2. • INTRODUCCIÓN.
• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR
ONDAS DE CHOQUE

3. INTRODUCCIÓN
EL MANEJO DE LA LITIIASIS REQUIERE UN ABORDAJE
MULTIDISCIPLINAR
SE COMBINA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CON LA MODERNA
TECNOLOGÍA.
HOY EN DIA SE PUEDE INTENTAR EL TRATAMIENTO RESOLUTIVO DE LA
MAYORÍA DE LAS LITIASIS
OTRAS SITUACIONES, TRATAMIENTO ALCALINIZANTE
(ELIMINAR VOLUMINOSAS LITIASIS RADIOTRANSPARENTES)
HAY POCOS ESTUDIOS DE HISTORIA NATURAL DE ESTOS CÁLCULOS
QUE NOS ACLAREN LA POSTURA A SEGUIR

4. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
OBJETIVOS
CONTROL DE LA
SINTOMATOLOGÍA:
Dolor y
sintomatología
vegetativa
acompañante. FAVORECER LA PRESIÓN
EXPNTÁNEA DEL
CÁLCULO:
Tratamiento expulsivo.

7. A parte de su potente efecto analgésico y
antiinflamatorio
(Beneficio)Actúa directamente
sobre la causa fundamental del
dolor
-Inhibiendo la síntesis de
Ecosanoides,
-Reduciendo la producción urinaria
-La presión intraluminal
EFECTOS SECUNDAR
MÁS FRECUENTESOS
-Hemorragía
Gastrointestinal
-Insuficiencia renal
Aunque con
una correcta
protección
gástrica
(poco
frecuentes)

8. a) DERIVADOS
INDÓLICOS INDOMETACINA
UNO DE LOS MÁS
POTENTES INHIBIDORES
DE LA SÍNTESIS DE
PROSTAGLANDINAS
MUY EFICAZ TANTO
POR RECTAL COMO
ORAL
REDUCIENDO
INGRESOS
HOSPITALARIOS
FRECUENTE:
-REACCIONES
GASTROINTESTINALES
-NEUROLÓGICAS
(DISMINUIDO
UTILIZACIÓN)

9. b) DERIVADOS DEL
ÁCIDO
FENILPROPIÓNICO
IBUPROFENO-
NAPROXENO
TIENEN ALTO PODER
ANTIINFLAMATORIO-
ANALGÉSICO
BAJA INCIDENDENCIA
DE EFECTO ADVERSO
IBUPROFENO
(MENOS RIESGO)

10. c) DERIVADOS DEL
ÁCIDO FENILACÉTICO: DICLOFENACO
PROPIEDADES
FARMACOLÓGICAS Y
CLÍNICAS
SIMILARES AL GRUPO
ANTERIOR
SE PUEDE UTILIZAR
POR
VÍA ORAL Y RECTAL
CON EFICACIA SIMILAR
MENOS
EFECTOS ADVERSOS
QUE LA VÍA
PARENTERAL

11. d) PIRAZOLONAS DIPIRONA
EFECTO DEMOSTRADO
-ANALGÉSICO
-ANTIPIRÉTICO
-ESPASMOLÍTICO
- Y CIERTA
ACCIÓN ANTIFLOGÍSTICA
LA EFICACIA ANALGÉSICA ES
SIMILAR
AL AAS
SON MENOS
AGRESIVAS SOBRE LA MUCOSA
GÁSTRICA
NO PRODUCEN
COMPLICACIONES
HEMORRÁGICAS

12. e) PARAAMINOFENOL PARACETAMOL
ES UN AINE
ATÍPICO
PORQUE NO TIENE ACCIÓN
ANTIINFLAMATORIA
ES MUY EFICAZ PARA
EL TRATAMIENTO DE
DOLORES Y FIEBRE.
NO ORIGINA ALERGIA Y
CARECE DE EFECTO
GASTROLESIVO.
NO ORIGINA ALERGIA Y
CARECE DE EFECTO
GASTROLESIVO.
INDICADO
-EMBARAZO
-CONTRAINDICACIÓN DE
FÁRMACOS ANTERIORES

