Accidente Vascular Encefálico

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Accidente Vascular Encefálico

  1. 1. ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR Dra. Pilar Canales. Neurólogo Hospital Regional Talca
  2. 2. ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR . <ul><li>Trastorno clínico patológico, debido a alteración circulatoria por oclusión o ruptura determinando compromiso funcional y vital del territorio afectado . </li></ul><ul><li>En Chile primera causa de muerte junto con infarto de miocardio </li></ul>Tercera causa de muerte mundo desarrollado.
  3. 3. CONSECUENCIAS <ul><li>MORTALIDAD </li></ul><ul><li>30 días 8 - 20% </li></ul><ul><li>5 años 40 - 60% </li></ul><ul><li>INCAP. FUNCIONAL </li></ul><ul><li>24-54% Incap. total o parcial </li></ul><ul><li>RECURRENCIA </li></ul><ul><li>30 días 3 a 10% </li></ul><ul><li>5 años 25 a 40% </li></ul><ul><li>DEMENCIA </li></ul><ul><li>34.5% a 52 meses </li></ul><ul><li>Neurology1997;49;sup. </li></ul>
  4. 4. SUBTIPOS PATOLÓGICOS . <ul><li>Crisis isquémicas transitorias. </li></ul><ul><li>Infarto cerebral ( 80 %) </li></ul><ul><li>trombosis, embolias origen cardiaco o arterio arterial, infartos lacunares, otros. </li></ul><ul><li>Hemorragia intraparenquimatosa ( 15%) </li></ul><ul><li>Hemorragia subaracnoidea.(5 %) </li></ul>
  5. 5. ACV ISQUÉMICO . <ul><li>TIA </li></ul><ul><li>Infarto cerebral déficit neurológico que dura mas de 24 horas secundario a alt de flujo (necrosis neuronal y glial. </li></ul><ul><li>Trombosis (magnitud del infarto depende de colaterales y tamaño del vaso). </li></ul><ul><li>Embolía Desprendimiento de material trombótico desde un vaso a otro distal ( arterio arterial ) o desde el corazón. </li></ul><ul><li>Lagunas oclusión de arteria penetrante </li></ul><ul><li>Otro. Trombofilias, fibrodisplasia vascular etc </li></ul>
  6. 6. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL <ul><li>CAUSAS </li></ul><ul><li>H. cerebral hipertensiva </li></ul><ul><li>HSA </li></ul><ul><li>alt hematológicas. </li></ul><ul><li>drogas ( cocaina y otras) </li></ul><ul><li>tumor. </li></ul><ul><li>otras </li></ul><ul><li>SINTOMAS </li></ul><ul><li>Cefalea 70% </li></ul><ul><li>H Arterial 70% </li></ul><ul><li>Náusea y Vómito 50 a 70% </li></ul><ul><li>Alt conciencia 50% </li></ul><ul><li>Convulsiones 5% </li></ul>
  7. 7. Magnitud del problema anivel local
  8. 8. Tipos de ACV
  9. 9. ACV en S. Medicina HRT
  10. 10. Deberes del equipo de Salud. <ul><li>Educar a población sobre factores de riesgo. </li></ul><ul><li>Reducir incidencia con adecuada prevención FR. </li></ul><ul><li>Educar a la población sobre formas de presentación </li></ul><ul><li>para consulta precoz. </li></ul><ul><li>Tratar ACV. Prevenir complicaciones agudas </li></ul><ul><li>Reducir mortalidad ACV. </li></ul><ul><li>Reducir disabilidad. Rehabilitación del paciente y familia </li></ul><ul><li>Prevenir recurrencia. </li></ul>
  11. 11. Factores De Riesgo <ul><li>Hipertensión </li></ul><ul><li>Enf. Cardiacas. </li></ul><ul><li>Diabetes M.. </li></ul><ul><li>Dislipidemias </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Alcohol, drogas. </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><li>Obesidad. sedentarismo </li></ul><ul><li>Estenosis carotídea A. </li></ul><ul><li>R. Anual 1,3 <75% </li></ul><ul><li>R. Anual 3.3>75% </li></ul><ul><li>Pesquizar soplos derivar a estudio </li></ul><ul><li>TIA </li></ul><ul><li> R 8% primer mes </li></ul><ul><li>R. 12% primer año </li></ul><ul><li>hospitalización. </li></ul>
  12. 12. Factores de riesgo Diabetes 27.5% H art y diabet 11.4% Hipertensión 72.5%
  13. 13. Manejo ACV en Nivel primario . 1 nivel atención . <ul><li>Reconocer síntomas. </li></ul><ul><li>Déficit focal neurológico de inicio súbito. </li></ul><ul><li>Trast de conciencia, </li></ul><ul><li>Alt de lenguaje. </li></ul><ul><li>Alt de fuerza o sensibilidad. </li></ul><ul><li>Alt visual. </li></ul><ul><li>Alt de equilibrio. Vértigo </li></ul><ul><li>Crisis convulsiva. </li></ul><ul><li>Ex físico y neurológico </li></ul><ul><li>Demora app 10min </li></ul><ul><li>Ante la sospecha de ACV, derivar para hospitalizar . </li></ul><ul><li>Si los síntomas se resuelven </li></ul><ul><li>espontáneamente (TIA) Igual trasladar </li></ul>
