Metodos de induccion y conduccion del trabajo de parto(fxbs).

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Metodos de induccion y conduccion del trabajo de parto(fxbs).

  1. 1. Métodos de Inducción y Conducción Del Trabajo de Parto Dr. Frank Xavier Bermúdez Sánchez. GínecoObstetra/Perinatólogo.
  2. 2. MÉTODOS DE INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTOINDUCCIÓN.Es Todo Método o Intervención para Iniciar Artificialmente lasContracciones Uterinas.Produciendo Borramiento y Dilatación.El Trabajo de Parto resultante debe ser reproducido Exactamente Igualal Parto Normal y Espontáneo.CONDUCCIÓN.Es la Acción de Guiar las Contracciones Uterinas a las de un Trabajode Parto Normal.Objetivo: Lograr el Parto.En este caso, el Trabajo de Parto Espontáneo o Inducido ya se habíainiciado.Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 2
  3. 3. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTODebe considerarse como cualquier otro Procedimiento Médico o Quirúrgico.La Paciente debe ser Informada y Consentir o Rechazar en forma escrita elProcedimiento.Dicha información debe incluir Indicaciones de la Inducción, Elección delMétodo a utilizar y los Riesgos Potenciales o Consecuencias de su uso.Además con Información Basada en Evidencia y los Motivos en Caso deRechazo.La Inducción del Trabajo de Parto es un Procedimiento Común 20% dePacientes Embarazadas.Indicaciones: Si la Madre y/o el Feto se Benefician más de la Terminación delEmbarazo en vez de su continuación. Beneficios: deben ser mayores que losRiesgos Potenciales de continuar el Embarazo.Debe efectuarse el Procedimiento en el Servicio de PreLabor/Labor o en elServicio de Alto Riesgo Obstetrico.Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 3
  4. 4. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTOMétodos MecánicosDilatadores mecánicos. Laminaria japonicum, dilatadores de Hegar o Sims,sondas con balón inflable.Despegamiento de las membranas. Maniobra de Hamilton:Aumenta de 63 – 83 % la posibilidad de un trabajo de parto espontáneo en 48horas (IC: 0-70 – 0.84).Reduce la incidencia de embarazo prolongado y la necesidad de otrosmétodos de inducción del parto.No se asocia a infección materna ni neonatal (CI: 0.30 – 2.82).Molesta a la madre durante la realización.Amniotomía.Hay pocos estudios aleatorizados que demuestren la eficacia de este métodopor sí mismo.Amniotomía + Infusión IV de oxitocina: menor intervalo de tiempo entre lainducción y el nacimiento.Dr. Frank Xavier Bermúdez Sánchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 4
  5. 5. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Métodos MédicosPROSTAGLANDINAS.PG E2, PG F2 alfa, PG E1.Mejoran el éxito del parto vaginal.Baja la frecuencia de cesáreas.Mejor satisfacción materna – Disminuye el uso de bloqueo epidural.ESTRÓGENOS. No son una buena alternativa.OXITOCINA.NO tiene validez estadística para la inducción de maduración cervical.Es apropiado el esquema de lento incremento y baja dosis máxima.NO debe administrarse 6 horas antes de la aplicación deprostaglandinas.No hay evidencia de que en caso de membranas íntegras el uso deoxitocina deba ser seguido de amniotomía.Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 5
  6. 6. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO} Métodos MédicosRELAXINA.Alta capacidad (80%) para promover la maduración cervical ydesencadenar contracciones.Otros métodos de inducción.Estimulación del pezón. Reduce la hemorragia posparto (IC: 0.03 –0.87).Misoprostol. Es más efectivo que las otras Prostaglandinas y laOxitocina en la inducción del parto – Es menos costoso.Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 6
  7. 7. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO IndicacionesCuando para Beneficio de la Madre y / o el Feto es Preferible laTerminación del Embarazo Vía Vaginal que su Continuación.Embarazadas con Alto Riesgo de Mortalidad Materna.Fetos con Alto Riesgo de Mortalidad Perinatal o Alta Mortalidad FetalTardía.Indicaciones: Maternas, Fetales, Ovulares.Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 7
  8. 8. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Indicaciones Maternas 1. Pre-eclampsia Moderada al llegar a las 38 semanas. 2. Pre-eclampsia Grave independientemente de las semanas de gestación. 3. Eclampsia, independientemente de la edad gestacional. 4. Hipertensión arterial crónica al llegar a las 38 semanas. 5. Hipertensión crónica con pre-eclampsia sobreagregada independientemente de la edad gestacional. 6. Diabetes mellitus al llegar a las 38 semanas o con deficiencia del control metabólico. 7. Nefropatías al llegar a las 38 semanas. 8. Lupus eritematoso al llegar a las 38 semanas. 9. Cardiopatías. 10.Miastenia gravis al llegar a las 38 semanas. 11.Púrpura trombocitopénica ideopática al llegar a las 38 semanas. 12.Hiper / Hipotiroidismo al llegar a las 38 semanas.Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 8