13. DEBEMOS CONOCER LAS DIFERENCIAS EN
CUANTO A POTENCIA ANALGÉSICA
-NAPROXENO
-INDOMETACINA
- ACECLOFENACO
-KETOPROFENO
MIENTRAS QUE LOS AINE CON MAYOR
PODER
ANALGÉSICO SON
-IBUPROFENO
-DIPIRONA
-KETEROLACO
-PARACETAMOL
-DEXKETOPROFENO

14. PRPORCIONAN
UNA FRANCA
DISMINUCIÓN DEL
DOLOR EN EL
CÓLICO RENAL
AGUDO
LA VENTAJA:
-SU BAJO COSTE
- FACILIDAD DE AJUSTAR DOSIS
-ALTA POTENCIA
-RAPIDEZ DE ACTUACIÓN
CON EFECTO
NEGATIVO DE LA
DEPENDENCIA QUE
PUEDEN
PROVOCAR
A PESAR DE SU POTENCIA
ANALGÉSICA, NO ACTÚAN
SOBRE EL ORIGEN
FISIOPATOLÓGICO DEL DOLOR.
SE HA
DEMOSTRADO LA
EFICACIA SIMILAR
A LOS
AINES EN EL
CÓLICO RENAL
AGUDO..
CON LA DESVENTAJA DE
QUE PRESENTAN MAYOR
FRECUENCIA DE EFECTOS
ADVERSOS

15. PODEMOS
ESTABLECER QUE
SON FARMACOS
MUY EFICACES
EN EL
TRATAMIENTO DEL
CÓLICO RENAL
AGUDO
TRATAMIENTO
COMPLEMENTARIO
DE LOS AINES O
CUANDO ESTOS
ESTAN
CONTRAINDICADOS
NO SE
RECOMENDARÍA
USAR LA PETIDINA
POR LA ALTA TASA
DE VÓMITOS
ASOCIADA.

16. OTROS ANALGÉSICOS
a) DESMOPRESINA
INTRANASAL:
EN EL CÓLICO RENAL
AGUDO SU USO OFRECE:
-BUENA EFICACIA ANALGÉSICA
-EFECTO MUY RÁPIDO
-AUSENCIA DE EFECTOS
ADVERSOS
(TANTO SOLA COMO ADMINISTRADA JUNTO
CON
DICLOFENACO)
POR OTRO LADO,
FAVORECE LA
LIBERACIÓN
DE BETA-ENDORFINAS
HIPOTALÁMICAS.
ESTE FÁRMACO ACTUARÍA
REDUCIENDO INTENSAMENTE
LAPRESIÓN URETERAL POR SU
POTENTE EFECTO
ANTIDIURÉTICO

17. OTROS ANALGÉSICOS
b) INHIBIDORES DE
LA COX-2:
ESTUDIOS EXPERIMENTALES
DEMUESTRAN QUE REDUCEN LA
CONTRACTIBILIDAD URETERAL Y
POSEEN UN POTENTE EFECTO
ANTIINFLAMATORIO
PRESENTAN ESCASOS
FENÓMENOS ADVERSOS
ACTUARÍAN DIRECTAMENTE
SOBRE LA FISIOLOGÍA DEL
DOLOR

18. SE HAN UTILIZADO
CLASICAMENTE
COMO
ANALGÉSICOS EN
EL CÓLICO RENAL
AL INDUCIR UNA
RELAJACIÓN DE LA
MUSCULATURA LISA CON LA
DISMINUCIÓN DEL ESPASMO
URETERAL
N-BUTILBROMURO
DEL HIOSCINA
(BUSCAPINA)

19. ANTIÉMETICOS: METOCLOPRAMIDA
AYUDA AL CONTROL
DE LAS NAÚSEAS Y
VÓMITOS
CAUSADOS POR LA
IRRITACIÓN VECINAL
DE LOS PLEXOS
CELIACO Y
MESENTÉRICO
ES UN PROCINÉTICO Y
EVITA LA
DISMINUCIÓN DEL
PERISTALTISMO
INTESTINAL

