POSICIÓN OFICIAL         Reacciones adversas a medios de contraste             radiológicos: criterios y conductas        ...
AAAeIC y SARsiempre que los pacientes estén bien hidratados, como           esperadas”. Debe advertirse a los pacientes, a...
Posición Oficial sobre MCR: criterios y conductas   • Pacientes con antecedentes de manifestaciones                  Para ...
AAAeIC y SARresponsable de la conducción del tratamiento frente a la     rresponde al accionar habitual del médico, tanto ...
Posición Oficial sobre MCR: criterios y conductasBibliografía recomendada                                              9. ...
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Medios de contraste (1)

  1. 1. POSICIÓN OFICIAL Reacciones adversas a medios de contraste radiológicos: criterios y conductas Posición Oficial Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica y Sociedad Argentina de Radiología Adverse reactions to radiocontrast media: approaches and behaviors Position Statement from the Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica and the Sociedad Argentina de RadiologíaAntecedentes De cualquier manera, son tales los beneficios del uso de los MCR, permitiendo diagnósticos médicos imposi- Los medios de contraste radiológicos (MCR) son sus- bles de obtener con otros métodos, que su utilización, le-tancias químicas de moléculas complejas que, inyectadas jos de disminuir, aumenta cada día, habiéndose desarro-dentro del torrente sanguíneo, aumentan la densidad de llado ya medios de contraste para resonancia magnéticavasos y de tejidos, permitiendo que contrasten de esta nuclear (RMN) y ecografía.forma con las estructuras vecinas. Muy temprano en la historia de la Radiología se admi- Reacciones adversas por in yección denistraron distintas sustancias para opacificar diversas es- MCRtructuras. Se destacan las experiencias de Heuser en Ar-gentina, inyectando ioduro de potasio para realizar las pri- Tipos de reacciones adversasmeras pielografías, en el año 1919. Pero todos los com-puestos actuales, derivados del ácido benzoico unido a Las diversas consecuencias clínicas no deseadas con-distinto número de moléculas de iodo, son compuestos io- secutivas a la administración de MCR pueden ser clasifi-dados hidrosolubles que se originan a partir de los traba- cadas según sus mecanismos en:jos de Osborne, en 1923. Desde entonces, se han utiliza-do en numerosos estudios radiológicos, tales como el uro- Tóxicasgrama excretor y la tomografía axial computada (TAC). Se producen por acción de la estructura química del En los Estados Unidos, los MCR se emplean en alre- compuesto sobre células de los vasos sanguíneos, proteí-dedor de 15 millones de estudios anuales y en nuestro nas circulantes y sistemas enzimáticos, provocando cam-país, si bien no existen estadísticas al respecto, se calcu- bios hemodinámicos en dichos órganos y estructuras. Sila que sólo en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires se bien pueden ocurrir en todas las personas, resultan másrealizan más de 1.000 inyecciones diarias de contrastes. frecuentes cuando existen enfermedades asociadas que Sin embargo, la irrupción en la circulación por vía puedan predisponer al daño renal o cardíaco.endovenosa de una sustancia extraña al cuerpo humano, Tales reacciones están en relación con la cantidad deno siempre es totalmente inocua y puede producir reac- contraste inyectado y suelen ser reversibles, salvo porciones no deseadas o inesperadas, cuyos mecanismos no daño grave en enfermedad preexistente. Las enfermeda-están lo suficientemente aclarados. Cuando estas reac- des asociadas con potencial afectación renovascular son:ciones generan manifestaciones clínicas, se consideran • Diabetes.como reacciones adversas. Desde el comienzo se han in- • Hipertensión.formado distintas y variadas reacciones, algunas de las • Colagenopatías.cuales conllevan expresiones similares a las de origen • Policitemia.alérgico, justificando que la Alergología desempeñe un • Mieloma múltiple.papel de importancia como especialidad clínica en el es- Se añade la deshidratación como condición clínicatudio de sus causas y prevenciones. que predispone a daño renal. Por eso se recomienda 1 VOLUMEN 32 • Número 3 • Agosto-Octubre • Año 2001