  9. 9. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO IndicacionesIndicaciones Fetales.13. Embarazo prolongado.14. RCIU al llegar a las 38 semanas de gestación.15. Muerte fetal intrauterina, independientemente de las semanas degestación.16. Isoinmunización Rh, independientemente del grado de afectación.Indicaciones Ovulares.17. RPM con evidencia de maduración pulmonar fetal o evidencia deinfección.18. Corioamnioitis.19. Oligoamnios Moderado al llegar a las 38 semanas.Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 9
  10. 10. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO ContraindicacionesAbsolutasa. Sufrimiento fetal.b. Inmadurez fetal.c. Desproporción cefalopélvica.d. Tumores previos.e. Estenosis cervical o vaginal.f. Presentación distócica: frente, cara.g.DPPNI.h.Placenta Previa.i.Hipertonia Uterinaj.Cirugias Cervicales.k.CaCu estadio II en adelante.Relativasa. Cicatriz uterina anterior por operación cesárea o miomectomía.b. Gran multípara.c. Tumor previo.Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 10
  11. 11. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Sistema de calificación cervical de BishopBishop (1964): primero en realizar su sistema de calificación cervicalmoderno para predecir el buen éxito de la inducción del trabajo de parto.A mayor calificación, menor duración del trabajo de parto (tanto enmultíparas como en nulíparas). Se aplicó sólo a multíparas.Las únicas candidatas adecuadas para la inducción eran las multíparas conpresentación de vértice, edad gestacional de 36 semanas, antecedentesobstétricos y embarazo actual normales. Todas tenían consentimiento parael procedimiento.Puntuación total: 0 – 13 puntos. Puntuación de inducibilidad: 6 ó más.Otras calificaciones de inducibilidad cervical: Friedman y cols. (1966) yLange y cols. (1982).Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 11
  12. 12. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Sistema de calificación cervical de Bishop FACTOR 0 1 2 3 Borramiento 0 – 30 40 – 50 60 – 70 80 ó más (%) Dilatación (cm) Cerrado 1–2 3–4 5 ó más Altura de la -3 -2 -1, 0, +1 +2 presentación Consistencia Firme Medio Blando --- Posición Posterior Intermedio Central ---  Inducción favorable: score de 6 ó más.  Inducción desfavorable: score de 5 ó menos.Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 12
  13. 13. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Oxitocina Polipéptido de 9 aminoácidos. Sintetizada en 1953 por DuVienaud, Ressler y Trippett. Producción. Núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo. Secreción. Hipófisis posterior, en forma pulsátil hacia la circulación sanguínea. Presentación. Ampolla de 1 cc con 3 / 5 / 10 unidades.Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 13
  14. 14. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Factores liberadores de oxitocinaa. Distensión uterina. Reflejo de Ferguson.b. Estimulación mecánica del útero y vagina.c. Estimulación mecánica de los pezones.d. Estímulos emocionales.e. Estímulos osmóticos y químicos.f. Estímulos eléctricos a hipotálamo y corteza.Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 14
  15. 15. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Oxitocina: Propiedades Musculatura uterina: facilita la transmisión nerviosa. Glándula mamaria: contribuye en la galactopoyesis. Efecto vasoconstrictor: disminuye el flujo sanguíneo. Disminuye la filtración glomerular, excresión renal de agua y electrolitos. En la fecundación inhibe la ovulación. Receptores de oxitocina: se expresan principalmente en la decidua, miometro y tejido mamario. Excreción: hígado y riñón. Metabolizada por la oxitocinasa. No tiene validez demostrada para inducir maduración cervical. Debe usarse con cérvix favorable: Score de Bishop de 6 ó más.Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 15
  16. 16. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Oxitocina Esquema de Tratamiento Esquema de Seitchik y cols. (1980): dosis bajas- Comenzar con 1 – 2 mun / minuto y aumentar cada 30 minutos.- Usar la dosis mínima posible: 1 mun / mintuo c/ 30 minutos.- Las Contracciones adecuadas pueden alcanzarse con 12 mun / minuto.- Dosis máxima: 20 mun / min – No exceder de 32 mun / minuto.- Usar de preferencia bomba de infusión continua.- Comparación: esquemas de bajas dosis – altas dosis >>> esquemas de bajas dosis NO se asocian a incremento de cesáreas.- Si se aumenta la dosis antes de los 30 minutos hay mayor riesgo de Hiper- Contractilidad Uterina.- Altas Dosis: Trabajo de Parto Precipitado.Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 16
