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Rinitis alérgica

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  • Los síntomas oculares moderados/graves son tan comunes como los síntomas nasales moderados/graves, en más del 70% de los pacientes. Los datos se obtuvieron a partir de 1.494 adultos (>18 años) con RA que acudían al médico de atención primaria o al especialista en cinco países europeos (Francia, Alemania, Italia, España y Reino Unido). Tanto médicos como pacientes registraban la presencia, gravedad e impacto de los síntomas en el momento de la consulta, además de aquellos síntomas que presentaban con frecuencia aunque no en ese momento. La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se evalúo mediante el Mini-RQLQ.Datos de nuestroentorno:Mullol, JIACI 2009: A survey of the burden of allergic rhinitis in Spain:83% sintomas nasales y oculares, 1 de cada 3 los refería como moderados o graves, y el 59% tomaba dos o más medicamentos para tratar su RA.
  • Son los fármacos de mayor eficacia en el tratamiento de la rinitis por su acción antinflamatoria, sobre todo cuando el síntoma predominante es la obstrucción ya que ésta no mejora con los antihistamínicos.En general son fármacos bien tolerados con efectos secundarios similares a placebo y sin riesgo de atrofia de la mucosa por uso prolongado, aunque las diferencias de biodisponibilidad de los diferentes corticosteroides implican diferencias en la seguridad. GRADO DE RECOMENDACIÓN ANARES: rinitis no alérgica con eosinofilia
  • Los dispositivos de administración nasal ofrecen la atractiva posibilidad de administrar el Corticoide tópico directamente en el sitio de acción – la cavidad nasal. Sin embargo, dificultades en la utilización del dispositivo y su comodidad, particularmente en ancianos y edades más jóvenes, pueden limitar el uso por parte el paciente y la eficacia del CIN.Si el efecto no es el adecuado, habría que corroborar el diagnostico, y valorar si añadimos más medicación. Pero antes deberíamos ser más exigentes y criticos con lo que esperamos de ese corticoide intranasal.Una cosa es la eficacia que mide el ensayo clínico y otra la efectividad. Y la realidad es que la mayor parte de los pacientes piensan que es un tratamiento sintomático, la adherencia a la via nasal es pésima, algunas veces porque son mal tolerados, y otras porque no se obtienen un claro beneficio por una administración deficiente.
  • La preocupación histórica con respecto a los corticoides orales y los corticoides tópicos nasales de alta biodisponibilidad (como beclometasona) en la producción de efectos adversos sistémicos, supresión del eje HHS y del crecimiento en niños, han obligado a la mejora farmacológica de los de los CIN más recientemente desarrollados.Informar sobre el beneficio de la administración tópica, y la mínima absorción sistémica.Este segundo punto se debe a la eficacia particular de los CIN, con una lentitud en la respuesta (debido al mecanismo de acción, con la actuación sobre genes), pero en contraposición, con una garantía de sostenimiento de la respuesta.
