TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:

TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR:

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: Factores predisponentes : Patología venosa de los miembros inferiores; Cirugía abdominal o de cadera; traumas; Obesidad;embarazo; Anticonceptivos orales; Cáncer (a veces oculto) o quimioterapia; Inmovilización prolongada; Catéter endovenoso central. Insuficiencia cardíaca ; Historia familiar de trombosis.

Factores predisponentes :

Patología venosa de los miembros inferiores;

Cirugía abdominal o de cadera; traumas;

Obesidad;embarazo;

Anticonceptivos orales;

Cáncer (a veces oculto) o quimioterapia;

Inmovilización prolongada;

Catéter endovenoso central.

Insuficiencia cardíaca ;

Historia familiar de trombosis.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: Efectos fisiopatológicos : Aumento de la resistencia periférica pulmonar: Alteración del intercambio gaseoso; Hiperventilación alveolar; Aumento de la resistencia de la vía aérea; Disminución de la compliance pulmonar.

Efectos fisiopatológicos :

Aumento de la resistencia periférica pulmonar:

Alteración del intercambio gaseoso;

Hiperventilación alveolar;

Aumento de la resistencia de la vía aérea;

Disminución de la compliance pulmonar.

TEP: síntomas más comunes Taquipnea: 70-80% Estertores crepitantes: 50-60% Taquicardia: 40-50% Aumento del segundo ruido pulmonar: 20-30% Edemas: 30% Diaforesis: 10% Fiebre más de 38*C: 7% Frote pleural: 5% Tercer ruido derecho: 3% Cianosis: 3%

Taquipnea: 70-80%

Estertores crepitantes: 50-60%

Taquicardia: 40-50%

Aumento del segundo ruido pulmonar: 20-30%

Edemas: 30%

Diaforesis: 10%

Fiebre más de 38*C: 7%

Frote pleural: 5%

Tercer ruido derecho: 3%

Cianosis: 3%

TEP: síntomas más comunes Disnea: 75-80% Dolor pleural: 60% Desasosiego: 50-60% Tos: 40-45% Dolor de miembro inferior: 30% Hemoptisis: 15% Palpitaciones: 10% Angina de pecho: 5%

Disnea: 75-80%

Dolor pleural: 60%

Desasosiego: 50-60%

Tos: 40-45%

Dolor de miembro inferior: 30%

Hemoptisis: 15%

Palpitaciones: 10%

Angina de pecho: 5%

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: Imágenes radiológicas : Placa de tórax normal; Amputación de la vasculatura pulmonar; Pequeño derrame pleural; Elevación diafragmática; Atelectasias laminares; Infiltrados pulmonares; Infarto de pulmón.

Imágenes radiológicas :

Placa de tórax normal;

Amputación de la vasculatura pulmonar;

Pequeño derrame pleural;

Elevación diafragmática;

Atelectasias laminares;

Infiltrados pulmonares;

Infarto de pulmón.

TEP: alteraciones electrocardiográficas ECG Normal; Taquicardia sinusal; Extrasistolia ventricular; Infradesnivel del S-T en V1-V2; Fibrilación auricular .

ECG Normal;

Taquicardia sinusal;

Extrasistolia ventricular;

Infradesnivel del S-T en V1-V2;

Fibrilación auricular .

TEP: alteraciones ecocardiográficas Visualización directa del trombo; Dilatación ventricular derecha; Hipoquinesia ventricular derecha; Motilidad anormal del septum; Regurgitación tricuspídea; Dilatación de la arteria pulmonar; Ausencia de colapso inspiratorio de la vena cava inferior.

Visualización directa del trombo;

Dilatación ventricular derecha;

Hipoquinesia ventricular derecha;

Motilidad anormal del septum;

Regurgitación tricuspídea;

Dilatación de la arteria pulmonar;

Ausencia de colapso inspiratorio de la vena cava inferior.