20. HIPNÓTICOS: BENZODIAZEPINAS
SON ÚTILES PARA EL
CONTROL DE LA
AGITACIÓN
TAQUICARDIA
CAUSADAS POR EL
INTENSO DOLOR

22. LA PROBABILIDAD DE
ELIMINACIÓN ESPONTÁNEA
DE
LOS CÁLCULOS URETERALES
DEPENDE
FUNDAMENTALMENTE:
DE SU TAMAÑO
LOCALIZACIÓN
DE LA ESTRUCTURA
ANATÓMICA INTERNA
DEL URÉTER
Y DE LOS
ANTECEDENTES DE
EXPULSIÓN
ESPONTÁNEA.

23. TODOS ÉSTOS SE CONSIDERAN FACTORES
INMODIFICABLES.
SE ELIMINAN EXPONTÁNEAMENTE HASTA
EL80% DE LOS CÁLCULOS DE MENOS DE 4 mm
EL 59% DE LA LITIASIS ENTRE 4-6mm Y SOLO EL 20%
DE LOS MAYORES DE 6mm
EN CASO DE OBSTRUCCIÓN COMPLETA, LAS
LESIONES RENALES APARECEN ENTRE LAS 2 Y 6
SEMANAS

24. EL MANEJO CONSERVADOR DE LA LITIASIS
URETERAL SE PUEDE MANTENER ESE TIEMPO
SIEMPRE QUE NO CONCURRAN LAS SIGUIENTES
CIRCUNSTANCIAS
1) COMPLICACIONES
(INFECCIÓN, ANURIA, DETERIORO DE FUNCIÓN
RENAL)
2) PACIENTE MONORRENO
3) EPISODIO DE DOLOR REBELDE A
TRATAMIENTO
4) ALTERACIÓN DE LA VÍA EXCRETORA QUE
DIFICULTE LA
EXPULSIÓN ESPONTÁNEA.

25. EL ESPASMO DEL MÚSCULO LISO, EL EDEMA DE LA MUCOSA Y LA INFECCIÓN
•SON SITUACIONES QUE CONDICIONAN LA RETENCIÓN DE LOS CÁLCULOS Y SE
CONSIDERAN FACTORES MODIFICABLESLOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO MÉDICO EXPULSIVO SON MANIPULAR LOS
FACTORES MODIFICABLES
•Y CONTROLAR LOS SINTOMAS DOLOROSOS HASTA LA EXPULSIÓNESTUDIOS PUBLICADOS DEMUESTRAN QUE TANTO CALCIO- ANTAGONISTAS
(NIFEDIPINO, HABITUALMENTE) COMO LOS Α-BLOQUEANTES SON EFICACES Y
SEGUROS EN EL TRATAMIENTO EXPULSIVO DE LA LITIASIS URETERAL
EN PACIENTES SIN COMPLICACIONES, PERMITIENDO:
-AUMENTAR LA TASA DE EXPULSIÓN
-DISMINUIR EL TIEMPO DE LA MISMA
-LOS REQUERIMIENTOS ANALGÉSICOS
-LA NECESIDAD DE INSTRUMENTACIÓN

26. LITOTRICIA
EXTRACORPÓREA POR
ONDAS DE CHOQUE (LEOC)
HA EVOLUCIONADO EN EL TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URINARIA
ACTUALMENTE ES EL MÉTODO DE ELECCIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE LOS CÁLCULOS
RENOURETERALES NO EXPULSABLES ESPONTÁNEAMENTE.
LA LEOC POSIBILITA LA FRAGMENTACIÓN DE LOS CÁLCULOS DEL APARATO URINARIO
MEDIANTE LA APLICACIÓN EXTRACORPÓREA DE ONDAS DE CHOQUE DE ALTA ENERGÍA,
QUE SON GENERADAS POR UNA FUENTE EXTRACORPÓREA Y FOCALIZADAS HACIA EL PUNTO
DONDE SE LOCALIZA EL CÁLCULO.
LAS LITIASIS, UNA VEZ FRAGMENTADAS, DEBEN SER EXPULSADAS ESPONTÁNEAMENTE A TRAVÉS DE LA
VÍA URINARIA..