  14. 14. Mientras se traslada al paciente. <ul><li>Pesquisar evidencia de trauma cráneo y/o cuello. </li></ul><ul><li>Mantener vía aérea permeable. Administrar oxigeno. </li></ul><ul><li>Eventual intubación. Si el paciente esta alterado de conciencia recostar sobre un costado con cabeza y tórax elevado. Prevenir aspiración por vómito. </li></ul><ul><li>Descartar hipoglicemia especialmente en diabético. </li></ul><ul><li>Vigilar signos vitales. Si es posible colocar suero fisiológico a 50cc/hr. </li></ul><ul><li>Escala de Glascow al inicio y durante el trayecto. </li></ul><ul><li>NO BAJAR PRESIÓN ARTERIAL </li></ul>
  15. 15. TRATAMIENTO <ul><li>EMERGENCIA MÉDICA. </li></ul><ul><li>Hospitalización. </li></ul><ul><li>Trabajo en equipo. </li></ul><ul><li>Diagnóstico precoz. </li></ul>
  16. 16. Preguntas al ingreso hospital Segundo nivel atención . <ul><li>¿Es este un evento vascular? </li></ul><ul><li>¿ Qué parte del cerebro esta afectada? </li></ul><ul><li>¿Es isquémico o hemorrágico? </li></ul><ul><li>¿Cuál es la causa subyacente? </li></ul><ul><li>¿Qué patologías coexisten y afectan trat? </li></ul><ul><li>¿Tengo acceso a trat especifico( trombolisis?) </li></ul><ul><li>¿Cómo empiezo el tratamiento? </li></ul><ul><li>¿Qué puedo hacer para prevenir futuros eventos? </li></ul>
  17. 17. Ingresado a hospital. Primeras 24Hrs <ul><li>Evaluar déficit neurol. </li></ul><ul><li>TAC cerebral sin contr </li></ul><ul><li>Asegurar oxigenación. </li></ul><ul><li>Reg O 24 horas. Considerar necesidad de SNY </li></ul><ul><li>Hidratación adecuada. Evitar soluciones hipotónicas.No restringir volumen primeras 24hrs. </li></ul><ul><li>Control de glicemia. No indicar suero glucosado inicial </li></ul><ul><li>Bajar temperatura si es > 38° </li></ul><ul><li>No bajar PA si diast <110 y sistolica< 180. No usar nifedipino s/l. </li></ul><ul><li>ECG </li></ul><ul><li>Considerar posibilidad de trombolisis . </li></ul>
  18. 18. TAC cerebral ¿Por qué? ¿Cuándo? <ul><li>Discrimina lesiones no vasculares . </li></ul><ul><li>Discrimina entre infarto y hemorragia y evalúa extensión . </li></ul><ul><li>Si se plantea trombolisis de urgencia </li></ul><ul><li>Signos isquémicos aparecen entre las 12 y 18 horas. Si son muy precoces implica injuria severa </li></ul><ul><li>Hemorragias pequeñas pueden resolverse rápido y no distinguirse posteriormente de infarto. </li></ul>Realizar TAC cerebral sin contraste . Ideal dentro 24 hrs Trombolisis requiere protocolo especial
  19. 19. Trombolisis Activador Del Plasminogeno Tisular Recombinante ( rtPA) 3 nivel atención . <ul><li>Mejoría clínica y significativa considerando evolución inmediata y a tres meses. </li></ul><ul><li>Mayor complicación: hemorragia 6%. </li></ul><ul><li>Beneficio absoluto droga 11-13% </li></ul><ul><li>Beneficio relativo 30 a 50% </li></ul><ul><li>Trat debe ser realizado en UCI. </li></ul><ul><li>Requisitos : TAC, UCI, laboratorio, neurólogo y neurocirujano . </li></ul>
  20. 20. Se recomienda al plantear trombolisis . <ul><li>Evaluación médica 3 minutos. </li></ul><ul><li>Evaluación neurológica 15 min. </li></ul><ul><li>TAC sin contraste 25 min </li></ul><ul><li>Inicio trat 60min </li></ul><ul><li>Antes de tres hrs de iniciado el ACV isquémico. </li></ul><ul><li>Si el paciente despierta con déficit. Asumir inicio del déficit al comienzo del sueño . </li></ul><ul><li>Si no se logra establecer tiempo de inicio del ACV no administrar t-PA . </li></ul>
  21. 21. Criterios De Inclusión Trat. rtPA <ul><li>>18 años </li></ul><ul><li>AVE con tiempo de inicio claro. </li></ul><ul><li>Menos o hasta tres hr. de evolución. </li></ul><ul><li>Déficit neurológico medible. </li></ul><ul><li>TAC cerebral que descarta hemorragia </li></ul>
