CASO CLÍNICOSíndrome de atrapamiento del nervio pudendo                    Sol Weil Salinas               Rebeca Fernández...
CASO CLÍNICO.FILIACIÓN:• Paciente 29 años de edad, sin hábitos tóxicos, alérgica asulfametoxazol. Grupo sanguíneo A+• 57 K...
CASO CLÍNICO:CONTROLES GESTACIONALES NORMALES
CONTROLES OBSTÉTRICOS.Analítica de 3º trimestre:(20/06/2011)Hb           13,1 G/dLHto          37.1%Plaquetas    157.000Le...
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ANALÍTICA CONTROL DURANTE INGRESO         18/07   19/07   20/07   21/07   22/07Hb       10. 2   7.6     6.5     7.9     9....
PUERPERIOTransfusión de 4 concentrados de hematíes    Hierroteparapia endovenosa y oral
Dolor    Regiónisquiopubianaque le impide      ladeambulación.
RMN e IC TRAUMATOLOGÍA     Hematoma en canal de Alcock.Entre el obturador interno y elevador del ano,que puede producir ne...
EVOLUCIÓN           25/07/2011 Alta TV normal       Se solicita control en dos semanas.29/7/2011:Urgencias refiriendo empe...
TAC 30/07/2011  Útero postgrávido, cambios quirúrgicos en periné.    Colección en pared lateral derecha de vaginacompatibl...
CIRUGÍASe decide intervenir a lapaciente:Drenaje de hematomaabscesificado vía vaginalA través de reaperturade episiorrafia...
EVOLUCIÓNTras buena evolución y terminada la pautaantibiótica se decide alta el 3/08/2011.Se cita el día 8/08/2011 a contr...
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SÍNDROME DE ATRAPAMIENTO DEL PUDENDO  El SANP es un gran    desconocido y se lo   tiene pocas veces en   mente al realizar...
HISTORIADescrito por 1era vez en 1987 por el neurólogo parisino el Dr.  Amarenco, en un ciclista que presentaba una neural...
RECUERDO ANATÓMICO DEL N. PUDENDO:El nervio pudendorealiza un complejorecorrido.El NP se origina de losSeg. medulares sacr...
RECUERDO ANATÓMICO DEL NERVIO PUDENDO Segundo segmento, canal infrapiriforme. penetra bajo el músculo piriforme y cruza e...
<>            PUNTOS CRÍTICOS DE ATRAPAMIENTORobert et al desde la investigación anatómica en cadáveres suponenque los pun...
La vagina, en su trayecto anatómico corre paralela a los tressegmentos del NP, lo que la transforma en una vía de abordaje...
RECUERDO ANATÓMICO DEL NERVIO PUDENDOEl NP posee tres ramas terminales: Nervio rectal inferior. comienza canal de Alcock....
FISIOPATOLOGÍA DEL SANPTres factores principales:    vasculares, iónicos y mecánicos.
ETIOLOGÍA Y MECANISMOS DE LESIÓN Trauma directo (ciclismo, hípica, sillas duras o cirugía pélvica). Estiramiento del ner...
DIAGNÓSTICO:Hallazgos neurofisiológicos dentro de la normalidad, lo  que dificulta aún más el diagnóstico.Los datos electr...
CLÍNICA      Incidencia real desconocida.  7 de cada 10 pacientes serán mujeres       Visitando entre 10-30 médicos Tiempo...
DIAGNÓSTICO DE ATRAPAMIENTO Dolor pélvico aumenta al sentarse que disminuye de pie y    desaparece al acostarseMenos inte...
DISFUNCIÓN MIOFASCIAL DEL SUELO PÉLVICO Disfunción neuromuscular con tendencia a la cronicidad, asociado a                ...
EXPLORACIÓN FÍSICAMúsculos doloridos, contracturados, acortados, con puntos gatillo,  bandas tensas y con aumento de tono....
ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOSEstudio de la vía motora (latencia motora distal del n. pudendo):   Test de conducción nervios...
