Sindrome hipertensivo gestacional preeclampsia eclampsia(fxbs).

Preeclampsia-Eclampsia

Hipertensión

Edema

Proteinuria
Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo.

Hipertensión
Según el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos
• Presión arterial sistólica (PAS)
mayor o igual a 140 mm Hg .
• Presión arterial diastólica (PAD)
mayor o igual a 90 mm Hg, en
2 ocasiones separadas cada 6Hrs.
• Presión arterial media (PAM) mayor
o igual a 105 mm Hg.
PAM = PAD + 1/3 (PAS-PAD).
PAM = P.A sistólica + 2 P.A diastólica
3

Edemas
Aproximadamente el 80% de las embarazadas
presenta algún grado de edema, especialmente
en las extremidades inferiores.

Cconsiderarlo patológico cuando es generalizado
y compromete las extremidades superiores y cara

Se considera anormal una ganancia de peso mayor
a 1 Kg/Semana.


Proteinuria
• La definición más aceptada considera
una cifra de proteínas mayor a 300 mg
en orina de 24 h.
• Concentración de proteínas en muestra
aislada de orina mayor a 0,1 g/L. o
proteinuria cualitativa de 2 cruces o
más en al menos 2 ocasiones separadas
por 4 a 6 h.

La proteinuria cualitativa se puede medir
con el uso de tiras reactivas (dipstick)


¿Cuándo hay H.T.A. en el Embarazo?
PA de 140/90 o más 2 veces consecutivas con 4 - 6
horas de diferencia (principalmente antes de las 12
sem. Embarazo)

Presión arterial media 105 o más en el 1er. Trim. o
90 o más en el 2do. Trimestre.

PAM = P.A sistólica + 2 P.A diastólica
3
PA. 160/110 solamente una vez hace el diagnóstico
de hipertensión.

Proteinuria.Cuando existe 300 mg o más de proteina
en 24 horas hay que investigar Hipertensión.

La Preeclampsia es un Síndrome Clínico
caracterizado por Hipertensión con Disfunción
Orgánica Múltiple, Proteinuria, Edemas.

PREECLAMPSIA MODERADA

1.P/A MENOR O IGUAL DE 159/109mm/Hg (140/90-159/109)

2.PROTEINURIA DE 300 Mg O + PERO MENOR DE 2 GRS.

3.EDEMA (+) O AUSENTE.

4.AUSENCIA DE SINDROME VASCULOESPASMODICO


PREECLAMPSIA SEVERA
1. P/A MAYOR O IGUAL DE 160/110 mm/Hg .

2. PROTEINURIA DE 2 GRS O +, 3 – 4 ++

3. OLIGURIA

4. SINDROME VASCULOESPASMODICO

5. EDEMA PULMONAR

6. CIANOSIS

7. ALTERACIONES HEPATICAS

8. TROMBOCITOPENIA


ECLAMPSIA

HTA, EDEMA, PROTEINURIA INDEPENDIENTE
DE LAS CIFRAS EXISTENTES + CONVULSIONES.


Signos Pre-Eclampsia Pre-Eclampsia
Moderada Grave
Presión arterial 140/90-159/109 Mayor o Igual
mmHg De 160/110
mmHg

Proteinuria 300 mg-1.9g/l 2gs o más

Edema Miembros Anasarca
inferiores
Ganancia de 600-1000gs/sem + 1000 grs/ sem
peso
Otros Síntomas No Presentes

HIPERTENSION ARTERIAL TRANSITORIA,
GESTACIONAL O TARDIA

Hipertension No aumento de la
tardia sin morbimortalidad
proteinuria No disminucion del
Hipertension peso al nacer
gestacional Mayor peso al nacer
en la hipertension
gestacional
El Unico Sintoma es la HTA, la cual se normaliza
en los primeros 10 dias despues del parto.

Hipertensión Crónica
APP de HTA crónica.
HTA antes de las 20 semanas.
HTA que persiste después del puerperio.

Pre-Eclampsia Sobreañadida a la HTA
Crónica

HTA antes de las 20 semanas sin proteinuria
y aparece esta en 300 mg/24h después de
20sem
HTA antes de las 20 semanas con
proteinuria:
* Aumento brusco de la proteinuria.
* Aumento brusco de la TA antes controlada.
* Alteraciones de laboratorio.

Clasificaciones de la HTA en el Embarazo.