  • Administración programada, en plazos de tiempo establecido. Para obtener los mayores beneficios posibles, debe usarse con regularidad. Aunque cuando se administra a demanda, el efecto se demuestra igual al antihistamínico (al menos en RAE). No tienen efecto rebote, como ocurre con los descongestivos.Estudios que demuestran que la administración durante un año es segura. Holm AF. ClinOtolaryngol 1998; 23:69-73Barody. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001
  • Puede que no se lo quiera administrar por efectos adversos locales:La epistaxis no requiere suspender el tto. Rosenblut A. Allergy 2007
  • Un CIN ideal debería proporcionar alivio rápido y eficaz de los síntomas tanto nasales como oculares de la RA con una única dosis diaria. La formulación del CIN debería ser bien tolerada por todos los pacientes y ser administrado con un dispositivo cómodo y fácil de usar. La combinación de todas estas características debería ayudar para mejorar el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.Furoato de Fluticasona (FF) es el más reciente glucocorticoide intranasal del que disponemos para el tratamiento de la rinitis alérgica, con un afinidad mejorada y potente actividad antinflamatoria. Posee una combinación peculiar de propiedades farmacodinámicas y físico-químicas, que le confieren una alta afinidad por el receptor glucocortiocoideo. Desde el punto de vista clínica esto se traduce en una gran eficacia para tratar tanto los síntomas nasales como oculares de la rinitis alérgica, junto con un perfil favorable de seguridad y tolerabilidad. El furoato de fluticasona ha demostrado una eficacia superior al placebo en el tratamiento de la rinitis alérgica en adultos y niños que padecen rinitis alérgica estacional o perenne. Además demuestra una mejora significativa del alivio global de los síntomas oculares asociados a la alergia como son: enrojecimiento, picor, escozor de ojos y lagrimeo, en pacientes. Este alivio sintomático de la rinitis alérgica perdura durante las 24 horas. Los datos de los ensayos clínicos indicaban que el inicio de acción se producía en las primeras 24 hors , y se observaba ya al cabo de 8 horas tras la administración inicial.Además, el nuevo dispositivo de administración nasal de FF fue diseñado pensando en cubrir las necesidades experimentadas por los pacientes, lo que le confiere una dispensación óptima que favorece su utilización. El nuevo dispositivo administra una fina niebla sin olor ni sabor amargo. Tiene una ventana de visualización permite a los pacientes ver qué cantidad de medicina queda aún en el dispositivo.
  • Transcript

    • 1. RINITIS ALÉRGICA
      Dr. F. XAVIER BLASCO
      Cap de laUnitat d’ORL
      CORPORACIÓ DE SALUT DEL MARESME I LA SELVA
    • 2. ARIA
      The ARIA (AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma) initiative
      aimstoeducateandimplementevidence-basedmanagementof
      allergicrhinitis in conjunctionwithasthmaworldwide.
      http://www.whiar.org/
      La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha realizado la primera actualización de la "Guía sobre la Rinitis Alérgica y su Impacto sobre el Asma" (ARIA, sus siglas en inglés), en la que recomienda a los especialistas abordar ambas enfermedades de forma integral mediante un tratamiento combinado. (2008)
      AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma (ARIA) guidelines:
      2010 Revision (SEPTIEMBRE)
    • 3. Objetivos de ARIA (Rinitis alérgica y su impacto en el asma)
      Realizar una “actualización” para el especialista, el médico de familia y el personal sanitario:
      • Poner al día el conocimiento sobre la rinitis alérgica
      • 4. Remarcar el impacto de la rinitis alérgica sobre el asma
      • 5. Revisión basada en la evidencia médica sobre: - los métodos diagnósticos- los tratamientos disponibles
      • 6. Enfoque en peldaños del manejo de la enfermedad
      • 7. Magnitud del problema en los países en desarrollo
    • Necesidad de guías en el manejo de la rinitis alérgica
      • La rinitis alérgica es un problema global de salud que afecta entre el
      5 - 25% de la población general según los países.
      • Su prevalencia va en aumento.
      • 8. A pesar de que no suele ser una enfermedad grave, la rinitis altera la vida cotidiana, afectando al rendimiento escolar y a la productividad laboral.
      • 9. Los costes causados por la rinitis son importantes.
      • 10. La difusión de las guías mejora la condición de los pacientes con rinitis alérgica.
    • Rinitis alérgica en España 2005
      Rinitis alérgica Asma
      Prevalencia 21,5% 7%
      Población afectada 9 Mill3Mill
    • 11. Objetivos de ARIA 2001
      Realizar una actualización para el especialista, el médico de Atención Primaria y el personal sanitario:
      • Poner al día el conocimiento sobre la rinitis alérgica
      • 12. Clasificación de duración: intermitente y persistente
      • 13. Clasificación de gravedad: leve y moderada / grave
      • 14. Importancia del impacto de la rinitis alérgica sobre el asma
      Bousquet et al. J Allergy Clin Immnuol 2001
    • 15. Actualización: ARIA 2008
      http://www.whiar.org/docs/ARIA_WR_08_View_WM.pdf
      • Gran número de publicaciones en los últimos 7 años.