ESTUDIO VÍA SENSITIVA SOMÁTICA Umbrales sensoriales: comparando los valores con sujetos normales. Potenciales evocados s...
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS      1 CRITERIO MAYOR + 2 CRITERIOS MENORES      2 CRITERIOS MAYORESCriterios mayores:1.Área doloro...
DESCARTAR OTRAS CAUSAS          Siempre descartar patología orgánica                   capaz de producir         compresió...
DOLOR NEUROPÁTICOHiperalgesia es una respuesta aumentada a un estimulo doloroso.Alodinia sensación dolorosa ante un estimu...
DOLOR NEUROPÁTICO                          Polineuropatía                            diabéticaNeuralgia postherpética
TRATAMIENTO MÉDICOTratamiento sintomático:Antidepresivos: amitriptilina (De elección: inhibidor  recapatación de Na+ y 5HT...
TRATAMIENTO MÉDICOInfiltraciones perineurales con corticoides y lidocaina / bupivacaína, en el    espacio interligamentoso...
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOObjetivo: Descompresión del nervio pudendo.Podemos encontrar: – Ligamentos hipertróficos a menudo co...
INCIDENCIA DE LESIÓN NERVIOSA SEGÚN ZONA Ligamento sacro-espinoso (58%). Ligamento sacro-tuberoso (59%). Proceso falcif...
CUADRO ABORDAJE QUIRÚRGICOTécnica transperineal: Descrita por Shafik Incisión paraanal entramos en fosa isquiorectal y se...
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnica transglútea: Descrita por Robert Más cruenta requiere ingreso. (2 días) Incisión transglút...
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS– Infecciosas: ITU (7% ), abscesos (2,5% ) con evacuación y drenaje.– Hemorrágicas: 2%, arteria ...
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:Técnica transvaginal: Descrita por Bautrant Acceso a los tres segmentos del NP a través de la fosa...
CONCLUSIONES Los atrapamientos del NP son más frecuentes de lo que pensamos y  diagnosticamos. Pero su frecuencia real se...
BIBLIOGRAFÍA Bisschop E, Bautrant E. EMG: which one and why ? considerations regarding pudendal nerve terminal motorlatenc...
Agradecimientos:Dr Ruiz, Dra. R. Fernández, Dr. Julve, Dra. Rivero, Dra Plana.                    cursos@dexeus.com
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Los atrapamientos del NP son más frecuentes de lo que pensamos y diagnosticamos. Pero su frecuencia real se desconoce.
Las especialidades involucradas (urología, ginecología, proctología, neurología,...) deben hacer un esfuerzo para la difusión de este
síndrome tan invalidante y tan poco conocido.
No debemos pasar por alto la importante relación entre el SANP y el Síndrome de dolor miofascial, pues muchas veces no sabremos quién
llevo a quién.
Los resultados de los tratamientos tanto conservadores como quirúrgicos son más que aceptables, pero siempre tendremos
presente comenzar por el menos invasivo.

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Caso Clínico: Síndrome de atrapamiento del nervio pudendo

  1. 1. CASO CLÍNICOSíndrome de atrapamiento del nervio pudendo Sol Weil Salinas Rebeca Fernández Álvarez Año académico 2011 - 2012 Sesiones Clínicas del Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción de USP- Institut Universitari Dexeus
  2. 2. CASO CLÍNICO.FILIACIÓN:• Paciente 29 años de edad, sin hábitos tóxicos, alérgica asulfametoxazol. Grupo sanguíneo A+• 57 Kg, 160 cm. IMC 22.2• ANTECEDENTES PERSONALES: Migrañas TPAL: 0010. Legrado obstétrico.2010
  3. 3. CASO CLÍNICO:CONTROLES GESTACIONALES NORMALES
  4. 4. CONTROLES OBSTÉTRICOS.Analítica de 3º trimestre:(20/06/2011)Hb 13,1 G/dLHto 37.1%Plaquetas 157.000Leucocitos 10.280O’Sullivan 142 g/L
  5. 5. PARTO18/07/2011Acude gestante de 40 semanas por amniorrexis.Antibióticos intraparto por fiebre.EON (VOS) para abreviar expulsivo + EMLDFeto de sexo femenino 3000 kg. Apgar 9/10Alumbramiento espontáneo.DESGARRO VAGINALTaponamiento.