27. -Las ondas de
choque son
disarmónicas
-Tienen
características de
presión no lineal
Se caracteriza por:
-Una amplitud
importante
-Una duración
considerable del
pulso
-Un abrupto frente
de onda.
-Hay una fase
positiva
de rápida elevación
de la presión
(FUERZA DE
COMPRESIÓN)
-Seguida de una
caída gradual y una
fase negativa
(ZONA TENSIL)

28. 1) FRACTURA
POR
COMPRESIÓN:
• GRANDES PRESIONES POSITIVAS SOBRE LA
CARA FRONTAL DEL CÁLCULO PROVOCAN LA
FRACTURA POR COMPRESIÓN.
2)
ASTILLAMIENTO:
• GRANDES PRESIONES NEGATIVAS (DE
FASE INVERSA) DERIVADAS DE LAS
ONDAS QUE SE REFLEJAN DE LA PARTE
POSTERIOR DEL CÁLCULO (DESPUÉS
DE HABER PENETRADO
3) CAVITACIÓN
ACÚSTICA:
• FORMACIÓN DE BURBUJAS Y SU
POSTERIOR COMPORTAMIENTO
DINÁMICO.
4) FATIGA
DINÁMICA:
-FORMACIÓN DE BURBUJAS Y SU POSTERIOR COMPORTAMIENTO
DINÁMICO.

29. EQUIPO DE LITOTRICIA
UN EQUIPO DE LITOTRICIA CONSTA DE LOS
SIGUIENTES ELEMENTOS:
 SISTEMA GENERADOR DE ONDAS DE
CHOQUE:
1) Electrohidráulico (chispas).
2) Electromagnético.
3) Piezoeléctrico.
 SISTEMA DE LOCALIZACIÓN DEL CÁLCULO.
1) Radiológico.
2) Ultrasonográfico.
3) Mixto.
 SISTEMA DE ACOPLAMIENTO AL PACIENTE:
1) Agua.
2) Membrana.

30. GENERADOR ELECTROHIDRÁULICO
 En este tipo de generador, una descarga de chispas bajo el
agua genera una onda de choque que se expande de forma
esférica.
 Para focalizar la onda sobre el cálculo, se coloca el
electrodo en un foco (F1) de un elipsoide y el blanco
(cálculo renal) en el otro foco (F2).
 Esta disposición permite la proyección de la mayor parte de
la energía original de la onda de choque desde el extremo
del electrodo (F1) hacia el cálculo.

31. •ES SU CAPACIDAD PARA ROMPER
CÁLCULOS CON GRAN EFECTIVIDAD
•ALCANZANDO ALTAS PRESIONES EN EL
PUNTO FOCAL CON UN NÚMERO REDUCIDO
DE ONDAS POR SESIÓN
•ES EL QUE MAYOR ENERGÍA PRODUCE.
VENTAJA
•SON LAS FLUCTUACIONES DE
PRESIÓN IMPORTANTE ENTRE
CHOQUE Y CHOQUE
•LA VIDA ÚTIL RELATIVAMENTE
BREVE DEL ELECTRODO Y LA
NECESIDAD DE UTILIZAR ANESTESIA
REGIONAL O GENERAL DURANTE EL
TRATAMIENTO
DESVENTAJAS

32. GENERADOR
ELECTROMAGNÉTICO
 La membrana metálica, que está
cargada eléctricamente del mismo
signo que la bobina, al pasar la
corriente magnética
 Se desplaza con un movimiento
brusco de repulsión, lo que genera
la presión suficiente para la
formación de la onda.
 La focalización de la onda de
choque se realiza por lentes
acústicas o por un reflector
parabólico metálico.

33. GENERADOR
ELECTROMAGNÉTICO
 En ambos sistemas el pulso de
presión tiene un solo punto focal que
se coloca sobre el blanco.
 La energía conseguida en el área focal
es menor que en los anteriores,
requiriendo mayor número de ondas
por sesión.
 Además presenta un punto focal
pequeño, lo que requiere un centraje
preciso y constante, pero provocan
mucho menos dolor, por lo que se
puede utilizar analgesia o sedación
superficial para los tratamientos.

