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Infarto en el ambito prehospitalario , chile

Infarto en el ambito prehospitalario , chile

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  • 1. INFARTO AGUDO MIOCARDIO Dr.: Francisco Vega Sch. SAMU MAULE- 2009.
  • 2. INTRODUCCION
    • Población Chilena
    • IAM principal causa de muerte. (Id. paises Occidentales).
    • Fallece 8% por IAM.
    • 30 % fallece antes de recibir atención (FV)
    • 10-15% fallece en el Hospital (Disf.ven.).
    • 4-10% fallece durante 1er. año post IMA (ICC, reinfarto, arritmia).
  • 3. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DEFINICIÓN ANATÓMICA
    • MUERTE DE CÉLULAS
    • MIOCÁRDICAS POR ISQUEMIA
    • PROLONGADA.
    • NECROSIS IRREVERSIBLE DE
    • TODAS LAS CÉLULAS
    • MIOCÁRDICAS EN RIESGO
    • REQUIERE 4-6 H.
    MYOCARDIAL INFACTION REDEFINED- CONSENSUS ESC/ACC JACC 2000;36:959-969
  • 4.  
  • 5. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LA OMS
    • DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO>30 m
    • CAMBIOS EVOLUTIVOS EN EL ECG
    • INCREMENTO Y REDUCCIÓN DE
    • MARCADORES CARDÍACOS
    • PRESENCIA DE DOS DE LOS TRES
    • CRITERIOS
  • 6. Cambios electrocardiográficos
  • 7. ECG y pared del infarto.
  • 8. MARCADOPRES ENZIMÁTICOS EN EL IAM SITUACION CLINICA COMENTARIO Diagnóstico inicial Tardío. De confirmación, elevación de ST fue transitoria o dudosa. Diagnóstico retrospectivo Situaciones complejas donde los datos iniciales son confusos Diagnóstico de tamaño El pico de CK-MB se correlaciona con el tamaño del infarto Reinfarto Nuevos episodios isquémicos en el curso del IAM Reperfusión exitosa Pico precoz luego de administración de trombolítico Pronóstico Determinación cuantitativa de Troponina T o I
  • 9. RESULTADOS REGISTRO GEMI PERIODO 97 - 98.
    • CASUISTICA
    • 37 HOSPITALES.
    • PERIODO MAYO 97-DICIEMBRE 98.
    • 1981 PACIENTES.
    • EDAD PROMEDIO 61.8 + 13 AÑOS.
    • MUJERES 66.8 + 12 AÑOS
    • HOMBRES 60.2 + 13 AÑOS
    • MORTALIDAD GLOBAL 10.8%
    • MUJERES 17.1%
    • HOMBRES 8.7%
  • 10.
    • Trombolisis :
    • dónde y por quién
    • Ningún tratamiento de los que habitualmente se administran
    • en la UCI (antianginosos, antitrombóticos,
    • etc.) tiene por qué estar restringido necesariamente a
    • ésta. Se administrará donde produzca el máximo beneficio
    • al paciente con el mínimo riesgo, lo que afecta
    • también al tratamiento trombolítico.
    • La consideración del lugar óptimo para la administración
    • del mismo depende de numerosas circunstancias,
    • diferentes de unos lugares a otros.
    • Dado que el beneficio potencial del tratamiento es
    • sustancialmente dependiente del tiempo pueden plantearse
    • condiciones que aconsejen administrarlo antes
    • de la llegada a la unidad coronaria e incluso antes de
    • la llegada al hospital.
  • 11.
    • ADMINISTRACIÓN PRECOZ
      • Se calcula que por cada hora de reducción en el tiempo de administración de un trombolítico disminuye un 1% la tasa de mortalidad absoluta.
      • Sin embargo, esta reducción de la mortalidad en función del tiempo transcurrido no es lineal.
      • Así, cuando el trombolítico se administra en las primeras 2 h, por cada hora que se ahorra se salvan 23 vidas por cada 1.000 pacientes tratados.
      • Entre las horas 3 y 6, esto sólo supone 2 o 3 vidas y entre las 6 y 12 h, sólo 1 vida por hora.
      • Por lo tanto, todos nuestros esfuerzos tienen que concentrarse en incluir el mayor número de pacientes en ese período de tratamiento precoz de las primeras 2 h.
  • 12.  
  • 13. MANEJO DEL IMA DURANTE LAS PRIMERAS 24 HORAS
    • .- Evaluación inicial.
    • .- Manejo general.
    • .- Reperfusión.