  6. 6. ANALÍTICA CONTROL DURANTE INGRESO 18/07 19/07 20/07 21/07 22/07Hb 10. 2 7.6 6.5 7.9 9.4(g/Dl)Hto 29.7 23.6 19.5 24.8 28.3(%)
  7. 7. PUERPERIOTransfusión de 4 concentrados de hematíes Hierroteparapia endovenosa y oral
  8. 8. Dolor Regiónisquiopubianaque le impide ladeambulación.
  9. 9. RMN e IC TRAUMATOLOGÍA Hematoma en canal de Alcock.Entre el obturador interno y elevador del ano,que puede producir neuropatía secundaria del pudendo.
  10. 10. EVOLUCIÓN 25/07/2011 Alta TV normal Se solicita control en dos semanas.29/7/2011:Urgencias refiriendo empeoramiento progresivode la clínica y dolor que no cede con analgesia.Exp: Dehiscencia de cicatriz EMLD en ambostercios externos, episiorrafia no dolorosa al tacto.A la palpación de cara lateral derecha de vaginase evidencia colección a tensión, muy dolorosa altacto.INGRESO: EVOLUCIÓN Y ANALGESIA
  11. 11. TAC 30/07/2011 Útero postgrávido, cambios quirúrgicos en periné. Colección en pared lateral derecha de vaginacompatible con hematoma que parece ha disminuído de tamaño comparándolo con RMN anterior.
  12. 12. CIRUGÍASe decide intervenir a lapaciente:Drenaje de hematomaabscesificado vía vaginalA través de reaperturade episiorrafia.Lavados profusos conH2O2, yodo y suero.Cierre con puntos simples.Tratamiento antibiótico.
  13. 13. EVOLUCIÓNTras buena evolución y terminada la pautaantibiótica se decide alta el 3/08/2011.Se cita el día 8/08/2011 a control:Buena evolución, tacto vaginal normal.31/08/2011 visita post parto: Normal19/11/2011 Dispareunia en zona de cicatrizDolor localizado en cicatriz de EMLD. TR normal.Fisioterapia con franca mejoría.Actualmente asintomática.
  14. 14. COMENTARIOS
  15. 15. SÍNDROME DE ATRAPAMIENTO DEL PUDENDO El SANP es un gran desconocido y se lo tiene pocas veces en mente al realizar un diagnóstico.Presenta sintomatología muy variada que puede ser confundida sobre todo con el síndrome miofascial del suelo pélvico.El síntoma capital dolor neuropático en región perineal.
  16. 16. HISTORIADescrito por 1era vez en 1987 por el neurólogo parisino el Dr. Amarenco, en un ciclista que presentaba una neuralgia en el territorio del pudendo.Las pruebas electrofisiológicasconfirmaron el hallazgo.Bautizado inicialmente como:“Síndrome de la parálisisperineal del ciclista” En 1991 el Dr. Shafik de la ciudad del Cairo, describió la técnica para la descompresión del nervio pudendo.
  17. 17. RECUERDO ANATÓMICO DEL N. PUDENDO:El nervio pudendorealiza un complejorecorrido.El NP se origina de losSeg. medulares sacros:S2, S3 y S4.Presenta tres zonas: Primer segmento,ramas anteriores N. Sacros II, III y IV.
  18. 18. RECUERDO ANATÓMICO DEL NERVIO PUDENDO Segundo segmento, canal infrapiriforme. penetra bajo el músculo piriforme y cruza el extremo final delligamento sacroespinoso.Aquí entra en contacto con elligamento sacrotuberoso.forman una verdadera pinza,que puede comprimir al NP. Tercer segmento, Canal pudendo o Canal de Alcock. el NP se desplaza bajo el músculo elevador del ano,en una vaina de la aponeurosisdel músculo obturador interno.
