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Tuberculose guia de vigilancia epidemiologica] Tuberculose guia de vigilancia epidemiologica] Document Transcript

  • Tuberculose Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(Supl 1) – Junho de 2004Guia de VigilânciaEpidemiológicaApresentação A tuberculose continua a merecer especial atenção dos profissionais de saúde e da sociedade como um todo. Apesar de já existirem recursos tecnológicos capazes de promover seu controle, ainda não há perspec- tiva de obter-se, em futuro próximo, sua erradicação, a não ser que novas vacinas ou tratamentos sejam descobertos. Além disso, a associa- ção da tuberculose com a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids) representa um novo desafio em escala mundial. Esse Guia de Vigilância da Tuberculose, que agora publicamos, é uma contribuição para a melhoria das atividades de prevenção, diag- nóstico e tratamento dos casos de tuberculose e para a organização dos serviços de saúde do SUS. Os profissionais de saúde podem contar com as orientações aqui reunidas para as ações de vigilância epidemiológica, nos aspectos de coleta, processamento, análise e interpretação dos dados; na adoção de medidas de controle apropriadas; e na avaliação da eficácia e efetivida- de. Desta forma, seu uso por médicos, enfermeiros, auxiliares, laborato- ristas, sanitaristas e todos os profissionais envolvidos na rede de assis- tência e controle da tuberculose, nas três esferas de governo que ge- renciam o Sistema Único de Saúde (SUS), contribuirá significativamente para implementar o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica com o objetivo de ampliar o controle da tuberculose do país, doença de grande magnitude, transcendência e vulnerabilidade, contribuindo com a melhoria da saúde de nossa população. JARBAS BARBOSA DA SILVA JR. Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi)/FUNASA 5 #%
  • II Consenso Brasileiro de TuberculoseDiretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004 I. Introdução O Plano Nacional de Controle da Tuberculose, correm para o agravamento do quadro – a epide- lançado pelo Ministro da Saúde, em 1999, define mia de aids e a multirresistência às drogas. a tuberculose como prioridade entre as políticas Este cenário faz com que a expressão epide- governamentais de saúde, estabelece diretrizes para miológica da tuberculose no Brasil, neste final de as ações e fixa metas para o alcance de seus obje- século – com estimativas de prevalência de 50 tivos. milhões de infectados e, anualmente, com o sur- Recentemente, em 2001, foram revistas as me- gimento de 130.000 novos casos e com o registro tas e lançado o “Plano de Mobilização para Con- de 6.000 óbitos – configure, em termos relativos, trole da Tuberculose e eliminação da Hanseníase”. uma situação mais grave do que a apresentada por outros países latino-americanos como Argen- Este Plano dá continuidade à política de go- tina, Chile, Colômbia, Venezuela, Cuba e México. verno que, a partir dos anos trinta, confiou o com- Apesar dos alcances do Programa – descoberta de bate à tuberculose a sucessivas entidades públi- 70% dos casos estimados e cura de 75% dos pa- cas: Serviço Nacional de Tuberculose, Divisão cientes tratados – esta situação se manteve está- Nacional de Tuberculose, Divisão Nacional de vel na década de 1990. Pneumologia Sanitária, até a atual Coordenação Esta edição do Guia de vigilância, do Ministé- Nacional de Pneumologia Sanitária. rio da Saúde, compreende duas seções principais: O Programa Nacional de Controle da Tubercu- a primeira apresenta a descrição das técnicas e lose, um conjunto de ações descentralizadas, está estratégias essenciais utilizadas no controle da sob a responsabilidade de diferentes setores do tuberculose, apresentando, inclusive, um novo Ministério da Saúde – Área Técnica de Pneumolo- capítulo sobre Biossegurança; a segunda trata da gia Sanitária, coordenações macrorregionais, Fun- estrutura e da operacionalização do Programa, uma dação Nacional de Saúde, Centro de Referência visão inovadora, inserida nos diferentes níveis da Prof. Hélio Fraga – e das secretarias estaduais e rede de serviços do Sistema Único de Saúde. municipais de Saúde, com atribuições e funções Em seu trabalho, levou-se em conta não só o definidas pelo Plano. que estava expresso no 4o Manual de Normas para O problema da tuberculose no Brasil reflete o o controle OATB, como também importantes con- estágio de desenvolvimento social do país, onde tribuições do I Consenso Brasileiro de Tuberculo- os determinantes do estado de pobreza, as fra- se, de 1997, uma ação da Coordenação Nacional quezas de organização do sistema de saúde e as de Pneumologia Sanitária, em parceria com a So- deficiências de gestão limitam a ação da tecnolo- ciedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia; do gia e, por conseqüência, inibem a queda susten- Seminário de Tuberculose do Ministério da Saúde, tada das doenças marcadas pelo contexto social. de 1998, e da Coordenação Nacional de Doenças No caso da tuberculose, duas novas causas con- Sexualmente Transmissíveis e Aids.5 #&
  • Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(Supl 1) – Junho de 2004II. Normas Técnicas1. PROCURA DE CASOS Denomina-se “Caso de Tuberculose” todo in- ritários para essa ação. Também incluem-se nessadivíduo com diagnóstico confirmado por bacilos- categoria os imunodeprimidos por uso de medi-copia ou cultura e aquele em que o médico, com camentos ou por doenças imunossupressoras.base nos dados clínico-epidemiológicos e no re- Em infectados pelo HIV, principalmente aque-sultado de exames complementares, firma o diag- les na fase avançada de imunodepressão (nívelnóstico de Tuberculose. “Caso Novo” é o doente sérico de CD4 inferior a 200 cels/mm3 ou linfóci-com tuberculose que nunca usou ou usou por tos inferior a 1.000 cels/mm3), deve-se suspeitarmenos de um mês drogas antituberculosas. de tuberculose na presença de qualquer sintoma A procura de casos é um conceito programáti- respiratório e quadros de febre de origem indeter-co que compreende tanto os métodos de diag- minada. A justificativa para essa conduta deve-senóstico como as ações organizadas para operacio- à alta freqüência de manifestações atípicas de tu-nalizá-los, envolvendo os serviços e a comunidade. berculose e à ocorrência de outras doenças respi-Estas ações estão voltadas para os grupos com ratórias causadas por agentes oportunistas.maior probabilidade de apresentar tuberculose,quais sejam: sintomáticos respiratórios (pessoas 2. DIAGNÓSTICOcom tosse e expectoração por três semanas oumais); contatos de casos de tuberculose; suspei- O diagnóstico da tuberculose, além da avalia-tos radiológicos; pessoas com doenças e/ou em ção clínica, deverá estar fundamentado nos méto-condição social que predisponham à tuberculose. dos a seguir.Os contatos, definidos como toda pessoa, parenteou não, que coabita com um doente de tubercu- 2.1. Bacteriológicolose, constituem um grupo para o qual se reco- A pesquisa bacteriológica é método de impor-menda uma atitude de busca ativa. tância fundamental, tanto para o diagnóstico como Os locais ideais para se organizar a procura de para o controle de tratamento, e será usado nacasos são os serviços de saúde, públicos ou priva- ordem de prioridade abaixo detalhada:dos. Nestas instituições – postos, centros de saú-de, ambulatórios e hospitais – realizar busca ativa Exame microscópico direto do escarrode sintomáticos respiratórios deve ser uma atitude A baciloscopia direta do escarro é métodopermanente e incorporada à rotina de atividades fundamental porque permite descobrir as fontesde todos os membros das equipes de saúde. mais importantes de infecção: os casos bacilífe- Nas áreas onde as ações já estão organizadas, ros. Por ser um método simples e seguro, deve sera visita domiciliar periódica do agente de saúde realizado por todo laboratório público de saúde edeve incluir a detecção de casos entre sintomáti- pelos laboratórios privados tecnicamente habilita-cos respiratórios e contatos, principalmente de dos.casos bacilíferos e crianças. Quando necessário, Recomenda-se para o diagnóstico a coleta dedeve-se referenciá-los ao serviço de saúde. duas amostras de escarro: uma, por ocasião da Atenção especial deve ser dada a populações primeira consulta, e outra, independentemente dode maior risco de adoecimento, representadas so- resultado da primeira, na manhã do dia seguinte,bretudo por residentes em comunidades fechadas, ao despertar. Se for necessária uma terceira amos-como presídios, manicômios, abrigos e asilos. Nes- tra, aproveita-se para coletá-la no momento dasas comunidades, justifica-se a busca ativa perió- entrega da segunda.dica de casos. Indivíduos das categorias alcoóli- O exame baciloscópico deve ser solicitado, porcos, usuários de drogas, mendigos, e trabalhadores ordem de prioridade, aos pacientes que:de saúde e outros em situações especiais em que • procurem o serviço de saúde por queixashaja contato próximo com paciente portador de respiratórias ou por qualquer outro motivo, mastuberculose pulmonar bacilífera, são também prio- que, espontaneamente ou em resposta ao profis- 5 #
  • II Consenso Brasileiro de TuberculoseDiretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004 sional de saúde, informem ter tosse e expectora- O exame radiológico, em pacientes com baci- ção há três semanas ou mais; loscopia positiva, tem como função principal a • apresentem alterações radiológicas pulmo- exclusão de doença pulmonar associada, que ne- nares. cessite de tratamento concomitante, além de per- Recomenda-se, ainda, o controle de qualidade mitir avaliação da evolução radiológica dos pa- das baciloscopias. Para este fim, os laboratórios cientes, sobretudo naqueles que não responderem de âmbito local deverão guardar todas as lâminas à quimioterapia. examinadas, positivas e negativas, para enviá-las, Os resultados dos exames radiológicos do tó- se solicitado, ao laboratório supervisor. rax deverão obedecer à seguinte classificação: • Normal – os que não apresentam imagens Cultura para micobactéria patológicas nos campos pulmonares. A cultura é indicada para os suspeitos de tu- • Seqüela – os que apresentam imagens su- berculose pulmonar persistentemente negativos ao gestivas de lesões cicatriciais. exame direto e para o diagnóstico de formas ex- • Suspeito – os que apresentam imagens su- trapulmonares como meningoencefálica, renal, gestivas de tuberculose. pleural, óssea ou ganglionar. A cultura também está • Outras doenças – os que apresentam ima- indicada nos casos de suspeita de resistência bac- gens sugestivas de pneumopatia não tuberculosa. teriana às drogas, seguida do teste de sensibilida- de. Nos casos de suspeita de infecção por mico- 2.3. Prova tuberculínica bactérias não tuberculosas, notadamente nos pa- Indicada como método auxiliar no diagnóstico cientes HIV positivos ou com aids, deverá ser rea- da tuberculose, a prova tuberculínica positiva, iso- lizada a tipificação do bacilo. ladamente, indica apenas infecção e não é sufi- ciente para o diagnóstico da tuberculose doença. 2.2. Radiológico No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT23, O exame radiológico é auxiliar no diagnóstico aplicada por via intradérmica no terço médio da da tuberculose, justificando-se sua utilização nos face anterior do antebraço esquerdo, na dose de casos suspeitos. Nesses pacientes, o exame radio- 0,1ml, equivalente a 2UT (unidades de tuberculi- lógico permite a seleção de portadores de ima- na), cujo resultado guarda equivalência com 5UT gens sugestivas de tuberculose ou de outra pato- de PPD-S, utilizada em alguns países. Deve ser logia, sendo indispensável submetê-los a exame conservada em temperatura entre 4oC e 8 oC, não bacteriológico para se fazer um diagnóstico cor- devendo ser congelada ou exposta à luz solar di- reto, já que não é aceitável, exceto em crianças, o reta. diagnóstico de tuberculose pulmonar sem investi- A técnica de aplicação e o material utilizado gação do agente causal pela baciloscopia de es- são padronizados pela Organização Mundial de carro. Saúde (OMS) e têm especificações semelhantes às Em suspeitos radiológicos de tuberculose pul- usadas para a vacinação BCG. monar com baciloscopia direta negativa, deve-se A leitura da prova tuberculínica é realizada 72 afastar a possibilidade de outras doenças, reco- a 96 horas após a aplicação, medindo-se, com ré- mendando-se, ainda, a cultura para micobactéria. gua milimetrada, o maior diâmetro transverso da O estudo radiológico tem, ainda, importante área de endurecimento palpável. O resultado, re- papel na diferenciação de formas de tuberculose gistrado em milímetros, classifica-se como: de apresentação atípica e no diagnóstico de ou- • 0mm a 4mm – não reator – indivíduo não tras pneumopatias no paciente portador de HIV/ infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersen- aids ou de outras situações de imunossupressão. sibilidade reduzida. No diagnóstico de probabilidade, deve-se le- • 5mm a 9mm – reator fraco – indivíduo va- var em conta que o erro causa atraso na identifi- cinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculo- cação da verdadeira doença, acarretando ao doente sis ou por outras micobactérias. sofrimento físico, psicológico, econômico e so- • 10mm ou mais – reator forte – indivíduo cial. infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar5 $
  • Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(Supl 1) – Junho de 2004doente ou não, e indivíduos vacinados com BCG 2.5. Outros métodos de diagnósticonos últimos dois anos. Além da bacteriologia, da radiologia, da prova Algumas circunstâncias podem interferir no re- tuberculínica e da histopatologia, existem, desen-sultado das provas tuberculínicas, como, por exem- volvidas ou em desenvolvimento, outras metodo-plo: logias diagnósticas. Entretanto, pelo alto custo Portadores de doenças imunodepressoras: destes métodos, e pela ausência de provas consis- Sarcoidose. tentes quanto à sensibilidade, especificidade e Aids. valores preditivos, eles não devem ser usados in- Neoplasias de cabeça e pescoço. discriminadamente. Esses fatos não permitem sua Doenças linfoproliferativas. utilização em substituição aos métodos conven- Outras neoplasias. cionais, devendo-se restringir seu uso, como au- xílio diagnóstico para a tuberculose, aos serviços Situações com imunodepressão transitória: de referência, serviços especializados ou institui- Vacinação com vírus vivos. ções de pesquisa. Gravidez. Tratamentos com corticosteróides e drogas • Hemoculturaimunodepressoras. Está indicada em pacientes portadores do HIV Crianças com menos de dois meses de vida. ou com aids e que haja suspeita de doença mico- Idade acima de 65 anos. bacteriana disseminada. Todos os indivíduos infectados pelo HIV de-vem ser submetidos à prova tuberculínica. Nesses • Detecção da produção de CO2casos, considera-se reator aquele que apresenta Método radiométrico: utiliza a produção de gásendurecimento de 5mm ou mais, e não reator aque- carbônico pelo bacilo em crescimento, para a de-le com endurecimento entre 0mm e 4mm. Pacien- tecção de sua presença nos meios de cultura emtes portadores do HIV ou com aids, inicialmente que se inoculou o espécime clínico. Como no meionão reatores, deverão ter sua prova tuberculínica de cultura se adicionam nutrientes com carbonorepetida, após melhora clínica com o uso de anti- marcado isotopicamente, o CO2 produzido teráretrovirais. também o carbono radioativo, que poderá ser iden- Recomenda-se a prova tuberculínica, como tificado por equipamento específico para esse fim.parte do exame médico, a todos os profissionais O método permite também a realização de testedos serviços de saúde, por ocasião de sua admis- de sensibilidade a drogas num tempo mais curtosão. que o habitual, o que constitui sua grande vanta- Nos indivíduos vacinados com BCG, sobretudo gem sobre os métodos convencionais. Uma varia-nos imunizados há até dois anos, a prova tuber- ção deste método detecta a produção do gás, porculínica deve ser interpretada com cautela, pois, um sistema de sensores ópticos, e não por emis-em geral, apresenta reações de tamanho médio, são de carbono marcado.embora possa alcançar 10mm ou mais segundo avacina utilizada. • Detecção de consumo de O 2 Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT) Este método utiliza tubos de ensaio com meios2.4. Histopatológico líquidos de cultura, onde existe uma base de sili- É um método empregado principalmente na cone impregnada com rutênio, metal que emiteinvestigação das formas extrapulmonares. A lesão luminescências na ausência de O2. Se há cresci-apresenta-se como um granuloma, geralmente mento bacteriano, há também consumo de O2 e ocom necrose de caseificação e infiltrado histioci- rutênio emitirá luminescências possíveis de seremtário de células multinucleadas. Como esta apre- detectadas com luz ultravioleta. O resultado é ob-sentação ocorre em outras doenças, o achado de tido num tempo mais curto que a cultura conven-BAAR na lesão é fundamental para auxiliar o diag- cional e pode-se, também, realizar teste de sensi-nóstico de tuberculose. bilidade. 5 $
  • II Consenso Brasileiro de TuberculoseDiretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004 • Sorológico cidos de diagnóstico baseados em amplificação do Consiste na detecção de anticorpos produzi- alvo são: dos pelo organismo, contra componentes do M. • Reação em cadeia da polimerase (PCR). tuberculosis. São utilizados antígenos purificados • Amplificação mediada por transcrição (TMA). ou clonados, em metodologias que se baseiam em • Amplificação baseada na seqüência de áci- reações antígeno-anticorpo. São métodos muito dos nucléicos (NASBA). rápidos, mas que têm o inconveniente de, em fun- • Amplificação por transferência de fita (SDA). ção da baixa especificidade dos antígenos dispo- A reação em cadeia da polimerase, no momen- níveis, revelar reações cruzadas com outros ger- to o teste mais usado, permite a detecção de quan- mes, além de outras circunstâncias que alteram os tidades mínimas de material genético, sendo o pre- resultados. Além disso, ainda não é possível, com cursor dos métodos baseados na biologia absoluta segurança, identificar os doentes dos molecular. apenas infectados ou vacinados. O Food and Drug Administration (FDA) ameri- cano aprovou, recentemente, o uso de dois testes • Marcadores biológicos de detecção direta do M. tuberculosis em espéci- mes clínicos. Um deles, baseado na detecção do Há dois marcadores com importância clínica: DNA do bacilo, usa a tecnologia da PCR ou outra a) A adenosinadeaminase (ADA), uma enzima como a reação isotérmica que detecta RNAr. Estes presente em várias células, particularmente no lin- testes foram aprovados para uso em pacientes com fócito ativado, como observado na tuberculose. A baciloscopia positiva, sem tratamento nos últimos determinação do aumento da atividade da ADA no 12 meses, e apenas em espécimes respiratórios, líquido pleural, sobretudo se associado a alguns circunstâncias em que mostraram melhor rendi- parâmetros como idade (< 45 anos), predomínio mento quanto à sua acurácia. Não se aplicam, de linfócitos (acima de 80%) e proteína alta (ex- portanto, à nossa rotina de diagnóstico, pois não sudato), é indicadora de pleurite tuberculosa. É substituem os métodos convencionais de detec- método colorimétrico, de fácil execução em qual- ção do bacilo. quer laboratório que disponha de um espectrofo- Nenhum novo teste ou kil para diagnóstico da tômetro, podendo, à luz dos conhecimentos dis- tuberculose pulmonar ou extrapulmonar deve ser poníveis, autorizar o início do tratamento para usado na rotina, sem que ele esteja validado por suspeita de tuberculose pleural, onde não seja instituição credenciada pelo Ministério da Saúde. possível a biópsia. Ressalte-se que o método a ser utilizado deve ser o de Giusti, feito no laboratório, 2.6. Classificação dos doentes de que é o mais utilizado no país. tuberculose b) Ácido tubérculo-esteárico, um metabólito de bacilo, cuja taxa aumentada, no líquor, indica a Tuberculose pulmonar positiva – quando presença de meningoencefalite por tuberculose. apresentam: Sua importância em outros fluidos ainda está sen- • duas baciloscopias diretas positivas; do estudada. O inconveniente para sua utilização • uma baciloscopia direta positiva e cultura rotineira é o alto custo do equipamento necessá- positiva; rio para sua determinação. • uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose; • Técnicas de biologia molecular • duas ou mais baciloscopias diretas negati- vas e cultura positiva; Partindo-se do pressuposto de que o genoma Em caso de uma baciloscopia positiva e outra de qualquer organismo é o que de mais específico negativa, encaminhar para outros exames; não existe para sua identificação, as técnicas de biolo- havendo disponibilidade de meios, iniciar trata- gia molecular passaram a ser utilizadas para o diag- mento de prova. nóstico de diversas doenças, inclusive para tuber- culose, com a vantagem de poderem oferecer o Tuberculose pulmonar negativa – quando resultado num tempo muito curto (algumas ho- apresentam: ras). Desta forma, desenvolveram-se várias técni- • duas baciloscopias negativas, com imagem cas para esta finalidade. Os métodos mais conhe- radiológica sugestiva e achados clínicos ou ou-5 $
  • Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(Supl 1) – Junho de 2004tros exames complementares que permitam ao antibioticoterapia inespecífica. Quando a ra-médico efetuar o diagnóstico de tuberculose. diologia do tórax revela regressão da lesão, eleAtenção: Antes de se optar por um diagnóstico de deve ser classificado como portador de infec- tuberculose pulmonar sem confirmação bacte- ção inespecífica; nos doentes adultos com sin- riológica (tuberculose pulmonar de probabili- tomatologia crônica, deve-se afastar a possibi- dade), devem ser afastados os quadros agu- lidade de doença pulmonar obstrutiva crônica, dos, especialmente os que apresentem febre. câncer de pulmão, micoses pulmonares, outras Nesses casos, o doente será reavaliado após 7 pneumopatias crônicas e infecção pelo HIV ou a 15 dias de tratamento sintomático ou com aids. Classificação da tuberculose pulmonar segundo a bacteriologia do escarro Critério segundo Resultado da Critério segundo a baciloscopia e cultura Baciloscopia Cultura baciloscopia Pulmonar positiva + NR Baciloscopia positiva Pulmonar positiva + + Baciloscopia positiva Pulmonar positiva – + Baciloscopia negativa Pulmonar negativa – NR Baciloscopia negativa Pulmonar negativa – – Baciloscopia negativa Pulmonar não realizada NR NR Baciloscopia não realizada legenda: (+) positiva; (–) negativa; (NR) não realizada. Tuberculose extrapulmonar mes comuns. Há predomínio da localização pul- A tuberculose pode ainda se expressar por for- monar sobre as demais formas de tuberculose, istomas disseminadas como a miliar ou extrapulmona- é, as formas extrapulmonares.res (classificadas segundo a localização: pleural, Os achados radiográficos mais sugestivos daganglionar periférica, osteoarticular, geniturinária, tuberculose são: adenomegalias hilares e/ou pa-meningoencefálica e assim por diante), com base ratraqueais (gânglios mediastínicos aumentados denos achados clínicos e em exames complementa- volume); pneumonias com qualquer aspecto ra-res que permitam ao médico diagnosticar tuber- diológico, de evolução lenta, às vezes associadasculose. a adenomegalias mediastínicas, ou que cavitam durante a evolução; infiltrado nodular difuso (pa-2.7. Diagnóstico da tuberculose na drão miliar). Sempre deve ser feito o diagnósticocriança e no adolescente diferencial com tuberculose, em crianças com pneumonia de evolução lenta, isto é, quando o Pulmonar paciente vem sendo tratado com antibióticos para O diagnóstico, na prática, segundo um sistema germes comuns sem apresentar melhora após duasde contagem de pontos, está sumariado no qua- semanas.dro da pág. 14*, baseado em similares publicados A história de contágio com adulto tuberculo-na literatura nas últimas décadas. so, bacilífero ou não, deve ser valorizada, princi- As manifestações clínicas podem ser variadas. palmente nas crianças até a idade escolar.O dado que chama atenção na maioria dos casos O teste tuberculínico pode ser interpretadoé a febre, habitualmente moderada, persistente por como sugestivo de infecção pelo M. tuberculosismais de 15 dias e freqüentemente vespertina. São quando superior a 10mm em crianças não vacina-comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudo- das com BCG ou vacinadas há mais de dois anos;rese noturna, às vezes profusa; a hemoptise é rara. ou superior a 15mm em crianças vacinadas comMuitas vezes, a suspeita de tuberculose é feita em BCG há menos de dois anos. No caso de criançascasos de pneumonia que não vêm apresentando que receberam revacinação BCG, esta interpreta-melhora com o uso de antimicrobianos para ger- ção é indiscutível. 5 $!