      - Epidemiología
      - Calidad de vida
      -Comorbilidades
      - Diagnóstico
      - Tratamiento
      • Necesidad de validación de nueva clasificación de la rinitis según duración y gravedad.
      • 16. Nuevas evidencias sobre tratamiento que se recomiendan y que incluyen a parte de la eficacia, la seguridad y el coste.
      Bousquet et al. Allergy 2008
    • 17. ARIA 2008
      • Se inicia en 2004, se publica en 2008.
      • 18. Estructura similar al anterior documento:
      - Introducción
      - Definición y clasificación
      - Factores de riesgo
      - Mecanismos
      - Estudios epidemiológicos (prevalencia, calidad de vida)
      - Diagnóstico
      - Tratamiento
      - Prevención
      - Interrelación entre rinitis y asma
      - Otras comorbilidades
      - Rinitis en niños
    • 19. Clínica rinitis
      • Rinitis alérgica: se caracteriza por síntomas (subjetivos).
      • 20. En la rinitis alérgica se debe de valorar la repercusión de la enfermedad
      en la vida diaria (calidad de vida).
      • Valoración de la intensidad:
      - Síntomas
      - Medición objetiva de la obstrucción nasal
      - Valoración de la inflamación nasal
      - Medición de reactividad nasal
      - Evaluación del olfato
    • 21. Impacto de los distintos síntomas en RA
      Síntomas comunes antes de tomar medicación
      Estornudos
      72%
      Rinorrea
      66%
      Bloqueo nasal
      59%
      Prurito nasal
      58%
      Prurito/ojos rojos
      45%
      Ojos llorosos
      39%
      Goteo postnasal
      33%
      Prurito paladar
      29%
      Tos
      26%
      80
      0
      40
      Síntomasnasales
      Síntomasoculares
      Otrossíntomas
      Van Cauwenberge. Primare Care Respir J 2008
    • 22. Clasificación de la Rinitis
      Clásica
      ARIA
      Intermitente
      ≤ 4 días a la semana
      O ≤ 4 semanas consecutivas
      Estacional
      alérgenosestacionales
      (pólenes)
      Persistente
      > 4 días a la semana
      Y > 4 semanas consecutivas
      Perenne
      alérgenosperennes
      (ácaros, animales)
    • 23. Clasificación ARIA
      Persistente
      > 4 días a la semana
      Y > 4 semanas
      Intermitente
      ≤ 4 días a la semana
      O ≤ 4 semanas
      Leve
      • sueño normal
      • no alteración del ocio, actividades, deporte
      • escuela / trabajo normal
      • no síntomas molestos
      Moderada-grave
      uno o más ítemes
      • sueño alterado
      • alteración del ocio, actividades, deporte
      • alteración escuela / trabajo
      • síntomas molestos
      en pacientes no tratados
    • 24. Rinitis - Asma
      Coexisten en muchos pacientes
      Asmáticos 70 - 90% rinitis
      Riníticos 20 - 50% asma
      rinitis
      rinitis y asma
      asma
    • 25. Diagnóstico diferencial
      Rinorrea acuosa anterior y estornudos
      El paciente puede ser alérgico
      Es improbable que el paciente sea alérgico

      NO
      +
      +
      Goteoposnasal
      Obtrucción Nasal
      +
      +
      Sospechar rinosinusitis crónica
      Es probable
      que el paciente
      sea alérgico
      Los síntomas aparecen cada año por la misma época
      Rinorreamucopurulentay/o dolor facial
      +
      Síntomas oculares bilaterales:
      ± picor
      ± lagrimeo
      ± enrojecimiento
      El muy probable
      que el paciente
      sea alérgico
      Confirmar el diagnóstico de rinitisalérgica mediante pruebas cutáneas
      o IgE específica sérica
      Confirmar el diagnóstico de rinosinusitis mediante exploración ORL - TC
    • 26. Investigar la presencia de asma, especialmente en pacientes con rinitis grave y/o persistente
      Diagnóstico de rinitis alérgica
      Síntomas intermitentes
      Síntomas persistentes
      Moderada
      - grave
      Leve
      Leve
      Moderada
      - grave
      En orden de preferencia
      - CC intranasal
      - antihistamínico oral o anti-LTR
      Sin orden de preferencia
      - antihistamínico oral
      o intranasal
      - y/o descongestionante
      - o anti-LTR
      Sin orden de preferencia
      • antihistamínico oral
      o intranasal
      - y/o descongestionante
      - o CC intranasal
      - o anti-LTR
      - (o cromona)
      Revisar al paciente a las 2-4 sem.