TEP: sospecha clínica 1. Valorar: A. Formas de presentación: disne a súbita; dolor pl e urítico;síncope y shock. B. Factores de riesgo mayores: TEP y TVP previos; trombofilia; neoplasias y paraneoplasias; p ost-operatorio de Cx mayor; p olitraumatismos. C. Estudios complementarios: ECG; gases en sangre; Rx de tórax y dímero-D.

1. Valorar:

A. Formas de presentación: disne a súbita; dolor pl e urítico;síncope y shock.

B. Factores de riesgo mayores: TEP y TVP previos; trombofilia; neoplasias y paraneoplasias; p ost-operatorio de Cx mayor;

p olitraumatismos.

C. Estudios complementarios: ECG; gases en sangre; Rx de tórax y dímero-D.

TEP: laboratorio Dimero D: + 90% de sensibilidad; 66-70% de especificidad; Si es negativo , tiene un alto valor predictivo al descartar TEP agudo. LDH 1 ; GOAT. Hipoxemia con hipocapnia.

Dimero D:

+ 90% de sensibilidad; 66-70% de especificidad;

Si es negativo , tiene un alto valor predictivo al descartar TEP agudo.

LDH 1 ;

GOAT.

Hipoxemia con hipocapnia.

TEP: secuencia diagnóstica V/Q normal: descarta TEP. V/Q no diagnóstico: efectuar Eco Doppler de miembros inferiores o flebografía radioisotópica ( si son positivos: confirman TEP, si son negativos: se debe realizar una angiografía pulmonar ) . V/Q de alta probabilidad: Confirma TEP.

V/Q normal: descarta TEP.

V/Q no diagnóstico: efectuar Eco Doppler de miembros inferiores o flebografía radioisotópica ( si son positivos: confirman TEP, si son negativos: se debe realizar una angiografía pulmonar ) .

V/Q de alta probabilidad: Confirma TEP.

ANGIOGRAFIA PULMONAR: INDICACIONES Estudios no invasivos equívocos ó contradictorios; Pacientes con alta probabilidad de TEP por centello V/Q, si los riesgos de la anticoagulación son altos o si se considera terapéutica trombolítica o interrupción de la vena cava; Test inicial en pacientes hemodinámicamente inestables.

Estudios no invasivos equívocos ó contradictorios;

Pacientes con alta probabilidad de TEP por centello V/Q, si los riesgos de la anticoagulación son altos o si se considera terapéutica trombolítica o interrupción de la vena cava;

Test inicial en pacientes hemodinámicamente inestables.

TAC DE TORAX CONTRASTADA HELICOIDAL (ESPIRALADA): Especificidad: 81-97% para TEP agudo; Sensibilidad: 53-60%; Posee gran sensibilidad para émbolos en arterias pulmonares principales, lobares o segmentarias. Evalúa simultáneamente cambios parenquimatosos secundarios asociados con tromboembolismo agudo ó crónico.

Especificidad: 81-97% para TEP agudo;

Sensibilidad: 53-60%;

Posee gran sensibilidad para émbolos en arterias pulmonares principales, lobares o segmentarias.

Evalúa simultáneamente cambios parenquimatosos secundarios asociados con tromboembolismo agudo ó crónico.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: Diagnósticos diferenciales : Infarto agudo de miocardio; Angina inestable; Neumonía; EPOC reagudizado; Insuficiencia cardíaca congestiva; Asma bronquial; Desviación del eje a la derecha; Pericarditis; Hipertensión pulmonar primaria; Fractura costal; Costocondritis; dolor ósteomuscular; ansiedad.

Diagnósticos diferenciales :

Infarto agudo de miocardio;

Angina inestable;

Neumonía;

EPOC reagudizado;

Insuficiencia cardíaca congestiva;

Asma bronquial;

Desviación del eje a la derecha;

Pericarditis;

Hipertensión pulmonar primaria;

Fractura costal;

Costocondritis; dolor ósteomuscular; ansiedad.