  19. 19. <> PUNTOS CRÍTICOS DE ATRAPAMIENTORobert et al desde la investigación anatómica en cadáveres suponenque los puntos críticos para el atrapamiento en el NP serian: Pinza entre los ligs sacrotuberoso y sacroespinoso, Canal de Alcock El proceso falciforme. (Inserción en isquion del ligamento sacrotuberoso)
  20. 20. La vagina, en su trayecto anatómico corre paralela a los tressegmentos del NP, lo que la transforma en una vía de abordajelógica para acceder las zonas donde existe compromiso.
  21. 21. RECUERDO ANATÓMICO DEL NERVIO PUDENDOEl NP posee tres ramas terminales: Nervio rectal inferior. comienza canal de Alcock.Sus ramas terminales sensitivas inervan:canal anal, tercio caudal del recto y el posterior de la zona vulvar y perianal.Terminaciones perineales cutáneas dorsales.Las terminaciones motoras del elevador de ano y elesfínter anal externo. Nervio perineal: Salida canal de Alcock.Sus ramas sensitivas:Tercio inferior de la vagina y de la uretraLabios mayores y menores.Ramas motoras cruzan el diafragma perineal ventral yterminan en el esfínter estriado de la uretra. Nervio dorsal del clítoris / pene. Comienza a lasalida del canal de Alcock. Posee dos ramas: Rama clitorídea o peneana. Rama pubiana.
  22. 22. FISIOPATOLOGÍA DEL SANPTres factores principales: vasculares, iónicos y mecánicos.
  23. 23. ETIOLOGÍA Y MECANISMOS DE LESIÓN Trauma directo (ciclismo, hípica, sillas duras o cirugía pélvica). Estiramiento del nervio durante el parto. Episiotomia Combinación de trauma y estiramiento. Inestabilidad de la articulación sacroilíaca. Puntos Gatillo en M. piriforme o piramidal. Puntos Gatillo en M. elevador del ano y obturador interno. Vulvodinia asociada al estreñimiento crónico e incontinencia fecal. Estreñimiento crónico y prolapso rectal.
  24. 24. DIAGNÓSTICO:Hallazgos neurofisiológicos dentro de la normalidad, lo que dificulta aún más el diagnóstico.Los datos electrofisiológicos muestran que los orígenes de las distintas ramas son diferentes de lo que nos dice la anatomía convencional.Similitud entre el SANP y el síndrome miofascial serán una constante también dificultando el diagnóstico y el tratamiento.
  25. 25. CLÍNICA Incidencia real desconocida. 7 de cada 10 pacientes serán mujeres Visitando entre 10-30 médicos Tiempo de Dx entre 1 y 15 años, Promedio de 4 años Dolor en zona anal y perineal con característicasneuropáticas: hipoestesia, entumecimiento, hormigueo o descargas eléctricas.
  26. 26. DIAGNÓSTICO DE ATRAPAMIENTO Dolor pélvico aumenta al sentarse que disminuye de pie y desaparece al acostarseMenos intenso por la mañana e incrementarse a lo largo del día.El dolor puede ser perineal, rectal o en el área del clítoris / pene;pudiendo ser unilateral o bilateral. Disfunción sexual.Dolor o hipoestesia en genitales, perine o recto.Anorgasmia. En el hombre, disfunción eréctil Dificultad al miccionar/ defecar.Poliuria y urgencia urinaria.Tenesmo vesical.Dolor postdefecación.Estreñimiento es frecuente. Tenesmo rectal. Incontinencia urinaria y fecal en diferentes graduaciones.
  27. 27. DISFUNCIÓN MIOFASCIAL DEL SUELO PÉLVICO Disfunción neuromuscular con tendencia a la cronicidad, asociado a puntos gatillo. Pueden simular o acompañar al SANP Alteraciones en el vaciado de la vejiga, por ej. frecuencia y urgencia. Prostatitis crónica. Prostatodinia. Cistitis intersticial. Dolor anal. Dolor escrotal/labial. Dolor posteyaculatorio. Disfunción eréctil. Dolor al sentarse.