  2. 2. AAAeIC y SARsiempre que los pacientes estén bien hidratados, como esperadas”. Debe advertirse a los pacientes, aclarandouna manera sencilla de evitar daño renal o clínico. que pasan rápidamente y no requieren tratamiento. Las cifras publicadas varían entre el 20 y el 60% del total de Pseudoalérgicas o anafilactoideas los pacientes que reciben inyección endovenosa. Son reacciones que ocurren en algunas personas por En cuanto a las reacciones moderadas, el índice varíaacción directa de los MCR sobre células del organismo entre el 0,2 y el 0,6%.que almacenan mediadores químicos que, al liberarse, Los decesos relatados en las grandes series publica-pueden provocar manifestaciones de tipo alérgicas como das por autores tales como Shehadi, Fisher y Katayamaurticaria, edema, asma, rinitis y shock. varían entre 1 en 100.000 y 1 en 1.000.000. En las reacciones alérgicas verdaderas o anafilácticas, A partir de 1985 aparecen en el mercado productos deel anticuerpo responsable de la liberación de las sustan- menor osmolaridad y osmolaridad que los conocidos has-cias es la inmunoglobulina E (IgE). En las reacciones ta entonces, que tienen entre 1.500 a 2.000 mOsm/l. Laalérgicas provocadas por la penicilina, sulfamidas y otros mayoría de ellos no disocian en iones y fueron llamadosfármacos, este anticuerpo persiste en la sangre y se pue- “no iónicos”, aunque no todos los son. Su osmolaridad va-de detectar mediante las pruebas cutáneas adecuadas, y ría entre 600 y 800 mOsm/l. Estos nuevos MCR presentanaun medir en el suero. una tasa menor de reacciones adversas moderadas –hasta La ausencia de esta IgE en los eventos anafilactoideos la quinta parte para algunos autores–, aunque no existe evi-que provocan los MCR, hace imposible su detección pre- dencia que reduzcan las reacciones graves y fatales.via o anticipada, e invalida toda prueba o test de alergiabasados en dichas metodologías. Precauciones previasSeveridad de las reacciones adversas Aunque no es posible descartar o asegurar la probabi- lidad de que ocurra una reacción adversa y aun una fata- Las reacciones adversas, según la magnitud de su re- lidad, se recomienda una serie de medidas para brindarpercusión clínica pueden ser divididas en: mayor seguridad a los pacientes. Éstas son: Leves Identificación de grupos de riesgo Son las más frecuentes, con el 99% del total de las La identificación de aquellas personas que tienen unreacciones. Incluyen síntomas tales como náuseas, calor riesgo mayor de probabilidad de ocurrencia de una reac-generalizado y enrojecimiento de la cara. No necesitan ción adversa cuando son sometidas a un estudio contratamiento y ceden espontáneamente en pocos minutos. MCR deberá realizarse mediante un adecuado interroga- torio de sus antecedentes, prestando especial atención a Moderadas reacciones previas a medicamentos, dejando constancia Significan el 1% del total de las reacciones adversas. Se de su resultado.presentan como urticaria difusa, edema, broncoespasmo le- En todos los casos, el paciente deberá brindar su con-ve y vómitos. Requieren tratamiento en la Sala de Rayos. La sentimiento en legítimo uso de su principio ético de auto-flebitis química, común a cualquier inyección endovenosa, nomía, luego de que ha sido informado en forma suficien-se