      Mejoría
      No mejoría
      Revisar diagnóstico
      Revisar cumplimiento
      Preguntar infecciones
      o otras causas
      Bajar escalón y continuar el tratamiento
      durante > 1 mes
      En rinitis persistente
      revisar al paciente
      a las 2-4 semanas
      Añadir o aumentar
      la dosis de CC
      intranasal
      Rinorrea añadir ipratropio
      Bloqueo añadir
      descongestionante
      o CC oral (tanda corta)
      Si fallo: subir un escalón
      Si mejoría: continuar el
      tratamiento durante 1 mes
      Si fallo: derivar al especialista
      La evitación de alergenos e irritantes puede ser beneficiosa
      Si conjuntivitis
      Añadir:
      antihistamínico oral
      o antihistamínico intraocular
      o cromona intraocular (o suero salino)
    • 27. Guías ARIA 2008
      Rinitis intermitente leve
      Opciones (sin orden de preferencia):
      • anti-H1 oral o tópico
      • 28. anti-leucotrieno oral
      • 29. descongestionante nasal u oral
    • Guías ARIA 2008
      Rinitis Intermitente moderada-grave / Persistente leve
      Opciones (sin orden de preferencia):
      • anti-H1 oral o tópico
      • 30. anti-leucotrieno oral
      • 31. corticoide tópico nasal
      • 32. descongestionante nasal u oral
      • 33. (cromona tópica)
      Reevaluar al paciente a las 2-4 semanas
    • 34. Guías ARIA 2008
      Persistente moderada-grave
      Primera línea de tratamiento:
      1º)corticoide tópico nasal
      2º)antihistamínico o antileucotrieno
      Re-evaluación a las 2-4 semanas:
      Si no hay mejoría:
      - añadir / aumentar corticoide tópico nasal
      - Rinorrea: ipratropio tópico nasal
      - Obstrucción: descongestionante / corticoide oral
    • 35. ARIA 2008 - Tratamiento de la RA
      Bousquet et al. Allergy 2008
      persistente
      moderada
      grave
      persistente
      leve
      intermitente
      moderada
      grave
      intermitente
      leve
      corticoide tópico nasal
      cromona tópica
      antagonista receptor cis-LT1 oral
      antihistamínico H1 no sedante, oral o tópico
      descongestionante tópico nasal (<10 días) u oral
      evitación de alergenos e irritantes
      valorar inmunoterapia
    • 36. Recomendaciones Generales de ARIA
      Evaluación diagnóstica
      Asma
      Rinitis
      Alérgica
      Estrategia terapéutica unificada
      1) Los pacientes con rinitis persistente deberían ser evaluados sobre el asma.
      2) Los pacientes con asma persistente deberían ser evaluados sobre la rinitis.
      3) Una única estrategia debería combinar tanto el tratamiento de la vía respiratoria superior como de la inferior en términos de eficacia y seguridad.