  28. 28. EXPLORACIÓN FÍSICAMúsculos doloridos, contracturados, acortados, con puntos gatillo, bandas tensas y con aumento de tono.Salida del conducto de Alcock dolorosa a la palpación.Beco et al. Escala: si dolor moderado-severo con signo de Tinel (reproducción del dolor y parestesias a la presión del tronco nervioso). Es significativo.El test de la pinza rodada o skin rolling testconsiste en desplazar piel y celular subcutáneo desde el ano hacia el pubis, sobre el trayecto de las ramas del nervio pudendo(Figura)Disminución de la sensibilidadde la región perineal y anal.
  29. 29. ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOSEstudio de la vía motora (latencia motora distal del n. pudendo): Test de conducción nerviosa motora . Mide el tiempo que tarda un estímulo eléctrico en desplazarse desde una porción distal del nervio pudendo hasta el esfínter anal externo.
  30. 30. ESTUDIO VÍA SENSITIVA SOMÁTICA Umbrales sensoriales: comparando los valores con sujetos normales. Potenciales evocados sensoriales del nervio pudendo: Evalúa la vía sensitiva periférica y medular. Electromiografía músculos dependientes del n. pudendo(bulbocavernoso, esfínter anal externo.) Determinar la topografía de la lesión. Reflejos sacros:Tiempo que tarda en desencadenarse una contracción en el músculo bulbocavernoso, tras estimular el nervio dorsal del del clítoris. En sujetos normales este arco reflejo tarda entre 30 y 40 ms. RECORDAR QUE ESTOS HALLAZGOS NO SIEMPRE COINCIDEN CON LA CLÍNICA
  31. 31. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 1 CRITERIO MAYOR + 2 CRITERIOS MENORES 2 CRITERIOS MAYORESCriterios mayores:1.Área dolorosa en terminación del n. pudendo.2.Reproducción del dolor al presionar el tronco del n. pudendo (signo de Tinel).3.Mejoría de al menos 12 horas tras inyección de lidocaina en n. pudendo.Criterios menores:1. Dolor neuropático.2. Existencia de una posición dolorosa y/o antiálgica (empeora sentado, mejora tumbado).3. Existencia de un factor etiológico: trauma, cirugía, parto, caída, deporte, etc.4. Ausencia de otra causa de dolor área pélvica: - Endometriosis. - Miomas uterinos. - Fibroma uterino.
  32. 32. DESCARTAR OTRAS CAUSAS Siempre descartar patología orgánica capaz de producir compresión/invasión en canal de AlcockEndometriosisEstreñimiento pertinaz de larga evoluciónTumores invasivos de órganos adyacentesMetástasis o várices pelvianas
  33. 33. DOLOR NEUROPÁTICOHiperalgesia es una respuesta aumentada a un estimulo doloroso.Alodinia sensación dolorosa ante un estimulo no nociceptivo.Otros síntomas y signos:Hormigueo: sensación de insectos sobre la piel.Parestesia/Disestesia: sensación anormal o desagradable, espontánea o provocada.Cambios en piel: cutis anserina, piel de naranja.Hipoalgesia: respuesta disminuida a un estimulo doloroso.Sensibilización central: incremento en la excitabilidad de las neuronas a nivel medular.Hipoestesia: disminución de la percepción sensorial.Hipoalgesia: disminución de la sensibilidad al dolor.Hiperpatía: Hipersensibilidad alterada frente a estímulos sensitivos.Fenómeno de “wind-up” (hiperexcitación): Aumenta el tamaño del campo receptor de la neurona del asta dorsal. Este proceso físico, denominado sensibilización, sucede con cualquier lesión tisular y se trata de una respuesta normal del sistema nervioso no lesionado
  34. 34. DOLOR NEUROPÁTICO Polineuropatía diabéticaNeuralgia postherpética
  35. 35. TRATAMIENTO MÉDICOTratamiento sintomático:Antidepresivos: amitriptilina (De elección: inhibidor recapatación de Na+ y 5HT a nivel neuromas medulares.Anticomiciales de última generación como la gabapentina o la preglabalina.Anestésicos: Lidocaina al 5% en gel, etc.Ansiolíticos: También usadas en el dolor miofascial La más útil es el clonazepan: Se inicia con 0,25 mg/día, se aumenta 0,25 mg/semana, hasta un máximo de 5- 20 mg/día. El tratamiento no debe considerarse ineficaz hasta que pasen 4 semanas.