OMS

Preeclampsia-Eclampsia.
Hipertensión Arterial Crónica.
Hipertensión Arterial Crónica +
Preeclampsia –Sobreagregada
Hipertensión Gestacional oTransitoria o
Tardía


CLASIFICACION DE LOS SINDROMES
HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

1) Hipertensión Inducida por el Embarazo
Preclampsia-Eclampsia.
2) Hipertensión Arterial Crónica
• Primaria o Esencial
• Secundaria
3) Hipertensión Arterial Crónica mas
Preeclampsia Sobreagregada.
4) Hipertensión Transitoria o Tardia.
Boletín Perinatal, Noviembre de 2001, www.cedip.cl

CLASIFICACIÓN DE LOS E.H.E.
(Hudge. 1972)
1) Preeclampsia – Eclampsia.

2) Hipertensión Crónica previa al Embarazo.

3) Hipertensión Crónica (cualquier etiología)
Mas Preeclampsia Sobreagregada.

4) HipertensiónTardía,Transitoria
o no catalogable

5) Otras.

OBJETIVOS

Control de la PA.

Prevencion de las convulsiones

Induccion de la Maduracion Pulmonar Fetal

FINALIZACION DE LA GESTACION.


 Afecta entre 3-10% (promedio 5%) de los
Embarazos.

 Es la Principal Causa de Muerte materna en
el mundo.

 La Primera Causa de ingreso de Pacientes
Embarazadas a las Unidades de Terapia
Intensiva (debido a Hemorragia Masiva, para
recibir soporte Hemodinámico .

ES UN TRASTORNO IDIOPATICO.
ES UN TRASTORNO
MULTISISTEMICO
ES UNA ENFERMEDAD ESPECIFICA
DEL EMBARAZO Y EL PUERPERIO.
PROPIA DE LA RAZA HUMANA.
Puede cambiar Bruscamente.
Enfermedad Impredecible.
Potencialmente Mortal.
Enfermedad Multiorganica.

ES LA PRE-ECLAMPSIA
RESPONSABLE DEL 30-40 % DE
LA MORTALIDAD PERINATAL


 El 5-10% de los Embarazos cursan con
alguno de los Estados Hipertensivos.
 7% de Todos los Embarazos.70% en
Nuligravidas y 30% en Multigravidas
 Gemelos 30%
 Embarazos Molares hasta el 70%
 Hidrops Fetal hasta el 50%
 Diabetes Mellitus hasta el 50%
 Hipertension Crónica 20%
 Preeclampsia previa hasta el 50%

 Embarazos Gemelares
 Anormalidades Congénitas
Estructurales
 Hydrops Fetalis
 Anomalías Cromosómicas
(Trisomomía 13. Triploidía)
 Mola Hidatidiforme
 Infección de Vías Urinarias


 La Preeclampsia se Desarrolla
solamente Cuando Existe Actividad
Placentaria o Cuando la Desaparicion
de dicha Actividad es Reciente, como
ocurre en los Casos Posparto.


Zygmunt M, Herr F, Munstedt K, Lang U, Liang OD. Angiogenesis and vasculogenesis in
pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;110 Suppl 1:S10-8.
“El factor de inicio en la preeclampsia
puede ser la reducción de la perfusión
uteroplacentaria, secundaria a una
anomalía en la invasión de las arterias
espirales uterinas por las células
citotrofoblásticas extravellosas,
asociada a alteraciones locales del
tono vascular, del
balanceinmunológico y del estado
inflamatorio, algunas veces con
predisposición genética”

Trastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA
Placentación Anormal e Isquemia Placentaria

En el Embarazo Normal
10-16sem. Primera Etapa de Migración
Trofoblástica
Las Paredes Musculares y el Endotelio de la
Parte Decidual de las Arterias Espiraladas
son Reemplazadas por Trofoblasto
Proveer al Feto de Mayor Irrigación

Gabbe SG. Obstetricia. Cuarta edición, Marbán libros S.L. 2004: 945-96



FISIOPATOLOGÍA

16-22sem. Segunda Etapa de Migración
Trofoblástica.
El Trofoblasto Invade la Capa Muscular de
las Arterias Espiraladas.
Los Vasos se Transforman en Conductos
Dilatados, Tortuosos, de Paredes Delgadas
que Facilitan y Potencializan el Paso de la
Sangre Hacia la Placenta.