34. GENERADOR PIEZOELÉCTRICO
(3.ª GENERACIÓN)
 Produce ondas al pasar una corriente
eléctrica por unas bandejas
semiesféricas.
 Cubiertas de cristales piezoeléctricos
cerámicos, que son excitados y
cambian de tamaño de forma
simultánea.
 Los elementos piezoeléctricos se
suelen colocar en la parte interna de
un plato esférico para permitir la
convergencia del frente de choque.

35. GENERADOR
PIEZOELÉCTRICO (3.ª
GENERACIÓN)
 El foco del sistema es el centro
geométrico del plato esférico.
 LAS VENTAJAS son la exactitud del
foco, su larga vida útil y son los menos
dolorosos de los litotritores, debido a
su pequeño punto focal.
 LA DESVENTAJA de este sistema es
que la energía enviada es insuficiente
para romper con eficacia los cálculos,
tiene peores resultados, con mucha
necesidad de retratamientos.

36. SISTEMA DE
LOCALIZACIÓN DEL
CÁLCULO

37. FLUOROSCOPIA
Es el sistema de localización más comúnmente usado
En un principio se utilizaban dos unidades de RX dispuestas en ángulos oblicuos
entre sí para localizar el F2.
Los modernos litotritores utilizan un brazo en C giratorio y un sistema
digitalizado de imágenes de alta calidad.
LA VENTAJA es la posibilidad de visualizar cálculos radioopacos en todo el
tracto urinario y la posibilidad de utilizar material de contraste para facilitar la
localización de cálculos radiotransparentes y de detalles anatómicos
LA DESVENTAJA es la exposición del personal sanitario y del paciente a la
radiación ionizante.

38. ULTRASONIDO
-La localización por
ultrasonido permite
evitar la radiación
-Puede localizar
cálculos levemente
radioopacos o
radiotransparentes.
-Requiere un operador
muy bien entrenado
para localizar el
cálculo en una
ecografía
-Es difícil o imposible
localizar los cálculos
ureterales.
-Es difícil también
comprobar la
fragmentación del
cálculo.
-Debido a todas estas
desventajas su uso
exclusivo en los
litotritores es
minoritario.

39.  La fragmentación exitosa necesita un acoplamiento efectivo, además
los sistemas óptimos previenen el dolor, equimosis, hematomas o
soluciones de continuidad de la piel.
 Las ondas de choque se transmiten desde el punto de origen hasta el
cuerpo por un medio líquido o semilíquido de débil impedancia acústica
para que la pérdida de energía sea la menor posible.
 En un principio este medio era un baño o recipiente con agua donde se
sumergía al paciente (HM3).
 En las nuevas máquinas se ha sustituido por cabezales rellenos de agua
y cubiertos por gel transmisor acústico que se sitúa en la zona a tratar.

40. EL MODELO HM3 SE SIGUE
CONSIDERADO EL
GOLD-STANDARD
CON EL QUE DEBEN SEGUIR
COMPARÁNDOSE LOS
NUEVOS PROTOTIPOS QUE
SALEN AL MERCADO
LOS CAMBIOS
PRODUCIDOS EN LOS
LITOTRITORES, DE
SEGUNDA Y DE TERCERA
GENERACIÓN
HAN CONSEGUIDO
EQUIPOS MÁS FÁCILMENTE
MANEJABLES PARA LOS
MÉDICOS Y CONFORTABLES
PARA LOS PACIENTES

41. o En general serán subsidiarios de tratamiento con LEOC todos aquellos
cálculos situados en riñón y uréter no expulsables espontáneamente y
con un adecuado drenaje de la vía urinaria.
o Existen una serie de factores a tener en cuenta antes de indicar
tratamiento con LEOC y que pueden limitar su eficacia, como son:
-Tamaño de cálculo
-Dureza
-Grado de impactación
-Y morfofuncionalidad de la vía excretora.