  36. 36. TRATAMIENTO MÉDICOInfiltraciones perineurales con corticoides y lidocaina / bupivacaína, en el espacio interligamentoso y en el canal de Alcock, bajo CT scan, llevan a mejorar los síntomas de forma notable.Se administran cada 4 a 6 semanas.máximo de 3 infiltraciones.Si no hay respuesta adecuadaDescompresión quirúrgica.Tratamiento fisioterápico.Contractura crónica con el acortamientomuscular nos lleva a una lesión del paquete vasculonervioso.Estiramientos musculares por fisioterapeutas especializados en suelo pélvico muy buenos resultados
  37. 37. TRATAMIENTO QUIRÚRGICOObjetivo: Descompresión del nervio pudendo.Podemos encontrar: – Ligamentos hipertróficos a menudo con bordes agudos y prominencias. – Ligamentos fusionados (funicular). – Bandas ligamentosas que atraviesan el nervio. – Adherencias. – Unión y compresión contra el ligamento sacrotuberoso. – Ramificación proximal: rama rectal inferior que penetra el ligamento sacroespinal. – Tronco nervioso principal atraviesa el músculo coccígeo. – Espina isquiática elongada.
  38. 38. INCIDENCIA DE LESIÓN NERVIOSA SEGÚN ZONA Ligamento sacro-espinoso (58%). Ligamento sacro-tuberoso (59%). Proceso falciforme (42%). Espina isquiática (11%). M. piriforme- Ligamento sacro-espinoso (17%). Fascia del obturador (48%). 70% unilateral
  39. 39. CUADRO ABORDAJE QUIRÚRGICOTécnica transperineal: Descrita por Shafik Incisión paraanal entramos en fosa isquiorectal y se sigue el trayecto del nervio rectal inferior hasta la entrada del canal de Alcock. Pequeña insición en fascia del músculo obturador interno la cual se despega con el dedo índice, liberando todo el trayecto comprometido. El procedimiento quirúrgico es de corta duración (5-10 min por cada lado). No se secciona ningún ligamento. Ambulatoria Segura y sin complicacionessignificativas.Como principal inconveniente:curva de aprendizaje.
  40. 40. TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnica transglútea: Descrita por Robert Más cruenta requiere ingreso. (2 días) Incisión transglútea de 10 cm.Objetivo sección de la pinza lig. sacrotuberoso y sacroespinoso.400 intervenciones sin comp. mayores: retención urinaria en el 5% Requiere de fisioterapia posterior
  41. 41. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS– Infecciosas: ITU (7% ), abscesos (2,5% ) con evacuación y drenaje.– Hemorrágicas: 2%, arteria pudenda y falso aneurisma en rama de la arteria glútea superior.- Persistencia del dolor después de la descompresión: Causas, Weiss destaca: - Puntos gatillo miofasciales en suelo pélvico incluso presentes antes de la cirugía y se agravan con el trauma quirúrgico. - Sensibilidad del tejido celular subcutáneo. - Disfunción de la articulación sacroilíaca por la sección de los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso. Se puede producir una disfunción miofascial generadora de puntos gatillo. - Patología intrínseca del las ramas del NP: Es la causa más frecuente y la más resistente al tratamiento. - Otros factores como el estrés, el insomnio, las hormonas y la dieta. - La sensibilización central.