FISIOPATOLOGÍA



FISIOPATOLOGÍA
DAÑO ENDOTELIAL

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Evento temprano en patogénesis de THE
Necrosis de
Áreas de denudación Ruptura de la células
endotelial intima musculares lisas

Exposición del sub-endotelio y componentes
de la media del vaso a la corriente sanguínea

ACTIVACIÓN DEL SISTEMA HEMOSTÁTICO

Sibai B, Dekker G. Preeclampsia. Lancet 2005; 365: 785-99


FISIOPATOLOGÍA
DAÑO ENDOTELIAL

Sitio de lesión
Contreras F, Martínez J. Endotelio y trastornos hipertensivos en el embarazo. 2002; 25: 121-129

 Riñón.
 Lesiones Glomerulares difusas
Que consisten en:
◦ Tumefacción de Células Endoteliales
Glomerulares y depósito de Fibrina en las Células
Endoteliales (Fibrosis Focal Glomerular).

◦ Endoteliosis Capilar Glomerular

◦ Trombos de Fibrina en Glomérulos y Capilares de
la Corteza Renal


 Hematomas Subcapsulares y Hemorragias
Intraparenquimatosas

 Áreas parcelares de Necrosis con
depósitos de Fibrina

 Las Anormalidades de la Función Hepática
se Manifiestan por Elevaciones de Lactato
Deshidrogenasa y Transaminasa
Glutamico Oxalacética

 20% de la Mortalidad Materna es debido a
Complicaciones Hepáticas

 Necrosis e Infiltración de Vasos Espirales
 Aterosis aguda en Paredes de Vasos
Uterinos hay intensa Necrosis Fibrinoide
con depósito Intramural de Lípidos
 Depósitos de Fibrina
 Isquemia Vellositaria. Nudos Sincitiales
prominentes, Engrosamiento de Membrana
Basal Trofoblástica e Hipovascularización
Vellositaria
 Hematomas Retroplacentarios


 Hemorragia Cerebral
(60% De las Muertes En Preeclampsia)

 Edema Cerebral PosEclampsia, con
Hemorragias Cerebrales, Petequias,
Necrosis Fibrinoide y Daño Vascular

 Microinfartos
 Trombosis Venosa
 Daño Similar en Adenohipófisis


 Necrosis Miocárdica en Bandas


 El Inicio suele ser Insidioso y No
Acompañarse de Síntomas.

 Son Frecuentes la Cefalea

 Alteraciones Visuales y Dolor Epigástrico.

 Hay Aumento Rápido de Peso con Edema
de Cara y Manos.


 Rara vez la Proteinuria Precede a la
Hipertensión.
En la Preeclampsia la Proteinuria Puede
Variar de Niveles Mínimos (500 mg/día) a
Niveles en Rango Nefrótico.

 La Hipertensión Diastólica es Notoria.

 En el examen del Fondo de Ojo hay
Estrechamiento Arteriolar Segmentario
con Aspecto Húmedo Brillante.
Indicador de Edema de Retina.


 El Edema de Pulmón es Una Complicación
Común de la Preeclampsia.
Causado Generalmente Por Insuficiencia
Ventricular Izquierda.

 La Trombocitopenia Puede Ser Marcada.
Ocurre en 5.4-10.9% de los Embarazos.
Sugiere Púrpura Trombocitopénica
Idiopática .
Si Se Acompaña de Signos Neurológicos,
Recuerda la Púrpura Trombocitopénica
Trombótica.

 El Dolor Abdominal Es Frecuente.
Puede Ser Incluso de Origen Pancreático.
Si la Amilasa está Aumentada.
Es Sospecha de Pancreatitis Aguda.

 La Excreción de Acido Urico esta
Disminuida.
Debido al Aumento de la Reabsorción
Tubular y Decremento en su Depuración
Renal .
Hay Elevación de sus Niveles Séricos.

En la Preeclampsia va de 6.7-9.0 mg/dL
(Fibrosis Focal Glomerular).

 Síndrome de HELLP
En Preeclampsia Grave Consiste
En Hemólisis, Elevación de Enzimas
Hepáticas y Plaquetopenia.

 Puede Haber Ictericia Severa.

 Aparece en 4-10% de los Casos de
Preeclampsia


 Esquistocitos y Eritrocitos Espinosos.

LDH Mayor a 600 U/L,

Bilirrubinas >1.2 mg/ dL

AST mayor a 70 U/L

Recuento de Plaquetas Menor a 100. 000
Células por mm3.