  17. 17. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Soluciones recomendadas  Dextrosa al 5% - 500 cc + Oxitocina – 2 UI: 10 gotas por minuto IV.  Dextrosa al 5% - 1000 cc + Oxitocina – 4 UI: 10 gotas por minuto IV.  Dextrosa al 5% - 1000 + Oxitocina – 5 UI: 4 gotas por minuto.  Iniciar a 1 mun x minuto.  Incrementar c/ 30 minuto – 1 mun según respuesta hasta lograr 3 ó 4 contracciones cada 10 minuto.Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 17
  18. 18. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Dodecálogo de la Oxitocina Normas para su Uso1. Administración en infusión intravenosa continua (bomba de infusión).2. Se debe iniciar con dosis mínimas.3. El incremento debe hacerse en forma aritmética.4. Hay que buscar la dosis mínima para una respuesta máxima.5. Debe hablarse en miliunidades, en vez de unidades a pasar.6. La respuesta es individual y va a depender de la edad gestacional.7. El período de estabilización es variable.8. No se debe tomar en cuenta el dolor referido.9. Hay sumación de efectos.10.Hay un período de incremento de 14 – 60 minutos.11.La respuesta puede ser en intensidad de un 24% y en frecuencia de un 6%. Ambas 70%.12.Deben tenerse en cuenta los factores que alteran la contractilidad uterina.Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 18
  19. 19. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Prostaglandinas Generalidades.  Son ácidos grasos constituidos por 20 átomos de carbono, con algunos grupos hidroxilos y/o cetónicos.  Estructura base: ácido prostanoico (de aquí derivan las 14 prostaglandinas naturales).  Prostaglandinas primarias: PG E1, PG E2, PG E3, PG F1, PG F2 alfa, PG F3.  La de mayor uso es la PG E2.  Vías de administración: oral, intravenosa, vaginal, endocervical, extraamniótica.Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 19
  20. 20. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Oxitocina vrs ProstaglandinasSe encontró en las prostaglandinas: Aumento del parto vaginal en 24 horas. Reducción en la frecuencia de cesáreas. Reducción en el cuello sin modificaciones en 24 – 48 horas. Reducción en el uso de analgesia peridural. Aumento en el número de mujeres satisfechas con el resultado. Aunque el costo de las prostaglandinas es mayor que el de la oxitocina, el ahorro consiste en: menor cantidad de cesáreas, menor incidencia de hemorragias, menor cantidad de transfusiones y menor cantidad de monitoreos.Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 20
  21. 21. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Misoprostol (Cytotec / Searle)  Análogo sintético de las prostaglandinas E1.  Citoprotector gástrico – Aprobado por la FDA para ser administrada oralmente en la prevención y tratamiento de úlceras gástricas.  Se ha convertido en un medicamento de amplio uso en la práctica obstétrica dado su acción uterotónica y su capacidad de madurar el cuello uterino.  FDA – 2002: aprueba el uso de misoprostol para inducción de la maduración cervical – Dosis: 25 mcg vía vaginal c/ 4 horas (150 mcg en 24 horas).Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 21
  22. 22. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Misoprostol (Cytotec / Searle) Presentación: Tabletas de 100 y 200 mcg – ranuradas. Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, escalofríos, temblores y fiebre. Son dosis – dependientes. No se ha determinado las dosis tóxicas. Dosis óptima para inducción del parto: 25 mcg c/ 4 – 6 horas. Esta dosis NO aumenta la frecuencia de Hiperestimulación Uterina. Mantiene iguales tasas de cesáreas y tiempo entre la inducción y el parto.Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 22
  23. 23. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO: Misoprostol Uso en Caso de Muerte Fetal  Ideal para la inducción del trabajo de parto durante el III trimestre.  Dosis de 100 mcg vía vaginal c/ 12 horas tiene una tasa de éxitos cercana al 100%.  Muerte fetal + Embarazos cercanos al término: dosis bajas – 50 mcg c/ 12 horas son suficientes para inducir el trabajo de parto.Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 23
  24. 24. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Misoprostol  NO debe ser usado en mujeres con cicatrices uterinas.  Se carece de evidencia para apoyar su uso en la prevención de la hemorragia posparto cuando hay disponibilidad de oxitocina o metilergnonovina.  Más de 200 publicaciones que han abarcado a una 16,000 mujeres han evaluado su efectividad en el embarazo y sus resultados apoyan la continación de su uso.Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 24
  25. 25. Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 25

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