    • .- Manejo de las complicaciones precoces.
  • 14. EVALUACIÓN INICIAL : ¿SE TRATA REALMENTE DE UN INFARTO?
    • Dos/ tercios Tienen cuadro típico clásico
    • Dolor Anginoso Irradiación
    • Característica
    • Tiempo >30’ c/s sínt neuroveg.
    • Un tercio Atípico (ancian. y diabs.)
    • Diez% Sin dolor (DM).
    • ECG ST > 1mm en 2o+ deriv.
  • 15. Infarto Agudo Miocardio
  • 16. Angina Estable
  • 17. Angioplastía con Balón
  • 18. Cirugía Revascularización
  • 19. INFARTO CARA …
  • 20. INFARTO PARED …
  • 21. INFARTOCARA POSTERIOR
  • 22. Infarto …
  • 23. ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES INFARTO PREVIO 13,7% ANGINA PREVIA 19,6% INSUF. CARDIACA 6,7% RESVACULACION: ANGIOPLASTIA 3,2% CIRUGIA 3,5%
  • 24. ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES % KILLIP AL INGRESO : I= 75,0% Mortalidad 5% II = 14,2% 10% III = 7,3% 40% IV = 3,1% 90%
  • 25. CRITERIO DE GRAVEDAD IMA
    • CRITERIOS CLINICOS
    • EDAD > 70 AÑOS
    • IMA PREVIO O ICC
    • DIABETES MELLITUS
    • HIPOTENSION DE INGRESO
    • INSUF. CARDIACA AGUDA (EPA) >LETALIDAD A > KILLIP (Shock 70%)
    • SEXO FEMENINO LETALIDAD DOBLE DEL HOMBRE
  • 26.
    • Paciente con Dolor Torácico
    • Electrocardiograma
    • ECG (+) para Isquemia ECG Normal o
    • (IDST,T(-) simétrica no diagnostico
    • SDST o BCRI reciente
    • C/Dolor
    • Nitritos S/L INGRESAR
    • No Cede Cede
    • Iniciar Terapia
    • Anti-Isquemia INGRESAR S/Factores Riesgo
    • No ingresar
    • Iniciar Terapia ECG seriado
    • Anti -Isquemia Enzimas seriadas
    • ECO 2D
    • Evidencias de Isquemia?
    • Iniciar Re perfusión SI NO
    • Evaluar otros diagnósticos
  • 27. CRITERIOS ECG DE GRAVEDAD DE UN IAM.
    • .- IAM cara anterior.
    • .- Aparición de BCRD o BCRI en el transcurso de un IAM de pared anterior.
    • .- Aparición de bloqueo AV de 2º o 3º grado en el curso de un IAM de pared anterior o extensión a ventrículo derecho en IAM de pared inferior.
  • 28. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE IAM.
    • Hospitalización en Unidad Coronaria o de Cuidados Intensivos?
    • Reposo en cama.
    • Aspirina (AAS).
    • Oxígeno por Bigotera.
    • Dos vías venosas.
    • Aporte de volumen IV.
    • Alivio del dolor: Morfina iv 2 a 4 mg.
    • Nitroglicerina.
    • Terapia de Re perfusión.
    • Beta Bloqueadores
    • Inhibidores de enzima convertidora.
    • Bloqueadores de canales de calcio.
    • Sulfato de Magnesio.
  • 29. REPERFUSION CORONARIA
    • Trombolisis Sistémica.
    • Angioplastía Primaria.
    • Cirugía de Revascularización Coronaria.
  • 30. Trombolisis Sistémica:
    • Todo paciente menos de12hrs, candidato.
    • Salva vidas: 30 de cada 1000 menos 6hrs.
    • Decisión por criterios inmediatos: anamnesis, ex. Físico, y ecg.
    • BCRI.
    • Modo administración.
    • Precauciones y Complicaciones.
  • 31. SIGNOS DE REPERFUSION
    • Disminución dolor 50% (a los 90’ infusión). Utilizar escala 1 a 10.
    • Descenso del ST > 50% 90’.
    • Inversión precoz (1ª 24 hrs) onda T.
    • Peak enzimático precoz (antes 12 hrs).
  • 32. CONTRAINDICACIONES A LA ESTREPTOKINASA.
    • Absolutas
    • Antecedentes de AVE hemorrágico.
    • Disección Aórtica.
    • Diátesis Hemorrágica.
    • Hemorragia digestiva en el mes precedente
    • Cirugía o traumatismo reciente (últimas 3 semanas).