 H.C.P.B.-Examen Fisico Completo.
Medida de PA .
Exámenes de Laboratorio:
 Biometría Hemática Completa,
 Química Sanguínea ,Acido Urico.
Perfil Lípidico.
Pruebas de Función Hepática.
Bilirrubinas Séricas.
Creatinina Sérica.
Depuración de Creatinina en 24 horas.
LDH, Fibrinógeno.
Tiempo de Protrombina.
Tiempo Parcial de Tromboplastina
Activada.
 Radiografía de Tórax en PA. TAC.
U.S. Monitoreo Fetal. PBF. Doppler

Presión arterial sistólica <159 mm Hg MODERADA >160 mm Hg GRAVE

Presión arterial diastólica <109 mm Hg >110 mm Hg

Proteinuria >300 mg /24 h > 5 g en 24 g

Cefalalgia No Si

Anomalías visuales No Si

Dolor abdominal alto No Si

Oliguria No <500 mL en 24 h

Convulsiones No Si (Eclampsia)

Creatinina sérica Normal o ligeramente elevada <1 mg/dL > 1 g/ mL

Aspartato aminotransferasa Normal o ligeramente elevada <70 U/L >70 U/L
(AST)
Bilirrubina Normal o ligeramente elevada < 1.2 g/dL >1.2 mg/dL

Ácido úrico Normal o ligeramente elevada < 6 mg/dL >8 mg/dL

Lactato deshidrogenasa (LDH) Normal o ligeramente elevada < 600 U/L > 600 U/L

Cuenta plaquetaria Normal o ligeramente elevada > 100, 000/mm3 <100, 000 / mm3

Edema pulmonar No Si

Restricción de crecimiento fetal No Si

Oligohidramnios No Si

 Preeclampsia Moderada(PA140/90-159/109)
Proteinuria <500 mg/día.
Función Renal Normal.
Acido Urico Sérico <4.5 mg/dl.
Recuento Plaquetario Normal y sin
Evidencia de HELLP)
 Reposo en Cama con Vigilancia Clinica
Estricta esTratamiento Suficiente.
 Dieta y Cambio de Estilo de Vida.
 Cualquier Signo de Agravamiento:
 Indicación de Terapia Antihipertensiva.
 Considerar el Parto.Mayor a 32 semanas.
 El Parto Es El Tratamiento Definitivo.

 Hidralazina.
Iniciar con 5-10 mg IV o 10 mg IM.
 Si la Respuesta es Negativa Repetir cada
20 minutos.
 Desde que se Controle la Presión Arterial
Repetir Cuando sea Necesario
(Usualmente a las 3 horas).
 Considerar Otro Fármaco si No Hay
Respuesta con un Total de 20 mg IV o 30
mg IM.

 Labetalol.
Iniciar con Bolo de 20 mg IV.

 Si la Respuesta Es Subóptima 40 mg Cada
10 minutos por Tres Dosis. 80 mg
cada 10 minutos por Dos Dosis.
 Lo que sea necesario (régimen 20, 40, 40,
40, 80, 80 para 300 mg totales).

 Puede Iniciarse Infusión Continua 0.5-2
mg/min. Máximo 300 mg.

 Nifedipina. 10 mg VO y Repetir Cada 30
Minutos Si Es Necesario.
La FDA No Aprueba La Nifedipina de Corta
Acción.

ALFAMETILDOPA

 Antihipertensor de Acciòn Central, Disminuye la
Estimulaciòn Adrenèrgica.
 Disminuye la Resistencia Vascular Perifèrica
 El Flujo Sanguineo y Funciòn renal se conservan.
 La Disminución de PA es Màxima 6-8 hrs posterior
a una dosis por vìa oral o i.v.
 El Flujo Sanguìneo Renal se conserva y la Funciòn
Renal no cambia.

Dosis de 250-500 mg V.O C/6 hrs. Màximo 4 grs en
24 hrs. Vida media 2 hrs.


 Sulfato de Magnesio.
La Dosis de Carga Es de 4-6 gr de MgSO4 en 200
ml I.V. en 15-20 min.
 Se Mantiene Una Infusion Constante.
De 1 gr/Hr de MgSO4 C/8Hrs.(Durante 24 Hrs)
8gr en 8Hr.(en 3 ocasiones durante las 24Hrs).
Dependiendo Del Gasto Urinario y De La Actividad
Refleja, que Se Valora Cada Hora.

