •AA cadena •Difícil destete RESPIRATORIA ramificada mejoran la función de mucosa respiratoria Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78Mayo 2008 RJR 62
  63. 63. UCI 7B HNERMRecomendaciones SEMICYUC El gasto energético debe ser medido por calorimetria indirecta continua (A). La Calorimetría indirecta discontinua tambien se considera un método válido (B) El método de Fick y otros métodos no muestran una buena correlación con la CI (C).Mayo 2008 RJR 63 Ortiz L, Gomez Tello, et al. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 : 13-17
  64. 64. UCI 7B HNERMRecomendaciones SEMICYUC Se considera adecuado un aporte de 25- 30 kcal /kg de peso. El aporte de glucosa es necesario en pacientes críticos (A). Se recomienda que el aporte sea inferior a 5 g/kg/dia (B) El aporte energético debe ser mixto hidratos de carbono /grasas (A) El aporte de grasas no debe exceder la cantidad de 1.5 g/kg/d (c).Mayo 2008 RJR 64 Ortiz L, Gomez Tello, et al. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 : 13-17
  65. 65. UCI 7B HNERMRecomendaciones SEMICYUC El aporte de proteínas es necesraio en los pacientes críticos (A) La cantidad de aporte proteico deberia encontrarse entre 1.0 y 1.5 gr/kg/dia (C). Electrolitos: es imprescindible el aporte de potasio, magnesio y fosforo (A) Los requerimientos de micronutrientes no han sido establecidos (C).Mayo 2008 RJR 65 Ortiz L, Gomez Tello, et al. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 : 13-17
  66. 66. UCI 7B HNERMSoporte Nutricional SOPORTE NUTRICIONALMayo 2008 RJR 66
  67. 67. UCI 7BLOGO HNERM rociojimenez71@yahoo.es Mayo 2008 67
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