    • 37. Conclusiones
      Importancia de la rinitis alérgica
      • Prevalencia
      • 38. Comorbilidades
      • 39. Afectación en calidad de vida
      • 40. Coste
    • Corticoides
    • 41. Inflamación respiratoria
      sustrato de la patología nasosinusal y bronquial
      Rinitis Alérgica
      Rinosinusitis
      Crónica
      Resfriado
      Común
      INFLAMACIÓN
      Poliposis
      nasal
      Rinosinusitis
      Aguda
      Asma
    • 42. Acción de los corticoides
      Tratamientoenfermedadesinflamatorias
      • asma
      • 43. rinitis alérgica y no alérgica
      • 44. rinosinusitis aguda
      • 45. rinosinusitis crónica sin/con pólipos nasales
      Falta de respuesta a los corticoides
      • uso inadecuado
      • 46. predisposición genética
      • 47. factores inmunológicos
      Bousquet et al. Allergy 2008 [ARIA]
      Fokkens WJ, V Lund, J Mullol et al. Rhinology 2007 [EP3OS]
    • 48. Corticoides tópicos nasales
      fármacos disponibles
      Dipropionato de beclometasona 100 µg
      Budesonida 64 - 100 µg
      Acetónido de triamcinolona 55 µg
      Furoato de mometasona 50 µg
      Propionato de fluticasona 50 - 400 µg
      Furoato de fluticasona 27,5 µg
      Ciclesonida50 µg
      Bousquet et al. Allergy 2008 [ARIA]
      Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS])
      Meltzer O. Ann Allergy Asthma Immunol 2007
    • 49. Corticoides tópicos nasales
      características de su eficacia
      • efecto sobre receptores específicos
      • 50. eficaces sobre la rinitis alérgica y no alérgica
      • 51. eficaces sobre la rinosinusitis aguda, rinosinusitis crónica y poliposis nasal
      • 52. efecto sobre todos los síntomas (poco sobre olfato)
      • 53. efecto sobre células y mediadores inflamatorios
      Bousquet et al. Allergy 2007 [ARIA]
      Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS]
    • 54. Corticoides tópicos nasales
      características de su eficacia
      • efecto lento (7-12 h) pero máximo a la semana
      • 55. una vez (rinitis) o dos veces (rinosinusitis) al día
      • 56. más eficaces en administración continua
      • 57. efecto profiláctico poco demostrado
      • 58. más eficaces que antihistamínicos y antileucotrienos
      • 59. de elección en la rinitis moderada / grave
      • 60. pueden mejorar el asma
      Bousquet et al. Allergy 2007 [ARIA]
      Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS]
    • 61. Corticoides tópicos nasales
      características de su seguridad
      • EA locales: sequedad, costras, epistaxis (5-10%)
      • 62. Son seguros en el tratamiento prolongado (hasta 5 años)
      • 63. NO efecto sobre el crecimiento en niños (sólo beclometasona a dosis altas)
      • 64. Las reacciones alérgicas son raras
      • 65. NO producen atrofia de la mucosa nasal
      • 66. NO tienen efecto sobre el eje PHA (leve efecto de los inhalados)
      • 67. NO teratogénos (pueden darse durante el embarazo)
      • 68. NO: glaucoma, cataratas, alter. conducta, osteoporosis
      Bousquet et al. Allergy 2003 [ARIA-EAACI]
      Bousquet et al. Allergy 2001 [ARIA]
    • 69. Corticoides tópicos nasales
      RECOMENDACIONES
      1. En patología nasosinusal están indicados en:
      • rinitis alérgica intermitente y persistente
      • 70. rinosinusitis aguda y crónica
      • 71. poliposis nasal
      2. En rinitis alérgica son más eficaces que los AHT orales
      3. Indicados en rinitis no alérgica
      4. Eficacia en administración continua y prolongada
      Bousquet et al. Allergy 2008 [ARIA]
      Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS])
    • 72. Corticoides tópicos nasales
      causas de su falta de eficacia
      • Diagnóstico y/o indicación incorrectos
      • 73. Mala técnica de aplicación
      • 74. Uso discontinuo o inadecuado
      • 75. Dosificación insuficiente
      • 76. Necesidad de tanda corta de CC orales
      • 77. Resistencia / insensibilidad a los corticoides
      Mullol J, A Obando, L Pujols, I Alobid. Immunol Allergy Clin N Am 2009
      Pujols L, J Mullol, C Picado. Front Bisoci 2010
    • 78. Corticoides tópicos nasalesadministración correcta
      ¿a dónde queremos llegar?