  42. 42. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:Técnica transvaginal: Descrita por Bautrant Acceso a los tres segmentos del NP a través de la fosa isquiorectal.Paciente en posición litotomica.Objetivo es la descompresión zonas comprometidas.Se abre el canal bajo el músculo piriforme, en el borde inferior del ligamento sacroespinoso.En el 90 % se secciona el ligamento sacroespinoso para liberar la pinza. 38% de los postoperatorios aparece dolor intenso en la región glútea, diferente al del ingreso, que puede atribuirse a la sección del ligamento sacroespinoso. La operación puede seguir caudalmente, cortando las fibras del ligamento sacrotuberoso hasta el canal de Alcock. Exploración digital para asegurar que todo el canal pudendo está libre. La formación de hematomas se previene dejando un drenaje en la región isquiorectal por 48 horas. Hospitalización de 3 o 4 días. Luego quinesioterapia antiálgica y de reeducación perineal
  43. 43. CONCLUSIONES Los atrapamientos del NP son más frecuentes de lo que pensamos y diagnosticamos. Pero su frecuencia real se desconoce. Las especialidades involucradas (urología, ginecología, proctología, neurología,...) deben hacer un esfuerzo para la difusión de este síndrome tan invalidante y tan poco conocido. No debemos pasar por alto la importante relación entre el SANP y el Síndrome de dolor miofascial, pues muchas veces no sabremos quién llevo a quién. Los resultados de los tratamientos tanto conservadores como quirúrgicos son más que aceptables, pero siempre tendremos presente comenzar por el menos invasivo.
  44. 44. BIBLIOGRAFÍA Bisschop E, Bautrant E. EMG: which one and why ? considerations regarding pudendal nerve terminal motorlatencies (pntml).31 Meeting Annual of the International Urogynecological Association (IUGA 2006).Encontrado en internet: www.perineology.com/files/de-bisschop-athens2006.pdfShafik A, Doss SH. Pudendal canal: surgical anatomy and clinical implications. Amer Surg 1999; 65:176-180.Robert R, Brunet C, Faure A, Lehur PA, Labat JJ, Bensignor M, Leborgne J, Barbin JY. Surgery of pudendalnerve in various types of perineal pain: course and results. Chirurgie 1993-94;119(9):535-9.Shafik A, El-sherif M, Youssef A, Olfat ES. Surgical anatomy of the pudendal nerve and its clinical implications.Clin Anat 1995;8(2):110-115.Hollabaugh RS jr, Steiner MS, Sellers KD, Samm BJ, Dmochowski RR. Neuroanatomy of the pelvis:implications for colonic and rectal resection. Dis Colon Rectum 2000;43(10):1390-7. Grigorescu BA, Lazarou G, Olson TR, Downie SA, Powers K, Greston WM, Mikhail MS.Innervation of thelevator ani muscles: description of the nerve branches to the pubococcygeus, iliococcygeus, and puborectalismuscles.int urogynecol. J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 jun 13.Sobotta. Atlas de Anatomía Humana - vol. 2.Putz – Pabst. 006.Editorial PanamericanaGonzález-Hidalgo M. Exploración neurofisiológica del suelo de la pelvis. Rev Neurol 1998; 26 (151): 432-438Nehme-shuster H, Youssef C, Roy C, Brettes JP, Martin T, Pasquali JL, et al. Alcock"s canal syndromerevealing endometriosis. Lancet 2005 ; 366 (9492): 1238.Anderson RU, Wise D, SawyerT, Chan Ca. Integration of myofascial trigger point release and paradoxicalrelaxation training treatment of chronic pelvic pain in men. J Urol. 2005 Jul;174(1):155-60.Speed CA. Injection therapies for soft-tissue lesions.Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007 apr;21(2):333-47.
  45. 45. Agradecimientos:Dr Ruiz, Dra. R. Fernández, Dr. Julve, Dra. Rivero, Dra Plana. cursos@dexeus.com
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