  • 33. CONTRAINDICACIONES A LA ESTREPTOKINASA.
    • Relativas
    • Tratamiento anticoagulante.
    • Hipertensión Arterial refractaria > 180/110 mmHg.
    • Maniobras de resucitación cardiopulmonar prolongada
    • Embarazo
    • Punción de vaso en sitio no comprimible (v. subclavia).
    • AVE isquémico en los últimos 6 meses.
  • 34. OBJETIVOS DE LA TERAPIA FIBRINOLITICA
    • RESTAURAR EL FLUJO NORMAL (TROMBOLYSIS IN MYOCARDIAL INFACTION (TIMI 3) EN LA ARTERIA RESPONSABLE DEL IMA.
    • EVITAR LA REOCLUSION CORONARIA.
    • LIMITA EXTENSIÓN INFARTO Y REDUCE RIESGO DE MUERTE INTRAHOSPITALARIA.
    • .
  • 35. ASOCIACION DE DROGAS CON FIBRINOLITICOS
    • Aspirina (250-500 mg, todos los pac. ).
    • Nitroglicerina
    • Betabloqueadores
    • Heparina
  • 36. CONTRAINDICACIONES AL USO DE LOS BETA BLOQUEADORES
      • Bradicardia sinusal menor de 60/min.
      • Presión Arterial sistólica bajo 100/mmHg.
      • Evidencia clínica de compromiso moderado a severo de la función ventricular.
      • Bloqueo AV de cualquier grado.
      • Limitación crónica del flujo aéreo.
  • 37. MANEJO COMPLICACIONES EN 1ª 24 hrs de IMA.
    • Taquiarritmias
    • - Extrasistolía ventricular
    • - Ritmo ventricular acelerado
    • - Taquicardia ventricular
    • - Fibrilación ventricular
    • - Fibrilación auricular
  • 38. MANEJO COMPLICACIONES EN 1ª 24 hrs de IMA.
    • Bradiarritmias
    • Bradicardia sinusal (Iam p. inf.)
    • Bloqueo AV 1er. grado
    • Bloqueo AV 2do. grado Mobitz I (w).
    • Bloqueo AV 2do. grado Mobitz II .
    • Bloqueo AV C 3er. grado.
  • 39. INDICACIONES DE MP TRANSITORIOS EN IAM.
    • Bloqueo aurículo-ventricular completo.
    • Asistolía
    • Aparición de bloqueo bifascicular (BCRD+HBIA o HBIP), o de BCRI + BAV 1º grado.
    • BAV tipo Mobitz II.
    • Bloqueo AV de 2º grado Mobitz I con hipotensión, que no responde a atropina.
    • Bracardia sintomática de cualquier causa que no responde a la atropina.
    • Manejo de la taquicardia ventricular refractaria.
  • 40. INDICACIONES DE MONITORIZACION HEMODINAMICA (Swan-Ganz) EN EL IAM.
    • Edema pulmonar agudo.
    • Insuficiencia cardíaca severa o progresiva.
    • Shock cardiogénico.
    • Sospecha de complicaciones mecánicas : ruptura septum interventricular, ruptura de músculo papilar, taponamiento pericárdico.
    • Hipotensión refractaria al aporte de volumen.
  • 41. INDICACIONES DE ANGIOPLASTIA O CIRUGIA .
    • Inestabilidad hemodinámica o eléctrica persistente.
    • Shock cardiogénico.
    • Recurrencia del dolor y supradesnivel ST a pasar de terapia médica óptima.
    • Complicaciones mecánicas : ruptura del septum interventricular, ruptura de músculo papilar, taponamiento pericárdiaco.
  • 42. Trombolisis _PTCA
  • 43. PACIENTES CON INDICACIONES DE CORONARIOGRAFIA POST IMA.
    • Angina o isquemia persistente (supra o infradesnivel ST, T(-), etc).
    • IAM extenso, IAM c/ insuficiencia ventricular izquierda.
    • Arritmia ventricular maligna recurrente.
    • Test de provocación de isquemia (Test de Esfuerzo, o Radioisótopos o Eco).
  • 44.  
  • 45. Posición Electrodos.
  • 46. Figura 1
  • 47. Figura 1
  • 48. Figura 2
  • 49. Figura 2
  • 50. Figura 3
  • 51. Figura 3
  • 52. Figura 4
  • 53. Figura 4
  • 54. Figura 4 Poor R wave progression Poor R wave progression Poor R wave progression Poor R wave progression
  • 55. Gracias