42. • La LEOC es el tratamiento de elección para la litiasis
renal.
• Supone aproximadamente el 80-85% de las
indicaciones iniciales.
• Tratamiento indicado para cálculos de los grupos
caliciales superior y medio menores de 2 cm y en los
cálculos de cáliz inferior menores de 1 cm.
• En el caso de litiasis de cáliz inferior de tamaño
comprendido entre 1-2 cm, se puede indicar LEOC,
si los factores anatómicos son favorables
(ángulo infundibulopélvico amplio, infundíbulo ancho
y corto)

43. • En caso contrario la nefrolitectomía percutánea (NLP),
que en centros con experiencia obtiene mejores
resultados.
• Los cálculos de mayor tamaño, en particular los
coraliformes y aquellos que por razones anatómicas
tienen dificultad de eliminación de los fragmentos,
deben ser tratados con NLP.
• En aquellos pacientes que se prevea una litiasis
residual superior al 30% y en aquellos que precisen de
más de 3 sesiones para su resolución se debería
cuestionar la indicación de LEOC como tratamiento
único.

44. • La litiasis ureteral lumbar se trata
con LEOC como primera opción
• En el caso de fallo del tratamiento
o cálculo grande (>1,5 cm.),
múltiple y/o obstructivo, la
ureteroscopia (URS) es una
alternativa razonable.
• En el uréter medio o sacroilíaco se
ha comunicado una eficacia de la
LEOC en esta zona del 65-100%.

45. • Éste es un territorio híbrido, donde
las 2 técnicas predominantes LEOC
y URS presentan una eficacia más
que aceptable con mayor tasa libre
de cálculos para la URS (80-100%).
• En general los cálculos simples se
pueden tratar con LEOC.
• Recomendándose la URS en
cálculos grandes (tamaño > 1,5
cm), múltiples, impactados y/o en
aquellos que se prevea una difícil
localización, sobre todo en
mujeres

46. • La LEOC produce poca morbilidad, pero no es inocua.
• Se han hecho abundantes estudios para documentar los
posibles efectos perniciosos de este tratamiento, que
empezaron con Chaussy.
• Aunque se ha visto con el tiempo que pecaron de cierto
optimismo.

47. Hematuria
macroscópica.
Alteraciones funcionales
transitorias.
Lesiones cutáneas
Hipertensión arterial
post-LEOC.

48.  Las complicaciones mayores asociadas a la eliminación de
los fragmentos litiásicos son las derivadas de la impactación
ureteral de éstos (10%):
-Cólico nefrítico durante la expulsión de los
fragmentos.
-Obstrucción ureteral asociada o no a infección
urinaria.

49. DIVERTÍCULOS CALICIALES:
-La LEOC disminuye claramente su efectividad
con tasas libre de cálculos del 30%.
-Los mejores resultados se consiguen en
cálculos pequeños y únicos (< 1 cm).
RIÑÓN EN HERRADURA:
-Los cálculos se asocian a esta anomalía en un
20%.
-La LEOC tiene una eficacia media en la
literatura del 50- 70%.
-Las mismas consideraciones pueden aplicarse
al riñón malrotado.

50. RIÑÓN ÚNICO Y PELVIANO:
-En los riñones pelvianos la capacidad
de expulsión de fragmentos es similar al riñón
ortotópico, por lo que las indicaciones son las
mismas.
-Se recomienda la posición de decúbito prono.
LITIASIS INFANTIL:
-Los niños expulsan fragmentos con gran
facilidad tras el tratamiento.
-Por lo que en esta población las indicaciones
de esta técnica se amplían.

51. • En la actualidad se considera contraindicaciones
absolutas de la LEOC:
1. Trastornos de la coagulación no controlables
(tiempo de protrombina < 60% contraindica el
tratamiento con LEOC).
2. Obstrucción urinaria distal al cálculo a tratar (cuello
calicial, unión pieloureteral, uréter…).
3. Riñón no funcionante e irrecuperable.
4. Gestación.
5. Pielonefritis en fase aguda o pionefrosis.