  • II Consenso Brasileiro de TuberculoseDiretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004 Em crianças até cinco anos que estejam inter- 3. TRATAMENTO nadas para investigação de tuberculose, pode ser tentada a realização de cultura para M. tuberculo- 3.1. Princípios básicos sis em espécime de lavado gástrico. Em serviços A tuberculose é uma doença grave, porém curá- ambulatoriais, o lavado gástrico não é recomen- vel em praticamente 100% dos casos novos, des- dado. O exame de escarro (baciloscopia e cultu- de que obedecidos os princípios da moderna qui- ra), em geral, só é possível a partir dos cinco ou mioterapia. seis anos. A associação medicamentosa adequada, as do- Dependendo do quadro clínico-radiológico ses corretas e o uso por tempo suficiente, com apresentado pela criança, podem ser necessários supervisão da tomada dos medicamentos, são os outros métodos diagnósticos, tais como broncos- meios para evitar a persistência bacteriana e o copia, punções e até mesmo biópsia pulmonar por desenvolvimento de resistência às drogas, asse- toracotomia. Nestas condições, além de exame gurando, assim, a cura do paciente. bacteriológico, pode-se proceder a exame cito ou O tratamento dos bacilíferos é a atividade prio- histopatológico, para aumentar a chance de posi- ritária de controle da tuberculose, uma vez que tividade. permite anular rapidamente as maiores fontes de Extrapulmonar infecção. O tratamento para caso suspeito de tuberculo- Algumas localizações extrapulmonares da tu- se sem comprovação bacteriológica deve ser ini- berculose são mais freqüentes na infância, como ciado após tentativa de tratamento inespecífico, gânglios periféricos, pleura, ossos e meninges. com antibiótico de largo espectro, sem melhora A tuberculose do aparelho digestivo (peritoni- dos sintomas. Uma vez iniciado o tratamento, ele te e intestinal), a pericardite, a geniturinária e a não deve ser interrompido, salvo após uma rigo- cutânea são mais raras. rosa revisão clínica e laboratorial que determine A tuberculose ganglionar periférica acomete mudanças de diagnóstico. com freqüência as cadeias cervicais e é geralmen- Compete aos serviços de saúde prover os meios te unilateral, com adenomegalias de evolução len- necessários para garantir que todo indivíduo com ta, superior a três semanas. Os gânglios têm con- diagnóstico de tuberculose venha a ser, sem atra- sistência endurecida e podem fistulizar (escrófula so, adequadamente tratado. ou escrofuloderma). É comum a suspeita de tu- berculose em casos de adenomegalia que não res- ponderam ao uso de antibióticos. 3.2. Regimes de tratamento A meningoencefalite tuberculosa costuma cur- sar com fase prodrômica de uma a oito semanas, O tratamento será desenvolvido sob regime quase sempre com febre, irritabilidade, paralisia ambulatorial, supervisionado, com pelo menos três de pares cranianos e pode evoluir com sinais clí- observações semanais da tomada dos medicamen- nicos de hipertensão intracraniana, como vômi- tos nos primeiros dois meses e uma observação tos, letargia e rigidez de nuca. O líquor é claro, por semana até o seu final. com glicose baixa e predomínio de mononuclea- A supervisão poderá ser realizada de forma di- res. O teste tuberculínico pode ser não reator, pois reta na unidade, no local de trabalho e na resi- a forma é anérgica. dência do paciente por meio de visitador sanitário A forma osteoarticular mais encontrada situa- ou agente comunitário de saúde. A unidade de se na coluna vertebral, constituindo-se no Mal de saúde pode identificar líderes comunitários ou res- Pott. Cursa com dor no segmento atingido e posi- ponsáveis familiares que auxiliem na supervisão ção antálgica nas lesões cervicais e torácicas, pa- do tratamento. raplegias e gibosidade. Nas formas pulmonar negativa e extrapulmo- nar (exceto a meningoencefálica), o regime pode- Tuberculose pulmonar + extrapulmonar rá ser ou não supervisionado. Neste caso, devem A tuberculose pode comprometer, ao mesmo ser adotadas medidas estimuladoras da adesão dos tempo, mais de um órgão no sistema em um mes- pacientes ao tratamento e utilizados métodos de mo paciente. verificação do uso correto das drogas.5 $"
  • Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(Supl 1) – Junho de 2004 QUADRO Diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças e adolescentes negativos à baciloscopia Quadro clínico-radiológico Contato com Teste tuberculíni- Estado adulto co* e vacinação nutricional tuberculoso BCGFebre ou sintomas como: Adenomegalia hilar ou Próximo, nos últi- Vacinados há mais Desnutriçãotosse, adinamia, expec- padrão miliar mos 2 anos de 2 anos grave ou pesotoração, emagrecimento, • Condensação ou infil- • menor de 5mm abaixo do per-sudorese > 2 semanas trado (com ou sem Adicionar 0 pts centil 10 Sis- escavação) inalterado 10 pts • 5mm a 9mm van** Adicionar > 2 semanas Adicionar 15 pts • Condensação ou infil- 5 pts Adicionar trado (com ou sem • 10mm a 14mm 5 pts escavação) > 2 sema- Adicionar nas evoluindo com 10 pts piora ou sem melhora • 15mm ou mais com antibióticos para Adicionar germes comuns 15 pts Adicionar 15 ptsAssintomático ou com Condensação ou infiltra- Vacinados há me-sintomas < 2 semanas do de qualquer tipo < 2 nos de 2 anos semanas • menor de 10mm 0 pts 0 pts Adicionar • 10mm a 14mm 5 pts Adicionar 5 pts • 15mm ou mais Adicionar 15 ptsInfecção respiratória Radiografia normal Ocasional ou Não vacinados Peso igual oucom melhora após uso de negativo • menor de 5mm acima do per-antibióticos para ger- Subtrair 0 pts centil 10mes comuns ou sem an- 5 pts 0 pts • 5mm a 9mmtibióticos Adicionar 0 pts 5 pts Subtrair • 10mm ou mais 10 pts Adicionar 15 ptsLegenda: pts = pontos; Esta interpretação não se aplica a revacinados em BCG; ** SISVAN – Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (MS/1997).Interpretação: Maior ou igual a 40 pontos 30 a 35 pontos Igual ou inferior a 25 pontos Diagnóstico muito provável Diagnóstico possível Diagnóstico pouco provávelFontes: Stegen G., Jones K., Kaplan P. (1969) Pediatr 42:260-3; Tijidai O et al (1986 Tubercle 67:269-81; Crofton J et al (1992), Londres.Mcmillan p; 29., adaptado por Sant’Anna C.C. 5 $#
  • II Consenso Brasileiro de TuberculoseDiretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004 A hospitalização é admitida somente em casos Situação Esquema especiais e de acordo com as seguintes priorida- indicado des: Caso novo sem tratamento anterior Esquema I • Meningoencefalite. (VT) ou caso novo c/ trat. anterior (Básico) • Indicações cirúrgicas em decorrência da tu- e cura há mais de 5 anos berculose. Com tratamento anterior: Esquema I R • Complicações graves da tuberculose. Recidiva após cura com o Esquema I (Reforçado) • Intolerância medicamentosa incontrolável em Retorno após abandono do Esquema I ambulatório. Tuberculose meningoencefálica Esquema II • Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas gra- ves. Falência dos Esquemas I ou I R Esquema III • Estado geral que não permita tratamento em ambulatório. Para efeito de indicação de esquemas terapêu- • Em casos sociais, como ausência de residên- ticos, consideram-se sem tratamento anterior ou cia fixa ou grupos com maior possibilidade virgem de tratamento (VT) os pacientes que nun- de abandono, especialmente se for um caso ca se submeteram à quimioterapia antituberculo- de retratamento ou falência. sa, ou a fizeram por apenas 30 dias. O período de internação deve ser reduzido o Define-se como tratamento anterior (retrata- mínimo possível, devendo limitar-se ao tempo mento) a prescrição de um esquema de drogas suficiente apenas para atender às razões que de- para o doente já tratado por mais de 30 dias e a terminaram sua indicação, independentemente do menos que cinco anos, que venha a necessitar de resultado do exame bacteriológico, procurando- nova terapia por recidiva após cura (RC) ou retor- se não estendê-lo além da primeira fase do trata- no após abandono (RA). mento. Considera-se recidiva o doente de tuberculose que já se tratou anteriormente e recebeu alta por 3.3. Esquemas de tratamento cura, desde que o intervalo entre a data da cura e a data do diagnóstico da recidiva não ultrapassem Em todos os esquemas, a medicação é de uso cinco anos. Se esse intervalo exceder cinco anos, diário e deverá ser administrada de preferência em o caso é considerado como caso novo e o trata- uma única tomada. mento preconizado é o Esquema I. Esquemas de tratamento intermitente, com O paciente que retorna ao sistema após abando- doses adequadas a este tipo de regime, sempre no deve ter a atividade de sua doença confirmada supervisionados, poderão ser utilizados após a fase por nova investigação diagnóstica por bacilosco- inicial diária, sob a responsabilidade das coorde- pia e cultura, antes da reintrodução do retrata- nações estaduais. mento. Atenção especial deve ser dada ao tratamento Entende-se por falência a persistência da posi- dos grupos considerados de alto risco de toxici- tividade do escarro ao final do tratamento. São dade, constituído por pessoas com mais de 60 também classificados como caso de falência os anos, em mau estado geral, alcoolistas, infectadas doentes que, no início do tratamento, são forte- pelo HIV, em uso concomitante de drogas anti- mente positivos (++ ou +++) e mantêm essa situa- convulsivas e pessoas que manifestem alterações ção até o 4o mês, ou aqueles com positividade hepáticas. A rifampicina interfere na ação dos con- inicial seguida de negativação e nova positividade traceptivos orais, devendo as mulheres em uso por dois meses consecutivos, a partir do 4o mês desse medicamento receber orientação para utili- de tratamento. O aparecimento de poucos bacilos zar outros métodos anticoncepcionais. no exame direto do escarro, na altura do quinto Em crianças menores de cinco anos, que apre- ou sexto mês, isoladamente, não significa, neces- sentem dificuldade para ingerir os comprimidos, sariamente, falência do esquema, em especial se recomenda-se o uso das drogas em forma de xa- acompanhado de melhora clínico-radiológica. rope ou suspensão. Neste caso, o paciente será seguido com exames Segundo a situação do caso, os esquemas a bacteriológicos. O tratamento, se preciso, será pro- serem adotados são: longado por mais três meses, período em que o5 $$
  • Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(Supl 1) – Junho de 2004caso deve ser redefinido ou concluído. Em pa- multirresistente (TBMR) e encaminhados para uni-cientes com escarro negativo e evolução clínico- dades de referência capacitadas para o acompanha-radiológica insatisfatória, o prolongamento do tra- mento deste tipo de pacientes. Nessas unidades,tamento por mais três meses pode ser uma opção serão indicados regimes especiais, com esquemaspara evitar mudanças precipitadas para esquemas mais adequados de drogas alternativas, segundomais prolongados e de menor eficácia. Sempre que orientação dos peritos em quimioterapia da Coor-possível, deve-se consultar uma unidade de refe- denação Nacional de Pneumologia Sanitária e Cen-rência antes de se decidir por este prolongamento. tro de Referência Professor Hélio Fraga. Para estes Recomenda-se a realização de cultura e de teste pacientes será obrigatório o teste de sensibilida-de sensibilidade às drogas previamente ao início de. Recomenda-se para os casos mais graves oude quimioterapia nos casos com critérios de fa- de difícil adesão a internação em hospitais oulência. enfermarias especialmente preparadas para esta O Esquema III deve ser realizado preferencial- situação. As drogas deverão ser fornecidas pelomente em unidades mais complexas. Sempre que Ministério da Saúde, sob estrita vigilância, de acor-possível, deve-se realizar o teste de sensibilidade do com a demanda informada pelas Direções Es-às drogas no início do tratamento para definir cla- taduais do Programa, responsáveis pela organiza-ramente a possibilidade de sucesso deste Esque- ção de assistência aos portadores de TBMR.ma ou sua modificação. Os quadros seguintes mostram os esquemas Casos de falência do Esquema III devem ser propostos com suas indicações gerais e específi-considerados como portadores de tuberculose cas, dosagens e observações. Esquema I (Básico) 2RH/4RH Indicado nos casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar Fases do Drogas Peso do doente tratamento Até 20kg Mais de 20kg Mais de 35kg Mais de e até 35kg e até 45kg 45kg mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia 1a fase R 10 0300 0450 0600 (2 meses – RHZ) H 10 0200 0300 0400 Z 35 1000 1500 2000 2a fase R 10 0300 0450 0600 (4 meses – RH) H 10 0200 0300 0400 Siglas: Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E – Estreptomicina = S – Etionamida = Et. Observações: a) As drogas deverão ser administradas preferencialmente em jejum, em uma única tomada ou, em caso de intolerância digestiva, junto com uma refeição. b) O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoencefálica) terá a duração de seis meses. Em casos individualizados cuja evolução clínica inicial não tenha sido satisfatória, com a colaboração de especialistas das áreas, o tempo de tratamento poderá ser prolongado, na sua segunda fase, por mais três meses (2RHZ/7RH). As condutas particulares a essa situação são apresentadas no quadro referente ao Esquema II (página seguinte). c) No tratamento da associação tuberculose e HIV, independentemente da fase de evolução da infecção viral, o tratamento será de seis meses. 5 $%