considera en este grupo, pero es de aparición tardía. te y sin coerción acerca de los riesgos, beneficios y costos que surgen del uso de los medios de contraste, así como Graves también de las medidas que se tomarán para evitar, hasta Se trata de urticaria generalizada, edema de laringe, donde es posible, una reacción adversa de cualquier tipo.hipotensión, broncoespasmo severo o shock. Pueden apa- Este paso debe ser documentado en un formulario derecer en aproximadamente el 0,1% del total de las reac- CONSENTIMIENTO INFORMADO.ciones y necesitan internación. Eventualmente pueden Los grupos con riesgo incrementado de sufrir unallevar a la muerte por insuficiencia cardiorrespiratoria o reacción adversa son:daño neurológico irreversible por hipotensión e hipoxia. • Pacientes que tienen una historia previa de reac- ción adversa moderada o grave por MCR.Frecuencia de las reacciones adversas • Pacientes con hiperreactividad bronquial o asma activa. Existe una gran diversidad en las publicaciones sobre • Pacientes que sufren otras enfermedades asocia-la incidencia de reacciones adversas. Generalmente en das tales como diabetes, enfermedad cardíaca, re-ellas no se mencionan las reacciones leves, que son muy nal; y situaciones clínicas particulares, como la hi-comunes y consideradas como “reacciones no deseadas pertensión arterial tratada con ß-bloqueantes. VOLUMEN 32 • Número 3 • Agosto-Octubre • Año 2001
  3. 3. Posición Oficial sobre MCR: criterios y conductas • Pacientes con antecedentes de manifestaciones Para aquellos casos del Grupo de riesgo alto se debe- atópicas y reacciones alérgicas a medicamentos, rán proponer métodos de diagnóstico alternativos, que no alimentos o sustancias de contacto. utilicen contrastes, y si el riesgo es muy alto, aplicando un De acuerdo con estas características, los pacientes valor bioético que es la objeción de conciencia, se podrápueden ser agrupados según su riesgo potencial en: optar por no hacer el examen con inyección endovenosa. • Grupo de riesgo leve: sin antecedentes ni enfer- Cuando se utiliza premedicación, el esquema sugerido medades concomitantes. Es equivalente al riesgo es: corticoides (metilprednisona o metilprednisolona), dos o habitual de cualquier persona, y se incluyen aque- tres dosis altas, iniciando su ingesta por lo menos 12 horas llos que hayan tenido reacciones leves o dudosas antes de la inyección del contraste, y antihistamínico dentro a medios de contraste. de la hora previa la examen. Por ejemplo: Meticorten® oral • Grupo de riesgo bajo: cuando existan dudas en 50 mg, y Benadryl® oral 50 mg, o bien Deltisona® oral 40 el interrogatorio o alguna de las causas de riesgo mg y otro antihistamínico, 13, 7 y 1 hora antes del estudio. mencionadas. La tendencia actual sugiere el uso de antihistamínicos de se- • Grupo de riesgo moderado: cuando se reúnen gunda generación como fexofenadina, loratadina, cetirizina, más de una de las causales o enfermedad conco- debido a la ausencia de somnolencia y actividad anticolinér- mitante, antecedentes claros de atopía o reacción gica en relación con los de primera generación. adversa moderada previa. En casos de urgencias, como en politraumatismos en • Grupo de riesgo alto: cuando existan múltiples pacientes sin historia conocida, se recomienda la inyec- causales de riesgo y/o enfermedades de base o ra- ción de corticoide rápido (hidrocortisona 500 mg EV) y zones de edad, que hagan riesgosa cualquier inter- antihistamínico EV. vención médica. Se incluyen los antecedentes de En cuanto a la elección del MCR (hiperosmolares o reacción adversa grave. hipoosmolares), estas Sociedades recomiendan, como en EEUU y la mayor parte de los países, la utilización de Premedicación y elección del medio de contraste criterio