HEPARINIZACION CLASICA EN TEP : HEPARINA NO FRACCIONADA: 5.000 U en bolo; luego, 1.000 U/hora hasta lograr un KPTT de 1.5 a 2.5 veces el valor basal; Elevar en un 25% la dosis; si a las cuatro horas no se consigue un KPTT en rango adecuado: Disminuir en un 25% si se obtiene un KPTT 3 ó más veces el valor basal; ANTICOAGULACION ORAL (RIN 2 a 3): iniciar durante el tratamiento con heparina, luego de las primeras 24 horas.

HEPARINA NO FRACCIONADA: 5.000 U en bolo; luego, 1.000 U/hora hasta lograr un KPTT de 1.5 a 2.5 veces el valor basal;

Elevar en un 25% la dosis; si a las cuatro horas no se consigue un KPTT en rango adecuado:

Disminuir en un 25% si se obtiene un KPTT 3 ó más veces el valor basal;

ANTICOAGULACION ORAL (RIN 2 a 3): iniciar durante el tratamiento con heparina, luego de las primeras 24 horas.

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR Características generales : Actividad preferente anti-Xa; Menor afinidad por proteínas plasmáticas; Menor afinidad por el endotelio; Mayor biodisponibilidad; No tienen necesidad de laboratorio. Ejemplos: -ENOXAPARINA; -DALTEPARINA:

Actividad preferente anti-Xa;

Menor afinidad por proteínas plasmáticas;

Menor afinidad por el endotelio;

Mayor biodisponibilidad;

No tienen necesidad de laboratorio.

Ejemplos:

-ENOXAPARINA;

-DALTEPARINA:

TROMBOLISIS EN EL TEP: Objetivos : Minimizar el riesgo de sangrado; resolver tro m bos; reducir la presión sistólica pulmonar; mejorar el volumen minuto; eliminar la fuente embolígena; evitar la recurrencia. Indicaciones : Embolismo masivo en pacientes hemodinámicamente inestables que no parezcan dispuestos a sangrar.

Objetivos :

Minimizar el riesgo de sangrado; resolver tro m bos; reducir la presión sistólica pulmonar; mejorar el volumen minuto; eliminar la fuente embolígena; evitar la recurrencia.

Indicaciones :

Embolismo masivo en pacientes hemodinámicamente inestables que no parezcan dispuestos a sangrar.

TROMBOLISIS EN EL TEP : Dosis : Uroquinasa : 4.400 U/kg IV y 4.400 U/kg/h durante 12 a 24 horas; Estreptoquinasa: 250.000 U IV y 100.000 U/kg/día; Rt-PA: 100 mg IV en dos horas.

Dosis :

Uroquinasa : 4.400 U/kg IV y 4.400 U/kg/h durante 12 a 24 horas;

Estreptoquinasa: 250.000 U IV y 100.000 U/kg/día;

Rt-PA: 100 mg IV en dos horas.

Indicaciones de colocación de filtro en la vena cava inferior: TEP en pacientes en los cuales la anticoagulación está absolutamente contraindicada; Embolismo recurrente documentado en pacientes adecuadamente anticoagulados; TEP masi v o con compromiso hemodinámico; Pacientes con compromiso cardíaco o de la función pulmo n ar con altas probabilidades de no sobrevivir a un embolismo recurrente; Embolia p aradojal a través del forame n oval; Em b olia pulmonar séptica originada en miembros inferiores o v enas pelvianas.

TEP en pacientes en los cuales la anticoagulación está absolutamente contraindicada;

Embolismo recurrente documentado en pacientes adecuadamente anticoagulados;

TEP masi v o con compromiso hemodinámico;

Pacientes con compromiso cardíaco o de la función pulmo n ar con altas probabilidades de no sobrevivir a un embolismo recurrente;

Embolia p aradojal a través del forame n oval;

Em b olia pulmonar séptica originada en miembros inferiores o v enas pelvianas.