  • II Consenso Brasileiro de TuberculoseDiretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004 Esquema I R (esquema básico reforçado em etambutol) 2RHZE/4RHE Iniciado nos casos de recidiva após cura ou retorno após abandono do Esquema I Fases do Drogas Peso do doente tratamento Até 20kg Mais de 20kg Mais de 35kg Mais de e até 35kg e até 45kg 45kg mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia 1 fase a R 10 0300 0450 0600 (2 meses – RHZE) H 10 0200 0300 0400 Z 35 1000 1500 2000 E 25 0600 0800 1200 2a fase R 10 0300 0450 0600 (4 meses – RHE) H 10 0200 0300 0400 E 25 0600 0800 1200 Observações: a) Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao Esquema I devem ser avaliados para prescrição de Esquema Individualizado. b) O paciente que apresentar alteração da visão deverá ser encaminhado para uma unidade de referência, com o objetivo de avaliar o uso do etambutol. Esquema II – 2RHZ/7RH Indicado para a forma meningoencefálica da tuberculose Fases do Drogas Doses para Peso do doente Dose tratamento todas as Mais de 20kg Mais de 35kg Mais de máxima idades até 35kg até 45kg 45kg mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia 1a fase R 10 a 20 0.300 0.450 0.600 0.600 (2 meses) H 10 a 20 0.200 0.300 0.400 0.400 RHZ Z 35 1.000 1.500 2.000 2.000 2a fase R 10 a 20 0.300 0.450 0.600 0.600 (7 meses) H 10 a 20 0.200 0.300 0.400 0.400 RH Observações: a) Nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e qualquer outra locali- zação, usar o Esquema II. b) Nos casos de tuberculose meningoencefálica em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosteróides (prednisona, dexametasona ou outros) por um período de um a quatro meses, no início do tratamento. c) Na criança, a prednisona é administrada na dose de 1 a 2mg/kg de peso corporal, até a dose máxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteróide, aplicar a tabela de equivalência entre eles. d) A fisioterapia na tuberculose meningoencefálica deverá ser iniciada o mais cedo possível.5 $&
  • Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(Supl 1) – Junho de 2004 Esquema III – 3SZEEt/9EEt Indicado nos casos de falência de tratamento com Esquema I e Esquema IR Fases do Drogas Peso do doente tratamento Até 20kg Mais de 20kg Mais de 35kg Mais de e até 35kg e até 45kg 45kg mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia 1 fase a S 20 0.500 1.000 1.000(3 meses – SZEEt) Z 35 1.000 1.500 2.000 E 25 0.600 0.800 1.200 Et 12 0.250 0.500 0.750 2a fase E 25 0.600 0.800 1.200(9 meses – EEt) Et 12 0.250 0.500 0.750Observações: a) A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situações espe- ciais, pode ser aplicada por via endovenosa (EV), diluída a 50 ou 100ml de soro fisiológico correndo por um mínimo de meia hora. b) Em casos especiais com dificuldades de aceitação de droga injetável ou para facilitar seu uso supervisionado na Unidade de Saúde, o regime de uso da estrep- tomicina pode ser alterado para aplicações de 2a a 6a-feira por dois meses e duas vezes por semana por mais quatro meses. c) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500mg/dia.3.4. Tratamento da tuberculose Um esquema alternativo, com regime de cincomultirresistente – TBMR drogas e 18 meses de duração, é objeto de uma experiência multicêntrica que se desenvolve, há Os pacientes que não se curam após tratamen- quatro anos, sob a coordenação do Centro de Re-to com os esquemas padronizados pelo MS, por- ferência Prof. Hélio Fraga, visando a estabelecertadores, em geral, de bacilos resistentes a mais de experiência brasileira neste campo, que possa sub-duas drogas, incluindo R e H, constituem um gru- sidiar a eventual adoção de um esquema parapo de doentes classificados no Consenso Brasilei- TBMR. Até aqui, foram tratados cerca de 350 pa-ro de Tuberculose, em 1997, como portadores de cientes, com uma taxa média de 60% de resulta-tuberculose multirresistente (TBMR). A este grupo dos favoráveis.são agregados os pacientes que apresentam resis- O tratamento da TBMR será supervisionado,tência primária a R, H e a outras drogas utilizadas, preferencialmente, com o paciente hospitalizadogeralmente a S e/ou E. na fase inicial, e iniciado após resultado do teste Estes pacientes e seus familiares serão atendi- de sensibilidade, devendo-se estimular interven-dos por equipe multiprofissional especializada, em ções como visita domiciliar e oferecer incentivosCentros de Referência que cumpram as normas de para o fornecimento de cesta básica e transportebiossegurança e sejam credenciados, para este fim, urbano.pelas coordenadorias municipais e estaduais de Como critério de alta se exige que, após duastuberculose. Lá receberão, gratuitamente, o esque- culturas negativas sucessivas para micobactérias,ma medicamentoso alternativo disponibilizado pelo o paciente permaneça fazendo uso diário das dro-Ministério da Saúde, composto por uma combina- gas pelo menos por 12 meses, cumprindo um tempoção das seguintes drogas, de acordo com o resul- total de tratamento igual ou superior a 18 meses.tado do teste de sensibilidade: amicacina, ofloxa- Para acompanhar a tendência e controlar ocina, terizidona, etambutol e clofazimina. problema da TBMR, estabeleceu-se um sistema de 5 $
  • II Consenso Brasileiro de TuberculoseDiretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004 vigilância epidemiológica, controlado pelo Centro vidual de Notificação de Caso de TBMR, oriunda de Referência Prof. Hélio Fraga. O controle impli- das secretarias estaduais de saúde, e a confirmação ca armazenamento dos medicamentos em uso e dos dados pelo critério de “Caso de TBMR” pelo sua liberação contra o recebimento da Ficha Indi- teste de sensibilidade. (Ver Fluxograma abaixo). Vigilância Epidemiológica da TBMR Nível local (PS/CS/H) Suspeita de TBMR Encaminhar para confirmação bacteriológica/acompanhamento Centro de Referência Municipal, Estadual ou Lacen Federal Cultura / TS SES/SMS/CR Notificação VE Este sistema é independente da notificação Sinan que encerra o caso como TBMR CRPHF(*) (*) • envia o tratamento trimestral mediante controle • armazena cepas dos Lacens e outros laboratórios 3.5. Tratamento da tuberculose associada comuns. Estudos recentes mostram que o risco de ao HIV adoecimento por tuberculose em indivíduos HIV+ reduziu-se em aproximadamente 10 vezes; e que A conduta dos casos de tuberculose associada a taxa de ocorrência de casos de tuberculose em com infecção pelo HIV, em indivíduos adultos e pacientes atendidos pelos serviços especializados adolescentes, vem sendo estabelecida pela Área em DST/aids no Brasil apresentou uma redução de Técnica de Pneumologia Sanitária e Coordenação até 75%, quando comparada aos índices encon- Nacional de DST e Aids. A seguir reproduz-se a trados antes do advento da terapia anti-retroviral última atualização das recomendações elaboradas combinada. com a participação do Comitê Assessor para Co- A rifampicina (RMP) é considerada uma das Infecção HIV-Tuberculose. principais drogas no tratamento da tuberculose. Com o uso disseminado da terapia anti-retro- Esquemas que incluem a sua utilização apresen- viral combinada potente, após o advento dos Inibi- tam taxa de sucesso terapêutico da ordem de 95%, dores da Protease (IP) e Inibidores da Transcriptase quando adequadamente utilizados. Contudo, a Reversa Não-Nucleosídeos (ITRNN), a morbimor- utilização concomitante da RMP com a maioria talidade relacionada ao HIV sofreu profundas trans- dos IP e/ou ITRNN promove importante interação formações, com mudança radical na ocorrência e farmacológica no sistema microssomal hepático e no prognóstico das complicações oportunistas mais da parede intestinal, podendo provocar redução5 %
  • Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(Supl 1) – Junho de 2004significativa dos níveis séricos desses anti-retrovi- Apesar de ser considerada uma doença opor-rais e, conseqüentemente, aumentar o risco de tunista, a tuberculose de ocorrência típica, comdesenvolvimento de resistência do HIV ao esque- padrão clínico-radiológico de acometimento api-ma anti-retroviral em uso. A utilização de esque- cal, não caracteriza necessariamente comprome-mas alternativos para o tratamento da tuberculose timento significativo da imunidade ou falha dasem RMP, apesar de eficaz do ponto de vista bac- terapia anti-retroviral porventura instituída. O adoe-teriológico, tem-se mostrado com efetividade te- cimento por tuberculose, freqüentemente, promoverapêutica global reduzida pela maior complexida- o fenômeno de transativação heteróloga do HIV,de do esquema, maior dificuldade de adesão ao com elevação da carga viral em pacientes HIV+ euso de medicação injetável (estreptomicina) e tem- diminuição da contagem de células T-CD4+, am-po mais prolongado de tratamento. Nessas situa- bas transitórias e dependentes da atividade dações, pode haver prejuízo para o paciente co-in- doença. Isso dificulta a interpretação desses parâ-fectado, tanto pela não utilização de IP e/ou ITRNN metros para início e/ou seleção de esquema anti-no esquema anti-retroviral, como pela não inclu- retroviral, na vigência de tuberculose ativa semsão da RMP no esquema antituberculose. tratamento específico. Estudos recentes sugerem, Entretanto, estudos farmacocinéticos sugerem ainda, que o tratamento isolado da tuberculoseque a RMP pode ser utilizada concomitantemente em pacientes co-infectados pelo HIV e que nãocom alguns anti-retrovirais em pacientes HIV+ com estão em uso de ARV reduz, por si só, a carga viraltuberculose, desde que estes pacientes sejam tra- plasmática. Assim, considerando-se que a terapiatados com esquemas que contenham efavirenz anti-retroviral não é uma emergência médica, su-(EFZ) ou a associação saquinavir + ritonavir (SQV/ gere-se aguardar a estabilização do quadro clíni-RTV), sem necessidade de ajuste nas dosagens co. Idealmente, procede-se a uma avaliação dahabituais. Até o presente momento, embora alguns contagem das células T-CD4+ e quantificação daestudos de menor porte recomendem aumento da carga viral após 30 e 60 dias do início da terapiadose de EFZ para 800mg/dia, a literatura carece antituberculosa, utilizando-se tais parâmetros parade análises que avaliem a toxicidade ou a eficácia indicar a terapia anti-retroviral.clínica do EFZ nesta dosagem, em associação com Para a escolha do esquema anti-retroviral, deve-outras drogas anti-retrovirais. Portanto, não está se também avaliar o risco de intolerância, toxici-autorizado o seu uso de rotina nessa posologia. dade e capacidade de adesão do paciente ao tra-Alguns estudos recentes sugerem, em algumas si- tamento, considerando a possibilidade de utilizaçãotuações, que o uso do ritonavir em sua posologia de esquemas menos complexos; ou mesmo a pos-convencional (1.200mg/dia) e como único IP do tergação do seu início, naqueles pacientes comesquema anti-retroviral pode ser considerado como quadro de imunodeficiência menos grave. Entre-opção de utilização concomitante com a RMP, tanto, em pacientes com sinais (principalmenteembora investigações farmacocinéticas conclusi- clínicos) de imunodeficiência mais grave, deve-sevas e avaliação do risco de hepatotoxicidade com considerar o uso mais precoce da terapia anti-re-essa associação ainda não estejam disponíveis. troviral, devido ao risco elevado de morte. Pacien-Ademais, recomenda-se que o uso dessas associa- tes com contagem de células T-CD4+ > 350/mm3ções em pacientes portadores da co-infecção HIV/ não devem iniciar terapia anti-retroviral na vigên-tuberculose seja feito de forma criteriosa, com a cia de doença tuberculosa. Entretanto, sugere-se,orientação e/ou supervisão de profissional médi- para melhor definição da conduta, uma reavalia-co com experiência no tratamento de ambas as ção clínico-imunológica após 30-60 dias do iní-doenças e com cuidadoso acompanhamento clí- cio do tratamento da tuberculose.nico-laboratorial. Deve-se ter especial atenção para Pacientes em uso de esquema anti-retrovirala possibilidade de falha no tratamento da tuber- incompatível com RMP poderão ter esse esquemaculose, falha no tratamento anti-retroviral, reações modificado para possibilitar o tratamento da tu-paradoxais da tuberculose e efeitos colaterais e/ berculose e da infecção pelo HIV com esquemasou tóxicos, específicos ou sinérgicos, causados antituberculose e anti-retroviral potentes, não ca-pela associação das drogas anti-retrovirais e anti- racterizando esta mudança uma falha terapêuticatuberculose utilizadas nessa situação. ao esquema ARV anteriormente em uso, e sim uma 5 %