selectivo, es decidir adecuado a las circunstancias Existen distintos esquemas de premedicación con corti- de cada caso, en contraposición al criterio universal, em-coides y antihistamínicos cuya dosis y tiempo de adminis- pleado mayoritariamente en Japón y Alemania, donde setración serán establecidos de acuerdo con el grado de riesgo. utilizan contrastes hipoosmolares siempre, debido a su En el Grupo de riesgo leve no es necesaria la adminis- particular Sistema de Seguridad Social, que no tiene entración de ninguna premedicación. Esto es válido tanto pa- cuenta las diferencias de costo.ra los estudios programados como para los exámenes de ur- Con relación a los grupos de riesgo, puede utilizarsegencia, aunque siempre se deberá evitar la deshidratación. la Tabla 1 orientadora. Se sugiere indicar premedicación en los otros grupos,en donde también será aconsejable el uso de MCR de ba- Administración del MCRja osmolaridad. Estas Sociedades consideran que las personas adecua- Ante un paciente preclasificado como Grupo de ries - das para realizar la inyección endovenosa del contrastego moderado, y eventualmente en algunos correspon- radiológico serían las más entrenadas para ello, pero ad-dientes al Grupo de riesgo bajo, se recomienda la consul- vierten que es imprescindible la presencia del Médicota con un especialista en Alergología para decidir la con- Radiólogo, quien evalúa cada caso para decidir la correc-ducta más apropiada. ta indicación, el tipo y la dosis de sustancia a utilizar y es Tabla 1 Precauciones según el grupo de riesgo. Grupos MCR Premedicación Consulta Internación Otros de riesgo hipoosmolal alergólogo métodos Leve No No/opcional No No No Bajo Sí Opcional Sí/opcional No No Moderado Sí Sí Sí Opcional No Alto - - - - Sí 10 VOLUMEN 32 • Número 3 • Agosto-Octubre • Año 2001
  4. 4. AAAeIC y SARresponsable de la conducción del tratamiento frente a la rresponde al accionar habitual del médico, tanto en laseventualidad de una reacción adversa. etapas previas como posteriores al accidente, porque ha respetado el siguiente decálogo:Tratamiento de las reacciones adversas 1. Ha tomado conocimiento de los antecedentes del paciente. El tratamiento de las reacciones adversas debe ser 2. Ha hecho conocer los eventuales riesgos y ofrecidosimple y posible en cualquier consultorio radiológico. Se un “Consentimiento informado”.debe contar con elementos básicos, como oxígeno, un 3. Ha clasificado al paciente según el Grupo de ries-sistema de intubación y botiquín de emergencia. Es nece- go que le corresponde.sario mantener siempre una vía venosa, para la adminis- 4. Ha efectuado las consultas al especialista en los ca-tración de cualquier medicación. sos recomendados. A modo de guía orientadora se adjunta la Tabla 2. 5. Ha indicado una premedicación, si correspondiese. Es de suma importancia detallar pormenorizadamen- 6. Ha optado por un medio de contraste adecuado.te toda reacción, así como toda medicación utilizada, 7. Ha tratado al paciente en riesgo personalmente y enconfeccionando una breve Historia Clínica de Emergen- forma responsable.cia, para que quede constancia de lo ocurrido. La misma 8. Ha contado con los medios de tratamiento adecuados.deberá ser entregada al equipo que continúe la atención 9. Ha dejado constancia de su accionar en una Histo-del paciente o a los familiares. ria Clínica de Emergencia y transmitido lo ocurrido al pa- ciente o a sus familiares.Conducta médico-legal frente al uso de 10. Ha procedido en todo momento como lo hace ha-los MCR bitualmente. La correcta utilización de todos los medios descriptos Coordinadoresno evita un eventual accidente. Toda reacción adversa, a Dr. Daniel Colodenco y Dr. Enrique Méndez Elizaldela vez que genera angustia y preocupación tanto en quienlo sufre