    • 79. Corticoides tópicos nasales
      problemas con la obstrucción nasal grave
      Soluciones:
      • corticoides orales (tanda corta)
      • 80. descongestionantes nasales (7-10 d)
    • Corticoides sistémicos
      características de su eficacia
      • Administración oral (20-40 mg/d) en dosis decrecientes, (máximo: 3-4 pautas cortas al año)
      • 81. Eficaces en rinitis alérgica y rinitis no alérgica
      • 82. Eficaces en rinosinusitis aguda, crónica y pólipos nasales
      • 83. Efecto sobre todos los síntomas nasales y oculares
      • 84. Efecto sobre la obstrucción nasal y la pérdida de olfato
      • 85. NO administrar inyecciones depot (absorción lenta)
      • 86. NO administrar inyecciones locales en cornetes o pólipos
      Bousquet et al. Allergy 2008 [ARIA]
      Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS]
    • 87. Corticoides sistémicos
      RECOMENDACIONES
      1. Llegan a todos los tejidos de la nariz y senos
      2. En Rinología están indicados en el tratamiento de:
      • rinitis alérgica persistente grave
      • 88. rinosinusitis aguda grave
      • 89. poliposis nasal grave
      3. Mejor los corticoides orales que las inyecciones depot
      4. PRUDENCIA EN: niños, embarazo, lactancia, pacientes con contraindicaciones
      Bousquet et al. Allergy 2008 [ARIA]
      Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS]
    • 90. Corticoides intranasales
    • 91. Elegir un fármaco para la rinitis
      - sin efecto + efectoleve
      ++ efectomoderado +++ efectoimportante
    • 92. Situaciones frecuentes con corticoides intranasales(I)
      “no me ha hecho nada, me iba mejor con el antihistamínico”
      Gran paradoja de los CORTICOIDES INTRANASALES:En teoría son el tratamiento más efectivo, en la práctica…
      • Por parte del paciente:
      ¿tópico = sintomático? ¿adherencia al tratamiento?
      ¿son peor tolerados?
      ¿corticoides no alcanzan su efecto óptimo por administración deficiente?
      • Por parte del médico:
      ¿damos la adecuada información?
      ¿infravaloramos la rinitis?
      ¿educamos sobre uso dispositivo nasal?
    • 93. Situaciones frecuentes con corticoides intranasales(II)
      “No me lo echo todos los días, solo cuando estoy peor,
      porque los corticoides no son buenos y tanto tiempo,
      temo acostumbrarme”.
      Demonización de los corticoides
      “Y cuando me lo echo no encuentro mejoría rápida”.
      Rapidez de efecto
    • 94. Nuestra baza: la información (I)
      • Es un tratamiento antinflamatorio, no sintomático
      • 95. Explicar la ausencia de un efecto inmediato:
      • 96. Inicio efecto: 8-12 h horas de la primera pulverización.
      • 97. Mejoría significativa en las primeras 24 horas.
      - Efecto máximo: Varios días
      • Duración efecto: 24 horas. Regularidad, administración diaria.
      - Inflamación mínima persistente
      • Solo producen taquifilaxia los descongestivos.
    • Nuestra baza: la información (II)
      • Sin atrofia de la mucosa nasal: la administración de CIN mantenida durante un año es segura
      • 98. Efectos secundarios locales: leves (epistaxis, cefalea, sequedad) y de igual frecuencia que placebo
      • 99. Absorción sistémica mínima de los CIN, sobre todo los de baja biodisponibilidad.
    • Propiedades que debe cumplir un corticoide intranasal
      • Alta afinidad y selectividad por el receptor glucocorticoide
      - Tratar tanto síntomas nasales como oculares
      - Rápido inicio de acción (8h)
      - Proporcionar eficacia durante 24 horas
      • Perfil favorable de seguridad: mínima biodisponibilidad
      • 100. Tolerable: galénica apropiada
      • 101. Dispositivo cómodo y fácil de usar
    • Reflexión
      • De la eficacia a la efectividad la diferencia es el cumplimiento
      • 102. Oportunidad de educar: información y adiestramiento
      • 103. Valorar las preferencias del paciente

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