  • II Consenso Brasileiro de TuberculoseDiretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004 adequação deste último tratamento antitubercu- pacientes HIV+. Sugere-se iniciar a terapia antitu- loso. Essa substituição do esquema, após o térmi- berculose, aguardar a estabilização clínica do qua- no do tratamento para tuberculose, não invalida a dro e depois utilizar esses exames na avaliação da reintrodução ou uso futuro do esquema anti-re- indicação de terapia anti-retroviral. Para a escolha troviral previamente utilizado. Pacientes portado- da opção de tratamento deve-se também avaliar o res de tuberculose com indicação de uso do es- risco de toxicidade e a capacidade de adesão do quema I (R+H+Z por seis meses), mas que não paciente para ambos os tratamentos, consideran- possam utilizar algum dos esquemas anti-retrovi- do a possibilidade de utilizar esquemas anti-retro- rais compatíveis com RMP, deverão ser tratados virais menos complexos ou mesmo a postergação para tuberculose durante 12 meses com esquema do início do tratamento anti-retroviral naqueles alternativo de tratamento da tuberculose para pa- pacientes com quadros de imunodeficiência me- cientes com intolerância ou contra-indicação para nos graves. uso da RMP, recomendado pela Coordenação Na- 3. Nessa situação, alguns autores consideram cional de Pneumologia Sanitária/Ministério da Saú- a possibilidade de se iniciar tratamento anti-retro- de, e iniciar ou substituir o tratamento anti-retro- viral, pois há risco de progressão mais rápida da viral pelo esquema considerado mais adequado do imunodeficiência causada pelo HIV, devendo ser ponto de vista imunológico e virológico. avaliados os parâmetros clínicos e laboratoriais O uso concomitante de abacavir (ABC) e ou- específicos (contagem de células T-CD4+ e carga tros Inibidores da Transcriptase Reversa de Nucleo- viral) com maior freqüência. Quanto mais próxima sídeos (ITRN) com RMP não está contra-indicado de 200 células/mm3 for a contagem de células T- do ponto de vista farmacológico, pois não existe CD4+ e/ou maior a carga viral (particularmente se nenhuma interação entre as drogas desse grupo > 100.000 cópias/ml), mais forte será a indicação farmacológico com a RMP, não necessitando, por- para início da terapia anti-retroviral. É importante tanto, de nenhum ajuste posológico. considerar a motivação do paciente e a probabili- É importante considerar que a adesão adequa- dade de adesão, antes de se iniciar o tratamento. da a ambos os esquemas, antituberculose e anti- 4. Pacientes com tuberculose e indicação de retroviral, tomados de forma concomitante, é um uso do esquema I (E-1), mas que não possam uti- grande desafio para o paciente, devido à elevada lizar algum dos esquemas anti-retrovirais compa- quantidade de comprimidos/cápsulas a serem in- tíveis com rifampicina, deverão ser tratados para geridas ao dia e à ocorrência de efeitos colaterais, tuberculose durante 12 meses com esquema para particularmente nas primeiras semanas de trata- pacientes com intolerância ou contra-indicação mento. Portanto, deve-se considerar, sempre que para uso de rifampicina recomendado pelo Minis- possível, o adiamento do início do tratamento anti- tério da Saúde (dois meses iniciais com H+Z+S+E, retroviral em pacientes com co-infecção HIV/tu- seguidos de 10 meses com H+E [2HEZS/10HE]). berculose, particularmente naqueles que apresen- 5. A experiência clínica com o uso do abacavir tam quadros de imunodeficiência menos graves em indivíduos HIV+ com tuberculose é limitada. do ponto de vista clínico-laboratorial. A indicação Para pacientes sintomáticos ou assintomáticos com de início de terapia anti-retroviral em pacientes imunodeficiência mais grave (contagem de célu- com co-infecção HIV/tuberculose deve seguir os las T-CD4+ < 200 células/mm3) e/ou carga viral mesmos parâmetros clínicos e imunovirológicos elevada (> 100.000 cópias/ml), alguns especialis- estabelecidos para pacientes HIV+ sem tuberculo- tas recomendam utilizar preferencialmente esque- se em atividade, recentemente atualizados no do- mas anti-retrovirais mais potentes, contendo ITR- cumento “Recomendações para Terapia Anti-retro- NN ou IP. O uso concomitante de abacavir e outros viral em Adultos e Adolescentes – 2001”, do Inibidores da Transcriptase Reversa de Nucleosídeos Ministério da Saúde (ver quadro I). (ITRN) com RMP não estão contra-indicados, pois 1. Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de não existe nenhuma interação farmacológica com quatro meses com R+H (2RHZ/4RH). os medicamentos antituberculose descritos até o 2. O adoecimento por tuberculose, freqüen- momento. temente, promove a elevação da carga viral e a 6. Nessas situações, não há dados que permi- diminuição da contagem de células T-CD4+ em tam escolher entre esquemas com ITRNN ou IP.5 %
  • Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(Supl 1) – Junho de 2004 QUADRO I Recomendações terapêuticas para pacientes HIV+ com tuberculose Característica da situação RecomendaçãoPaciente HIV+, virgem de tratamento Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I (E-para tuberculose, com contagem de cé- 1) (1) recomendado pelo Ministério da Saúde, aguardar estabilidadelulas T-CD4+ e carga viral não dispo- clínica e depois realizar contagem de células T-CD4 e de carga viralníveis. para avaliação da necessidade de terapia anti-retroviral(2).Paciente HIV+, virgem de tratamento Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I (1)para tuberculose, com contagem de cé- recomendado pelo Ministério da Saúde, e não iniciar terapia anti-lulas T-CD4+ acima de 350 células/mm3 retroviral(3). Entretanto, sugere-se uma reavaliação clínico-imunoló-(após estabilização do quadro clínico gica após 30-60 dias do início do tratamento da tuberculose, parade tuberculose(2)). melhor definição da conduta.Paciente HIV+, virgem de tratamento Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I (1)para tuberculose, com contagem de cé- recomendado pelo Ministério da Saúde, e, caso indicado, iniciar oululas T-CD4+ entre 200 e 350 células/ substituir o tratamento anti-retroviral por um dos seguintes esquemasmm3 e carga viral para HIV < 100.000 compatíveis com uso concomitante da RMP (4):cópias/ml (após estabilização do qua- • ZDV + 3TC + ABC(5)dro clínico de tuberculose(2)). • 2 ITRN + EFZ(6,8) • 2 ITRN + SQV/RTV(6)Paciente HIV+, virgem de tratamento Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I (1)para tuberculose, com contagem de cé- recomendado pelo Ministério da Saúde, e, caso indicado, iniciar oululas T-CD4+ entre 200 e 350 células/ substituir o tratamento anti-retroviral por um dos seguintes esquemasmm3 e carga viral para HIV > 100.000 compatíveis com uso concomitante de RMP(4):cópias/ml (após estabilização do qua- • ZVD + 3TC + ABC(5)dro clínico de tuberculose(2)). • 2 ITRN + EFZ(6,8) • 2 ITRN + SQV/RTV(6)Paciente HIV+, virgem de tratamento Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I (1)para tuberculose, com contagem de cé- recomendado pelo Ministério da Saúde, e, caso indicado, iniciar oululas T-CD4+ abaixo de 200 células/ substituir o tratamento anti-retroviral por um dos seguintes esquemasmm3 (após estabilização do quadro clí- compatíveis com uso concomitante de RMP(4):nico de tuberculose(2)). • 2 ITRN + EFZ(6,8) • 2 ITRN + SQV/RTV(6)Paciente HIV+ com meningoencefalite Tratar a tuberculose durante nove meses, utilizando o Esquema II (7)tuberculosa. recomendado pelo Ministério da Saúde, e iniciar ou substituir a tera- pia anti-retroviral por esquemas compatíveis com uso concomitante de RMP, a serem escolhidos conforme parâmetros de contagem de células T-CD4+ e carga viral para pacientes HIV+ virgens de trata- mento para tuberculose(2,4,5,6,8).Paciente HIV+ em situação de retrata- Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I Re-mento para tuberculose. forçado – IR(9) recomendado pelo Ministério da Saúde, e iniciar ou substituir a terapia anti-retroviral por esquemas compatíveis com uso concomitante de RMP, a serem escolhidos conforme parâmetros de contagem de células T-CD4+ e carga viral para pacientes HIV+ vir- gens de tratamento para tuberculose (2,4,5,6,7,8,10).Paciente HIV+ em situação de falha a Tratar a tuberculose durante 12 meses, utilizando o Esquema III(11)tratamento anterior para tuberculose. recomendado pelo Ministério da Saúde, e iniciar ou substituir o tra- tamento anti-retroviral pelo esquema considerado mais adequado do ponto de vista imunológico e virológico(2,4,5,6,7,8,10).Paciente HIV+ com tuberculose multi- Encaminhar aos serviços de referência em tuberculose, para avaliaçãodroga-resistente. de especialista e uso de esquemas especiais.Siglas: ZDV = Zidovudina; 3TC = Lamivudina; ABC = Abacavir; EFZ = Efavirenz; RTV = Ritonavir; SQV = Saquinavir; ITRN = Inibidor daTranscriptase Reversa Análogo de Nucleosídeo; ITRNN = Inibidor da Transcriptase Reversa Não-Análogo de Nucleosídeo; IP = Inibidores daProtease. 5 %!
  • II Consenso Brasileiro de TuberculoseDiretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004 Entretanto, o uso de ritonavir associado a drogas b) Realização mensal da baciloscopia de con- antituberculose utilizadas no esquema I (E-1) apre- trole, sendo indispensáveis as dos 2o, 4o e 6o me- senta risco aumentado de hepatotoxicidade. Su- ses, nos Esquemas I e Esquema I R e nos 3 o, 6 o, 9o gere-se monitorar cuidadosamente as transamina- e 12o meses, no caso dos Esquemas III e especiais. ses e outras provas de função hepática do paciente Quando o paciente referir que não tem expec- durante o tratamento; e não iniciar o uso de es- toração, o auxiliar deve orientá-lo sobre como obter quema com esse anti-retroviral associado ao es- a amostra de escarro e fazer com que ele tente, quema I (E-1), caso os níveis basais dessas enzi- repetidamente, em sua presença, fornecer mate- mas hepáticas estejam três vezes acima dos valores rial para exame. Nessa situação, o escarro pode de referência. ser induzido pela inalação de solução salina a 9% 7. Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de por 15 minutos, seguido por tapotagem. sete meses com R+H (2RHZ/7RH). Observar que c) Acompanhamento clínico visando à identi- doses mais elevadas de rifampicina e isoniazida ficação de queixas e de sintomas que possam ava- são recomendadas nessa situação. liar a evolução da doença com a introdução dos 8. O efavirenz é contra-indicado durante a ges- medicamentos e a detecção de manifestações ad- tação. Não há dados conclusivos sobre a seguran- versas com seu uso. ça do abacavir na gravidez. Nas unidades com recursos de exame radioló- 9. Dois meses iniciais com R+H+Z+E, seguidos gico, este pode ser utilizado periodicamente para de quatro meses com R+H+E (2RHZE/4RHE). acompanhar a regressão ou o agravamento das lesões na forma pulmonar da doença, em especial 10. Recomenda-se monitorar rigorosamente a na ausência de expectoração. adesão (tratamento supervisionado) e coletar ma- terial para teste de sensibilidade aos medicamen- 3.7. Reações adversas ao uso de drogas tos antituberculose. antituberculose 11. Três meses iniciais com S+Et+E+Z, segui- dos de nove meses com Et+E (3SEtEZ/9EtE). A maioria dos pacientes submetidos ao trata- mento de tuberculose consegue completar o tem- 3.6. Controle do tratamento po recomendado sem sentir qualquer efeito cola- teral relevante. Os fatores relacionados às reações O controle do tratamento consiste na aplica- são multifatoriais; todavia, os maiores determinan- ção de meios que permitam o acompanhamento tes destas reações se referem à dose, aos horários da evolução da doença e utilização correta dos de administração da medicação, à idade, ao esta- medicamentos. do nutricional, ao alcoolismo, às condições da Condições básicas para o êxito do tratamen- função hepática e renal e à co-infecção pelo HIV. to Intolerância gástrica, manifestações cutâneas a) Adesão do paciente, principalmente por seu variadas, icterícia e dores articulares são os efeitos conhecimento sobre mais descritos durante o tratamento com o Esque- ma I. Os pacientes devem ser advertidos sobre es- • A doença. tas possibilidades e, caso se manifestem, orienta- • A duração do tratamento prescrito. dos a procurar imediatamente o médico. O paciente • A importância da regularidade no uso das que apresente algum destes para-efeitos deve ter drogas. consulta de controle aprazada para, no máximo, • As graves conseqüências advindas da inter- duas semanas e a conduta está sumariada no quadro rupção ou do abandono do tratamento. a seguir, conforme a classificação: efeitos menores Essa é uma atividade de educação para o tra- e efeitos maiores. Os efeitos menores ocorrem en- tamento que deve ser desenvolvida durante as tre 5% e 20% dos casos e são assim classificados consultas e entrevistas, tanto iniciais como subse- os que não implicam modificação imediata do es- qüentes. Na oportunidade, a equipe de saúde, além quema padronizado; os efeitos maiores que impli- de conscientizar o paciente da importância de sua cam interrupção ou alteração do tratamento e são colaboração no tratamento, estabelece com ele menos freqüentes em torno de 2%, podendo che- uma relação de cooperação mútua. gar a 8% em serviços especializados.5 %"
  • Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(Supl 1) – Junho de 2004Efeitos menores Efeito Droga Conduta Irritação gástrica (náusea, vômito) Rifampicina Reformular os horários de Epigastralgia e dor abdominal Isoniazida administração da medicação Pirazinamida Avaliar a função hepática Artralgia ou Artrite Pirazinamida Medicar com ácido acetilsalicílico Isoniazida Neuropatia periférica Isoniazida Medicar com piridoxina (vit B6) (queimação das extremidades) Etambutol Cefaléia e mudança de comportamento Isoniazida Orientar (euforia, insônia, ansiedade e sonolência) Suor e urina de cor laranja Rifampicina Orientar Prurido cutâneo Isoniazida Medicar com anti-histamínico Rifampicina Hiperuricemia (com ou sem sintomas) Pirazinamida Orientar (dieta hipopurínica) Etambutol Febre Rifampicina Orientar IsoniazidaEfeitos maiores Efeito Droga Conduta Exantemas Estreptomicina Suspender o tratamento Rifampicina Reintroduzir o tratamento droga a droga após resolução Substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes Hipoacusia Estreptomicina Suspender a droga e substituí-la pela melhor opção Vertigem e nistagmo Estreptomicina Suspender a droga e substituí-la pela melhor opção Psicose, crise convulsiva, encefalopatia Isoniazida Substituir por estreptomicina + tóxica e coma etambutol Neurite óptica Etambutol Substituir Isoniazida Hepatotoxicidade (vômitos, alteração das Todas as Suspender o tratamento provas de função hepática, hepatite) drogas temporariamente até resolução Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, Rifampicina Dependendo da gravidade, anemia hemolítica, agranulocitose, Isoniazida suspender o tratamento e vasculite reavaliar o esquema de tratamento Nefrite intersticial Rifampicina Suspender o tratamento principalmente intermitente Rabdomiólise com mioglobulinúria e Pirazinamida Suspender o tratamento insuficiência renal 5 %#
  • II Consenso Brasileiro de TuberculoseDiretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004 Irritação gástrica seu valor normal, com início de sintomas ou logo Todas as drogas usadas no tratamento de tu- que a icterícia se manifeste, encaminhando o doen- berculose podem causar irritação gástrica. A iso- te a um serviço de maior poder resolutivo para niazida combinada com a rifampicina e com a pi- acompanhamento clínico e laboratorial, além da razinamida são as drogas mais freqüentemente adequação do tratamento, caso seja necessário. implicadas com irritação gástrica. São referidas Se, após a interrupção do tratamento, houver re- náuseas, pirose, epigastralgia que, na maioria das dução dos níveis séricos das enzimas hepáticas e vezes, ocorrem na primeira fase do tratamento. resolução dos sintomas, indica-se a reintrodução do Esquema I, da seguinte maneira: Conduta • Icterícia sem aumento sérico das enzimas a) Suspender as drogas por 48 a 72 horas, re- hepáticas – iniciar o tratamento com rifampicina, comendando o uso de sintomáticos. Controlados acrescentar isoniazida e, por último, pirazinamida, os sintomas, reiniciar o tratamento, indicando a com intervalo de três dias entre elas. administração da pirazinamida após o almoço e • Icterícia com aumento sérico das enzimas da rifampicina combinada com a isoniazida após hepáticas – iniciar o tratamento com isoniazida, o desjejum. acrescentar rifampicina e, por último, pirazinami- b) Havendo novas queixas, suspender todas as da, com intervalo de três dias entre elas, ou subs- drogas por mais 24 horas e reiniciar o tratamento: tituir o Esquema I por um esquema alternativo: uma droga a cada 48 horas, na seguinte ordem: estreptomicina/etambutol/isoniazida (SEH) ou es- pirazinamida, isoniazida e finalmente rifampicina. treptomicina/etambutol/ofloxacina (SEO), ambos c) Quando não houver resolução das queixas por um período mínimo de 12 meses de trata- e nesta fase já tiver sido identificada a droga res- mento. ponsável pelos sintomas, proceder à modificação do esquema, conforme o quadro seguinte. Hiperuricemia e artralgia A hiperuricemia é causa de graves problemas 3.8. Substituição de drogas diante de renais: nefrolitíase, nefropatia por uratos ou por efeitos adversos ácido úrico que podem evoluir com insuficiência renal. Substituição da pirazinamida – 2 RHE/4 RH Substituição da isoniazida – 2RESZ/4 RE A hiperuricemia assintomática é um efeito ad- Substituição da rifampicina – 2 SEHZ/10 HE verso, freqüente durante o uso da pirazinamida e Atenção: ao estimar o tempo total de trata- em menor freqüência com o uso do etambutol, mento antituberculose, considerar todo o tempo sendo, nestes casos, a gota uma manifestação rara. de tratamento, inclusive aquele que antecedeu às As artralgias, quando não relacionadas à hiper- queixas de intolerância. uricemia, são freqüentemente associadas ao uso da pirazinamida. Hepatotoxicidade A artrite é descrita com uso de isoniazida; no As drogas usadas nos esquemas de tratamento entanto, não se caracteriza como efeito adverso da tuberculose apresentam interações entre si e comum. com outras drogas que aumentam o risco de he- patotoxicidade. Em pequeno percentual dos pa- Conduta cientes, observa-se, nos dois primeiros meses de Na presença de hiperuricemia, deve-se fazer tratamento, elevação assintomática dos níveis sé- orientação dietética (dieta hipopurínica). ricos das enzimas hepáticas, seguida de normali- A artralgia e a artrite costumam responder ao zação espontânea, sem qualquer manifestação clí- uso de antiinflamatórios não hormonais. nica e sem necessidade de interrupção ou alteração do esquema terapêutico. É importante considerar Manifestações neurológicas e psiquiátricas o peso do paciente quando se indicar a dose do A neuropatia periférica é associada ao uso da medicamento. isoniazida em cerca de 17% dos pacientes que O tratamento só deverá ser interrompido quan- utilizam doses maiores de 300mg/dia e em menor do os valores das enzimas atingirem três vezes o freqüência ao uso do etambutol.5 %$
  • Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(Supl 1) – Junho de 2004 A neurite ótica se manifesta com redução do relacionadas à hipersensibilidade ao uso da iso-campo visual ou redução da acuidade ou da visão niazida ou a altas doses ou ao esquema intermi-de cores; é incomum durante o uso da isoniazida tente com rifampicina.e está relacionada ao etambutol, em geral em do- Outras reaçõesses altas ou por uso prolongado. Os distúrbios do comportamento, as alterações Febre, adenomegalia, exantema, acne, síndro-do ritmo do sono, a redução da memória e as psi- me semelhante à do lúpus eritematoso sistêmicocoses já foram descritas durante o uso da isonia- são descritas durante o uso da isoniazida.zida. A crise convulsiva e o coma são descritos Pacientes que usam rifampicina irregularmentepela ingestão excessiva da isoniazida. podem queixar-se de falta de ar ou de uma sín- A toxicidade acústica (ou vestibular) é compli- drome semelhante à gripe caracterizada por cefa-cação relacionada ao uso da estreptomicina. léia, mialgia, tonteira, febre com calafrios e dor O alcoolismo, a diabetes mellitus, a desnutri- nos ossos ou choque.ção e a uremia são fatores predisponentes para Condutatodas as manifestações neurológicas e psiquiátri- Nos casos de falta de ar ou choque, a rifampi-cas aqui relacionadas. cina deve ser imediatamente interrompida. Em Conduta geral, a síndrome gripal regride com a regulariza- A suplementação de piridoxina pode amenizar ção das doses; em casos graves recomenda-se aos sintomas de neuropatia periférica sem interferir sua interrupção.no efeito antibacteriano. Nos casos de efeitos maisgraves como, por exemplo, crise convulsiva, o pa-ciente deve ter a medicação imediatamente inter- 3.9. Situações especiaisrompida e ser encaminhado à unidade de maior Hepatopatasresolução. A rifampicina é uma droga metabolizada no Paciente em uso de etambutol deve ser orien- fígado e excretada principalmente pela via biliar.tado a procurar a unidade de saúde, caso perceba Admite-se que dois terços da dose sejam elimina-qualquer alteração na acuidade visual; e aquele dos pela bile. O restante da dose não metaboliza-paciente em uso de estreptomicina deverá infor- da é reabsorvido no intestino, aumentando pro-mar sobre perda de equilíbrio, zumbidos ou redu- gressivamente o nível sérico até que, ao fim deção da acuidade auditiva. aproximadamente 14 dias, ocorre produção de Nefrotoxicidade enzimas que estimulam o metabolismo da própria A nefrite intersticial descrita durante o uso da rifampicina.rifampicina ou da pirazinamida (por depósitos de Nos hepatopatas moderados e graves, há re-cristais de uratos) e a rabdomiólise com conse- dução da metabolização da rifampicina, aumen-qüente mioglobinúria observada como complica- tando a quantidade do antibiótico livre que segueção ao uso da pirazinamida são causas de insufi- para o intestino para ser reabsorvido, aumentan-ciência renal aguda, identificada por oligúria e do assim o seu nível sérico. Portanto, nos alcoóla-algumas vezes exantema e febre. Exame do sedi- tras, cirróticos, nos pacientes com hepatite agudamento urinário, bioquímica sérica e hemograma ou crônica, o uso da rifampicina deverá ser evita-realizados regularmente podem auxiliar na identi- do; nos casos em que seu uso é indispensável, aficação precoce do problema. dose deverá ser reduzida em 30% a 40%. A nefrotoxicidade devida ao uso de estrepto- A isoniazida é também metabolizada (acetila-micina é menos freqüente do que com outros da) no fígado e eliminada na sua maior parte pelaaminoglicosídeos. urina. A capacidade de acetilar a isoniazida com maior ou menor rapidez é determinada genetica- Alterações hematológicas mente. É uma droga hepatotóxica, cujo efeito fica A trombocitopenia, a leucopenia, a eosinofilia, mais evidente em pacientes com mais de 50 anosa agranulocitose, a anemia, a vasculite com for- ou nos hepatopatas que terão meia-vida de iso-mação de anticorpos antinucleares são alterações niazida mais longa e níveis séricos mais altos. Nos 5 %%
  • II Consenso Brasileiro de TuberculoseDiretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004 casos de insuficiência hepática grave, mais seguro a rifampicina. Nestes casos, deve-se iniciar o tra- será reduzir a dose à metade. tamento com a associação estreptomicina/etam- A pirazinamida é hidrolisada no fígado e sub- butol/isoniazida. seqüentemente excretada por infiltração glomeru- lar renal. Paciente com conhecida doença hepáti- Nefropatas ca prévia deverá ser submetido a freqüentes testes Nos pacientes nefropatas, é necessário conhe- da função hepática, além de acompanhamento clí- cer o clearance da creatinina antes de iniciar o nico rigoroso e, algumas vezes, de redução da dose esquema terapêutico, para que seja realizado o para 25mg/kg (dose máxima de 2g). ajuste das doses. Em caso de hepatite crônica ativa, cirrose he- pática ou insuficiência hepática grave é aconse- Clearance de = (140 – idade) x (peso/kg) homens (x 0,85 mulheres) lhável evitar o uso da pirazinamida associada com creatinina 72 x creatinina sérica mg% Ajuste das doses das drogas antituberculose na insuficiência renal (Diseases of kidney – 6th ed./edited by Robert W. Schrier, Carl W. Gottschalk), 1997 Droga Método “Clearance” de creatinina ml/min Suplementação por diálise > 50-90 10-50 < 10 Etambutol D 100% 50-100% 25-50% HEMO: desconhecida CAPD: desconhecida CAVH: desconhecida Etionamida D 100% 100% 50% HEMO: desconhecida CAPD: desconhecida CAVH: desconhecida Isoniazida D 100% 75-100% 50% HEMO: dose após diálise CAPD: dose p/ clearance 10-50 CAVH: dose p/ clearance 10-50 Pirazinamida I q 24h q 24h q 48-72h HEMO: dose após diálise CAPD: desconhecida CAVH: provável remoção – dose p/ clearance 10-50 Rifampicina D 100% 100% 100% HEMO: nada CAPD: nada CAVH: nada Estreptomicina I q 24h q 24-72h q 72-96h HEMO: dose após diálise 1/2 normal CAPD: dose p/ GFR 10-50 CAVH: dose p/ GFR 10-50 CAVH: hemofiltragem arteriovenosa contínua; CAPD: diálise peritoneal crônica ambulatorial; D: redução da dose; I: aumento do intervalo entre as doses; GFR: filtração glomerular renal. Observações: 3.10. Critérios para encerramento do a) Os efeitos adversos menores requerem, quase tratamento de casos na unidade de saúde sempre, condutas compatíveis com as Uni- dades de Saúde dos tipos 1 e 2; os casos de Alta por cura efeitos adversos maiores demandam aten- Pulmonares inicialmente positivos. A alta por dimento especializado e devem ser envia- cura será dada quando, ao completar o tratamen- dos para as Unidades de Referência de Tipo to, o paciente: 3. a) apresentar duas baciloscopias negativas b) As interações das principais drogas antitu- (cura bacteriológica comprovada); berculose com outras drogas estão listadas b) não tiver realizado o exame de escarro por no Anexo 7. ausência de expectoração e tiver alta com base5 %&
  • Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(Supl 1) – Junho de 2004em dados clínicos e exames complementares (cura paciente compareceu à unidade para a qual foiclínica não comprovada bacteriologicamente). transferido e o resultado do tratamento, no mo- Pulmonares inicialmente negativos ou extra- mento da avaliação da coorte. Só serão conside-pulmonares. A alta por cura será dada quando for rados transferidos aqueles pacientes cujo resulta-completado o tratamento e com base em critérios do do tratamento é desconhecido.clínicos, radiológicos e outros exames complemen- Controle pós-curatares. A maioria dos casos curados não necessita de Alta por abandono de tratamento controle pós-tratamento, devendo-se orientar o Será dada ao doente que deixou de compare- paciente a retornar à Unidade apenas se surgiremcer à Unidade por mais de 30 dias consecutivos, sintomas semelhantes aos do início da doença.após a data prevista para seu retorno; nos casos Alguns casos especiais justificam um ou maisde tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias controles após o final do tratamento. São eles:conta a partir da última tomada da droga. pacientes portadores do HIV-aids e outras condi- ções de imunodeficiências; os que permaneceram Alta por mudança de diagnóstico com graves seqüelas anatômicas ou funcionais; os Será dada quando for constatado erro no diag- que tiveram graves efeitos adversos durante todanóstico. a evolução da terapia, sem comprovação bacte- Alta por óbito riológica da cura. Será dada por ocasião do conhecimento damorte do paciente, durante o tratamento e inde- 4. PREVENÇÃOpendentemente da causa. 4.1. Controle dos contatos Alta por falência Todos os contatos dos doentes de tuberculo- Será dada quando houver persistência da posi- se, prioritariamente dos pacientes pulmonares po-tividade do escarro ao final do tratamento. Os sitivos, devem comparecer à unidade de saúde paradoentes que no início do tratamento são forte- exame. No quadro a seguir, apresenta-se a condu-mente positivos (++ ou +++) e mantêm essa situa- ta para exame dos contatos. Quando diagnostica-ção até o quarto mês, ou com positividade inicial da a tuberculose em crianças, a equipe de sáudeseguida de negativação e nova positividade por deverá examinar os contatos adultos para buscadois meses consecutivos, a partir do quarto mês do possível caso fonte. Após serem examinados ede tratamento, são também classificados como caso não sendo constatada tuberculose-doença, deve-de falência. O aparecimento de poucos bacilos (+) se orientá-los a procurarem a unidade de saúde,no exame direto do escarro, na altura do quinto em caso de aparecimento de sintomatologia res-ou sexto mês isoladamente, não significa, neces- piratória.sariamente, falência de esquema. O paciente de-verá ser acompanhado com exames bacteriológi- 4.2. Vacinação BCGcos para melhor definição.Observação: Quando o caso for encerrado por fa- O BCG exerce notável poder protetor contra aslência e o paciente iniciar novo tratamento, deve- manifestações graves da primo-infecção, como asrá ser registrado como caso de retratamento no disseminações hematogênicas e a meningoence-livro de Registro e Controle de Tratamento dos falite, mas não evita a infecção tuberculosa. A pro-Casos de Tuberculose. Entretanto, este caso não teção se mantém por 10 a 15 anos. A vacina BCGdeverá ser notificado novamente. não protege os indivíduos já infectados pelo M. tuberculosis. Por isso, nos países com elevada pre- Alta por transferência valência de infecção tuberculosa, como o nosso, Será dada quando o doente for transferido para as crianças devem ser vacinadas o quanto antesoutro serviço de saúde. A transferência deve ser possível, após o nascimento. Nas áreas geográfi-processada pelo documento que informará sobre cas com alta prevalência de infecção por mico-o diagnóstico e o tratamento realizado até aquele bactérias não-tuberculosas, a margem de prote-momento. Deve-se buscar a confirmação de que o ção do BCG contra a tuberculose é reduzida, razão 5 %
  • II Consenso Brasileiro de TuberculoseDiretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004 Avaliação dos contatos domiciliares zado, técnicas e procedimentos, constam do Ma- de casos de tuberculose pulmonar nual do Programa Nacional de Imunizações. baciloscopia positiva Recomenda-se vacinar • Os recém-nascidos, sempre que possível na A d ulto maternidade, desde que tenham peso igual ou superior a 2kg e sem interferências clínicas. A ssin tom á tico** S in tom ático Observação: Os recém-nascidos contatos de tu- E xa m es d e escarro berculosos bacilíferos farão previamente a quimio- O rien taçã o profilaxia, conforme exposto no item que trata P o sitivo N eg ativo desse procedimento preventivo. • Os recém-nascidos, filhos de mães com aids. Tratam en to O rien taçã o • Crianças soropositivas para HIV ou filhos de C ria nças até 15 a nos mães com aids, desde que sejam tuberculino-ne- gativas e que não apresentem os sintomas dessa N ão vacin adas Vacina das síndrome. Os vacinados nessas condições deverão ser acompanhados pela vigilância epidemiológica, PPD A ssin tom á tico S in tom ático* nas unidades de referência para aids. N ão reator R ea to r O rien taçã o R aio X tórax • Contatos de doentes com hanseníase. Nes- ses casos, deve-se seguir as normas estabelecidas BCG R aio X tórax S u ge stivo de N orm al e se m pelo Programa de Controle de Hanseníase. T B + sin to m a s sintom a s clínicos clínicos A aplicação de duas doses da vacina BCG a S u ge stivo de N orm al e se m todos os contatos intradomiciliares dos casos de T B + sin to m a s clínicos sintom a s clínicos Tratam en to O rien taçã o m edica ção sintom á tica hanseníase independentemente da forma clínica; acom panh am en to o intervalo recomendado para a 2a dose da vacina Tratam en to Q u im iop rofila xia BCG é a partir de seis meses da 1 a dose (conside- ** Q u an do h ou ve r e sca rro, re aliz ar ba cilo sco pia. rada a cicatriz por BCG prévia como 1 a dose, inde- ** Q uan do d is po níve l, rea liza r R a io X . pendentemente do tempo de aplicação). Na dúvida, aplicar as duas doses recomendadas; a aplicação por que nessas regiões o seu rendimento é baixo da 1 a dose da vacina está condicionada à realiza- em termos de saúde pública. ção do exame dermatoneurológico; na ocasião do exame dermatoneurológico o contato deve ser bem Dose e administração da vacina orientado quanto ao período de incubação, trans- No Brasil, a vacina BCG é prioritariamente indi- missão, sinais e sintomas da hanseníase e retorno cada para as crianças de zero a quatro anos de ao serviço, se necessário; todo contato deve tam- idade, sendo obrigatória para menores de um ano, bém receber orientação no sentido de que não se como dispõe a Portaria n o 452, de 6/12/1976, do trata de vacina específica para a hanseníase e que Ministério da Saúde. prioritariamente está destinada ao grupo de risco, A aplicação da vacina é rigorosamente intra- contatos intradomiciliares. Em alguns casos o apa- dérmica, no braço direito, na altura da inserção recimento de sinais clínicos de hanseníase, logo inferior do músculo deltóide, em caso de primo- após a vacinação, pode estar relacionado com o vacinação, e 1cm a 2cm acima, na revacinação. aumento da resposta imunológica em indivíduo Essa localização permite a fácil verificação da exis- anteriormente infectado. tência de cicatriz para efeito de avaliação do pro- • Profissionais de Serviços de Saúde e novos grama e limita as reações ganglionares à região profissionais admitidos nesses serviços serão vaci- axilar. A vacina BCG pode ser simultaneamente nados desde que sejam negativos à tuberculina. aplicada com outras vacinas, mesmo com as de Para os profissionais lotados nos serviços de saú- vírus vivos. de de hansenianos, o procedimento da vacinação Outros aspectos relacionados com a aplicação obedecerá às normas mencionadas no item ante- da vacina BCG, como conservação, material utili- rior.5 &
  • Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(Supl 1) – Junho de 2004Observação: Sempre que houver indicação de va- mais atingida, em face das realidades da epide-cinação BCG em adultos, recomenda-se o aconse- miologia da tuberculose em nosso país.lhamento para a realização do teste de detecçãodo HIV. 4.4. Recomenda-se revacinar A idade mais adequada para a revacinação BCG4.3. Revacinação BCG é variável, devido à inexistência de teste de imu- nidade aplicável na rotina dos serviços de saúde. Pesquisas diversas sobre a revacinação apura- Entretanto, a seleção da faixa etária deve conside-ram resultados controversos. Na maioria desses rar o prolongamento da imunidade pelo menosestudos, não se tem avaliado devidamente o fato até o início da puberdade. Recomenda-se revaci-de não ter sido feita a prova tuberculínica, o que nar entre 6 e 14 anos de idade, atendendo às con-levou a incluir entre os revacinados contingentes dições epidemiológicas e às possibilidades opera-variáveis de indivíduos infectados com o M. tu- cionais de cada região.berculosis ou com micobactérias não-tuberculo- • Revacinar na idade escolar (6 a 14 anos),sas. preferencialmente aos dez anos de idade. Por ra- Os resultados favoráveis de outros estudos in- zões operacionais pode ser aplicado por volta dosdicam que a não adoção da revacinação excluiria seis anos de idade na admissão escolar.do benefício dessa profilaxia os adolescentes e • Revacinar independentemente de haver oujovens adultos, mais suscetíveis de desenvolver não cicatriz vacinal.tuberculose ativa. Nota: o PNI não recomenda a revacinação na A recomendação da revacinação BCG tem como população indígena.base os resultados favoráveis já disponíveis na li-teratura, reforçados por argumentos como: 4.5. Contra-indicações da vacinação BCG • A epidemia da tuberculose agravou-se, au- Relativasmentando a força da doença. • Considerando que a proteção do BCG se es- • Recém-nascidos com peso inferior a doisvai num prazo médio de dez anos, impõe-se reati- quilos.var o sistema imunológico da população exposta, • Afecções dermatológicas no local da vaci-a exemplo do que ocorre nos modelos experimen- nação ou generalizada.tais da tuberculose. • Uso de imunodepressores. • Criar nova oportunidade de imunização para Observação: Nesses casos, a vacinação seráaqueles que, por problemas técnicos da aplicação adiada até a resolução das situações apontadas.da vacina em recém-nascidos, ou por falhas de Absolutasconservação, receberam número insuficiente de • HIV positivos adultos (independentementeunidades bacilares viáveis. dos sintomas) e crianças sintomáticas. • Assegurar a persistência do BCG nos vacina- • Imunodeficiência congênita.dos, condição indispensável para manter a prote-ção por maior prazo. • Oferecer maior proteção às crianças com mais 4.6. Evolução da lesão vacinal, eventosde cinco anos de idade, em que as formas primá- adversos e condutarias da tuberculose, com destaque para a menin- A vacina BCG não provoca reações gerais, taisgoencefalite, incidem significativamente; 50% dos como febre ou mal-estar. Normalmente, nos me-casos de meningoencefalite ocorrem acima dos nores de um ano, grupo prioritário, a reação localcinco anos. Abaixo dessa idade, houve redução da vacina é de evolução lenta e benigna, variandosignificativa da incidência, como resultado do pro- de indivíduo para indivíduo. Desde que a injeçãograma de vacinação de recém-nascidos. intradérmica seja corretamente aplicada, a lesão • A epidemia do HIV é outro fator agravante vacinal evolui da seguinte forma:da epidemia tuberculosa. • em torno da segunda semana, palpa-se uma • A revacinação assegura a proteção da po- zona endurecida cujas dimensões variam de 3mmpulação até a entrada na idade adulta, por ser a a 9mm; 5 &
  • II Consenso Brasileiro de TuberculoseDiretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004 • da quinta à sexta semana, o centro dessa mais raras e, em geral, associadas à deficiência lesão amolece, formando uma crosta; imunológica. • quando essa crosta cai, deixa em seu local uma úlcera de cerca de 2mm a 6mm de diâmetro, que desaparece lentamente, entre a oitava e a dé- 4.7. Quimioprofilaxia da tuberculose cima-terceira semanas, deixando como resultado Está universalmente comprovado o efeito pro- uma cicatriz plana, com diâmetro de 3mm a 7mm. tetor da quimioprofilaxia com isoniazida contra a Em alguns casos, essa cicatrização é mais demo- tuberculose-ativa, por reduzir entre 40% a 80% o rada, podendo prolongar-se até o quarto mês e, risco de os indivíduos infectados com o M. tuber- raramente, além do sexto mês. culosis e tuberculino-positivos desenvolverem tu- Não se deve, no entanto, colocar qualquer berculose-doença. Com essa finalidade, a isonia- medicamento nem cobrir a úlcera resultante da zida não oferece perigo de desencadear resistência lesão de evolução normal; apenas mantê-la limpa, do M. tuberculosis, porque o número deste nas usando água e sabão. lesões residuais é pequeno, havendo pouquíssima O enfartamento ganglionar axilar, não supura- chance de selecionar germes mutantes naturalmen- do, pode ocorrer durante a evolução normal da te resistentes a essa droga. lesão vacinal, desaparecendo espontaneamente, A isoniazida é a droga de eleição para a qui- sem necessidade de tratamento medicamentoso e/ mioprofilaxia porque, após três horas de sua ad- ou cirúrgico (drenagem). ministração, a concentração inibitória mínima no As complicações da vacina BCG, aplicada por sangue, para os bacilos tuberculosos, é de 50 a via intradérmica, são pouco freqüentes. A maior 90 vezes maior que a necessária para matá-los. parte resulta de técnica imperfeita, como aplica- Além disso, ela tem forte poder bactericida asso- ção profunda (subcutânea), inoculação de dose ciado à ação esterilizante. É a droga com menos excessiva ou contaminação. As complicações mais efeitos colaterais indesejáveis e a de menor custo. comuns são abscessos no local da aplicação, úl- Entretanto, sua aplicação em massa é inexeqüível cera de tamanho exagerado e gânglios flutuantes e insuficiente em termos de saúde pública, graças e fistulados. Em caso de eventos adversos para ao elevado número de infectados pelo M. tuber- notificação, devem-se observar as orientações