como en el que lo produce, conlleva la posibili- Supervisión Generaldad de una querella judicial (civil o penal). En ella, el Prof. Dr. Carlos D. Crisci y Dr. Rubén González Villaveiránprofesional involucrado debe demostrar que en su accio-nar no hubo error, desconocimiento o descuido; esto es, Colaboradoresen lenguaje legal, que no hubo impericia, imprudencia o Dra. Alicia De Falco, Dra. Cynthya Urroz,negligencia. Esta demostración debe ser sencilla, si co- Dr. Marcelo Ocampo, Dr. Salvador Merola, Dr. Julio Ravioli Tabla 2 Tratamientos de las reacciones adversas. Manifestaciones clínicas Conducta terapéutica Colapso cardiocirculatorio Hipotensión, taquicardia, sudoración, Elevar miembros pérdida de conciencia Suero EV a goteo rápido Oxígeno Adrenalina (1/1.000): 0,3 ml SC Reacción pseudoalérgica Rush, exantema, enantema, Adrenalina (1/1000): 0,3 ml SC Urticaria y angioedema, Difenhidramina 50 mg EV Broncoespasmo Hidrocortisona: 500 mg EV Intubación Reacción vagal Hipotensión, bradicardia Elevar miembros Atropina VOLUMEN 32 • Número 3 • Agosto-Octubre • Año 2001
  5. 5. Posición Oficial sobre MCR: criterios y conductasBibliografía recomendada 9. Mita H, Tadokoro K, Akiyama K. Detection of IgE Anti- body to a Radiocontrast Medium. Allergy 1998; 53:1133. 1. Gorevic P, Kaplan AP. Contrast Agents and Anaphylac- 10. Bettman MA, Heeren T, Greenfield A, Goudin C. Ad-tic-Like Reactions. J Allergy Clin Immunol 1979; 63:225. verse Events with Radiographic Contrast Agents: Results of 2. Greenberger PA, Patterson R. The Prevention of Imme- SCVIR Contrast Agent Registry. Radiology 1997; 203:611.diate Generalized Reactions to Radiocontrast Media in High 11. Joint Task Force on Practice Parameters for Allergy andRisk Patients. J Allergy Clin Immunol 1991; 87:867-872. Immunology. The Diagnosis and Management of Anaphylaxis. 3. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Takashima T, Anaphylactoid Reactions to Radiographic Contrast Material. JSeez P, Matsutsura K. Adverse Reactions to Ionic and Nonionic Allergy Clin Immunol 1998; 101(Suppl 15):s503.Contrast Media. Radiology 1990; 175:261. 12. Méndez Elizalde E, Louge P, Ceriotto H, D´Alotto V, 4. Stellato C, Adkinson Jr.NF. Patophysiology of Contrast González Villaveirán R. Medios de contraste: cómo usarlos?Media Anaphylactoid Reactions: New Perspectives for and Old Estudio de las reacciones indeseables, su prevención y trata-Problem. Allergy 1998; 53:1111. miento. Revista Argentina de Radiología, 1997. 5. Lasser EC, Lyon SG, Berry, CC. Contrast Media Reac- 13. Ocampo CM, Quinteros H, Tedesco R, Campaña R Nó-tions: Analysis of Data from Reports to the US FDA. Radiology bile C, Salemme M. Conductas a seguir en el tema de radiocon-1997; 203:605. trastes iodados. Pregón Médico 1989; 38:14. 6. Lieberman P. Anaphylactoid Reactions to Radiocontrast 14. Joint Task Force on Practice Parameters for Allergy andMaterial. Immunol Allergy Clin North Am 1992; 3:649 Immunology. Disease Management of Drug Hypersensitivity. 7. Wolf GL, Arenson RL, Cross AP. A Perspective Trial of Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 83:692Ionic vs. Nonionic Contrast Agents in Routine Clinical Practi- 15. Greenberger PA, Patterson R. Pretreatment of High Riskce: Comparison of Adverse Effects. Amer J Roentgenol 1989; Patients Requiring Radiographic Contrast Studies. J Allergy152:939. Clin Immunol 1981; 67:185. 8. Ring J, Brockow K. Mechanisms of Pseudo-Allergic 16. Ocampo CM, Martí GA, Zárate JO. Prevención de lasReactions due to Radiographic Contrast Media. Allergy Clin reacciones adversas por medios de radiocontraste iodados. ElImmunol Int 1996; 8:123. Prestador 1994; 17-19. 10 VOLUMEN 32 • Número 3 • Agosto-Octubre • Año 2001

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