 Mantener Registros Detallados de Ganancias y
Perdidas.
 Dado que la Función Renal Suele Afectarse, un
Aumento del Agua Corporal Total puede Causar
Edema Pulmonar.


 Ajustar la Dosis Evaluando el Nivel de
Magnesio en Suero.
 Debe Estar En 4-7 mEq/L (4.8-8.4 mg/dL).
 La Dosis También Puede Ser Ajustada
Clínicamente al Mantener los Reflejos
Tendinosos Profundos Minimamente
Reactivos.
 En el Periodo Postparto Se Continúa Por
24 horas.
 Sulfato de Magnesio 10 mg IM luego
5 mg IM cada 4 horas.


MANIFESTACIÒN CLÌNICA DE TOXICIDAD DEL MAGNESIO.

Nivel del magnesio( meq/L). Sintomatología.

8-12 Pèrdida del Reflejo Patelar.
10-12 Somnolencia.
15-17 Paràlisis Muscular.
15-17 Dificultad Respiratoria.
30-35 Paro Cardìaco.

El Tratamiento con Gluconato de Calcio 1 gr. IV junto con
Suspensión de Sulfato de Magnesio por lo General Revierte
la Depresiòn Respiratoria.


 Fenitoína .

 Dosis Inicial de Tratamiento 15-18 mg/kg.
 Después Infusión Contìnua a 4-7 mg/kg.
En Funciòn de los Niveles Sèricos.
 Para Profilaxis Puede Administrarse
Dosis de 100 mg I.V C/4-6hrs.
 Si Se Falla Con lo Anterior
Y las Convulsiones Continuan
Usar Diazepam 5mg IV.


 Betametasona 12mg IM C/24 Horas.
 Dexametasona: 6Mg IM C/12hrs.4 Dosis.
En Fetos de 24-34 Semanas de Gestación


 Relativas al Parto
 Hemorragia
 Abruptio Placentae.
 Coagulación Intravascular Diseminada 6%.
 11% de Riesgo de HELLP.
 6% de Déficit Neurológico.
 7% de Riesgo de Neumonía por Aspiración.


 5% de Edema Pulmonar.
 4% de Arresto Cardiopulmonar.
 4% de Falla Renal.
 1% Muerte
 La Hemorragia Cerebral es la Principal
Causa de Muerte Materna (60%).


 Resultan de Abruptio Placentae.
Inadecuada Perfusión Placentaria.
Parto Pretérmino.
 Muerte.
 Restricción del Crecimiento (el Flujo
Sanguíneo Uterino Disminuye 2 a 3
veces ).
 Si la Nutrición Fetal se Compromete
desde Etapas Tempranas hay
Microcefalia.
 Parto Pretérmino.Distrés Respiratorio,
Enfermedad Pulmonar Crónica,
Hemorragia Intraventricular, Parálisis
Cerebral, Sepsis, Enterocolitis
Necrotizante y Retraso de Crecimiento.

Interrupción del Embarazo
Pre-Eclampsia Moderada : 38 Semanas.

Pre-Eclampsia Grave: Estabilizar la PA,
Madurar Pulmón Fetal e Interrumpir.

Eclampsia: Interrupción del Embarazo 6
horas después de la última convulsión

SINDROME DE HELLP: Inmediatamente


VÍA DEL PARTO

Es difícil encontrar una indicación obligada de cesárea
en la Preeclampsia por sí misma. Dependerá de las
condiciones clínico y obstétricas.

No existe ningún estudio aleatorizado que compare la
vía del parto de pacientes pre-eclámpticas , siempre
debe intentarse una prueba de parto vaginal.

La decisión para realizar la cesárea debe basarse en la
edad gestacional, la condición fetal, la presencia de
trabajo de parto, y las condiciones cervicales


Se recomienda cesárea electiva

• Preeclampsia Grave de menos de 30
semanas gestación sin trabajo de parto y
con malas condiciones cervicales.

• Preeclampsia Grave más restricción de
crecimiento fetal (con EG debajo de 32
semanas) en la presencia de un cuello
inmaduro.


EL SABER DIAGNOSTICAR
Y CLASIFICAR LA
ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DURANTE
EL EMBARAZO, LLEVARA
A UN TRATAMIENTO
ADECUADO Y AUN BUEN
PRONOSTICO.


Sindrome hipertensivo gestacional preeclampsia eclampsia(fxbs).

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