con- culosis, que atinge mais de um terço da popula- tidas nos quadros 2.1, 2.2, 2.3 e 2.4 do manual de ção mundial, sendo, no Brasil, em torno de 57 mi- Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos lhões. Outro motivo alegado para a não Pós-vacinação, das páginas 13 a 16. universalização da quimioprofilaxia é a hepatoto- O tratamento dessas complicações é feito com xicidade da isoniazida, que aumenta com a idade. a administração de isoniazida, na dosagem de Na atualidade, há consenso de que a quimio- 10mg/kg de peso (até, no máximo, 300mg), dia- profilaxia deve ser dirigida aos grupos de alto ris- riamente, até a regressão da lesão, o que ocorre, co de tuberculose, entre estes, especialmente, os em geral, em torno de 45 dias. Os abscessos frios co-infectados pelo HIV e pelo M. tuberculosis. e os gânglios enfartados podem ser puncionados A quimioprofilaxia com outras drogas como a quando flutuantes, mas não devem ser incisados. rifampicina, inclusive associada a outros quimio- Na prática de Saúde Pública, têm sido raras as terápicos, não se revela superior à isoniazida em complicações decorrentes da aplicação de BCG. termos de eficácia. O uso da rifampicina não apre- Quando se notar, na rotina dos serviços de saúde, senta vantagem comprovada para a adesão ao tra- um aumento considerável do número de casos, tamento. convém rever o treinamento dos vacinadores. A quimioprofilaxia deve ser aplicada em pes- A cicatriz quelóide pode ocorrer em indivíduos soas infectadas pelo M. tuberculosis, com a admi- com propensão genética, independentemente da nistração da isoniazida na dosagem de 10mg/kg técnica de aplicação. Seu aparecimento é mais fre- de peso, com total máximo de 300mg diariamen- qüente em pessoas já infectadas ou naquelas re- te, durante seis meses. vacinadas. Outras complicações, como lupus vulgaris e Indicações da quimioprofilaxia osteomielite são raras, não havendo registro de a) Recém-nascidos coabitantes de foco tuber- ocorrência no Brasil. Lesões generalizadas são ainda culoso ativo. A isoniazida é administrada por três5 &
  • Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(Supl 1) – Junho de 2004meses e, após esse período, faz-se a prova tuber- g) Co-infectados HIV e M. tuberculosis. Esteculínica. Se a criança for reatora, a quimioprofila- grupo deve ser submetido à prova tuberculínica,xia deve ser mantida por mais três meses; senão, sendo de 5mm em vez de 10mm o limite da rea-interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com ção ao PPD para considerar-se uma pessoa infec-BCG. tada pelo M. tuberculosis. b) Crianças menores de 15 anos, sem sinais A quimioprofilaxia será aplicada segundo ascompatíveis com tuberculose ativa, contato de indicações do quadro a seguir:tuberculosos bacilíferos, não vacinadas com BCGe reatores à tuberculina de 10 e mais mm; crian- QUADRO IIIças vacinadas com BCG, mas com resposta à tu- Quimioprofilaxia paraberculina igual ou superior a 15mm. tuberculose em pacientes HIV+Observação: Na eventualidade de contágio recen-te, a sensibilidade à tuberculina pode não estar Indicações(1)(2) Indivíduo sem sinais ou sintomas su-exteriorizada, sendo negativa a resposta à tuber- gestivos de tuberculose: A. Com radiografia de tórax normalculina. Deve-se, portanto, nesse caso, repetir a e: 1) reação ao PPD maior ou igual aprova tuberculínica entre 40 e 60 dias. Se a res- 5mm(3); 2) contatos intradomiciliaresposta for positiva, indica-se a quimioprofilaxia; se ou institucionais de tuberculose baci-negativa, vacina-se com BCG. lífera, ou 3) PPD não-reator ou com c) Indivíduos com viragem tuberculínica re- enduração entre 0-4mm, com registrocente (até 12 meses), isto é, que tiveram um au- documental de ter sido reator ao tes-mento na resposta tuberculínica de, no mínimo, te tuberculínico e não submetido a10mm. tratamento ou quimioprofilaxia na d) População indígena. Neste grupo, a quimio- ocasião. B. Com radiografia de tórax anormal:profilaxia está indicada em todo o contato de tu- presença de cicatriz radiológica de TBberculoso bacilífero, reator forte ao PPD, indepen- sem tratamento anterior (afastadadentemente da idade e do estado vacinal, após possibilidade de TB ativa através deavaliação clínica e afastada a possibilidade de tu- exames de escarro e radiografias an-berculose-doença, por baciloscopia e pelo exame teriores), independentemente do resul-radiológico. tado do teste tuberculínico (PPD). e) Imunodeprimidos por uso de drogas ou por Esquema(4) Isoniazida, VO, 5-10mg/kg/dia (dosedoenças imunodepressoras e contatos intradomi- máxima: 300mg/dia) por seis mesesciliares de tuberculosos, sob criteriosa decisão consecutivos.médica. f) Reatores fortes à tuberculina, sem sinais de (1) O teste tuberculínico (PPD) deve ser sem-tuberculose ativa, mas com condições clínicas as- pre realizado na avaliação inicial do paciente HIV+,sociadas a alto risco de desenvolvê-la, como: independentemente do seu estado clínico ou la- • Alcoolismo. boratorial (contagem de células CD4+ e carga vi- • Diabetes mellitus insulinodependente. ral), devendo ser repetido anualmente nos indiví- • Silicose. duos não reatores. Nos pacientes não reatores e • Nefropatias graves. em uso de terapia anti-retroviral, recomenda-se • Sarcoidose. fazer o teste a cada seis meses no primeiro ano de • Linfomas. tratamento, devido à possibilidade de restauração • Pacientes com uso prolongado de corticos- da resposta tuberculínica.teróides em dose de imunodepressão. (2) A quimioprofilaxia com isoniazida (INH) • Pacientes submetidos à quimioterapia anti- reduz o risco de adoecimento a partir da reativa-neoplásica. ção endógena do bacilo, mas não protege contra • Pacientes submetidos a tratamento com imu- exposição exógena após a sua suspensão. Portan-nodepressores. to, em situações de possível re-exposição ao ba- • Portadores de imagens radiográficas com- cilo da tuberculose, o paciente deverá ser reava-patíveis com tuberculose inativa sem história de liado quanto à necessidade de prolongamento daquimioterapia prévia. quimioprofilaxia (caso esteja em uso de INH) ou 5 &!
  • II Consenso Brasileiro de TuberculoseDiretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004 de instauração de nova quimioprofilaxia (caso esta controle da infecção tuberculosa, a fim de auxiliar já tenha sido suspensa). na implantação das medidas de biossegurança na (3) Em pacientes com imunodeficiência mo- dependência do grau de complexidade da unida- derada/grave e reação ao PPD > 10mm, sugere-se de de saúde. Esta comissão deve ser constituída investigar cuidadosamente a tuberculose ativa (pul- por dois ou mais profissionais de saúde, preferen- monar ou extrapulmonar) antes de se iniciar a cialmente enfermeiro e médico (pneumologista ou quimioprofilaxia. infectologista), com experiência em tuberculose, (4) Indivíduos HIV+ contatos de pacientes na área de saúde pública e saúde do coletivo res- bacilíferos com tuberculose INH-resistente docu- trito, e em medidas de engenharia. mentada e que não estão em uso de IP ou ITTRN Medidas de controle incompatíveis com uso de RMP, poderão fazer uso de quimioprofilaxia com esquema alternativo de Quaisquer medidas que visem ao combate da rifampicina (600mg/dia) + pirazinamida (2g/dia) transmissão da tuberculose devem levar em conta por dois meses, preferencialmente sob a supervi- toda a unidade de saúde. As medidas de controle são de um especialista. de transmissão dividem-se em três grupos: Observações: a) Não se recomenda a utilização da a) Administrativas. quimioprofilaxia nos HIV positivos e negativos à b) Ambientais (ou de engenharia). tuberculina, com ou sem evidências de imunode- c) De proteção respiratória. ficiência avançada. Deve-se repetir a prova tuber- Unidades de saúde do tipo 1 e tipo 2 (baixo e culínica entre 40 e 60 dias; mantendo-se negati- médio grau de complexidade) va, repetir a cada seis meses. Inicialmente, com auxílio da Comissão Esta- b) Em pacientes com RX normal, devem-se in- dual/Municipal de Controle da Infecção da Tuber- vestigar outras patologias ligadas à infecção pelo culose, deve ser elaborado um plano com a defi- HIV, antes de se iniciar a quimioprofilaxia, devido nição de metas a serem atingidas na referida à concomitância de agentes oportunistas/manifes- unidade num prazo de 12 meses. Este plano con- tações atípicas de tuberculose mais freqüentes siste em: nessas coortes. a) Treinar os profissionais de saúde. c) Nos indivíduos HIV positivos e tuberculino- b) Proceder à identificação precoce do sinto- positivos com RX normal, sem sinais e sem sinto- mático respiratório na triagem. mas de tuberculose, devem-se destacar os conta- c) Agilizar o diagnóstico bacteriológico. tos institucionais (casas de apoio, presídios, abrigos, d) Educar o paciente e seus familiares, se pos- asilos, etc.). sível quanto à necessidade de aderir ao tratamen- d) Recomenda-se suspender imediatamente a to medicamentoso. quimioprofilaxia, no surgimento de qualquer sinal e) Identificar local específico, arejado e com de tuberculose ativa, monitorá-la nos casos de luz solar para os pacientes coletarem o escarro hepatotoxicidade e administrá-la com cautela nos (de preferência fora da unidade de saúde) e, quan- alcoólicos. do disponível, identificar ambiente apropriado para a realização de escarro induzido (na unidade de 5. BIOSSEGURANÇA saúde tipo 2 e 3). 5.1. Medidas de controle ocupacional e Para o atendimento ambulatorial de pacientes com TB pulmonar, confirmada ou sob suspeita, controle respiratório sugere-se que: Atualmente, a OMS propõe que, mesmo em • Os profissionais de saúde orientem os sinto- países em desenvolvimento, medidas de controle máticos respiratórios sobre a necessidade do uso da transmissão da tuberculose sejam adotadas em de máscaras cirúrgicas (máscaras comuns) ao en- unidades de saúde, cujo ambiente proporcione trarem na unidade de saúde e durante o tempo elevado risco de infecção pelo bacilo da tubercu- em que nela permanecerem. lose de paciente para paciente ou de paciente para • Os profissionais de saúde que estejam na profissionais de saúde. mesma sala de tais pacientes devem usar máscaras Inicialmente, torna-se prioritário criar, em es- especiais (respiradores N95), desde que não haja fera estadual e/ou municipal, uma comissão de ventilação adequada no local.5 &"
  • Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(Supl 1) – Junho de 2004 • Na medida do possível, seja evitado o acú- mínimo de permanência e condições de alta domulo de pacientes nas salas de espera. Isto pode isolamento.ser obtido pelo escalonamento das consultas ao • Os locais de isolamento devem ser imple-longo do turno, ou mesmo pela consulta com hora mentados no intuito de se obter pressão negativamarcada. Deve-se evitar a marcação de atendimento no ambiente, em número suficiente para atender àem salas contíguas de pacientes sob suspeita de demanda da unidade e deve ser evitada a interna-tuberculose com outros pacientes portadores de ção conjunta.imunossupressão ou mesmo crianças com menosde cinco anos de idade. Caso esta conduta sejaimpossível, deve-se propor ao paciente imunode- 5.2. Recomendações para a manipulaçãoprimido o uso de máscara especial enquanto esti-de secreção respiratória (escarrover no recinto. espontâneo ou não) no laboratório de Unidades de saúde do tipo 3 (elevado grau de microbiologia ou em outro setor complexidade) 1. Nas unidades tipo 1, será realizada apenas Nestas Unidades, com atendimento anual ele- a baciloscopia do escarro. Portanto, seguindo avado de pacientes com tuberculose pulmonar, de- recomendação da OMS e da UICTER, não é neces-vem-se adotar, se possível, todas as medidas de sária a manipulação dos materiais clínicos em ca-controle de infecção pelo M. tuberculosis delinea- bines (fluxos laminares), pois o risco de transmis-das anteriormente. A unidade de saúde deve cons- são do M. tuberculosis é baixo.tituir uma comissão para coordenar as atividadesmultiprofissionais de controle da TB, seja na área 2. Nas unidades tipo 2, onde serão realizadasassistencial, ou na de biossegurança. a baciloscopia e a cultura para micobactéria, o Além das atividades citadas para as unidades escarro e os demais materiais biológicos devemtipo 1 e 2, outras medidas devem ser implantadas ser manipulados em cabines de segurança bioló-quando o paciente é atendido num hospital-dia gica, de padrão mínimo Classe II.ou é admitido nas enfermarias ou quartos. 3. Os profissionais do laboratório ou aqueles • No setor de atividades de hospital-dia, os que, em ambientes fechados, realizam procedi-pacientes com tosse há mais de quatro semanas mentos que promovam a formação de partículasdevem permanecer no local usando máscara co- infectantes (escarro induzido, nebulização em pen-mum o tempo todo; quando as medidas de enge- tamidina) devem usar máscaras especiais (respira-nharia não estiverem funcionando no recinto em dores N95) por ocasião da manipulação dos ma-que o paciente se encontra, este deve ser orienta- teriais e/ou realização de exames.do a usar máscara especial (N95). O acesso ao laboratório e aos locais onde se • Devem ser definidas regras de isolamento realizam tais procedimentos deve ser restrito aospara pacientes com TB internados, como tempo funcionários responsáveis. 5 &#