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Guia de valoración hoja de enfermería
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Guia de valoración hoja de enfermería

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  • 1. INDICE Introducción……………………………………………………..……...1 Objetivos generales………………………………………..…………..2 Objetivos específicos……………………………………..…………....2 Características de los registros de enfermería………..………….....3 Consideraciones legales……………………………….…….………...3 Procedimiento de registro de la hoja de enfermería………….……..4
  • 2. Introducción Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas repercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, que garantice la calidad de los mismos. Hacer el registro de los cuidados que la enfermería proporciona diariamente a los pacientes, es una tarea esencial, tanto para dar una adecuada calidad sanitaria como para el desarrollo de la profesión. Por ello, los profesionales, deben conocer no sólo el adecuado cumplimiento de los registros sino también la legislación vigente que afecte tanto a usuarios como a los profesionales de la salud.
  • 3. Objetivos generales: - registrar de forma escrita las intervenciones y observaciones del cuidado hacia el paciente de enfermería. - Concentrar los datos más importantes acerca de la evolución, tratamiento e impacto de la atención otorgada. - Impedir en la atención o demora al usuario, así como comunicar información sobre hechos y observaciones en el paciente hacia el equipo médico y enfermero. Objetivo específico: - Evaluar el adecuado llenado de la hoja de enfermería. - Dar a conocer la importancia de un correcto llenado de la hoja de enfermería. - Instruir al personal sobre el llenado de la hoja de enfermería.
  • 4. Hoja de registro de enfermería Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al paciente. Características de los registros de enfermería - Registrar los eventos presentados durante las 24 hrs. - Anotar fecha y hora de las intervenciones de enfermería, nuevos signos y síntomas, destacando si la evolución del paciente es favorable o no. - Registrar las medidas de prevención y seguridad aplicadas y su impacto al paciente. - Los datos deben ser reales y actuales. - Redactar los registros de forma legible y clara, utilizar tinta dependiendo del turno (matutino= azul, vespertino= verde y nocturno=rojo). - Comunicar al equipo médico o enfermero alguna eventualidad o reacción adversa que presente el paciente. - Anotar nombre completo y firma de la persona responsable de los registros realizados. Consideraciones legales Dentro de la legislación nacional, la Norma Oficial Mexicana de “expediente clínico” NOM-168-SSA1-1998, menciona lo siguiente: 9. De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar 9.1. Hoja de enfermería Deberá elaborarse por el personal de turno, según la frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las órdenes del médico, deberá contener como mínimo: 9.1.1. Habitus exterior 9.9.2. Grafica de signos vitales. 9.1.3 Ministración de medicamentos, fecha hora, cantidad y vía. 9.1.4. Procedimientos realizados 9.1.5. Observaciones PROCEDIMIENTO DE REGISTRO DE OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
  • 5. Concepto: Procedimiento mediante el cual el personal de enfermería realiza el registro en la hoja de observaciones de enfermería, siendo éste un documento clínico legal que debe contener información sobre la valoración, diagnostico e intervenciones de enfermería, así como la evaluación de la eficiencia del cuidado del paciente durante su estancia. INDICACIONES - Pacientes hospitalizados y/o en servicios en los cuales se realiza funciones e intervenciones de enfermería. MATERIAL Y EQUIPO - Formato oficial de la hoja de enfermería - Tinta azul, negra, roja y verde - Expediente clínico DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO - Recabe los datos necesarios mediante la observación directa, valoración, diagnostico e intervenciones realizadas, durante la interacción con el paciente. - Dispone del equipo necesario, para la realización del reporte de enfermería. - Iniciar con el membrete de la hoja con los datos del paciente con la tinta color negra. - En el siguiente recuadro del formato se anotan los signos vitales con el color de la tinta, dependiendo del turno en curso, a excepción de la temperatura que solo se anota con tinta roja. - En el segundo recuadro se escribe todo con la tinta dependiendo del turno. (glicemia, Glasgow, antropometría, tiras reactivas de orina y evacuación, diuresis, evacuaciones, vómitos, drenajes, estudio de laboratorio, gabinete y cirugías, tipo de dieta o formula) - En el tercer recuadro se anotan lasinfusiones a dosis de respuesta, infusiones parenterales y componentes y elementos sanguíneos con el color de la tinta del turno en curso.
  • 6. HOJA DE ENFERMERÍA Tempera corporal y temperatura de la cuna térmica CON TINTA ROJA 2º cuadro 3º cuadro MEMBRETE CON TINTA NEGRA
  • 7. CONTINUACIÓN - En la parte de atrás en la hoja se enfermería en el primer cuadro se encuentra la valoración del cuidado de la líneas vasculares: catéter venoso periférico (CVP), catéter venoso periférico heparinizado (CVPPH), catéter venoso central (CVC) y (CVCPH), al igual que la valoración de drenajes: sonda Foley y parámetros ventilatorios. Color de la tinta depende del turno en curso. - En el segundo cuadro se encuentran los medicamentos los cuales se anotaran la dosis, vía, frecuencia y horario, dependiendo de las indicaciones médicas, se escribirán todos los medicamentos con tinta de color negra y solo los antibióticos con tinta color roja. - En el tercer cuadro se encuentra la valoración de enfermería, se valora el riesgo de U.P.P, riesgo de caídas y el dolor dependiendo del estado y patología que se encuentre el paciente (alto, medio y bajo). Color de la tinta depende del turno en curso. - En el cuarto se realiza el plan de cuidados de enfermería (PLACE), se basan los resultados dependiendo del estado y patología del paciente, guiándose en los libro NIC, NANDA Y NOC. Color de la tinta dependiendo del turno en curso. - En la parte derecha del cuadro se anota la evolución, observaciones/ eventos adversos y altas. Color de tinta del turno en curso. - Al final de la hoja en el quinto cuadro se anotara el nombre y firma del enfermero(a) responsable de los registros realizados. Tinta del color del turno en curso. TURNO COLOR DE LA TINTA matutino azul vespertino verde nocturno rojo

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