  22. 22. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN <ul><li>Ant. de AVE o trauma 3meses antes </li></ul><ul><li>PA >185/110 </li></ul><ul><li>Clínica de HSA( aún con TAC normal) </li></ul><ul><li>Ant de aneurisma o MV </li></ul><ul><li>Discrasia sanguínea </li></ul><ul><li>Glicemia< 50 >400 mg/dl </li></ul><ul><li>Convulsiones iniciales. </li></ul><ul><li>Sangramiento activo o en los 21 días previos . </li></ul><ul><li>Cirugía mayor 14 días previos. </li></ul><ul><li>Trat. Anticoagulante. </li></ul><ul><li>Mejoría rápida déficit. </li></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><li>TAC precoz alterado. </li></ul><ul><li>PL reciente. </li></ul>
  23. 23. MÉTODO trat . rtPA <ul><li>Dosis total 0.9 por Kg vía ev.10% en 1´en bolo . </li></ul><ul><li>Resto infusión continua 60´ ( max 90mg) </li></ul><ul><li>No dar heparina, aspirina , ant oral en 24hr. </li></ul><ul><li>Monitoreo PA/15’ por 2 hrs, c/30’ por 6hrs ,c/60’ por 24hrs y estado neurológico. </li></ul><ul><li>TAC 24hr, 7 días y en sospecha hemorragia </li></ul>Tratamiento con aspirina desde las 12 hrs del ACV mejora el pronostico. Dosis entre 160-300mg Seguimiento 6m muestran beneficio estadisticamente significativo.
  24. 24. Pasada 24 horas . <ul><li>Estabilización gral y metabólica. </li></ul><ul><li>Evaluar deglución. Reiniciar alimentación no despues del tercer día. Considerar SNY </li></ul><ul><li>Prevención de complicaciones neurológicas como H endocraneana, convulsiones, transf hemorrágica. </li></ul><ul><li>Prevención complicaciones sistemicas. </li></ul><ul><li>Estudio etiológico. </li></ul><ul><li>Prevención secundaria </li></ul><ul><li>Rehabilitación. </li></ul>Disfonia severa, Reflejo faringeo o de tos abolido, edad avanzada compromiso de conciencia acentuado, ACV bilateral.
  25. 25. TRATAMIENTO RECURRENCIA <ul><li>Aspirina < R 25 % </li></ul><ul><li>Ticlopidina </li></ul><ul><li>Clopidogrel </li></ul><ul><li>inhibidor selectivo de receptores de ADP </li></ul>
  26. 26. Trat recurrencia Endarterectomia. <ul><li>Estenosis >70% cirugía (A) </li></ul><ul><li>Estenosis >50<70 Sintomatica </li></ul><ul><li>T médico Si recurre cirugía (C) </li></ul><ul><li>riesgo angio mas cirugía no > 3% </li></ul><ul><li>Estenosis < 30% no quirúrgicos (A) </li></ul><ul><li>Riesgo AVE post endarterectomía 2% año. </li></ul>
  27. 27. Mortalidad
  28. 28. Epicrisis <ul><li>Diagnóstico, tipo, localización y etiología si es posible. </li></ul><ul><li>Examenes realizados y resultados. </li></ul><ul><li>Patología concomitante. </li></ul><ul><li>Disabilidad funcional (escala de Rankin). </li></ul><ul><li>Indice de Barthel realizado por enfermería </li></ul><ul><li>Indicaciones de alta claras al paciente y familia. Explicar posibles necesidades del paciente y complicaciones futuras. </li></ul><ul><li>Indicaciones claras de control medico, kinesico etc. </li></ul>
  29. 29. CONTROL POST ALTA HOSPITALARIA <ul><li>Después del alta el paciente debe continuar en control en atención primaria. </li></ul><ul><li>Tratar los FR mencionados (HA, DM, etc). </li></ul><ul><li>Mantener antiagregantes plaquetarios anticoagulantes orales, antiespasticos etc. </li></ul><ul><li>Realizar cambios de sonda, curaciones etc. . </li></ul><ul><li>Apoyar trat kinesico y fonoaudiológico </li></ul><ul><li>Sospechar y derivar a especialidad ( 3 meses) por complicaciones tardías como Depresión, epilepsia espasticidad y Determinar invalidez. </li></ul>
  30. 30. Escala de Rankin <ul><li>0 sin síntomas. </li></ul><ul><li>1 sin incapacidad importante ( realiza actividad habitual.) </li></ul><ul><li>3 Incapacidad moderada ( restringen su estilo de vida y autonomía) </li></ul><ul><li>4 Incapacidad moderadamente severa. Requiere ayuda pero sin atención continua Incapaz de atender necesidades personales sin asistencia. </li></ul><ul><li>5 Incapacidad severa. Totalmente dependiente, necesita apoyo día y noche. </li></ul><ul><li>6 muerte </li></ul>

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